Team 149 PIVA Malmö Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Chef, Teresa Mozalewski, teresa.mozalewski@skane.se Överläkare, Said Ghabin Sjuksköterska, Kim Ehnevid Sjuksköterska, Skúli Collins Mentalskötare, Jagoda Jaworska Mentalskötare, Nenad Dobric Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Under perioden mars till september har PIVA (Psykiatrisk intensivvårdsavdelning) testat/genomfört 11 stycken förändringsidéer. En utvärderingsenkät delades ut till patienter. I denna enkät kunde patienterna svara och gradera sina svar på flertalet områden såsom tillgänglighet till läkare, kontaktperson, delaktighet i vården m m. En övergripande fråga fanns med på enkäten denna löd: Jag tycker trots rådande omständigheter (tvångsvård) att helhetsintrycket av min vistelse på PIVA varit bra. 75 % av tillfrågade patienter tyckte att vistelsen varit bra. I jämförelse med samma period år 212 mars till september så har andelen tvångsåtgärder minskat med 19 % (om det räknas som antal tvångsåtgärder/vårdtillfälle och 13% om man räknar det som antal tvångsåtgärder/patient.) Av de patienter som vårdats inneliggande i mer än 4 dygn har 71 % blivit erbjudna ett strukturerat anhörigsamtal. Enligt utdelade självskattningsblanketter (8 % svarsfrekvens) tycker personalen att det finns klara och tydliga skriftliga riktliner vad gäller tvångsåtgärder.
Bakgrund PIVA i Malmö har upptagningsområde Malmö, Skurup, Ystad och Trelleborg. Folkmängden för dessa städer var år 21 ca 377 därav har Malmö 3 invånare i 1 olika stadsdelar. PIVA i Malmö stod klart den 1 mars 29, detta innebar att gamla avd 8 med 2 vårdplatser blev en renodlad PIVA avdelning med 12 platser. De flesta patienter på PIVA vårdas med stöd av LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) eller LRV (lagen om rättspstykiatrisk vård). En av platserna är för kriminalvårdens patienter (anhållna, häktade eller från fängelse) och två av platserna är för tillnyktring av beroendeklinikens patienter. På PIVA jobbar 13 sjuksköterskor, 19 skötare, 1 överläkare, 1 kurator och 1 enhetschef. Detta är andra gången som avdelningen deltar i genombrottsprojektet då avdelningen även var med 21-11. Förändringar som utfördes under förra omgången var bl.a. att patienterna fick vistas mer utomhus på en innergård, de skulle bli erbjudna stödsamtal av sina kontaktpersoner minst 2ggr/dygn samt att personalen försökte kartlägga och åtgärda externa psykosociala stressfaktorer som t.ex. hot om vräkning och obetalda räkningar. Trots vissa motstridigheter och svårigheter med att få med all personal i förändringsarbetet blev resultatet succé med en minskning av tvångsåtgärderna med ca 5 %. Därför har PIVA valt att gå med i genombrottprojektet igen för att ytterligare förbättra vården för patienterna. Mål 1. Huvudmålet är att uppnå att 8 % av patienterna känner sig nöjda med vården. 2. Tvångsåtgärderna ska minska med 1 % jämfört med 212. 3. Att 7 % av patienterna som behandlats med tvångsåtgärder ska få ett uppföljandesamtal inom 5 dygn efter händelsen. 4. Att 1 % av personalen ska känna till och kunna de skriftliga rutiner som finns för tvångsåtgärder på kliniken. 5. Patienterna ska i 7 % av fallen erbjudas anhörigsamtal med kuratorn om patienten varit inneliggande längre än 4 dygn på PIVA.
