Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling Ortopedi Termin 8, december 2014 Kristina Åkesson Ortopediska kliniken SUS
1. Hur många osteoporosfrakturer sker varje år I Sverige? 2. Vilka är de 5 vanligaste fragilitetsfrakturerna? 3. Vilken metod används för att diagnostisera osteoporos och hur definieras osteoporos? 4. Vad är FRAX?
Osteoporos Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur
Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi Fraktur Osteoporos Patogenes Fraktur Osteoporos Riskfaktorer Fraktur Osteoporos Diagnostik Fraktur Osteoporos Kvantifiering av risk Behandling Fraktur Osteoporos
Epidemiologi och handläggning Epidemiologi Vilka frakturer? Hur vanliga? Behandling
Fragilitetsfrakturer Övre extremiteten Proximala Humerus Distala Radius Rygg Nedre bröstryggen Övre ländryggen Bäckenregionen Höft cervikal Höft trochantär Höft subtrochantär Bäcken ramus Bäcken acetabulum Bäcken sacrum Knäregionen Distala femur Proximala tibia
Kotkompression Th 7 Th 9
Kotkompressioner Svåra att studera Definitionen är inte entydig Deformering av kotan Majoriteten söker inte vård 1 av 3 söker akut Kan ske långsamt eller akut
Kotkompressioner - behandling Konservativ Analgetika Gånghjälpmedel Operativ Endast vid nervpåverkan (Kyfoplastik & Vertebroplastik)
Kotkompressioner - långtidseffekter Läkning ca 6-8 veckor Smärtfri Kronisk smärta Längdminskning Deformerad kropp
HÖFTFRAKTURER 16 18 000 OM ÅRET I SVERIGE
Höftfraktur incidens - åldersrelaterad 1992-1995 500 400 Kvinnor 300 200 100 Män 0 50-54 55-60- 65-70- 75-80- 85-90- Ålder Per 10 000 inv Rogmark 1999
Höftfrakturförekomst
Projected number of osteoporotic hip fractures worldwide Projected to reach 3.250 million in Asia by 2050 3250 16 400 742 668 Total number of hip fractures: 1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million 378 629 1950 2050 600 1950 2050 100 1950 2050 1950 2050 Estimated number of hip fractures: (1000s) Adapted from Cooper et al, Osteoporos Int. 1992; 2:285-9
Höftfraktur: Mycket hög mortalitet redan första året Age at hip fracture 85-89 80-84 75-79 Women >90 Dead during first year >90 85-89 80-84 75-79 Men 70-74 65-69 60-64 <60 70-74 65-69 60-64 <60 0 25 50 75 100 0 25 50 75 10 The effect of age at index hip fracture on 1 yr mortality Cohort followed until death or 22 years. Index hip fracture 1984-85 von Friesendorff JBMR 2008; (11):1832-41.
Handledsfrakturer Kvinnor Den vanligaste frakturen i medelåldern Incidensökning efter menopaus Män Den vanligaste frakturen före 70-års ålder 6,00 Fracture incidence - women 6,00 Fracture incidence - men 5,00 5,00 4,00 4,00 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 1,00 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 Forearm 1,00 Vertebral Prox Humerus Ankle Hip 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Forearm Vertebral Prox Humerus Ankle Hip Holmberg et al, Osteoporos Int. 2006; 7:1065-77
Handledsfraktur - behandling Odislocerad behöver ej reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Dislocerad skall reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Operativt extern fixation eller platta Fixationstid: 4-6 veckor Röntgenkontroll 7-10 dagar Instruktion om rörelseträning
Handledsfraktur - konsekvenser Fullt återställd funktion och anatomi Resttillstånd Kvarstående felställning Nedsatt funktion Smärta Skulder-hand syndrom
Proximal humerus frakturer (Collum chirurgicum) Totalts sett 4-8% av alla frakturer Den 3:e vanligaste frakturen efter 65+ år
Axelfraktur - behandling Proximala humerus - frakturtyp ett fragment flera fragment Konservativt -Slynga & Analgetika -Rörelseträning efter 2 veckor -Fysioterapi Operativt flerfragmentsfraktur -Platta -Protes
Axelfraktur - konsekvenser Förväntat resultat = Bestående rörelseinskränkning Elevation Abduktion Tidsaspekt mer än 3 månader
