Kostnader sista levnadsåret

1 (18) ju Kostnader sista levnadsåret betydelse för framtida vårdkostnader Juni 2012

Sammanfattning Andelen personer 65 år och äldre i Västra Götaland förväntas öka förhållandevis kraftigt under de närmaste decennierna. En starkt bidragande orsak är en förskjutning i ålderskullar men en förväntat ökad livslängd bidrar också vilket sammantaget innebär en ökad belastning för hälso- och sjukvården. Eftersom vård i livets slut visat sig vara den mest resurskrävande vården, påverkas vårdkostnaderna av om denna vårdperiod förändras. Ett scenario av ökad livslängd kan vara att vårdperioden i livets slut blir längre än idag - utökad sjuklighet. Ett annat scenario är uppskjuten sjuklighet, vilket innebär att de friska åren blir fler, och att den mest vårdkrävande fasen är lika lång som nu. För planeringsarbetet är det därför angeläget att kunskap finns om kostnader för vård i livets slut respektive kostnader för annan övrig vård, vilket har studerats i detta arbete. Det huvudsakliga syftet har varit att utgöra en del av underlaget för framtida behovsprognoser. Studiepopulationen bestod av personer över 65 år som konsumerat primärvård, länssjukvård, regionsjukvård och rikssjukvård mellan den 1 juli 2009 till den 30 juni 2010. Varje enskild vårdkontakt eller vårdtillfälle matchades med uppgifter om avlidna upp till ett år efter vårdkontakten. Kostnader för vårdkonsumtion 65 år och äldre Under ettårsperioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010 förekom drygt 2,5 miljoner kontakter eller vårdtillfällen av personer 65 år och äldre i Västra Götaland, till en kostnad av totalt 8,4 miljarder kronor. Detta innebar att en genomsnittlig Västra Götalänning 65 år och äldre gjorde drygt 9 kontakter under året till en total kostnad per invånare om 30 400 kr. Kostnaden ökade med stigande ålder och de 25 procent dyraste individerna som hade konsumerat mest räknat i kostnader, svarade för 80 procent av de totala kostnaderna. Män konsumerade generellt sett mer än kvinnor i kostnader räknat, med undantag för primärvård i åldersgruppen 65-84 år. Om män skulle konsumera likt kvinnor med hänsyn till skillnader i dödlighet så skulle kostnaderna för hälso- och sjukvård totalt kunna minskas med ca 250 miljoner kronor. Övrig vårdkonsumtion respektive sista levnadsårets vård Den genomsnittliga kostnaden för vård sista levnadsåret per vårdad avliden varierade från drygt 300 tusen kronor för den yngsta åldersgruppen 65-69 år till mellan 60-100 tusen kronor för de allra äldsta. Motsvarande kostnad för övrig vård var 22 till 33 tusen kronor per år och vårdad individ, beroende på ålder och kön. Kostnadsökningen fram till år 2025 förväntas vara 2,7 miljarder i Västra Götalandsregionen till följd av en åldrande befolkning. När hänsyn tas till ökad medellivslängd och en uppdelning görs i vård under sista levnadsåret och övrig vård så minskar de förväntade kostnadsökningarna till år 2025 med drygt 500 miljoner kronor. Förutom ovanstående vars resultat är viktigt för de prognoser som utarbetas så visar resultaten på angelägenheten att närmare studera vården av äldre i och med att en förhållandevis stor andel har höga kostnader för sjukvård. Studier visar också att höga kostnader för vård i livets slut inte nödvändigtvis medför en ökad livskvalitet i motsvarande grad. Därtill är det naturligtvis också angeläget att närmare studera skillnader i vårdkonsumtion mellan män och kvinnor och om mäns högre konsumtion är medicinskt motiverad och i vilken utsträckning som den är kostnadseffektiv. 2

Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte 4 Arbetsgrupp 4 Metod 5 Beräkning av kostnader 5 Kostnader för vård sista levnadsåret och övrig vård 6 Beräkning av framtida kostnader 6 Prognosunderlag 6 Resultat 7 Vårdkonsumtion 65 år och äldre 7 Vård det sista levnadsåret och övrig vård 11 Framskrivning av vårdkostnader 15 Slutsatser och diskussion 16 Referenser 17 Bilaga 1. 18 Prislista för besök inom Habilitering och hälsa 18 Prislista för primärvårdsbesök 18 Tillägg per besök för kapiteringsersättning 18 Foto framsidan: Sergio Joselovsky 3