Förändringar som testats 1. BVC-utbildning till all personal (24/4-3/6). 9 % av personalen har deltagit i BVC (Brøset Violence Checklist) utbildning och resterande personal och vikarier har fått en intern introduktion i BVC skattning. 2. Kontaktpersonen BVC-skattar sina patienter (24/6-27/9). Tanken är att de personer som jobbar närmast patienterna ska skatta sina patienter detta för att så snabbt som möjligt identifiera (tidiga) tecken hos patienten så som förvirring, retlighet, bullrighet, fysisk hotfullhet, verbal hotfullhet eller om patienten attackerar föremål. Enligt Brøset Violence Checklist är detta faktorer som indikerar ökad risk för våld. 3. Kontaktpersonen upprättar en handlingsplan om patienten skattar mer än BVC 1 (1/9-3/9). När en patient får BVC poäng så ska en BVC åtgärdsplan upprättas av KP (kontaktpersonen). Tanken är att 1: KP Analysera situationen/samtala med patienten för att utröna om det är interna eller externa faktorer som är till grund för poängen (tex om patienten är retlig, bullrig för att polisen brutit ner dörren i samband med omhändertagande så kan det vara så att patienten är orolig över att någon ska gå in och sno saker och iriterad över att vara LPT och inte kunna lämna avdelninngen, att pengar och cigaretter inte följde med i transporten o s v) 2: När Kp har bättre klart för sig om det är externa eller interna faktorer som är grund för BVC poäng är det enklare att vidta lämpliga åtgärder. Om det är externa orsaker så kan patienten lugnas genom att KP ringer samtal till hyresvärden och försäkra sig om att dörren är reparerad, balkongdörren stängd, släktingar tar hand om husdjuret, ordnar med cigaretter o s v) När det gäller interna orsaker som t e x sjukdomssymptom kan åtgärderna handla om t e x lugnande samtal, verklighetsförankrande samtal, fysisk aktivitet, vid behovs mediciner, utevistelse i trädgården, bolltäcke, närvaro av personal för att ge trygghet o s v. 3: Utvärdering:Här skriver KP resultatet av åtgärderna, vilka åtgärde som fungerade bra och vilka åtgärder som fungerade mindre bra. 4. Utgång med patienterna i Pildammsparken (28/5-3/7). Tanken var att aktivera patienten genom att ta ut de patienter som bedömdes stabila nog på promenad i en park utanför sjukhusområde dock nära sjukhuset. Tanken var att patienterna skulle må bättre att få komma ut från avdelningens stängda miljö och att detta skulle bättra deras välmående och minska stress och därigenom minska behovet för tvångsåtgärder. Denna testcykel var också svår att utvärdera då 1: utvärderingsblanketter inte blev ifyllda (korrekt) och att huvuddelen av testperioden sammanföll med semesterperioden då dem aktiva ordinarie personal i genombrottsprojektet var på semester.
5. Uppföljandesamtal till patienterna efter tvångsåtgärder (29/4-2/5). Förra gången PIVA deltog i genombrottsprojektet framarbetades det en mall för uppföljande samtal efter tvångsåtgärder. Denna mall och ambitionen att ha strukturerade eftersamtal efter tvångsåtgärder hamnade i skymundan och utfördes sällan. Tanken var att framarbeta rutiner för att säkerställa att dessa eftersamtal gjordes. (Gradvis under tesperioden så har andelen eftersamtal blivit bättre v g se under resultat) 6. LPT-utbildning till all personal (1/9-3/9). För att inventera och samtidigt försäkra sig om att alla medarbetare har gedigna kunskaper kring LPT lagstifiningen så fick samtlig personal ett frågeformulär med 2 frågor. 32 av 34 i personalen besvarade enkäten och lämnade denna till avdelningschefen. 7. Utbildning i lokala rutiner vid tvångsåtgärder till all personal (1/1-2/1). All personal erhöll skriftlig information gällande rutiner vid tvångsåtgärder. Enligt självskattingsenkäter tycker personalen att deras kunskaper är bra. En vidarutveckling av denna testcykel kommer att ske och tankegången är att ha gruppdiskussioner kring olika fall som kan dyka upp eller har dykt upp. Som hjälp i dessa diskussioner kommer vi använda boken Psykiatrisk tvångsvård kliniska riktlinjer för vård och behandling. 8. Varje kväll diskuterar kontaktpersonen med sina patienter vad de vill ta upp på ronden dagen efter (1/5-19/5). Tanken var att öka patienternas delaktighet i vården genom att via KP föra information till avdelningsläkare. Denna testcykel föll väl ut. Doktor tyckte att rondarbetet blev effektivare samt att han var mer förberedd/påläst på aktuell frågeställning från patienten. 9. Tidpunkter för läkarsamtalen bestäms på ronden (28/5-14/6). Uppskattat av patienterna och vårdpersonal då de bägge vet på ett ungefär när de ska ha läkarsamtal. Patienterna slipper onödig ångest och frustration om de ska få prata med läkaren och personal kan ge klara besked. Läkaren slipper bli jagad, men känner en viss press att klara samtalstiderna då mer akuta händelser kan uppstå en PIVA miljö. 