Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 27 augusti 2010 tid 9.00 14.00 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 80 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig, etc, meddela skrivvakten! Fall 1 20 poäng 12 delfrågor sidor 1-7 Fall 2 20 poäng 16 delfrågor sidor 8-18 Fall 3 20 poäng 11 delfrågor sidor 19-29 Fall 4 20 poäng 12 delfrågor sidor 30-37 Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

FALL 1 Lägg detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

När du är jour på Vårdcentralen kommer vid 20-tiden lilla Amanda, 2 år gammal, tillsammans med sin mamma. Man söker för att Amanda har svårt att andas. Amanda är första barnet. Föräldrarna separerade för 6 månader sedan. Amanda bor ena veckan hos sin mamma och hennes nya sambo och andra veckan hos sin pappa som är ensamstående. Mamma berättar nu att Amanda några gånger ända sedan före ett års ålder haft svårt att andas. Vanligen har det dock gått över utan att man gjort så mycket mer än gått ut med henne i friska luften. I vanliga fall är Amanda pigg, springer omkring och leker som andra och har egentligen inte verkat sjuk på något annat sätt, förrän hennes andningsbesvär började under eftermiddagen och den här gången har det blivit mer besvärligt än vanligt. Amanda verkar något påverkad. Det låter om hennes andning. Man har tagit tempen hemma och då hade hon inte någon feber. 1:1:1 Vad vill du fråga om? Motivera exempelvis med att ange relation till ev möjlig differentialdiagnos! (2p) 1:1:2 Vad i status vill du särskilt undersöka? Motivera exempelvis med att ange relation till ev möjlig differentialdiganos! (2p)

I vanliga fall är Amanda pigg, springer omkring och leker som andra och har egentligen inte verkat sjuk på något annat sätt förrän hennes andningsbesvär började under eftermiddagen och den här gången har det blivit mer besvärligt än vanligt. Amanda verkar något påverkad. Det låter om hennes andning. Man har tagit tempen hemma och då hade hon inte någon feber. Amanda har haft torr hud och besväras av lite kliande böjveckseksem, som man dock håller i schack med Hydrokortison och mjukgörande salva. Pappa har hösnuva och hade astmabesvär som barn. Det framkommer att besvären denna gång kommit utan synbarlig infektion. Du uppfattar bilden som klassisk pseudokrupp. 1:2:1 Hur vill du beskriva symtombilden vid pseudokrupp, vilken gör diagnosen lätt att skilja från andra andningsbesvär hos barn i denna ålder, och vad är vanligaste agens? (1p) 1:2:2 Kan du förklara mekanismerna bakom andningsbesvären och också förklara hur du därför anser att man kan/bör behandla besvären. (2p)

I vanliga fall är Amanda pigg, springer omkring och leker som andra och har egentligen inte verkat sjuk på något annat sätt förrän hennes andningsbesvär började under eftermiddagen och den här gången har det blivit mer besvärligt än vanligt. Amanda verkar något påverkad. Det låter om hennes andning. Man har tagit tempen hemma och då hade hon inte någon feber. Amanda har haft torr hud och besväras av lite kliande böjveckseksem, som man dock håller i schack med Hydrokortison och mjukgörande salva. Pappa har hösnuva och hade astmabesvär som barn. Det framkommer att besvären denna gång kommit utan synbarlig infektion. Du uppfattar bilden som klassisk pseudokrupp. Amanda hade typisk skällande hosta och drog in luften med ett kraftigt hest läte. Däremot inga biljud på utandningen. Du gav en stötdos Betapred (8 tabl à 0.5 mg) och skrev även ut ett recept att kunna använda en sådan stötdos om Amanda skulle få svår pseudokrupp någon mer gång, plus att du skrev ut en hostdämpande och något lugnande hostmedicin (Desentol). Sen dyker Amanda inte upp på vårdcentralen förrän ett par år senare. Hon är nu 5 år gammal. Nu är sjukhistorien annorlunda. I anslutning till infektioner har Amanda brukat få tilltagande andningsbesvär vid flera tillfällen. Det piper när hon andas och farmor har förklarat att det påminner mycket om de symtom som pappa hade när han var liten. Man har ett par gånger tänkt söka på Vårdcentralen, men så har besvären ändå gått över så man har lugnat sig. Den här gången fick Amanda en infektion för några dagar sedan. Hon hade feber, men den gick tillbaka; däremot blev Amanda ändå inte riktigt återställd. Nu tycker man att Amanda är mer påverkad än vanligt. Hon andas djupare och är så trött att hon bara ligger. 1:3:1 Hur vill du nu komplettera anamnesen? Motivera med att ange differentialdiagnos som du tänker på! (2p) 1:3:2 Vad i status är du särskilt intresserad av? Motivera! (2p)

Sen dyker Amanda inte upp på vårdcentralen förrän ett par år senare. Hon är nu 5 år gammal. Nu är sjukhistorien annorlunda. I anslutning till infektioner har Amanda brukat få tilltagande andningsbesvär vid flera tillfällen. Det piper när hon andas och farmor har förklarat att det påminner mycket om de symtom som pappa hade när han var liten. Man har ett par gånger tänkt söka på Vårdcentralen, men så har besvären ändå gått över så man har lugnat sig. Den här gången fick Amanda en infektion för några dagar sedan. Hon hade feber, men den gick tillbaka; däremot blev Amanda ändå inte riktigt återställd. Nu tycker man att Amanda är mer påverkad än vanligt. Hon andas djupare och är så trött att hon bara ligger. Först uteslöt du meningit, som ju kan förekomma tillsammans med annan infektion i luftvägarna. Du hör också ett biljud på hjärtat och tar ställning till att detta bör betraktas som fysiologiskt. 1:4:1 Ange hur du utesluter meningit på ett rimligt sätt utan att behöva lumbalpunktera. (2p) 1:4:2 Hur bedömer du att ett biljud över hjärtat är fysiologiskt? (2p)

