Klientens, och till viss del även resursgruppsdeltagarnas, dagliga aktivitet analyseras i detalj. De aktiviteter, platser och personer klienten

5 Problemanalys. En noggrann analys av klientens problem och livssituation utgör en förutsättning för framgångsrika åtgärder. I den Integrerade Psykiatrin sker analysen i två steg. Först görs en övergripande beskrivning av klientens livssituation. Därefter fokuseras analysen på ett specifikt och angeläget problem eller mål. Gränsen mellan de två analysnivåerna är flytande. Hur analysen görs bestäms främst av problemet samt av vår relationen till klient och anhöriga. De steg som beskrivs i detta kapitel skall bara ses som allmänna riktlinjer. Övergripande analys Den övergripande analysen liknar de åtgärder som beskrivs i kapitel 4. Några steg för inledande analys beskrivs också i manualen för RFS. Det första viktiga målet för terapeuten är att skapa en förtroendefull samarbetsrelation med klient och anhöriga. Det görs bland annat genom att: Samtalet sker i icke hotande miljö, oftast klientens hem. Klienten får inte känna sig trängd. Detta betonas genom att klienten väljer sittplatser. Eftersom vissa personer känner sig spända av närhet och ögonkontakt, kan vi sitta vid sidan av varandra, kanske vid ett bord med papper och penna. Så snart som möjligt ger vi en kort information om vår roll och syftet med samtalet. Vi lyssnar aktivt och visar personligt intresse men avstår från tolkningar. Vi är konkreta och fokuserar på dagliga upplevelser och beteenden. Vi tar stor hänsyn till de kognitiva störningar klienten har. Det sker genom upprepa viktiga delar med andra ord. Samtalstakten är lugn. Sammanfattningar hjälper klienten att fokusera till innehållet och görs ofta, gärna med några minuters mellanrum. Sammanfattningarna hjälper oss också kontrollera att vi hört och förstått 80

rätt. Vi skriver punkter på ett gemensamt papper för att underlätta klientens koncentration. Vi är lyhörda för klientens invändningar och tecken på trötthet. Vårt mål är att förstå klientens problem utifrån hans/hennes egen synvinkel. Vår utgångspunkt är att det alla inblandade gör är deras nuvarande bästa strategi. Vi vill till exempel förstå hur ett utifrån bisarrt beteende kan framstå som det just nu bästa alternativet från klientens perspektiv. Nick Tarrier (framstående forskare i Manchester) har sagt att analysen är klar när vi kan höra klientens röster och känna hur det känns. Vi gör också tydligt att vi har en fastställd, men flexibel plan för samtalen. Det skapar trygghet och gör samtalet mer målinriktat. När kontakten är etablerad börjar vi samla fakta mer systematiskt. Det sker ofta genom att vi så gott det går följer en fastställd mall för problemanalys. I RFS inleds en sådan mall med en individuell intervju. Delar av intervjun har brutits ut och fått spridning i Sverige under namnet Kunskapsintervju. Målet är att kartlägga klientens integration av kunskap och livsinnehåll. Kunskapsintervjun är gjord för personer i rehabiliteringsfas, med trolig eller fastställd schizofreni och återfinns i bilaga XX. Den har en svensk bedömningsmall. Så snart som möjligt inkluderas anhöriga och nätverket i analysen. Detta underlättas genom en nätverksanalys. Med hjälp av ett sociogram försöker vi skaffa en bild av klientens sociala värld och hans/hennes åsikt om hur olika kontakter påverkar tillståndet. De viktigaste personerna i nätverksanalysen inkluderas så snart som möjligt i den övergripande problemanalysen. De förhållningssätt och verktyg som används där är i princip de samma som för klienten. Vi har också samma syfte, nämligen att även anhöriga skall kunna ställa upp egna mål för sitt deltagande i behandlingen. En viktig punkt i Falloon s BFT-manual är att intervjua varje person i resursgruppen individuellt, innan vi påbörjar våra gemensamma samtal. Vi använder samma RFS-intervju som för klienten. Den individuella intervjun med anhöriga har visat sig vara ett mycket viktigt moment i att skapa förståelse och gott samarbete med alla inblandade. 81

Klientens, och till viss del även resursgruppsdeltagarnas, dagliga aktivitet analyseras i detalj. De aktiviteter, platser och personer klienten samspelar med fastställs. Vi gör också en beskrivning av en vanlig dag. Här kan man ha en viss hjälp av Falloon s blankett: Vad gör du på dagarna? (Se bilaga XX). Blanketten har den fördelen att den underlättar målformulering genom att ta fram de hinder klienten upplever i sin dagliga miljö. Analysen av social funktion tillgår i huvudsak på det sätt som svenska behandlare är vana vid. I mån av tid observerar vi och ställer frågor om de flesta livsområden. Det kan vara ekonomi, boende, skötsel av lägenhet, hygien, tvätt, matlagning, fritidsintressen, sysselsättning och fram för allt kontakt med andra personer. De omvårdnadanalyser som görs vid många kliniker och inom kommunal verksamhet, kan vara till stor hjälp. Det samma gäller livskvalitetsskattningar, till exempel med QLS 100, samt behovsanalyser med CAN-skalan. Ofta används en fortgående skattning av klientens problem. Falloon kallar detta Target problem Rating (se bilaga XX). Den mall som finns i bilagorna är en övergripande global skattning av tre områden: Viktiga symtom, social funktion, familjebörda/stressnivå. Skattningarna görs tillsammans av klienten, anhöriga och kontaktpersonen med jämna tidsintervall. Är tillståndet akut blir dessa korta, i vissa fall varje dag. Oftast sker skattningen någon gång per månad. Under den fokuserade analysen som beskrivs nedan görs liknande skattningar, men då för ett enskilt problem. Givetvis sker en symtomatisk analys samt en övergripande bakgrundsbeskrivning. Den omfattar uppväxtförhållanden, kriser, tidigare reaktioner och de aktuella symtomens framväxt. Ofta måste varje steg i den övergripande analysen göras relativt ytligt. Alla inblandade är måna om att så snart som möjligt kunna börja arbeta med aktuella problem. Inte sällan kan symtom och kristillstånd tvinga fram ett omedelbart agerande. Analysfasen fortsätter dock parallellt med behandling och stöd under hela den tid vi har kontakt med klient och anhöriga. I de flesta fall kan vi så småningom samla en betydande kunskap om klientens situation och 82