Bakgrund Prognoser över befolkningsutvecklingen visar att antalet 65 år och äldre kommer att öka i framtiden, vilket kommer att öka vårdbehoven och därmed kostnaderna för sjukvård. Detta beror delvis på den demografiska strukturen (stora årskullar kommer att bli pensionärer de kommande åren) men även på att människor förväntas leva längre vilket naturligtvis är mycket glädjande. T.ex. så beräknas den återstående livslängden för 65-åringar att öka med knappt ett år fram till år 2020 jämfört med idag. Eftersom en människa (i genomsnitt) är som mest vårdkrävande den sista tiden i livet, kan den högre medellivslängden innebära ytterligare ett ökat vårdbehov, om det är den sista tiden med stor sjuklighet som förlängs (utökad sjuklighet). Ett annat scenario är att det är de friska åren som blir fler, och att den mest vårdkrävande fasen är lika lång som nu (uppskjuten sjuklighet). För att bättre kunna planera för framtidens sjukvård är det av intresse att både skatta kostnadsökningen på grund av ett ökat antal äldre och skillnaden mellan de två scenarierna, utökad sjuklighet och uppskjuten sjuklighet. Rapporten är gjord inom ramen för arbetet i arbetsgruppen Regional grupp för behovsanalys och resultaten kan ses som en fördjupning av den nyligen publicerade rapporten från Hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg Befolkningsoch vårdkonsumtionsutveckling fram till år 2020 i HSN-område 4, 5, 7, 11 och 12. Syfte Det primära syftet med denna studie är att undersöka kostnader för äldres vårdkonsumtion med avseende på vård i livets slutskede respektive övrig (kontinuerlig) vård. Resultatet kan användas för att skatta kostnader för framtida ökat vårdbehov samt visa på skillnader i kostnader mellan de två scenarierna utökad/uppskjuten sjuklighet till följd av ökad livslängd hos de äldre. Frågeställningar - Hur stor andel av äldres kostnader för hälso- och sjukvård är vård i livets slutskede? - Hur fördelar sig dessa kostnader under livets 12 sista månader? - Hur stor skillnad i äldres vårdkostnad blir det mellan de två scenarierna utökad/uppskjuten sjuklighet från år 2020 till 2050? Utöver ovanstående så kommer arbetet också att belysa de äldres konsumtion av hälso- och sjukvård överlag i termer av kostnader, och typ av vård (primärvård / specialiserad vård) och fördelning på ålder och kön. Arbetsgrupp Krister Järbrink, Hälsoekonomisk rådgivare, Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Anna Kjellström, Epidemiolog, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, analysenheten Karin Althoff, Vårddataanalytiker, Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli 4

Metod Studiepopulationen består av västragötalänningar 65 år och äldre som konsumerat hälsooch sjukvård i Västra Götalandsregionen mellan den 1 juli 2009 och den 30 juni 2010. Till detta kopplades uppgifter om personer som avlidit i Västra Götaland från och med 1 juli 2009 till och med 30 juni 2011. Figur 1. Studiens datamängder. Beräkning av kostnader I steg 1 skapades en datamängd baserad på konsumtionen av hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010 (1 år) av invånare som var 65 år och äldre. Data 1 togs fram så att varje enskild vårdkontakt (besök eller vårdtillfällen) visades separat. Uppgifterna hämtades från regionens vårddatabasen Vega och totalt hämtades uppgifter om ca 2,5 miljoner vårdkontakter. Kostnader för den specialiserade vården (förutom inom Habilitering & hälsa) uppskattades utifrån uppgifter om fakturerade vårdkostnader enligt vårddatabasen Vega. Det fakturerade beloppet dubblerades för vårdkontakterna på regionens offentliga sjukhus (förutom rikssjukvården och Angereds närsjukhus) eftersom det fakturerade beloppet bara innehåller den rörliga ersättning, vilken är (ungefär) hälften av totalkostnaden. För besök där fakturerat belopp saknades (vissa verksamhetsområden ersätts enbart med fasta anslag) användes i första hand sjukhusets egen beräkning av kostnad för kontakten och i andra hand ett schablonbelopp om 1 500 kronor per läkarbesök eller 6 000 kronor per vårddag. För kostnader inom Habilitering & Hälsa beräknades kostnader enligt en uppskattad prislista (Bilaga 1) och för privat specialiserad och utomregional vård användes det fakturerade beloppet direkt. Kontakter i primärvård omvandlades till kostnader genom att använda dels en lista med pris per kontakttyp och vårdgivarkategori samt en lista med genomsnittlig fast ersättning för invånarna per ålder och kön (Bilaga 1). Även specialiserad vård utförd av den offentliga primärvården kostnadsberäknades enligt denna metod. Listan med pris per kontakttyp och vårdgivarkategori beräknades genom att ta fram genomsnittlig bruttokostnad för perioden jan 2009 t.o.m. september 2009, per kontakttyp och 1 För varje vårdkontakt togs uppgifter fram om individnummer, kön, ålder vid kontakt, inskrivningsdatum / besöksdatum, ev. utskrivningsdatum, HSN, vårdform (primärvård, specialiserad vård), verksamhetsform (privat/offentlig), kontakttyp (vårdtillfälle eller besök), hälso- och sjukvårdspersonalkategori & fakturerat belopp. 5

