ETIK EVIDENS TRANSPARENS Knut Sundell knut.sundell@socialstyrelsen.se www.evidens.nu www.prevention.se En rimlig teori räcker inte D.A.R.E Scared straight Insatser för att bryta upp gatugäng Anatomiska dockor för att diagnostisera sexuella övergrepp Recovered memory -tekniker Debriefing Spädbarn ska sova på magen Helordsmetoden vid läsinlärning VAD ÄR EVIDENS? Experters opinions, utlåtanden, pooled samlade judgements, bedömningar, brilliant brillianta intuitions, insikter and shrewd och skarpsinniga hunches are antaganden frequently misleading är ofta vilseledande. J. C. J. Stanley C. Stanley (1957) (1957) 1
Sämst - - - - - - - - - Bäst Scientific Methods HUR GRADERA Scale EVIDENS? (Sherman m fl,, 22) Scientific Methods Scale (5) Randomisering mellan behandling och jämförelse (Sherman m fl,, 22) (4) Före eftermätning med jämförelsegrupp och kontroll för andra förklaringar (3) Före eftermätning med jämförelsegrupp (2) Före eftermätning utan jämförelsegrupp (1) Sambandsstudie vid ett tillfälle Sämst - - - - - - - - - Bäst Andel av insatser som framstod som säkerställt effektiva Vad kontrolleras i en (5) Randomisering kontrollerad utvärdering? 37 (4) Jämförelsegrupp Att undersökningsgrupperna med stat kontroll i genomsnitt är lika i bakgrund, problem, ålder mm vid start (3) Jämförelsegrupp utan stat kontroll (inkl i ej mätta avseenden) (2) Före efter utan jämförelsegrupp Därmed kan ev. skillnader vid uppföljning logiskt knytas till den enda (1) Sambandsstudie systematiska skillnaden vid ett tillfälle mellan grupperna = insats 61 66 74 8 Hur hittar man bland allt brus? Googlar man metod och socialt arbete: 631 svenska referenser 149 engelska 2
ANTAL RANDOMISERADE UTVÄRDERINGAR Interventionsstudier av barn i 5 KLINISK MEDICIN = 3 databaser (Petrosino, 21) Effektutvärderingar = 2 / 166 817 (,2) SAMHÄLLSVETENSKAP Randomiserade studier = 84 (,5) 1974 = 245 och då ingår förmodligen en och samma 27 =??? utvärdering i mer än en av databaserna EVIDENS.NU (IMS KOMMANDE HEMSIDA) Evidensbaserade interventioner Föräldrars omsorgssvikt Antisocialt beteende ungdomar Vuxnas missbruk Försörjningsstöd Psykiskt handikappade Fysiskt handikappade Äldre Antisocialt beteende ungdomar: Stark evidens Funktionell familjeterapi Multidimensionell fostervård (MTFC) Medelstark evidens Komet Svag evidens COPE Active parenting Beskrivning av interventioner: Målgrupp Innehållslig beskrivning Effekter Vetenskaplig säkerhet Kostnad vid implementering Forskningsreferenser Kontaktperson för utbildning 3
RISKGRUPPER Tidig debut av antisocialt beteende De med erfarenhet av dygnsvård Familjer med långvarigt socialbidragsberoende Multipel risk Longitudinell studie årskurs 7 till 9 Ca 1 2 elever från stad och landsbygd Antal områden med riskfaktorer: individen (t ex aggressivitet) familjen (t ex relation t föräldrar) skolan (t ex trivsel) kamrater (t ex som använder droger) närmiljön (t ex många problem) Antal riskfaktorer hösten åk 7 och andel elever som använt narkotika våren åk 9 Genomsnittlig andel som använt narkotika 2 1 2 3- Flickor år 9 Pojkar år 9 Riskfaktorer för alkohol Alkoholdebut Föräldrar positiva till alkohol Antisociala vänner (Power m fl,, 24) Riskdrickande Prosociala vänner Pengar Sociala aktiviteter Problem- drickande Låg självkänsla Mamma ångstfylld 4
Riskfaktorer för narkotika Narkotikadebut God tillgång på narkotika Vänner som använder narkotika (von Sydow m fl,, 22) Narkotika- beroende Psykisk ohälsa Låg självkänsla Låg självkontroll Avliden förälder under barndom Dålig ekonomi Vad är effektivt? VAD ÄR EFFEKTIVT? Små skillnader mellan alternativ Det finns ingen universalkur ( magic bullet ) Dåliga insatser kan vara skadliga Bäst med parallella insatser EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING (Williams m fl,, 27) 21 studier: Mer än ungdomar Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17) Ffa alkohol eller cannabis Resultat av missbruksbehandling: minskar sitt missbruk inget missbruk efter 6 månader inget missbruk efter 12 månader 5
EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING Ökar effektivitet: (Williams m fl,, 27) 1. Förhindra avhopp från behandling 2. Följ upp en tid efter avslutad behandlingen 3. Inkludera psykisk ohälsa, skola, fritid, medicin, familj och kriminalitet 4. Använd familjeterapi i behandlingen 5. Involvera stöd från föräldrar, kamrater (främst för fortsatt abstinens) EFFEKTIV PREVENTION Teori om risk - och skyddsfaktorer Omfattar flera interventioner Kombinerar undervisning + färdigheter Baseras på KBT eller beteendeterapi Aktiverar och involverar Matchning problem insats Pågår länge Genomförs innan problem blir stora Adekvat utbildning av personal Säkerställer programtrohet METOD ELLER RELATION? The Dodo-bird verdict : Alla vinner Meta-analys av psykoterapier Slutsats = alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på generella faktorer: Klientens förväntningar, verbala förmåga och stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran The Dodo-bird verdict är ifrågasatts 1. Bygger på ett urval psykoterapier (inte barn - ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter 2. Jämför i huvudsak KBT-baserade terapier 3. Blandar äpplen och päron (kontrollerar inte för problem) Är insulin eller antibiotika bäst? 4. Stämmer INTE eftersom det finns skadliga insatser + effektivare insatser för t ex antisociala beteenden 6
7 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 24) 7 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 24) 6 2 28 lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats 6 2 Att inte följa instruktionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet 1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 2 21 22 23 M 24 25 1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 2 21 22 23 M 24 25 Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta 7 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 24) www.evidens.nu knut.sundell@socialstyrelsen.se 6 2 1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 2 21 22 23 M 24 25 Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta 7