problem. Den ger oss inte bara en möjlighet att föreslå bästa behandling, utan också en djupgående förståelse och medkänsla. Med hjälp av den övergripande analysen kan vi titrera ut ett antal områden som analyseras mer fokuserat. Fokuserad problemanalys. Avsikten med den fortsatta grundliga funktionsanalysen är att klargöra vad som hindrar klienten och familjen att uppnå sin optimala funktionsnivå. Den skall också hjälpa terapeuten att formulera det bästa sättet att minska besvär och öka funktion. Målet är inte bara att hitta bra sätt att åtgärda omedelbara konsekvenser av problembeteendet, utan också att minska risken för återfall och eliminera det som hindrar personen att återfå sin fulla livskvalitet. Funktionsanalysen består av följande moment: 1. Hitta faktorer som ökar sårbarhet och stress. 2. Analys av de aktuellt viktigaste problemen. 3. Bestämma mål för behandlingen. 4. Formulera behandlingsstrategier. 5. Bestämma metoder för att mäta måluppfyllnad. Fastställa långtidsverkande riskfaktorer Vi försöker göra en detaljerad analys av varje persons sårbarhet för aktuella och framtida psykiatriska tillstånd och beteendestörningar. En checklista kan användas för att kontrollera att den viktigaste informationen samlats in (se tabell 5:1) Tabell 5:1 Analys av riskfaktorer Sårbarhetsfaktorer Psykisk sjukdom i nära släkten Komplikationer under fostertiden och förlossning Missbruk hos modern under fostertiden Svåra relationsstörningar mellan föräldrar Förlust av viktig person innan 11 års ålder Bristande stöd och trygghet under uppväxten Bristande social kompetens under uppväxten Begåvningsstörning Bristande skolgång 83

Svåra psykiska trauma (t ex våld eller sexuella övergrepp) Saknat nära vänner eller relation Tidigare psykiska störningar Bristande nätverk. Inga aktuella emotionellt nära relationer Arbetslöshet Trångboddhet Aktuella relationsstörningar. Hög Expressed Emotion i hemmet Utsatt för långvarig stress: ekonomi, boendeproblem, svår sjukdom hos nära person Använt lugnande medel mer än 6 månader. Missbruk, i episoder eller ihållande Kognitiva störningar Neurologiska störningar Personlighetsstörning Utvidgad analys Analys av närståendes iakttagelser Analys av primärvårdens åtgärder Standardiserad analys av psykiatrisk, psykologisk och social funktion. (test, observations- och frågeformulär) Analys av prodromala tillstånd Tabellen är baserad på forskning om långsiktiga prognosfaktorer vid psykisk störning (referenser bland annat från: Brown & Harris, 1978; Leff & Vaughn, 1985; Mednic, Parnas, & Schulsinger, 1987; Nuechterlein, 1990). Denna analys är en del av den återfallsprevention som beskrivs i kapitel 7. Riskfaktorer som till exempel stressnivå och missbruk måste dock analyseras i början av behandlingen, eftersom de i hög rad påverkar de interventioner som görs. I de flesta fall är det ogörligt att intervjua klienten om samtliga dessa faktorer i början av kontakten, eftersom det riskerar att skada det långsiktiga samarbetet. Klienten vill förmodligen ägna mest tid åt sina aktuellt största problem. Så småningom kan behandlaren komplettera bilden och få en god beskrivning av riskfaktorer och hur dessa påverkar det aktuella tillståndet och återfallsrisken. Problemanalys Målet för problemanalysen är att identifiera något eller några viktiga problem som verkar direkt påverka personens psykiska hälsa, samt att komma fram till det effektivaste sättet att behandla dessa problem. Analysen sker i följande steg: 84

1. Exakt beskrivning av problemet. Definition. 2. Bestäma utlösande- och konsekvensfaktorer 3. Bestämma faktorer som påverkar problemets styrka. 4. Fastställa personens motivation att lösa problemet samt positiva och negativa konsekvenser av att problemet löses. 5. Analys av allas nuvarande försök att klara problemet. För att klara en fullständig problemanalys, eller en så kallad beteendeanalys, krävs flerårig utbildning och erfarenhet. I engelskspråkig litteratur återfinns beskrivningar av beteendeanalys som anpassats till olika problemområden, till exempel ångeststörningar och schizofreni. I bilaga XX finns en enkel blankett för att samla ihop en del fakta som framkommer i analysen. Blanketten fylls i tillsammans med klienten och gärna anhöriga. De frågor som finns där räcker dock inte till för en fullständig analys. Exakt beskrivning av problemet. Detta första steg är svårast och viktigast. Här definieras några nyckelområden som påverkar den psykiska störningen. Ibland är dessa direkt relaterade till den psykiska störningen, till exempel en person med agorafobi som ser sin förmåga att klara panikattacker som ett nyckelområde. I andra fall är problemet mer indirekt och kan endast fastställas efter noggrann analys. Det kan gälla en kvinna med agorafobi vars svartsjuke make saboterar alla hennes försök att komma över sin ångest. Vid komplexa problem arbetar terapeuten som en detektiv som försöker fastställa orsaker till personens ständiga misslyckande att komma över sitt problem. Som tidigare nämnts kan en långvarig allvarlig stress hindra problemets lösning. Dessa stressfaktorer måste definieras, prioriteras och lösas i samband med behandling av ångest, depression eller tankestörningar. Målet för analysen är alltid att fastställa det område där åtgärder kan ske lättast och effektivast, och där dessa kan ge maximal utdelning till minimala kostnader för klienten, det social nätverket och terapeuten. Den kognitiva/beteendeterapeutiska behandlingsstrategin 85