Sen dyker Amanda inte upp på vårdcentralen förrän ett par år senare. Hon är nu 5 år gammal. Nu är sjukhistorien annorlunda. I anslutning till infektioner har Amanda brukat få tilltagande andningsbesvär vid flera tillfällen. Det piper när hon andas och farmor har förklarat att det påminner mycket om de symtom som pappa hade när han var liten. Man har ett par gånger tänkt söka på Vårdcentralen men så har besvären ändå gått över så man har lugnat sig. Den här gången fick Amanda en infektion för några dagar sedan. Hon hade feber, men den gick tillbaka; däremot blev Amanda ändå inte riktigt återställd. Nu tycker man att Amanda är mer påverkad än vanligt. Hon andas djupare och är så trött att hon bara ligger. Först uteslöt du meningit, som ju kan förekomma tillsammans med annan infektion i luftvägarna. Du hör också ett biljud på hjärtat och tar ställning till att detta bör betraktas som fysiologiskt. och sen funderade du på om Amanda hade lunginflammation, men fann inga fysikaliska tecken eller symtombild som passade. Däremot framkom att Amanda hade kissat mycket, druckit mycket, gått ner i vikt och sista dygnet också klagat över illamående och lite ont i magen parallellt med att andningspåverkan tilltagit. Du misstänker debut av diabetes. 1:5:1 Vad vidtar du för åtgärder nu? (2p)

Sen dyker Amanda inte upp på vårdcentralen förrän ett par år senare. Hon är nu 5 år gammal. Nu är sjukhistorien annorlunda. I anslutning till infektioner har Amanda brukat få tilltagande andningsbesvär vid flera tillfällen. Det piper när hon andas och farmor har förklarat att det påminner mycket om de symtom som pappa hade när han var liten. Man har ett par gånger tänkt söka på Vårdcentralen men så har besvären ändå gått över så man har lugnat sig. Den här gången fick Amanda en infektion för några dagar sedan. Hon hade feber, men den gick tillbaka; däremot blev Amanda ändå inte riktigt återställd. Nu tycker man att Amanda är mer påverkad än vanligt. Hon andas djupare och är så trött att hon bara ligger. Först uteslöt du meningit, som ju kan förekomma tillsammans med annan infektion i luftvägarna. Du hör också ett biljud på hjärtat och tar ställning till att detta bör betraktas som fysiologiskt. och sen funderade du på om Amanda hade lunginflammation, men fann inga fysikaliska tecken eller symtombild som passade. Däremot framkom att Amanda hade kissat mycket, druckit mycket, gått ner i vikt och sista dygnet också klagat över illamående och lite ont i magen parallellt med att andningspåverkan tilltagit. Du misstänker debut av diabetes. Det visade sig att Amandas blodsocker var 28.2 mmol/l och du fann också att hon hade betahydroxysmörsyra i blodet på 4.6 mmol/l. 1:6:1 Var går gränsen i sporadiskt plasmasocker för att man tillsammans med symtom kan sätta diagnosen diabetes? (1p) 1:6:2 Förklara hur det kommer det sig att betahydroxysmörsyra i blodet ökar vid debut av diabetes! (1p) 1:6:3 Förutom vid diabetes, när kan man råka ut för något förhöjd koncentration av betahydroxysmörsyra hos ett barn? Vilka värden är då rimliga? (1p)

****************************************************************** Du remitterade in Amanda akut till närmaste barnklinik, efter det att du hade ringt till jourhavande barnläkare. Där fick hon - vätska, sannolikt fysiologiskt NaCl - insulin i dropp - uppföljning med blodsocker och syra-bas-status regelbundet - ganska tät övervakning (åtminstone någon gång per timme) till dess man ser att hennes tillstånd förbättras.