Varannan kvinna drabbas av fraktur Kvinnor Män Höft 25 7 Kota 18 5 Handled 25 15 Någon av ovan 50 25 Uppskattad livstidsrisk vid 50 års ålder (%) Melton et al 1992, Johnell 1995
EN FRAKTUR FLER FRAKTURER DUBBLERAD RISK FÖR NY FRAKTUR OM MAN HAFT EN
Patogenes och riskfaktorer Genetik Benbiologi Bentäthet Fall
Osteoporos & fragilitets frakturer Fallrisk Kraft i fallet Skelettets hållfasthet Risk för fraktur
Bakomliggande orsaker till fragilitetsfrakturer Neuromuskulära Balans Risker i omgivningen Ålder Hur man faller Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettets styrka Frakturrisk
Bone turnover Resting Lining cells Activation Osteoclast New mineralized bone Osteoid Formation Resorption Osteoblast Reversal
Massa, storlek och mikrostruktur Benmassa Kortikal tjocklek Elasticitet Benkvalitet Trabekulär arkitektur Biomekaniska egenskaper Benstorlek Dufresne, 2002
Riskfaktorer för Osteoporos & Fraktur För fraktur Stigande ålder Kvinna > man Tidigare fraktur Låg bentäthet /osteoporos Hereditet Fysisk inaktivitet / aktivitet Fallbenägenhet För osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Hereditet Rökning Nutritionsstatus Låg kroppsvikt / BMI Fysisk inaktivitet Gonadinsufficience Hyperparathyroidism Genetisk predisposition Vissa läkemedel Kortisonbehandling
Orsaker till sekundär osteoporos Kortisonbehandling Hypogonadism Alkoholmissbruk Kronisk njursvikt Gastrointestinal sjukdom eller kirurgi Antiepileptika Malignitet Reumatoid artrit Endokrina sjukdomar; hypertyreos, hyperparatyreoidism Osteogenesis imperfecta m.fl. genetiska sjukdomar Med flera
Diagnos & Framtida risk
Benmassans förändring över livet Benmassa 1,32 1,2 1,08 0,96 0,84 Peak Bone Mass Normal benmassa Osteopeni 0,72 0,6 Osteoporos 20 40 60 80 100 Ålder Låg maximal benmassa högre risk för osteoporos
Benmineralinnehåll mätt med DXA Mätområden: Höft Ländrygg
DXA Ländrygg & Höft
WHO kriterier för osteoporos T-score: Skillnaden uttryckt i standard deviationer jämfört med ung referensgrupp (peak bone mass) Normal - 1.0 eller bättre Osteopeni - 1.0 till - 2.5 Osteoporos Etablerad osteoporos - 2.5 och lägre T-score - 2.5 och lägre, samt en eller flera osteoporos-relaterade frakturer Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41
Hur vanligt är osteoporos hos svenska kvinnor? 100% 80% 2 7 22 31 36 Osteoporos 60% 40% 20% 0% 81 58 31 16 28 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 age Låg benmassa Normal benmassa SBU 1995
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool
Vilka skall utredas med bentäthetsmätning? Tidigare fraktur ffa kotkompression eller perifera lågenergifrakturer efter 50 års ålder FRAX indikation Kortikosteroidbehandling i mer än 3 månader Patienter som kan tänka sig behandling om svaret ger indikation för behandling
Osteoporosutredning Bentäthetsmätning Röntgen bröst och ländrygg Lab Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores Riskfaktorer hälsotillstånd, livsstilsfaktorer, mediciner
BEHANDLING & PREVENTION Syfte: Minska risken för fraktur!
1. Vilka läkemedel är förstahands alternativ vid osteoporosbehandling? Vilken är verkningsmekanismen? 2. Hur effektiv är behandlingen dvs hur mycket minskar frakturrisken? Vilken evidens finns? a) Höftfraktur (X X%) b) Kotkompression (X X%) c) Andra frakturer? (X X%) 3. Vilka andra läkemedelsbehandlingar finns? 4. Hur mycket kalcium (g) och D-vitamin (IE) behövs?
Höftfrakturpatienten Kvinna Ålder 84 år Skör Låg kroppsvikt Flere sjukdomar På gränsen att inte klara sig i eget boende
Optimera varje steg i vården Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention British Orthopaedic Society 2008
Primär prevention Reducera riskfaktorer Sluta röka Kost tillräcklig näring Adekvat intag av kalcium D-vitamin tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning Koordinationsträning Balansträning Hinder i hemmet Beroende av ålder!