har som mål att finna den mest rättframma och effektiva behandlingen. Lösningen kommer ofta fram i alla inblandades gemensamma ansträngningar att hitta en utväg. Alla biologiska, psykologiska och sociala faktorer inkluderas. Hela tiden är målet att uppnå långsiktig effekt och inte bara hjälp för stunden. Sammansatta komplicerade problem kan sällan analyseras på en session. Analysen kan dra ut på tiden. Under denna tid måste ibland vissa åtgärder göras för att minska det omedelbara lidandet eller för att minska till exempel självmordsrisk. Det är dock vanligt att terapeuter påbörjar behandling alltför snabbt efter en ofullständig problemanalys. Terapeuten kan vara alltför otålig i sin strävan att göra en god insats. Klienten och klientfamiljen gör troligen inte samma boskillnad mellan analys och behandling och är oftast inte lika otåliga. Dessa mindre ambitiösa beteendeanalyser är ett växande problem eftersom behandling ofta görs med hjälp av manualer som betonar behandling och inte individuell analys. Manualer är ofta en god hjälp i behandlingen, men bäst blir de på en grund av en god analys. En terapeut som lärt sig att behandla till exempel panikattack framgångsrikt efter en manual, riskerar att se panikattacker även där dessa inte finns eller bara är ett sekundärt problem. Risken är att terapeuten drar med sig klienten ta upp moment som inte är relevanta. Det finns anledning att återvända till de grundläggande riktlinjer som framfördes av Kanfer och Saslow (Kanfer & Saslow, 1965). Några extra timmars analys kan spara månader av frustrerande och misslyckade behandlingsförsök. Definiera problemet Vi som skrivit denna bok behöver ofta hjälpa kontaktpersonerna med en god problemformulering. Inte sällan definieras problemet alltför diffust. Man har till exempel iakttagit att en klient är ensam. Men vad är problemet? Är det att klienten är misstänksam mot andra. Vet hon inte hur ett samtal skall påbörjas eller talar hon om ämnen som stöter bort andra. Eller är problemet att klientens dåliga hygien försvårar kontakter. Eller att trötthet och biverkningar stör kontaktförsök. Eller 86

att andra är nedlåtande och avståndstagande mot klienten, och så vidare. Vi märker också att kontaktpersonerna ibland har satt upp sin egen tolkning som klientens problem. Ett exempel kan vara att klienten anses ha problemet dålig självkänsla. Denna tolkning baseras kanske på iakttagelser i sociala situationer. Klienten gör något som får terapeuten att anse att klienten har dålig självkänsla. När man frågar sig varför klienten gör det man observerat kan svaret bli det samma, alltså dålig självkänsla. Samma beteende blir alltså både problem och orsak, alltså ett cirkelresonemang. Lösningen är att återvända till de direkta observationerna och försöka så noga som möjligt analysera dessa. Det kan då visa sig att problemet är orsakat av till exempel sociala funktionsbrister eller kognitiva dysfunktioner hos klienten. Dessa problem har i sin tur orsaker som kanske ligger långt tillbaka i tiden. Kanske måste dessa bakomliggande händelser också inkluderas i behandlingen så småningom. Till en början håller vi oss dock på aktuell nivå. När ett problem har definierats görs en sammanfattande beskrivning i vardagliga ord tillsammans med klient och resursgrupp. Detta görs för att allas delaktighet skall betonas, för att visa att vi inte har någon hemlig analys, samt för att kontrollera att alla fått sina synpunkter framförda och att terapeuten uppfattat rätt. Bestäma utlösande- och konsekvensfaktorer Alla omständigheter som kännetecknar de situationer som problemet uppträder i beskrivs. Det gäller särskilt stimuli som har en utlösande karaktär. Det kan vara händelser och omständigheter som föregår våldsamt beteende, panikattacker, självmordstankar, hallucinos med mera. Analysen försöker fastställa vanliga styrande mönster. Ett exempel är en ung kvinna som fann att hennes röster var vanligare vid folksamlingar, samt att problemet ökade när hon var trött och vid premenstruella besvär. Utlösande stimuli är sällan lika konsekventa som i detta exempel och terapeuten måste alltid vara öppen för att styrfaktorer kan uppträda i komplicerade och växlande mönster. Under analysen kan 87

det vara till hjälp om klienten för en enkel dagbok kring psykiska reaktioner och de situationer som dessa uppträder i. Om klienten inte själv klarar detta kanske någon annan i resursgruppen kan hjälpa till. Som vi tidigare sagt är resursgruppen den grupp av personer som klienten vill samarbeta med; familj, vänner och olika professionella personer som socialsekreterare, kontaktperson, hemtjänst med mera. I enstaka fall kan terapeuten följa klienten och göra deltagande observationer. På liknande sätt specificeras de händelser som följer på problembeteendet. Principerna för operant inlärning säger att en händelse efter en handling kan öka eller minska dess frekvens och styrka. Dessa principer kan användas av klienten för att öka önskvärda beteenden och för att minska andra. Under problemanalysen försöker vi klarlägga dessa ofta omedvetna styrande konsekvenser. Ett exempel kan vara omgivningens försäkrande och ansvarsövertagande som förstärker och vidmakthåller uppgivenhet, osäkerhet och rädsla hos depressiva och tvångsmässiga personer. Sambandsanalys av en ung kvinnas hetsätningsproblem visade på följande mönster. Hetsätning föregicks av: hungerkänslor oro angående arbetet rädsla för att pojkvännen skulle lämna henne komma hem, oavsett tidpunkt känna sig uttråkad vara ensam hemma Påbörjad hetsätning gav följande förändringar: hon kände sig mer avslappnad pojkvännen visade bekymrat engagemang hon kände sig energirik och hade lättare för att påbörja handlingar En halv timma efter hetsätningen blev hon kraftigt deprimerad och oroade sig för viktökning. Den omedelbara effekten av hetsätningen 88

var dock ångestminskande och styr beteendet mer än senare upplevelser. Den terapeutiska strategin kan vara att ändra utlösande faktorer och försöka påverka de omedelbara konsekvenserna. Det kan möjligen ske genom att utveckla alternativa sätt att ta itu med utlösande händelser. Analys av kognitioner Personer som utsätts för liknande påfrestningar kommer att reagera olika. En viktig orsak till skilda reaktioner är personens skyddande nätverk. Detta är lätt att förbise i det ofta individfokuserade psykiatriska perspektivet. Ett exempel är att reaktionen kan växla betydligt beroende på vilka andra personer som finns i närheten. Att ha någon nära förtrogen att tala med är en mycket vanlig skyddsfaktor vid kriser. Olika reaktioner beror också på olika sårbarhet, kanske en ärftlig benägenhet att vid svår stress reagera med mani. Andra skillnader mellan människor beror på skilda erfarenheter. Visa personer har kunskap att hantera en krissituation, medan andra saknar denna kunskap. Enligt den kognitiva modellen styrs våra reaktioner inte direkt av händelsen, utan av den tolkning vi ger händelsen. Vi har alltså en aktiverande händelse, till exempel en bruten relation. Olika personers tankar om händelsen kan variera kraftigt. Bedömningarna kan skifta från befrielse och glädje till total hopplöshet. Vi skiljer på tre olika tankar: Inre bilder (images) där personen ser sig själv i tänkta konsekvenser, kanske ensam på julafton. Slutledningar, andra kommer att tycka att jag misslyckats. I ångestsituationer är de flesta människor inte medvetna om att dessa tankar är slutledningar. De uppfattas som korrekta beskrivningar av verkligheten. Vi kallar dem för automatiska tankar. En automatisk tanke, vid till exempel hyperventilation vid panik, kan vara att klienten anser sig ha början till en hjärtattack. Klienten ser inte att dessa påståenden är en av många möjliga tolkningar och att andra tolkningar kan vara troligare. Det är lätt att göra diverse tankefel som styr våra reaktioner. Vi kan tillexempel grunda vår tolkning på enstaka händelser, vi kan övergeneralisera vissa upplevelser, vi kan 89