1. Anhörigbroschyr har tagits fram. Detta för att underlätta för anhöriga att överskåda dels avdelningens rutiner såsom anhörigsamtal, kontaktpersons funktionen och övrig information som kan vara relevant. 11. Anhörigkontakt inom 48 timmar (29/4-12/5). Tanken var att snabbt kunna komma i kontakt med anhöriga för att informera dessa om patientens situation så att de slipper oroa sig över sina anförvanter. Tanken var att denna testcykel även kunde öka patientens såväl som anförvanternas delaktighet i vården. 12. Anhörigsamtal om patienterna stannar längre än 4 dygn på PIVA (24/6-27/9). Tanken med denna testcykel var att mer djuplodat fånga upp anförvanter som hade ett behov för en mer strukturerad form av anhörigsamtal. Förändringsidéer som vi inte har hunnit testa *Eftersamtal i personalgruppen efter tvångsåtgärder (tanken är att personalen kan prata av sig och efterbearbeta/analysera situationen. Eventuellt diskutera vad som kunde ha gjorts annorlunda och därigenom förhindra framtida tvångsåtgärder o s v )
*Att 55 % av omvårdnadsplanerna skulle upprättas tillsammans med patienten (Att öka delaktigheten i vården). 214 kommer PIVA att få en ny handledare som kommer att hålla i avdelningens handledning (ett forum för personalen att diskutera omvårdnad m m ) Handledaren kommer att få i uppdrag att stötta personalen i bland annat att upprätta omvårdnadsplaner. *Förslagslåda för patienterna (öka delaktigheten) *Öka kvaliteten på de dagliga KP samtalen genom att utbilda personal i VIPS modellen och dess sökord. VIPS (välbefinnande, intigritet, prevention och säkerhet. En modell för omvårdnad och dokumentatio inom sjukvården ) *Musik på rummet (på den lugna delen av PIVA) Någon form mp3 station som man kan ha trådlösa hörlurar till och lyssna på musik Vi har införskaffat hörlurar med blue tooth funktion som patienterna kan låna. Vi har dock inte testat detta *Sinnesrum (Där avslappningsövningar mm kan utföras) *Motionscykel (För att erbjuda rastlösa patienter mjölighet att fysiskt cykla av sig stress/oro)
Resultat Resultat: Mål 1: Utvärderingsenkäter har delats ut till patienterna under september och oktober månad resultatet från dessa visar att 75 % av patienterna är nöjda med helhetsintrycket av vården på avdelningen. Vilket är en klar förbättring från föregående undersökningar innan avdelningen gick med i genombrottsprojektet, då resultatet legat på 48,7 % nöjda patienter. Resultatet baseras på 2 utdelade patientenkäter, dock var bara 12 av dessa komplett ifyllda. Målet på 8 % nåddes ej helt och tyvärr samlades data först in i slutet av genombrottsprojektet varvid förändringen under arbetets gång ej kunde mätas. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Mars Sept-Okt Procent nöjda Mål 2: Statistik över tvångsåtgärder för 213 har tagits fram. 2 1 2 2 1 3 Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Totalt Vårdtillfällen 37 37 56 38 4 46 46 3 Tvångsmedicineringar 9 6 15 6 7 1 8 61 Antal vårdtillfällen med tvångsmedicineringar 5 3 12 5 6 7 4 42 Avskiljningar 8 16 9 3 3 21 1 7 Antal vårdtillfällen 3 4 7 2 3 6 4 29 med avskiljning Bältningar 6 12 4 5 2 5 5 39 Antal vårdtillfällen 3 5 4 5 2 3 5 27 med bältade patienter Tvångsåtgärder 23 34 28 14 12 36 23 17 Tvångsåtgärder /,62,92,5,37,3,78,5,57 vårdtillfälle Vårdtillfällen 51 64 57 42 57 51 46 368 Tvångsmedicineringar 4 5 12 17 8 6 3 55 Antal vårdtillfällen med tvångsmedicineringar 4 2 8 8 6 6 2 36 Avskiljningar 2 11 16 15 1 2 11 67 Antal vårdtillfällen 2 8 7 7 5 1 6 36 med avskiljning Bältningar 1 3 3 28 4 7 2 48 1 3 3 5 4 6 1 23 Antal vårdtillfällen med bältade patienter
Tvångsåtgärder 7 19 31 6 22 15 16 17 Tvångsåtgärder /,14,3,64 1,43,39,29,35,46 vårdtillfälle Förändring månad för månad tvångsåtg. / pat i % 213 jämfört 212-77% -67 % +28% +285% +3% -63% -3% -19% 1,6 1,4 1,2 1,8,6,4,2 Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Mars- Sept Snitt 212 Tvångsåtgärder / vårdtillfälle 213 Tvångsåtgärder / vårdtillfälle Som statistiken och diagrammet visar var det en kraftig ökning av andel tvångsåtgärder under juni månad, denna ökning kan till stor del härledas till en specifik patient. Totalt sett under tiden för genombrottsprojektet ses dock en minskning från,57 tvångsåtgärd / vårdtillfälle till.46 tvångsåtgärd / vårdtillfälle, vilket blir en minskning på 19 %. Alltså är målet på en minskning av 1 % klart uppfyllt. Mål 3: Statistik över procentuell andel uppföljandesamtal efter tvångsåtgärder har tagits fram från v. 12 (testcykel för detta pågick v.18-v.21). Statistiken har tagits ut var 3:e vecka under den aktuella perioden. Ett diagram har gjorts över detta och när vi räknar ut ett genomsnitt för perioden efter att testcykeln genomförts visar detta att i snitt har uppföljandesamtal utförts i 55 % av fallen efter tvångsåtgärder. Målet var 7 % varvid detta ej uppnåtts, innan genombrottsprojektet skedde dock i princip sällan uppföljningssamtal.