Primär prevention
Läkemedelsbehandling vid osteoporos
Syfte med läkemedelsbehandling 1. Skall minska risken för nya frakturer 2. Skall öka bentätheten
Drug targets Inhibition of osteoclasts Stimulation of osteoblasts Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cathepsin K Cl - H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte
Läkemedelsbehandling Bisfosfonater Alendronat po 1 x vecka Risedronat po 1 x vecka Zolendronat iv 1 x år SERM (Seletive Estrogen Receptor Modulators) Raloxifene po 1 x vecka Parathormon Teriparatid sc 1 x dagligen Monoclonala antikroppar Denosumab sc 1 x 6 mån
Läkemedelsbehandling - Kalcium och D-vitamin Kalcium och D-vitamin ges alltid tillsammans med annan behandling Ingen evidens för nytta som enda behandling förutom hos de äldsta Kalcium 500 mg dagligen Vitamin D 800 IE dagligen Finns som kombinationstabletter
Frakturrisken minskar vid läkemedelsbehandling Kotkompressioner 30 50 % Perifera frakturer 10 50 %
Bentätheten ökar vid läkemedelsbehandling Ländryggen 4-12 % efter 3-års behandling Höften 2 8 % efter 3-års behandling När skall man göra ny DXA? Det skall gå minst 2 år (eftersom benomsättningen är låg osäkert av tekniska skäl om man mäter tätare)
Atlas on Osteoporosis, Woolf & Akesson 2008 Bisphosphonate action
Perorala bisfosfonater ALENDRONAT & RISEDRONAT Förstahands preparat Administration Tablett 1 gång per vecka på morgonen på fastande mage Dricka en glas vatten inget annat Vänta minst 30 minuter att äta Lågt upptag ur ventrikeln Behandlingstid: Osäkert men 4-6 år därefter paus 2 år följd av ny DXA mätning
Intravenösa bisfosfonater ZOLEDRONSYRA Administration: Infusion iv under 20-30 minuter Dricka rikligt innan och efter Alvendon innan och efter Kontrollera kreatinin - clearance >30 Behandlingstid Ges en gång årligen, sammanlagt 3 infusioner dvs behandlingen pågår i 3 år
Lyles K et al. NJEM 2007;357:1799 Mortality over 3 years
Targeted therapies Biologiska läkemedel DENOSUMAB
RANK Ligand - Osteoprotegerin (OPG) A Novel Mechanism of Action Belongs to the TNF-receptor family Soluble receptor binding to RANKL and by that inhibiting osteoclast differentiation and osteoclast activation OPG is expressed in many tissues and is circulating
Anti-kroppsbehandling DENOSUMAB Administration Ges en subcutant var 6:e månad Behandlingstid: Inte definierad. Studierna nu uppe på 8 år
Anabolbehandling
Human Parathyroid Hormone 1-34 and 1-84 1 10 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 20 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe H 2 N- 30 Leu Gly 40 70 50 60 80 - COOH
PARATHORMON PTH Kontinuerlig insöndring --- ökad bennedbrytning PTH Intermittent dosering --- ökad bennybildning Ökad apoptos av osteoclaster Ökad rekrytering av lining cells fler pre-osteoblaster fler osteoblaster Ökat antal aktiva osteoblaster Kan återskapa trabekler
Anabolbehandling TERIPARATIDE alt Parathormon 1-84 Administration: Subkutant dagligen Särskild spruta liknar insulinspruta Varar två veckor per spruta Behandlingstid: 18 månader alt 24 månader Särskilda restriktioner vid förskrivning Oftast annan behandling efter avslutning
Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar OSTEOPOROS ATT FÖREBYGGA NYA FRAKTURER HÖG PRIORITET
Region Skåne Ca 8000 osteoporosfrakturer /år Antal osteoporosfrakturer i Skåne 2010 Handled 2400 Höft 2100 Kota 1400 Axel 1300 Bäcken 800
Frakturkoordinator IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Inneliggande IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Öppenvård UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning Utbildning Kunskap INFORMATION Primärvård Adapted from McLellan et al OI 2003, 14:1028-1034. Specialistvård