uppfatta något som menat direkt till mig fast det har en allmän karaktär, och så vidare. Det är viktigt, men ibland svårt, att klarlägga automatiska tankar. Om dessa blir tydliga kan klienten själv bedöma deras sanningshalt och vara mer medveten om sina katastrofala tolkningar nästa gång de uppträder. Den tredje formen av tankar kallas dysfunktionella grundantaganden. Med detta menas vissa tidiga erfarenheter som sammanfattats i påståenden; till exempel att inget lyckligt liv är möjligt utan en relation, eller att om man inte är älskad är man värdelös. Modellen säger att tolkningarna kan styra våra emotionella och beteendemässiga reaktioner. Det är dock viktigt att inte se direkta orsakssamband mellan situation, tanke, emotion och handling. Psykologi har i allmänhet svårt att klarlägga orsaker. Vi får nöja oss med att se samband och ömsesidigt uppträdande. Orsaken kan vara komplex och kanske den omvända. Kanske handlingen styr emotioner som ger upphov till tankar. Oavsett vilket, måste klientens tankevärld klarläggas. I den övergripande inledande analysfasen görs några enkla men viktiga kognitiva analyser. Dels analyseras klientens uppfattning om sig själv, andra och framtiden. Dels frågar vi om klientens syn på sina besvär, om varför de har uppstått och de eventuellt utvecklas i framtiden. Det är av avgörande betydelse för terapeuten att känna till dessa aspekter. Behandlingen måste ta hänsyn till om klienten har låg självkänsla, känner sig utsatt av andra eller har en svart syn på framtiden. Givetvis styr vi behandlingsuppläggningen efter hur klienten ser på sina besvär. Vi kan inte här beskriva grunderna för kognitiv terapi. Det finns ett antal utmärkta böcker i ämnet. Det räcker dock inte med att läsa om kognitiv terapi. Man måste öva, helst i rollspel med arbetskamrater och gärna under ledning av erfarna personer. Bäst är de längre utbildningar som anordnas av bland annat beteendeterapeutiska och kognitiva föreningarna. 90

Problemets frekvens och intensitet Frekvens och intensitet betyder mycket för problemets påverkan på dagligt liv. Vi uppmanar våra klienter att skatta problemets allvar efter dessa variabler. I vissa fall kan denna skattning vara svår, till exempel när frekvens och intensitet växlar kraftigt från dag till dag. I sådana fall kan problemet noteras varje gång det förekommer och dess maximala intensitet skattas. Vid mer ihållande problem som depressivitet, kan intensiteten skattas vid förbestämda tidpunkter, kanske morgon och kväll. Faktorer som påverkar problemets styrka Alla omständigheter som ökar eller minskar problemet analyseras. Informationen behövs när vi väljer behandlingsform. Ofta har klienten eller anhöriga vissa helt eller delvis fungerande strategier som vi kan använda i behandlingen. Det är lättare att effektivisera och stärka strategier som redan finns än att börja med något helt nytt. Den unga kvinnan med hetsätningsproblem angav följande faktorer som påverkar problemets styrka och frekvens: Faktorer som minskar risken för hetsätning: någon stannar hemma med mig min pojkvän visar att han tycker om mig även ett telefonsamtal gör det lättare. min chef visar uppskattning av mitt arbete läser eller gör något konstruktivt i hemmet Faktorer som ökar risken för hetsätning: jag är trött en dålig dag på jobbet varit duktig (belönar mig med mat) min pojkvän är bortrest En del av dessa modifierande faktorer liknar utlösande stimuli. Det är viktigt att göra distinktionen helt klar. En utlösande faktor är något som händer omedelbart före problembeteendet. En modifierande 91

faktor är ett mer generellt tillstånd som gör en person mer benägen att reagera på utlösande faktorer. Vinster och förluster av att problemet löses Ett löst problem leder vanligen till förbättrad daglig funktion, men det händer också att lösningen kan ge nackdelar. Förlusten av en omtyckt persons stöd kan vara en sådan nackdel. När långvariga psykiska problem löses kan det kräva betydande livsstilsförändringar hos klienten och anhöriga. Det märks tydligt när en person flyttar från sluten vård till eget boende. Om klienten inte ser de möjliga vinsterna som större än nackdelarna saknas motivation för den förändring som närstående kanske ser på med entusiasm. Vinsterna med minskade problem är ofta tydliga, medan förlusterna kan vara mer subtila och svårkommunicerade. Liknande följdproblem kan förklara varför personer misslyckas trots alla tillgängliga resurser att lösa problemet. Det är ofta alltför lätt tillgripa sekundärvinstargument som förklaring på varför en behandling misslyckats. När lämplig metodik för behandling av panikattack saknades, hördes ofta olika åsikter från terapeuter om varför klienten inte kunde eller ville ta steget till friskhet. När nu lämplig metodik finns, behandlas cirka 90% av all panik med gott resultat och med låg risk för återfall. Största hindret för behandlingsframgång var alltså inte de förluster behandlingen orsakade, utan bristen på behandlingsmetodik. Kvinnan med ätstörning listade följande vinster och förluster av behandling: Tänkbara vinster: mindre orostankar om mat och viktuppgång sparar mycket pengar jag känner bättre kontroll över mitt liv Tänkbara förluster: måste anstränga mig mer för att göra konstruktiva saker min pojkvän kanske inte bryr sig om mig så mycket 92