FALL 2 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Hon är fullt frisk, nyligen pensionerad från sitt arbete som lärare på en högstadieskola. Hon är ute på ett köpcentrum för att handla. Sedan några dagar har det snöat och idag är det rejält halt. Sigrid halkar och faller bakåt och tar emot med höger hand. Det knakar till i handleden och gör ont. Hon kan resa sig själv och går till vårdcentralen och blir så småningom undersökt av dig, som är AT-läkare. Efter att du förvissat dig om att fallet berodde enbart på halkan och att Sigrid har ett gott allmäntillstånd, är helt lucid och orienterad, vill du veta mer om hennes skada. Du är inne på att röntgenundersöka Sigrid. Innan dess undersöker du henne. 2:1:1 Vilket symptom relaterat till hennes skada är det viktigt att direkt fråga Sigrid om? (1p) 2:1:2 Beskriv hur du undersöker Sigrid och vad du fokuserar på i undersökningen för att ställa en preliminär diagnos. (2p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Hon är fullt frisk, nyligen pensionerad från sitt arbete som lärare på en högstadieskola. Hon är ute på ett köpcentrum för att handla. Sedan några dagar har det snöat och idag är det rejält halt. Sigrid halkar och faller bakåt och tar emot med höger hand. Det knakar till i handleden och gör ont. Hon kan resa sig själv och går till vårdcentralen och blir så småningom undersökt av dig, som är AT-läkare. Efter att du förvissat dig om att fallet berodde enbart på halkan och att Sigrid har ett gott allmäntillstånd, är helt lucid och orienterad, vill du veta mer om hennes skada. Du är inne på att röntgenundersöka Sigrid. Innan dess undersöker du henne. Du frågar om känseln i handen är som vanligt eller om något ändrat sig efter fallet. Inspektion, palpation av hela armen. Undersökning av cirkulation och sensibilitet/ motorik i handen, (distalstatus). Ofta kan palpation av det svullna området leda dig till en preliminär diagnos. Vid undersökningen konstateras att den mest distala delen av underarmen är svullen, liksom handleden. Den distala delen av radius är mycket öm, liksom den distala delen av ulna. Cirkulationen i handen verkar vara u.a. Sigrid kan sträcka och böja samtliga fingrar. Sensibiliteten är nedsatt volart på tumme och pekfinger. 2:2:1 För att kunna ställa en definitiv diagnos behöver du beställa en korrekt röntgenundersökning. Vilken undersökning beställer du? Vilka frågeställningar har du? (1p) 2:2:2 Sigrids sensibilitetsbortfall antyder påverkan av perifer nerv. Vilken? (1p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Hon är fullt frisk, nyligen pensionerad från sitt arbete som lärare på en högstadieskola. Hon är ute på ett köpcentrum för att handla. Sedan några dagar har det snöat och idag är det rejält halt. Sigrid halkar och faller bakåt och tar emot med höger hand. Det knakar till i handleden och gör ont. Hon kan resa sig själv och går till vårdcentralen och blir så småningom undersökt av dig, som är AT-läkare. Efter att du förvissat dig om att fallet berodde enbart på halkan och att Sigrid har ett gott allmäntillstånd, är helt lucid och orienterad, vill du veta mer om hennes skada. Du är inne på att röntgenundersöka Sigrid. Innan dess undersöker du henne. Du frågar om känseln i handen är som vanligt eller om något ändrat sig efter fallet. Inspektion, palpation av hela armen. Undersökning av cirkulation och sensibilitet/ motorik i handen, (distalstatus). Ofta kan palpation av det svullna området leda dig till en preliminär diagnos. Vid undersökningen konstateras att den mest distala delen av underarmen är svullen, liksom handleden. Den distala delen av radius är mycket öm, liksom den distala delen av ulna. Cirkulationen i handen verkar vara u.a. Sigrid kan sträcka och böja samtliga fingrar. Sensibiliteten är nedsatt volart på tumme och pekfinger. Du beställer röntgen handled och frågar efter skelettskada och felställningar. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta Det finns också en längsgående frakturlinje in i radio-carpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. 2:3:1 Hur skulle du, med utgångspunkt från den röntgenologiska beskrivningen, vilja beskriva Sigrids fraktur? (1p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Du är inne på att röntgenundersöka Sigrid. Innan dess undersöker du henne. Du frågar om känseln i handen är som vanligt eller om något ändrat sig efter fallet. Inspektion, palpation av hela armen. Undersökning av cirkulation och sensibilitet/ motorik i handen, (distalstatus). Ofta kan palpation av det svullna området leda dig till en preliminär diagnos. Vid undersökningen konstateras att den mest distala delen av underarmen är svullen, liksom handleden. Den distala delen av radius är mycket öm, liksom den distala delen av ulna. Cirkulationen i handen verkar vara u.a. Sigrid kan sträcka och böja samtliga fingrar. Sensibiliteten är nedsatt volart på tumme och pekfinger. Du beställer röntgen handled och frågar efter felställningar. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta. Det finns också en längsgående frakturlinje in i radiocarpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. Sigrid kommer tillbaka från Röntgenavdelningen. Hennes fraktur är dislocerad, intraartikulär, komminut och hennes fraktur behandlas med sluten reposition och immobilisering med dorsal gipsskena. Läget är tillfredställande efter reposition, ingen väsentlig felställning kvarstår. 2:4:1 Vilka instruktioner får Sigrid? Motivera! Hur vill du följa upp behandlingen? Motivera! (1p) 0