v.12 v.15 v.18 v.21 v.24 v.27 v.3 v.33 v.36 v.39 v.42 1% 8% 6% 4% 2% % Andel uppföljandesamtal, testcykel pågick v.18-v.21. Mål 4: I början och slutet av genombrottsprojektet delades det ut ett självskattningsformulär avseende rutiner för tvångsåtgärder. Svarsfrekvens i april (i början) låg på drygt 8 % och i september (i slutet) låg svarsfrekvensen på drygt 6 %. Så målet att 1 % av personalen skulle känna till de skriftliga rutinerna uppnådes inte. Enligt dessa bägge mätningarna tyckte personalen att det fanns tydliga rutiner för tvångsåtgärder, men att de var tveksamma om samtliga i personalen kände till dessa. Mål 5: Kuratorn hade ansvar för detta mål, testcykeln pågick den 24/6-27/9 med små förändringar under tiden. Därefter infördes detta som rutin på avdelningen. Trots denna långa testperiod var dokumentationen kraftigt bristande varvid resultat endast kunde tas fram under en dryg månad i slutet av genombrottsprojektet. Resultatet för denna period var att patienterna som vårdats längre än 4 dygn på avdelningen erbjöds anhörigsamtal i 71 %. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 41 14 1 Anhörigsamtal 1391-13118 ( 71% ) Patienter totalt Vårdtid > 4dygn Erbjudna anhörigsamtal
Antal / vårdtillfälle. Redovisning av tvångsåtgärder: 213 Mars April Maj Juni Juli Aug Sep Totalt,8,8,21,4,14,12,7,15 Tvångsmedicineringar / vårdtillfälle Avskiljningar / vårdtillfälle,4,17,28,36,18,4,24,18 Bältningar / vårdtillfälle,2,5,5,67,7,14,4,13,14,3,64 1,43,39,29,35,46 Tvångsåtgärder / vårdtillfälle Tvångsåtgärder 213,8,7,6,5,4,3,2,1 Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Medicinering Avskiljning Bältning Diskussion Det första huvudmålet var att 8 % av patienterna känner sig nöjda med vården. Här kan vi inte riktigt säga att vi uppnått målet då vi har något tunt underlag. Underlaget indikerar dock att avdelningens förbättringsarbete är på rätt väg. Rutiner för enkätutdelning och hanteringen av enkätsvar ska ses över. Det andra målet att minska tvångsåtgärderna med 1% jämfört med år 212 uppnåddes. När statistiken analyseras så sticker juni månad ut markant med ökning på flera hundra procent. Denna ökning kan i stora delar härledas till en patient som var utåtagerande med självskadeproblematik. Här har avdelningen identifierat ett förbättringsområde som som ska genomlysas bättre, nämligen hur den akutpsykiatriska omvårdnaden av patienter med självskadeproblematik kan förbättras. Tanken är bland annat att belysa detta i omvårdnadshandlednimg så att omvårdndsplaner och åtgärder blir bättre, samt att förbättra personalens kunskaper inom området genom utbildningar.