Analys av nuvarande försök att klara problemet En grundläggande princip i KBT är att alla klienter och anhöriga alltid gör sitt bästa för att lösa varje problem. Strategier som används, kan för utomstående framstå som självförgörande, men de är för individen den just nu bästa tillgängliga lösningen. Att sova på dagen och vara vaken på natten kan vara den just nu bästa utvägen för en klient med stor sårbarhet för sociala stimuli. I andra fall är klientens strategi framgångsrik och liknar kanske den behandling vi tänkt föreslå. En bra terapeut kan klargöra vilka egna strategier som klienten använder, förändra och förbättra dem för att öka effektiviteten. Ett sådant samarbete sker mellan två experter och är en god grund för en förtroendefull arbetsallians. Klienten med hetsätningsproblematik rapporterade följande egna strategier för att minska problemet: säger till mig själv att jag inte får hetsäta ringer till min pojkvän diskuterar problemet och får råd av en nära vän tala med min kontaktperson köper inte den sorts mat jag helst hetsäter min pojkvän möter mig på jobbet och följer med hem distraherar mig själv genom att städa Det är tydligt att hon har ett antal olika strategier, som kan hjälpa för stunden. Som de flesta personer med självkontrollproblematik klarar hon problemet oftare än hon misslyckas. De flesta impulser att hetsäta hanteras bra. Terapeutens uppgift blir att stödja och utveckla den metod hon anser vara bra. En sådan arbetsmetodik kan lyckas bra även för terapeuter med begränsad erfarenhet av ätstörningar. Förutom analys av det specifika problemet sammanfattar terapeuten de generella tillgångar och brister hos klienten och det sociala nätverket, som kan påverka behandlingen. Här inkluderas faktorer som utbildning, nära stödjande relationer, ekonomi, kontaktförmåga, förmåga att söka hjälp, förmåga att klara motgångar, kulturella faktorer, långvarig stress med mera. Ett för vissa personer 93

vanligt problem är svårighet att generalisera lösningar från en situation till en annan. Alltså att använda en förmåga som fungerar i en situation, i en liknande situation på en annan plats med andra personer. Detta är ett vanligt problem vid schizofreni, men inte bara där. Det händer till exempel att friska personer kan använda ett brett utbud av problemlösningsbeteende på sitt arbete, men inte i sin egen familj. Att generalisera användningen av olika beteenden till nya situationer är en viktig del av terapeutens uppgift. Det vanligaste sättet att göra det är genom hemuppgifter för klienten. Generaliseringen underlättas om klienten samarbetar med sitt nätverk. Under senare år har intresset ökat för de problem som terapeuter möter i arbetet med personer från andra kulturer. Den analysstrategi som presenteras i detta kapitel minskar risken för kulturella krockar. Individens copingmönster och funktion analyseras hela tiden utifrån hans eller hennes eget sociala stödsystem. Klienten och resursgruppen avgör själva en strategis för- och nackdelar. Om de anser en strategi vara lämplig, är det terapeutens uppgift att underlätta och stödja den, oavsett hur den passar inom terapeutens egen kulturella ram. Om en åtgärd är i konflikt med individens nära sociala stödsystem kommer den att skapa stress, även om den är i linje med övriga samhällets sociala normer. Terapeuten kan då peka på två möjligheter; antingen kan alternativa strategier, som är i linje med individens sociala grupp tas fram med hjälp av hela gruppen, eller kan den konflikt som valet av strategi medför lösas på annat sätt. Vilken metod som passar bäst bestämmer klienten. Förstärkningsanalys Med detta menas här analys av det aktuella dagliga livsinnehållet, alltså en analys av vad som just nu är välförstärkt och väletablerad aktivitet. Ofta gäller det de beteenden som ger kraft och glädje. Analysen inkluderar en beskrivning av hur klienten tillbringar sin dag, eller åtminstone den verbala rapporten om dagliga aktiviteter. Även friska personers rapport om vad som händer en dag har visat sig avvika betydligt från mer objektiva observationsrapporter. 94

Genom klientens egen rapport får terapeuten en möjlighet att se hur dagsinnehållet avviker från vad personen själv väntar sig och önskar. Avvikelsen ger ett mått på aktuell livskvalitet. Om nuvarande aktiviteter ligger nära ett önskat innehåll, oavsett vad detta är och oavsett om det stämmer med terapeutens och omgivningens uppfattning om ett bra liv, kan man förmoda att personen har en låg motivation till förändring. Ibland har individen resignerat och uttrycker inte längre förhoppning om förändring. Vägen till framgång verkar stängd på grund av bristande kunskap och tidigare negativa erfarenheter. Det är också möjligt att personens psykiska störning hindrar honom från att formulera diskrepansen mellan nuvarande tillstånd och framtida mål. Tidigare erfarenheter av engagerade terapeuter med nya metoder kan också ha varit negativ. I denna situation är en långsam och stegvis analys och målformulering att föredra. När personen märker terapeutens vilja att stödja klientens egna mål, och när han dessutom erfar en långsamt ökande förmåga, kan så småningom en mer omfattande analys och målformulering göras. Terapeuten och klienten analyserar alla vanliga dagliga aktiviteter, personliga kontakter, platser som klienten befinner sig på och vilka föremål i hemmet och omgivningen som ofta används. Analysen görs övergripande och tar inte upp exakt mängd tid som ägnas åt varje sak. Analysens delar överlappar ofta varandra. Till exempel kan klienten tillbringa en avsevärd tid varje dag i familjens vardagsrum (plats), där andra familjemedlemmar ofta befinner sig (person) och där TV-n står på (föremål). Som underlag till diskussionen kan blanketten: Vad gör du på dagarna, användas (Bilaga XX). Rapporter om aktivitet och interaktion med andra kan färgas av aktuell psykisk störning. En deprimerad person fokuserar lätt på negativ aktivitet och interaktion, en person med ätstörning kan ge en förvrängd bild av tid och mängd mat vid hetsätning. Personer med depression eller tvångsneuros kan ha överdrivna krav på vad de borde göra med sin tid och nedvärdera det som faktiskt görs. Ytterligare ett moment i förstärkningsanalysen innebär att klienten listar alla källor för otrevliga upplevelser. Det gäller både dem hon/han faktiskt utsätts för och de som aktivt undviks. Ibland är dessa 95