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Inspektion, palpation av hela armen. Undersökning av cirkulation och sensibilitet/ motorik i handen, (distalstatus). Ofta kan palpation av det svullna området leda dig till en preliminär diagnos. Vid undersökningen konstateras att den mest distala delen av underarmen är svullen, liksom handleden. Den distala delen av radius är mycket öm, liksom den distala delen av ulna. Cirkulationen i handen verkar vara u.a. Sigrid kan sträcka och böja samtliga fingrar. Sensibiliteten är nedsatt volart på tumme och pekfinger. Du beställer röntgen handled och frågar efter felställningar. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta. Det finns också en längsgående frakturlinje in i radiocarpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. Sigrid kommer tillbaka från Röntgenavdelningen. Hennes fraktur är dislocerad, intra-artikulär, komminut och hennes fraktur behandlas med sluten reposition och immobilisering med dorsal gipsskena. Läget är tillfredställande efter reposition, ingen väsentlig felställning kvarstår. Sigrid får information om högläge av hand för att motverka svullnad, rörelseträning av ffa fingrar samt skuldra för att motverka inaktivitetsatrofi och ledstelhet. Du beställer en ny röntgenundersökning om en vecka med återbesök. 2:5:1 Vilken frågeställning har du vid röntgenundersökningen efter en vecka? Motivera! (p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Vid undersökningen konstateras att den mest distala delen av underarmen är svullen, liksom handleden. Den distala delen av radius är mycket öm, liksom den distala delen av ulna. Cirkulationen i handen verkar vara u.a. Sigrid kan sträcka och böja samtliga fingrar. Sensibiliteten är nedsatt volart på tumme och pekfinger. Du beställer röntgen handled och frågar efter felställningar. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta. Det finns också en längsgående frakturlinje in i radiocarpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. Sigrid kommer tillbaka från Röntgenavdelningen. Hennes fraktur är dislocerad, intra-artikulär, komminut och hennes fraktur behandlas med sluten reposition och immobilisering med dorsal gipsskena. Läget är tillfredställande efter reposition, ingen väsentlig felställning kvarstår. Sigrid får information om högläge av hand för att motverka svullnad, rörelseträning av ffa fingrar samt skuldra för att motverka inaktivitetsatrofi och ledstelhet. Du beställer en ny röntgenundersökning om en vecka med återbesök. Röntgenundersökningen efter 1 vecka visar oförändrat gott läge i frakturen. Gipsen sitter bra och Sigrid har god funktion i fingrarna. 2:6:1 Hur vill du fortsätta behandlingen? (p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus Du beställer röntgen handled och frågar efter felställningar. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta. Det finns också en längsgående frakturlinje in i radiocarpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. Sigrid kommer tillbaka från Röntgenavdelningen. Hennes fraktur är dislocerad, intra-artikulär, komminut och hennes fraktur behandlas med sluten reposition och immobilisering med dorsal gipsskena. Läget är tillfredställande efter reposition, ingen väsentlig felställning kvarstår. Sigrid får information om högläge av hand för att motverka svullnad, rörelseträning av ffa fingrar samt skuldra för att motverka inaktivitetsatrofi och ledstelhet. Du beställer en ny röntgenundersökning om en vecka med återbesök. Röntgenundersökningen efter 1 vecka visar oförändrat gott läge i frakturen. Gipsen sitter bra och Sigrid har god funktion i fingrarna. Sigrid får behålla sin gipsskena i 4 veckor. Vid avgipsningen görs en stabilitetstest och man finner att frakturområdet är oömt och distala radius verkar stabilt förankrad vid resten av radius. Frakturen är således kliniskt läkt. 2:7:1 Vad gör du nu? (1p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Röntgenundersökningen visar en tvärgående fraktur distalt på radius, ungefär 2 cm från radius ledyta. Det finns också en längsgående frakturlinje in i radio-carpalleden. Ledytan är vinklad 10 grader dorsalt om 0-planet. Ingen förkortning av radius. Dessutom föreligger en fraktur av processus styloideus ulnae utan felställning. Sigrid kommer tillbaka från Röntgenavdelningen. Hennes fraktur är dislocerad, intra-artikulär, komminut och hennes fraktur behandlas med sluten reposition och immobilisering med dorsal gipsskena. Läget är tillfredställande efter reposition, ingen väsentlig felställning kvarstår. Sigrid får information om högläge av hand för att motverka svullnad, rörelseträning av ffa fingrar samt skuldra för att motverka inaktivitetsatrofi och ledstelhet. Du beställer en ny röntgenundersökning om en vecka med återbesök. Sigrid får behålla sin gipsskena i 4 veckor. Vid avgipsningen görs en stabilitetstest och man finner att frakturområdet är oömt och distala radius verkar stabilt förankrad vid resten av radius. Frakturen är således kliniskt läkt. Du instruerar Sigrid om rörelseträning i handled och remitterar för träning till sjukgymnast/arbetsterapeut. Liknande episoder med fall på isfläck i samma plan har Sigrid förmodligen klarat många gånger tidigare i sitt liv. Frakturen nu kan tyda på benskörhet. Du remitterar Sigrid till Osteoporosenheten för diagnostik, men har dessförinnan kompletterat status och anamnes. En dryg månad senare får du svar på undersökningarna. 2:8:1 Vilken är standardmetoden vid osteoporosdiagnostik? (1p) 2:8:2 Vilka uppgifter i anamnes och status vill du komplettera angående Sigrid för att styrka osteoporosdiagnosen? (1p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Sigrid får behålla sin gipsskena i 4 veckor. Vid avgipsningen görs en stabilitetstest och man finner att frakturområdet är oömt och distala radius verkar stabilt förankrad vid resten av radius. Frakturen är således kliniskt läkt. Du instruerar Sigrid om rörelseträning i handled och remitterar för träning till sjukgymnast/arbetsterapeut. Liknande episoder med fall på isfläck i samma plan har Sigrid förmodligen klarat många gånger tidigare i sitt liv. Frakturen nu kan tyda på benskörhet. Du remitterar Sigrid till Osteoporosenheten för diagnostik, men har dessförinnan kompletterat status och anamnes. En dryg månad senare får du svar på undersökningarna. Osteoporos utreds företrädesvis med DEXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry). Resultatet av undersökningen redovisas som T-score för höft och ländrygg. Du har också frågat om hereditära faktorer, samt mätt Sigrids kroppslängd och frågat om hennes längd vid 25 års ålder. 2:9:1 Varför är DEXA mätningen fokuserad på höft och ländrygg? (1p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Sigrid får behålla sin gipsskena i 4 veckor. Vid avgipsningen görs en stabilitetstest och man finner att frakturområdet är oömt och distala radius verkar stabilt förankrad vid resten av radius. Frakturen är således kliniskt läkt. Du instruerar Sigrid om rörelseträning i handled och remitterar för träning till sjukgymnast/arbetsterapeut. Liknande episoder med fall på isfläck i samma plan har Sigrid förmodligen klarat många gånger tidigare i sitt liv. Frakturen nu kan tyda på benskörhet. Du remitterar Sigrid till Osteoporosenheten för diagnostik, men har dessförinnan kompletterat status och anamnes. En dryg månad senare får du svar på undersökningarna. Osteoporos utreds företrädesvis med DEXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry). Resultatet av undersökningen redovisas som T-score för höft och ländrygg. Du har också frågat om hereditära faktorer, samt mätt Sigrids kroppslängd och frågat om hennes längd vid 25 års ålder. Resultatet lyder: T-score höft: -1,97 S.D. T-score ländrygg: -2,71 S.D. 2:10:1 Hur tolkar du svaret? Motivera! (2p) 2:10:2 Vilken behandling och uppföljning föreslår du? (2p)