Andra förändringar som kan ha påverkat statistiken är bland annat att under 212 startade ACT teamet sitt arbete med att fokusera på att arbeta med (Schizofreni, vanföreställningssyndrom, akut övergående psykos, schizoaffektivt syndrom, psykos UNS Missbruk/beroende 15 deltagare (alkohol, cannabis, amfetamin m.fl. som varit slutenvårdskrävande ). Effekterna av detta arbete (att förhindra inläggning) kan ha påverkat statistiken gynnsamt. Även effekterna av Mobila teamets arbete är svår att utvärdera i detta sammanhang (Mobila teamet påbörjade sitt arbete i slutet av 211). En annan förändring som ägt rum från förra gången PIVA deltog i genombrottsprogrammet är att Psykakut i Malmö har genomfört en organisatorisk förändring och numera Psykakut är endast en mottagning där inga observationsplatser finns längre. En effekt av denna förändring är att om det sker en tvångsåtgärd på Psykakut så registreras denna på den avdelning patienten ska hamna på, jämfört med tidigare (så registrerades denna) på Psykakut. Detta innebär att i PIVAs tvångsåtgärds statistik döljer sig tvångsåtgärder utförda på Psykakut. Hur många åtgärder det rör sig om har vi inte kunnat få fram. Det tredje målet att 7% av patienterna som behandlats med tvångsåtgärder ska få ett uppföljandesamtal inom 5 dygn efter händelsen visade på ett skiftande resultat. När teamet diskuterade vad detta kunde bero på så kunde en förklaring vara att det är svårt för KP att komma ihåg alla nya rutiner och att detta kunde hjälpas genom att konstruera en checklista för att lättare se vad som är gjort eller inte. Denna checklista kan ha positiv effekt på de flesta av våra mål och det kommer att testas i början på år 214. Ökat patientflöde: 213 (mars till september hade PIVA 368 vårdtillfällen på 28 patienter) jämfört med 212 (mars till september då PIVA hade 3 vårdtillfällen på 223 patienter) gör att perioden 213 hade PIVA 57 fler patienter på 68 vårdtillfällen. Denna statistik har viss betydelse då man försöker analysera förändring av något. Under bägge perioderna utfördes nämligen 17 tvångsåtgärder. Antalet vårdtillfällen har varit större än antal inlagda patienter och detta kan tolkas på två sätt. 1: att det är rutin när en patient tillfälligt läggs in på en anna klinik för exempelvis somatisk (kropslig) vård av något slag så var man tvungen (i början på året) att skriva ut vederbörande för att skriva in vederbörande igen efter avslutad somatisk vård. Sedan fem månader tillbaka har Region Skånes journalsystem uppgraderats och denna ut- och inskrivning av patienter ska inte behövas även om det händer att det görs. 2: Att samma patient behöver upprepade inläggningar.
Så här involverade vi patienter och deras närstående Förbättra vårt kontaktmannaskap så att patienterna ska känna sig mer delaktiga. Anhöriga kontaktas tidigt under inläggningen för att bygga upp ett bra samarbete kring patienten. Anhörigbroschyr har tagits fram och satts upp på flertalet ställen på avdelningen där anhöriga vistas. Denna broschyr delas även aktivt ut av personalen till anhöriga. Sammanfattning av projekttiden så här långt Tiden har varit kantad av medarbetare som varit motsträvigt inställda till projektet, de har tyckt det varit jobbigt med alla papper som ska fyllas i och det har varit den största förklaringen till varför det har varit så svårt att rättvist utvärdera de förändringsidéer som testats. Så även om testjournaler och dylikt varit dåligt ifyllda så har dokumentationen i Melior (vårat journalsystem) blivit markant bättre. Teamet skulle ha stannat upp tidigare och funderat mer på medarbetarns inställning till projektet och ändrat lite fokus från att försöka köra vidare med ännu en testcykel till fundera på hur en dialog med medarbetarna kunde öppnas så att de skulle kunna känna sig mer delaktiga i projektet. Övriga kommentarer Mycket arbete har lagts på att motivera personalen till att utföra testcyklerna och känslan från teamets sida är att avdelningspersonalen har varit väldigt ovilliga till att deltaga i projektet, tycker det är jobbigt att fylla i papper samt ifrågasätter testernas effekt, struntar i att utföra tester, är slarviga med att dokumentera testresultat. Detta har resulterat i att många testcykler har fått tas om och om igen då resultaten inte kunna utvärderas tillfredställande, En del testcykler har inlämnats som rutiner mer baserat på magkänsla än bra testresultat. En annan situation som bör nämnas är att det har varit en stor brist av specialistläkare på allmänpsykiatriska kliniken i Malmö, detta har resulterat att vår överläkare periodvis har fått axla en stor arbetsbörda då han har ansvarat över flertalet avdelningar. Detta har direkt påverkat flertalet av teamets testcykler samt periodvis försvårat samarbetet med.