aversiva situationer av tillfällig karaktär och knutna till det aktuella psykiska tillståndet. Ibland är de mer långvariga och kan ha givit upphov till betydande inskränkningar i det dagliga livet. Möjligheten av att minska det obehag som förknippas med dessa situationer kan få klienten att överväga vad ett liv med bättre livskvalitet skulle innebära. En rättfram diskussion om aktuellt dagligt livsinnehåll ger betydande hjälp till att definiera rehabiliteringens mål. Det underlättar också behandlingen om terapeuten att känner till de platser, personer, aktiviteter och objekt som kan underlätta förändring genom att ge positiv förstärkning till nya aktiviteter. Ibland kan en mer standardiserad mätning av livskvalitet vara ett gott stöd. Det gäller främst i arbetet med personer som är allvarligt psykiska och fysiska handikappade. Formulera personliga mål Den funktionella relevansen av ett problem avgörs av i vad mån det hindrar oss från att uppnå våra mål. Vi beskriver vanligen inte vårt vardagsliv i termer av måluppfyllnad förrän vi känner oss hindrade av ett problem. Då kan de mest alldagliga och för andra självklara beteenden hamna högt upp på listan på mål som är viktiga att nå. Att handla mat är inget som friska personer sätter upp på listan för önskvärda mål. Först när vi är hindrade, till exempel av en vrickad fot, kommer matinköp upp på vår aktiva mållista. Behandlingens mål är att underlätta för en god livskvalitet hos de personer, som direkt och indirekt (till exempel anhöriga och vänner) drabbas av psykisk störning. Därför är det viktigt att terapins mål inte bara är de psykiatriska symtomen i sig, utan också förmågan att vidmakthålla och öka livskvaliteten. Detta är särskilt viktigt när vissa symtom kvarstår trots våra bästa behandlingsförsök. Men det är också av värde för personer med mer begränsade problem, som på grund av dessa inte klarar arbete, fritid samt personliga och sociala relationer. Dessa följdproblem kan i vissa fall orsakas av behandlingen i sig, till exempel av vård på sjukhus eller biverkningar. Målformuleringen omfattar följande steg: 96

Formulera målet så klart som möjligt. Målet måste kunna nås och leda till ökad livskvalitet. Ta reda på vilka steg som redan tagits mot en måluppfyllnad. Beskriv de problem som måste lösas för att målet skall nås. Undersök stöd och konflikter i den omedelbara sociala närheten som kan påverka måluppfyllnaden. Öva de svårigheter som kan uppstå när personen arbetar med sitt mål. Klienten och alla i resursgruppen uppmanas att var och en för sig formulera ett eller två mål som de hoppas kunna uppnå under de närmaste tre till sex månaderna. Vissa klienter tycker det är lättare att definiera ett eller två problem som de hoppas kunna lösa under samma tid. Det kan vi acceptera, även om det är bättre att arbeta med mål än problem. Målformuleringen sker med den förutsättningen att nuvarande problem kan minskas eller helt upphöra. Familjemedlemmarna uppmanas även att välja egna lätt uppnåbara mål som kan bidra till deras egen livskvalité. Önskedrömmar, avlägsna större förändringar och mål som inte tydligt påverkar det dagliga livsinnehållet är mindre styrande för behandlingen. Det betyder att mål som till exempel börja ett deltidsarbete är klart viktigare än att åka på semester till Kanarieöarna. Det omedelbara målet att avsluta gymnasiestudierna är mer styrande än det långsiktiga målet att bli arkitekt. Personer med svåra störningar som schizofreni kan ha svårt att ange ett långsiktigt mål. Det kan finnas flera orsaker; Mycket av den tillgängliga energin åtgår till att klara dagliga problem och man orkar inte se längre. En annan orsak kan vara allmän uppgivenhet och tidigare misslyckande. En tredje, kan vara de kognitiva störningarna. Många med schizofreni har svårt med abstraktioner och fastnar i detaljer. De som klarar att ange ett långsiktiga mål har ibland svårt att se dess relevans för aktuella beteenden. En person som till exempel önskar en relation kan ha svårt att förknippa denna önskan med mellanliggande steg, till exempel att sköta sin hygien och att klara samtal med andra. Personer med allvarliga tankestörningar kan ha 97

påtagligt svårt att se den stora skillnaden mellan sitt nuvarande inskränkta liv och framtida möjligheter. Om skillnaden påpekas alltför tydligt kan kontakten med klienten försvåras. Då är det bättre att ägna energi åt att tillsammans bryta ned de långsiktiga målen till små konkreta mellanliggande steg och börja arbeta med dessa. Dessa steg är ofta av allmän karaktär; som bättre samtalskontakt med andra, förbättrad dygnsrytm, ökad daglig aktivitet, bättre hygien. Dessa förändringar kan vara till nytta för en mängd framtida mål. Trots att långsiktiga mål kan vara onåbara för tillfället kan de första stegen till dessa mål vara lämpliga att börja arbeta på. En person som ville ha en egen bostad, skaffa en partner och få barn, klarade att bryta ned detta mål till de mer aktuella att laga mat till sig och föräldrarna på torsdagar, samt börja en konstcirkel på sjukhuset i hopp om att där träffa någon som skulle kunna bli en vän eller framtida partner. Kanske dessa mellanliggande mål inte leder till slutmålet, men det är troligt att även de mindre målen kommer att ge stimulans och positiva upplevelser. Ibland verkar klientens mål helt omöjliga eller gränsande till vanföreställningar. Trots detta är det viktigt att inte kritisera dessa, utan hjälpa till med att bryta ned dem till dagliga aktiviteter. Börja med att fråga vad som gör det avlägsna målet attraktivt. En person som ville bli världsberömd författare ansåg detta vara attraktivt eftersom; andra bryr sig om vad jag säger, andra beundrar mig, jag tjänar pengar. Dessa underliggande motiv är allmänmänskliga. Om vi kritiserat författarplanerna finns risk att klienten upplevt att vi sagt till honom att det inte betyder något vad han säger, att han inte skall beundras och inte få några pengar. När underliggande mål klargjorts kan vi börja arbeta med dessa istället för de långsiktiga författardrömmarna. Målen gäller den person som sätter upp dem. Vi accepterar inte mål som gäller andra, till exempel: att Erik blir frisk, att min fru blir mer intresserad av sex. Denna typ av mål kan hindra personen att uppnå önskvärda förändringar i sitt eget liv. Varje mål beskrivs så tydligt att den enskilde klienten, eller alla i resursgruppen, lätt kan avgöra om framsteg sker. Här följer några 98