Sigrid är 65 år gammal, bor tillsammans med sin make i ett radhus. Sigrid får behålla sin gipsskena i 4 veckor. Vid avgipsningen görs en stabilitetstest och man finner att frakturområdet är oömt och distala radius verkar stabilt förankrad vid resten av radius. Frakturen är således kliniskt läkt. Du instruerar Sigrid om rörelseträning i handled och remitterar för träning till sjukgymnast/arbetsterapeut. Liknande episoder med fall på isfläck i samma plan har Sigrid förmodligen klarat många gånger tidigare i sitt liv. Frakturen nu kan tyda på benskörhet. Du remitterar Sigrid till Osteoporosenheten för diagnostik, men har dessförinnan kompletterat status och anamnes. En dryg månad senare får du svar på undersökningarna. Osteoporos utreds företrädesvis med DEXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry). Resultatet av undersökningen redovisas som T-score för höft och ländrygg. Du har också frågat om hereditära faktorer, samt mätt Sigrids kroppslängd och frågat om hennes längd vid 25 års ålder. Resultatet lyder: T-score höft: -1,97 S.D. T-score ländrygg: -2,71 S.D. Du skriver ut ett bisfosfonatpreparat (t.ex. Optinate (risedronate) 5 mg dagligen), dessutom ges calcium och D-vitamin. Uppföljning med en ny DEXA om 1-2 år är motiverat. 2:11:1 Beskriv verkningsmekanismen för bisfosfonater. (2p) 2:11:2 Ange andra medicinska behandlingar relevanta för osteoporosbehandling samt deras verkningsmekanismer i relation till benmetabolism. (2p)