exempel på hur initiala önskningar formuleras till konkreta näraliggande mål: Få vänner? Få ett jobb? Roligare helger? Att under en timma i veckan vara tillsammans med en jämnårig person och syssla med någon fritidsaktivitet. Klara att presentera sig själv och söka ett arbete i en affär. Planera för två timmars aktivitet tillsammans med frun varje helg (handla, gå promenader, bio, bjuda någon på fika, m.m.) Det är viktigt att skilja på målformulering och behandlingsplanering. Det är vanligt att behandlare börjar att diskutera åtgärder innan målformuleringen är helt klar och innan beteendeanalysen gjorts. Vid målformulering bestäms den riktning klienten vill gå, inte hur vi skall nå dit. Exemplet att kunna presentera sig själv och söka arbete kan behandlas på flera sätt: börja i arbetsförmedlingens jobbklubb, rollspel med kontaktmannen, social träning genom att arbeta i patientföreningens fik m.m. Behandlingsplanering sker vid en senare tidpunkt. Om målformuleringen gjorts konkret blir ibland åtgärden självklar. Det gäller vid exemplet roligare helger. När målen har konkretiserats listas alla steg som redan tagits för att närma sig en måluppfyllnad. Det kan vara konkreta steg som att man har pengar till en viss aktivitet, men också mer diffusa steg som själva beslutet att under en tid satsa hårt på att försöka nå målet. Under målformuleringen går vi snabbt igenom vilka tänkbara hinder som kan uppkomma när vi försöker nå målet. Några av dessa kommer fram i blanketten: Vad gör du på dagarna, (bilaga XX). Vi tar också upp vilket stöd och motstånd som kan komma från anhöriga och vänner när vi försöker genomföra målen. Målformuleringen ger terapeuten en klar bild av varje persons motivation till förändring. Någon gång kan det hända att en person inte är nöjd med målet och inte vill arbeta för någon form av förändring av sitt livsinnehåll. Det är sällsynt. Oftast kan en konkret stegvis målformulering ge en viss energi även till personer med 99

påtaglig inaktivitet och negativa symtom. En person sa att det kändes bra att någon efter så många år äntligen ville lyssna på hans egna önskningar i stället för att bara säga åt honom vad som måste göras. Enstaka personer har betydande svårigheter att formulera mål. Pressa inte på, låt målformuleringen ta tid. Terapeutens grundhållning är att underlätta klientens egen formulering av önskningar, men ibland kan försiktiga förslag (som framförs just som förslag) vara till viss hjälp. Både när det gäller målformulering och formulering av behandlingsplan används blanketten Plan för personlig utveckling (se bilaga XX). Blanketten är väl utprövad och har fungerat utmärkt. Det är viktig att allt som skrivs på den är öppet för klient och resursgrupp. Därför fylls blanketten i på ett resursgruppsmöte. Vanligt är att resursgruppen träffas var tredje månad, tar fram den ifyllda blanketten, går igenom vad som hänt samt fyller i en ny blankett. De flesta klienter upplever det som en stor styrka att flera personer deltar i målformuleringen. Det får dock aldrig hända att klienten känner sig överkörd av gruppen. Endast klientens egna önskade mål får sättas upp på klientens lista. Om andra i resursgruppen har egna mål, fyller de också i en blankett. Utveckla en behandlingsplan Sista steget innebär att utveckla en behandlingsplan. Om målformuleringen är välgjord och om terapeuten har kunskap om ett brett utbud av terapeutisk metodik är detta vanligen lätt. Följande steg brukar ingå: välj tillsammans det problem som skall börja behandlas bestäm mätmetoder fastställ problemets nuvarande styrka och frekvens (baslinje) fastställ behandlingsmålet gör upp en detaljerad plan för interventionsstrategi Alla steg utom det sista görs i resursgruppen. Även här använder vi planen för personlig utveckling. Det sista steget är terapeutens ansvar tillsammans med klienten. Här utnyttjar terapeuten all terapeutisk 100

metodik och erfarenhet. Steget diskuteras också med arbetskamrater och personer som har större erfarenhet av en viss behandlingsmetod. Det sker på konferenser och i handledning. Varje åtgärd förklaras noga för klienten och ofta för hela resursgruppen. Däremot antecknas inte terapeutens överväganden på blanketten. Om analysen omfattar flera problem är det nödvändigt att besluta vilket som behandlas först. Först väljs det problem som är mest akut och bidrar till risker för klient och andra. Därefter väljs det problem som lättast och snabbast kan bidra till fördelar för personen och närstående samt ge den största minskningen av personligt lidande. Ibland behandlas först det problem som kan förväntas resultera i helt eller delvis lösta andra problem. Oavsett vilket, är det bäst att behandla ett problem i taget för att kunna värdera varje interventions effekt. Mätning Terapeuten väljer ett enkelt och rättframt sätt att mäta behandlingseffekt. I vissa fall kan det innebära att en mätskala används, till exempel Beck s Depression Inventory (BDI). Vi ställer stora krav på mätinstrument; de skall vara lätta att förstå för klienten, klienten skall lätt kunna se att de är relevanta för hans eller hennes livssituation, de skall inte innehålla dolda avsikter eller tolkningar, de skall ge upphov till bra samtal, de skall kunna användas upprepade gånger för att följa behandlingsresultatet, de skall vara lätta att rätta och sammanfatta (helst skall klienten kunna göra det själv) och de skall vara lätta att redovisa för resursgruppen. Vi önskar också att alla på vår arbetsenhet använder samma instrument. Det gör det lättare att utbyta information och förstå andra kontaktpersoners klienter. Om det finns en svensk normering är det ett extra plus, men det är sällan möjligt att begränsa sig till enbart dess skalor. De flesta normerade skalor är övergripande i sin beskrivning av klienten (till exempel MMPI och GAF-skalan) och ofta svåra att tolka. Vi vill i första hand använda fokuserade skalor som går att direkt knyta an till den terapi som ges. 101