FALL 3 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen på remiss för uppföljning efter att en lördagskväll för drygt fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade i tre veckors tid haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande produktiv hosta med gula upphostningar och dessutom feber och andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att Christinas allmäntillstånd var opåverkat. Hjärtat auskulterades utan att det framkom patologiska fynd. Puls 98/min. Över lungfälten framkom ingen dämpning vid perkussion, men bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera Atrovent (ipratropium) och Ventoline (salbutamol) via nebulisator och kände sig subjektivt bättre. Hon fick utskrivet antibiotika som hon åt i 10 dagar och dessutom Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) mg/dos att ta vid behov. Det senare preparatet tog hon enstaka gånger den första veckan men, därefter har hon inte behövt använda det. Christina, som har varit frisk frånsett att hon är appendektomerad och opererad för karpaltunnelsyndrom, berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. AT: Opåverkad i vila, ingen dyspné eller cyanos, inga ödem, temp 37,2ºC. Cor: Regelbunden rytm, 75/min, inga biljud. Pulm: Andningsfrekvens 14/min. Svaga andningsljud, ronki bilateralt, ingen dämpning. BT: 130/85 mmhg. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Saturation 94%. EKG: Sinusrytm 76/min, normalt EKG. 3:1:1 Vilka differentialdiagnoser är det rimligt att i första hand misstänka? (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att Christinas allmäntillstånd var opåverkat. Hjärtat auskulterades utan att det framkom patologiska fynd. Puls 98/min. Över lungfälten framkom ingen dämpning vid perkussion, men bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera Atrovent (ipratropium) och Ventoline (salbutamol) via nebulisator och kände sig subjektivt bättre. Hon fick utskrivet antibiotika som hon åt i 10 dagar och dessutom Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) mg/dos att ta vid behov. Det senare preparatet tog hon enstaka gånger den första veckan men, därefter har hon inte behövt använda det. Christina, som har varit frisk frånsett att hon är appendektomerad och opererad för karpaltunnelsyndrom, berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. AT: Opåverkad i vila, ingen dyspné eller cyanos, inga ödem, temp 37,2ºC. Cor: Regelbunden rytm, 75/min, inga biljud. Pulm: Andningsfrekvens 14/min. Svaga andningsljud, ronki bilateralt, ingen dämpning. BT: 130/85 mmhg. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Saturation 94%. EKG: Sinusrytm 76/min, normalt EKG. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 3:2:1 Hur kompletterar du anamnesen mot bakgrund av ovanstående differentialdiagnoser? Motivera! (3p) 2,5 3,0 3:2:2 Vilken undersökning vill du genomföra mot bakgrund av de differentialdiagnostiska övervägandena? (1p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. AT: Opåverkad i vila, ingen dyspné eller cyanos, inga ödem, temp 37,2ºC. Cor: Regelbunden rytm, 75/min, inga biljud. Pulm: Andningsfrekvens 14/min. Svaga andningsljud, ronki bilateralt, ingen dämpning. BT: 130/85 mmhg. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Saturation 94%. EKG: Sinusrytm 76/min, normalt EKG. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Christina arbetar som banktjänsteman sedan 18 år tillbaka. Hon är adopterad och har ingen kännedom om hereditet. Christina har aldrig rökt. Hon har vad hon vet ingen allergi. Frånsett episoden som föranledde besöket på primärvårdsakuten har hon aldrig haft akuta andningsbesvär förut. Däremot medger hon att hennes kondition inte är den bästa. Hon blir lätt andfådd om hon måste gå i uppförsbackar eller jäkta till bussen. Detta har blivit sämre under senare år, men jag blir ju inte yngre och dessutom hinner jag ju inte motionera. Anamnesen talar inte entydigt för en av differentialdiagnoserna men spirometri med reversibilitetstest ger mycket värdefull information. 3:3:1 Vilka är de diagnostiska kriterierna för KOL resp. astma med metoden ovan? (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Christina arbetar som banktjänsteman sedan 18 år tillbaka. Hon är adopterad och har ingen kännedom om hereditet. Christina har aldrig rökt. Hon har vad hon vet ingen allergi. Frånsett episoden som föranledde besöket på primärvårdsakuten har hon aldrig haft akuta andningsbesvär förut. Däremot medger hon att hennes kondition inte är den bästa. Hon blir lätt andfådd, om hon måste gå i uppförsbackar eller jäkta till bussen. Detta har blivit sämre under senare år, men jag blir ju inte yngre och dessutom hinner jag ju inte motionera. Anamnesen talar inte entydigt för KOL eller astma men spirometri med reversibilitetstest ger mycket värdefull information. Spirometri visar att kvoten FEV 1 /VC är <0,7 såväl före som efter bronkvidgande behandling. Ingen reversibilitet av FEV 1 påvisades vare sig efter inhalation av kortverkande β 2 -agonist eller efter tio dagars peroral behandling med Prednisolon 25 mg/d. Undersökningsresultaten är således förenliga med KOL. 3:4:1 Hur vill du komplettera utredningen? (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Christina arbetar som banktjänsteman sedan 18 år tillbaka. Hon är adopterad och har ingen kännedom om hereditet. Christina har aldrig rökt. Hon har vad hon vet ingen allergi. Anamnesen talar inte entydigt för KOL eller astma, men spirometri med reversibilitetstest ger mycket värdefull information. Spirometri visar att kvoten FEV 1 /VC är <0,7 efter bronkvidgande behandling. Ingen reversibilitet påvisades. Undersökningsresultaten är således förenliga med KOL. Lungröntgen visar hyperinsufflation, som överensstämmer med KOL och därutöver kärlfattiga områden som talar för emfysem. Inga infiltrat eller tumörmisstänkta förändringar. P-α 1 -antitrypsin 0,12 (0,94-1,9 g/l). 3:5:1 Förklara varför emfysem har uppkommit! (1p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Christina arbetar som banktjänsteman sedan 18 år tillbaka. Hon är adopterad och har ingen kännedom om hereditet. Christina har aldrig rökt. Hon har vad hon vet ingen allergi. Anamnesen talar inte entydigt för KOL eller astma, men spirometri med reversibilitetstest ger mycket värdefull information. Spirometri visar att kvoten FEV 1 /VC är <0,7 efter bronkvidgande behandling. Ingen reversibilitet påvisades. Undersökningsresultaten är således förenliga med KOL. Lungröntgen visar hyperinsufflation, som överensstämmer med KOL och därutöver kärlfattiga områden som talar för emfysem. Inga infiltrat eller tumörmisstänkta förändringar. P-α1-antitrypsin 0,12 (0,94-1,9 g/l). Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken. Fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på lungmedicinska mottagningen att hon förutom sina symtom från lungorna dessutom har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång, hon har gått upp i vikt och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik men mjuk och oöm utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Levern och mjälten är inte palpabla. 3:6:1 Vad är mot bakgrund av det du finner i status, rimligt att misstänka och vad gör du för att få misstanken bekräftad? (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Undersökningsresultaten är förenliga med KOL. Man påvisar brist på α1-antitrypsin. Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken och fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på mottagningen att hon förutom sina symtom från lungorna dessutom har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik men mjuk och oöm utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Levern och mjälten är inte palpabla. Ultraljudsundersökning: Svårundersökt pga stora mängder ascites. Mjälten ter sig normalstor. Levern har lätt förhöjd ekogenicitet utan förekomst av fokala leverförändringar. I gallblåsan ses ett solitärt 5 mm stort konkrement. Pankreas kan ej visualiseras. Gallvägarna är svårundersökta men de delar som kan visualiseras ter sig normalvida. Stora mängder ascites medför att bäckenorganen inte kan visualiseras adekvat. Några blodprover kontrolleras också: Hb 121 (117-153 g/l), LPK 10,3 (3,8-8,8 x 10 9 ), TPK 340 (160-390 x 10 9 ), Na 139 (137-145 mmol/l), K 3,8 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 64 (45-90 µmol/l), Bilirubin 18 (<26 µmol/l), ALP 1,2 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,82 (<0,76 µkat/l ), ASAT 0,60 (<0,61 µkat/l), Albumin 30 (36-45 g/l), PK 1,2 (0,8-1,2 INR), APTT 30 (24-33 s) CRP 22 (<10 mg/l). 3:7:1 Vilken åtgärd är det nu rimligt att genomföra? (1p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Undersökningsresultaten är förenliga med KOL. Man påvisar brist på α1-antitrypsin. Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken och fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på mottagningen att hon förutom sina symtom från lungorna dessutom har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik men mjuk och oöm utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Levern och mjälten är inte palpabla Ultraljudsundersökning: Svårundersökt pga stora mängder ascites. Mjälten är normal. Levern har lätt förhöjd ekogenicitet utan förekomst av fokala förändringar. I gallblåsan ses ett litet konkrement. Pankreas kan ej visualiseras. Stora mängder ascites medför att bäckenorganen inte kan visualiseras adekvat. Några blodprover kontrolleras också: Hb 121 (117-153 g/l), LPK 10,3 (3,8-8,8 x 10 9 ), TPK 340 (160-390 x 10 9 ), Na 139 (137-145 mmol/l), K 3,8 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 64 (45-90 µmol/l), Bilirubin 18 (<26 µmol/l), ALP 1,2 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,82 (<0,76 µkat/l ), ASAT 0,60 (<0,61 µkat/l), Albumin 30 (36-45 g/l), PK 1,2 (0,8-1,2 INR), APTT 30 (24-33 s) CRP 22 (<10 mg/l). Christina blir inlagd och man genomför laparocentes, varvid 6 liter lätt blodtillblandad ascites kan uthämtas. 3:8:1 Vilka prover vill du analysera från ascites? (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att en lördagskväll för ca fyra veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en förkylning som inte velat ge med sig och fått en tilltagande hosta med gula upphostningar och feber samt andnöd. Jourhavande beskriver i remissen att det bilateralt auskulterades talrika sibilanta ronki. Andningsfrekvensen var 24/min, saturationen 92%, kroppstemperaturen 38,1 C. CRP var 75 mg/l och LPK 11,2 x 10 9 /L. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Christina berättar att hon nu känner sig som vanligt och skäms nästan för att ta upp doktorns tid. Hon tar inga mediciner. Du misstänker i första hand astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Undersökningsresultaten är förenliga med KOL. Man påvisar brist på α1-antitrypsin. Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken och fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på mottagningen att hon förutom sina symtom från lungorna dessutom har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik men mjuk och oöm utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Levern och mjälten är inte palpabla. Ultraljudsundersökning: Svårundersökt pga. stora mängder ascites. Mjälten är normal. Levern har lätt förhöjd ekogenicitet utan förekomst av fokala förändringar. I gallblåsan ses ett litet konkrement. Pankreas kan ej visualiseras. Stora mängder ascites medför att bäckenorganen inte kan visualiseras adekvat. Blodprover: Hb 121 (117-153 g/l), LPK 10,3 (3,8-8,8 x 10 9 ), TPK 340 (160-390 x 10 9 ), Na 139 (137-145 mmol/l), K 3,8 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 64 (45-90 µmol/l), Bilirubin 18 (<26 µmol/l), ALP 1,2 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,82 (<0,76 µkat/l ), ASAT 0,60 (<0,61 µkat/l), Albumin 30 (36-45 g/l), PK 1,2 (0,8-1,2 INR), APTT 30 (24-33 s), CRP 22 (<10 mg/l). Christina blir inlagd och man genomför laparocentes varvid 6 liter lätt blodtillblandad ascites kan uthämtas. Efter några timmar föreligger svar på följande prover: LPK i ascites 0,2 x 10 9 (< x 10 9 ), Albumin i ascites 29 g/l. Amylas i ascites är ej påvisbart. Ascitesvätska har även skickats för aerob och anaerob odling samt cytologisk analys. Svar beräknas föreligga inom 10 dagar. Av provsvaren som föreligger hittills kan man dra slutsatsen att ascites utgörs av ett exsudat. 3:9:1 Vilka preliminära slutsatser kan man mot bakgrund av Christinas sjukhistoria och aktuella undersökningsresultat i nuläget dra om orsaken till ascites? Motivera! (2p)

Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att för några veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en långdragen förkylning och fått tilltagande andningsbesvär. Man auskulterade talrika ronki. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Undersökningsresultaten är förenliga med KOL. Man påvisar brist på α 1 -antitrypsin. Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken och fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på mottagningen att hon har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Ultraljudsundersökning: Svårundersökt pga stora mängder ascites. Mjälten är normal. Levern har lätt förhöjd ekogenicitet utan förekomst av fokala förändringar. I gallblåsan ses ett litet konkrement. Pankreas kan ej visualiseras. Stora mängder ascites medför att bäckenorganen inte kan visualiseras adekvat. Blodprover: Hb 121 (117-153 g/l), LPK 10,3 (3,8-8,8 x 10 9 ), TPK 340 (160-390 x 10 9 ), Na 139 (137-145 mmol/l), K 3,8 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 64 (45-90 µmol/l), Bilirubin 18 (<26 µmol/l), ALP 1,2 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,82 (<0,76 µkat/l ), ASAT 0,60 (<0,61 µkat/l), Albumin 30 (36-45 g/l), PK 1,2 (0,8-1,2 INR), APTT 30 (24-33 s), CRP 22 (<10 mg/l). Christina blir inlagd och man genomför laparocentes, varvid 6 liter lätt blodtillblandad ascites kan uthämtas. LPK i ascites 0,2 x 10 9 (< x 10 9 ), Albumin i ascites 29 g/l. Amylas i ascites är ej påvisbart. Ascites har även skickats för odling samt cytologisk analys. Av provsvaren som föreligger hittills kan man dra slutsatsen att ascites utgörs av ett exsudat. α 1 -antitrypsinbrist medför risk för levercirros och portal hypertension. Emfysem kan ge upphov till högersidig hjärtsvikt och sekundärt härtill portal hypertension. Det är dock osannolikt att ascites skulle vara orsakad av cirros/portal hypertension. I sådana fall utgörs ascites av transsudat. I det här fallet är albumininnehållet i ascites högt. Vätskan utgörs således av ett exsudat. LPK i ascites är lågt vilket talar emot infektion som genes. Malignitet måste därför misstänkas. Svar på cytologisk undersökning anländer senare och man påvisar förekomst av maligna celler i ascites. 3:10:1 Hur vill du komplettera utredningen för att påvisa den bakomliggande maligniteten? (2p)