Har vi gjort en konkret analys och målformulering är det lätt för terapeuten att göra en egen specifik mätskala för ett visst problem. Ofta används en enkel visuell analogskala vilket innebär att klienten (eller ibland terapeuten) kryssar på en linje där ändpunkterna markerar inga problem och största möjliga problem. Skalan kan indelas i till exempel åtta steg. Det skattade värdet förs efter hand in på en blankett där de kommer att beskriva en kurva över problemets förändringar (se figur 5:1). Ofta är det en fördel att definiera vissa steg på skalan. Exempel: Sömnproblem? Svårighet att somna när jag lägger mig klockan 22:30. 0 = Somnar inom en halv timma 2 = Somnar inom en timma 4 = Somnar inom 90 minuter 6 = Somnar inom två timmar 8 = Inte somnat på tre timmar De siffror som inte definieras används för mellanliggande steg. Koncentrationsproblem? Svårighet att läsa eller se på TV utan att gå omkring eller grubbla på mina problem. 0 = Kan läsa eller se på TV i en timma utan störning. 4 = Klarar en halv timma 8 = Klarar mindre än 5 minuter Ångest? Upplever panikattacker med hjärtklappning, svettning, svimningskänsla, och tankar om att bli galen. 0 = Ingen panik under fem dagar. 2 = Två attacker under 5 dagar 4 = Fyra attacker under 5 dagar 6 = Sex attacker under fem dagar 8 = Mer än åtta attacker 102

Figur 5;1. Baslinje för insomningsproblem under 14 dagar. 8 7 6 Sömn från 1-8 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dagar Skalorna individualiseras för varje persons situation och problem. Avsikten är inte att göra statistiska beräkningar, utan helt enkelt beskriva varje persons framsteg på ett för alla lätt begripligt sätt. Baslinjen brukar utgöras av skattningar under två veckor före det att problemet börjar behandlas. Den visar tillståndet när klienten och närstående som vanligt gör sitt aktuellt bästa för att minimera problemet. Därefter kan vi avläsa effekten av de interventioner som sker tillsammans med terapeuten. Vi kommer snabbt få svar på om behandlingen ger avsedd effekt och god hjälp att göra uppföljningar och sammanfattningar. I bilagorna (bilaga XX) finns en sida som heter kontinuerlig skattning. Det är ett exempel på blankett för en mätning av samma typ som beskrivs ovan. Skillnaden är att den har fastställda rubriker. Det gör den mer anpassad till övergripande mätning under lång tid. Behandlingsplanering Detaljerna i behandlingsplanen beskrivs steg för steg. Här framgår den initiala behandlingens metod och varaktighet. Vi väljer behandlingsmetod efter vad som visat sig bra vid kontrollerad upprepad forskning. De avsteg som görs från den beskrivna metoden noteras noga. De mer påtagliga hinder som kan förutses noteras också, tillsammans med tankar om hur de kan lösas. Till exempel kan en viss dos neuroleptika förväntas orsaka biverkningar. Hur dessa skall hanteras planeras redan innan de uppträder. Ibland kan man misstänka 103

dålig följsamhet till kommande behandling. Åtgärder för att öka följsamheten planeras och vidtas förebyggande. Här är ett exempel på behandlingsplan för en person med insomningproblem: 1 Utbildning av klienten och anhöriga om sömnstörning och olika sätt att klara problemet. 2 Kognitiv omstrukturering kring klientens tänkta risker och nackdelar av att inte kunna sova tillräckligt bra. 3 Minskat kaffedrickande (baserat på fynd i problemanalysen) 4 Progressiv avslappning, flera sessioner plus hemuppgifter. 5 Problemlösning och andra strategier för att minska orostankar efter sänggåendet. En session plus uppföljning. 6 Samtal med familjeläkaren angående förskrivning av hypnotika. Vår klient antas haft en för hög förbrukning. 7 Planläggning av goda och önskade vanor. När passar det att lägga sig och gå upp. 8 Uppföljning tillsammans med hela familjen två veckor efter det att hela programmet genomförts. Märk att tidpunkt och former för uppföljning inkluderas i planen. I exemplet ovan visade sig sömnstörningen vara första tecknet på en depressiv period. Den tidigt insatta problemfokuserade behandlingen kan ha begränsat besvärens djup och möjliggjort att klienten kunde fortsätta sitt arbete som lärare utan avbrott för sjukskrivning. Eftersom sömnstörningen visade sig vara del av en depression måste dock problemanalysen och behandlingen utvidgas betydligt. Sammanfattning En problemfokuserad inriktning gör att behandlingen kan inriktas direkt mot de funktioner som är viktigast i personens liv. De symtom funktionsnedsättningar och handikapp som orsakats av den psykiska störningen kan åtgärdas på ett sammanhållet sätt som integrerar egna åtgärder, klientens och gruppens informella problemlösning, samt medicinsk, psykologisk och social professionell behandling. Både 104

långvariga och mer tillfälliga problem kan behandlas med samma strategi. Problemanalysen kan vara tidskrävande. För de flesta patienter klarar dock en erfaren terapeut en stor del av problemanalysen för ett fokuserat problem under två eller tre sessioner. I integrerad vård betonas först en riktig diagnostisering, för att ge ett underlag för biomedicinska åtgärder. Därefter går vi vidare med mer omfattande problemanalys. Behandlingsmålet är att stärka klientens och anhörigas livskvalitet samt att minska antalet återfall, både i det korta och långa perspektivet. Analysen som presenterats i detta kapitel gäller oftast klientens situation. Integrerad vård innebär dock alltid att minst en närstående person involveras. Även för denna person gör vi helst en problemanalys, men oftast i förkortad form. Vi är också är intresserade av hur hela gruppen, till exempel familjen, fungerar tillsammans och hur de löser problem och uppnår mål. Grunden för all klinisk behandling är att stödja alla ansträngningar som görs för att personer med psykiska problem så snart som möjligt skall må bättre och kunna delta i allt samhällsliv med minsta möjliga handikapp. Den problemanalys som beskrivits här är ett steg i att skapa den samverkan mellan klient, närstående, familjeläkare och socialtjänst samt psykiatrin, som krävs för en effektiv behandling. Referenser Barlow, D.H., Hayes, S.C., & Nelson, R.O. (1984). The scientist practitioner, Pergamon, Oxford. Brown, G.W. & Harris T. (1978) Social origins of depression:a study of psychiatric disorder in women. Tavistock, London. Kanfer F.H. & Saslow G. (1965) Behavioural analysis: an alternative to diagnostic classification. Archives of General Psychiatry, 12, 529-538. Leff J. P. & Vaughn C.F. (1985) Expressed emotion in families. Guilford Press, New York. Mednic, S.A., Parnas, J. & Schulsinger, F (1987). The Copenhagen high-risk project, 1962-86. Schizophrenia Bulletin, 13, 485-495 Neuchterline K.H. (1990) methodological considerations in the search for indicators of vulnerability ot severe psychopathology. In J.W. Rorbaugh, R. Johnson, & R. Parasursman (Eds.) Event-related potentials of the brain. Oxford University Press, Oxford. 105