Ingen fråga på denna sida Christina, 42 år, kommer till vårdcentralen efter att för några veckor sedan ha uppsökt primärvårdsakuten pga andningsbesvär. Hon hade haft en långdragen förkylning och fått tilltagande andningsbesvär. Man auskulterade talrika ronki. Christina fick inhalera luftrörsvidgande läkemedel och fick även antibiotika som hon åt i 10 dagar. Undersökningsresultaten är förenliga med KOL. Man påvisar brist på α 1 -antitrypsin. Christina remitteras till Lungmedicinska kliniken och fortsatt behandling och kontroller sker där. Sju år senare berättar Christina vid ett besök på mottagningen att hon har noterat en diffus tyngdkänsla i buken. De senaste månaderna har buken ökat i omfång och hon har haft svårt att knäppa byxorna. Buken palperas omfångsrik utan säkra resistenser. Flankdämpning finns bilateralt. Ultraljudsundersökning: Svårundersökt pga stora mängder ascites. Mjälten är normal. Levern har lätt förhöjd ekogenicitet utan förekomst av fokala förändringar. I gallblåsan ses ett litet konkrement. Pankreas kan ej visualiseras. Stora mängder ascites medför att bäckenorganen inte kan visualiseras adekvat. Blodprover: Hb 121 (117-153 g/l), LPK 10,3 (3,8-8,8 x 10 9 ), TPK 340 (160-390 x 10 9 ), Na 139 (137-145 mmol/l), K 3,8 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 64 (45-90 µmol/l), Bilirubin 18 (<26 µmol/l), ALP 1,2 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,82 (<0,76 µkat/l ), ASAT 0,60 (<0,61 µkat/l), Albumin 30 (36-45 g/l), PK 1,2 (0,8-1,2 INR), APTT 30 (24-33 s), CRP 22 (<10 mg/l). Christina blir inlagd och man genomför laparocentes, varvid 6 liter lätt blodtillblandad ascites kan uthämtas. LPK i ascites 0,2 x 10 9 (< x 10 9 ), Albumin i ascites 29 g/l. Amylas i ascites är ej påvisbart. Ascites har även skickats för odling samt cytologisk analys. Av provsvaren som föreligger hittills kan man dra slutsatsen att ascites utgörs av ett exsudat. LPK i ascites är lågt vilket talar emot infektion som genes. Malignitet måste därför misstänkas. Svar på cytologisk undersökning anländer senare och man påvisar förekomst av maligna celler i ascites. Christina genomgår gynekologisk undersökning. Sedermera påvisas en ovarialcancer.

FALL 4 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

Alice Karlsson, 16 år, söker med sina föräldrar på barnpsykiatriska mottagningen. Föräldrarna som är separerade beskriver att Alice har varit förändrad de senaste månaderna. Hon har tappat taget i skolan; efter att ha varit ambitiös och tyckt att skolan varit rolig, har hon börjat skolka och inte velat gå. Hon har dragit sig undan sina tidigare kamrater, mest hållit sig på sitt rum. Under den senaste veckan har hon haft häftiga humörsvängningar med talrika utbrott mot föräldrarna men också mot deras partners. Sista veckan bott hos pappa. Hon har sovit dåligt, varit uppe på nätterna, haft musik på med högsta volym, varit oförskämd, verkat förvirrad och pratat om saker som inte finns. Vare sig mor eller far orkar längre och det finns småsyskon som far illa över situationen hemma. Alice sitter mest tyst under samtalet, hon reser sig upp ibland och vankar omkring i rummet, protesterar när fadern talar om den höga musiken och hävdar att den var nödvändig. Säger sig vara ledsen över att föräldrarna aldrig kan komma överens och att hon inte står ut med allt gräl. Hon är orienterad till tid, rum, person och situation, irritabel men stämningsläget förefaller neutralt om än växlande. Beskriver sig som utsatt, men vill inte närmare berätta om detta. 4:1:1 Vilka diagnoser bör Du överväga? Motivera! (2p) 4:1:2 Utifrån ditt diagnostiska resonemang - vad vill Du veta mer? (2p)