vårdgivarkategori för kontakter registrerade i regionens tidigare ersättningssystem för vårdcentraler, Ofelia. Kostnader för vård sista levnadsåret och övrig vård Steg 2 utgick ifrån data över personer som avled under perioden 1 juli 2009 30 juni 2011 (2 år) från databasen Västfolket. Dessa individdata samkördes med datamängden som togs fram i steg 1 och i förekommande fall så gavs vårdkontakten ett datum för dödsfall. Som kontaktdatum för vårdtillfällen användes utskrivningsdatum. Som vård i livets slutskede definierades den vård som konsumerats av en individ som avled inom 364 dagar efter vårdkontakten, d.v.s. sista levnadsårets vård. Annan vårdkonsumtion under perioden 1 juli 2009 30 juni 2010 definieras som vård som inte ges i livets slutskede, s.k. övrig vård. Vid beräkningarna av kostnaderna för vård under sista levnadsåret per vårdad avliden räknades kostnader under året i relation till antalet avlidna under ett år. För beräkning av vårdkontakter och kostnader per invånare användes befolkningsstatistik från Statistiska Centralbyråns statistiska databaser avseende befolkning den 31 december 2009. För beräkning av vårdkontakter och kostnader per avlidna i befolkningen användes årsmedelvärdet av antalet avlidna 2009 och 2010. Beräkning av framtida kostnader I bakgrunden diskuterades hur den förväntade minskade dödligheten i åldergruppen 65 år och äldre kan påverka de framtida vårdkostnaderna. För att uppskatta vad kostnaderna blir enligt de två olika scenarierna antogs följande: Utökad sjuklighet: Perioden med den dyra vården under sista levnadstiden utökas, d.v.s. den minskade dödligheten innebär ingen minskning av genomsnittlig kostnad per individ i respektive kön och åldersgrupp, utan kostnaderna per invånare (såsom redovisade i Figur 4) används på den prognostiserade befolkningen. Uppskjuten sjuklighet: Ökningen av vårdkostnaderna kommer även i framtiden ske främst det sista levnadsåret, och för att ta hänsyn till detta delas kostnaderna upp i kostnader för vård under sista levnadsåret (som används på prognostiserat antal avlidna) och övrig vård (som används på den prognostiserade befolkningen) (kostnaderna redovisas i Figur 8). Prognosunderlag Prognoserna av antalet invånare och antalet avlidna är för år 2020 gjorda av Regionutvecklingssekretariatet. Motsvarande prognoser för 2025 och 2050 beräknades genom att använda SCB:s prognoser för Sverige under motsvarande tid och anta att andelen i varje könsuppdelad 1-års åldersgrupp som bor i Västra Götaland av totala antalet i Sverige är samma under hela perioden 2021-2050 som under 2020. 6

Resultat Vårdkonsumtion 65 år och äldre Under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010 så hade det skett drygt 2,5 miljoner kontakter av personer 65 år och äldre i Västra Götaland och detta till en total kostnad av ca 8 400 miljoner kr. Räknat per invånare 65 år och äldre i befolkningen så innebar det att man per invånare 65 år och äldre i genomsnitt hade gjort drygt 9 kontakter till en total kostnad per individ om ca 30 400 kr. Slutenvård 4% Primärvård 17% Spec. öppenvård 36% Primärvård 60% Slutenvård 58% Spec. öppenvård 25% Vårdkontakter; 2,5 miljoner st Kostnader; 8,4 miljarder kr Figur 2. Fördelning av kostnader och vårdkontakter mellan primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård för personer 65 år och äldre i Västra Götaland, 1 juli 2009-30 juni 2010. Kostnaderna fördelades med ca 60 procent av kostnaderna för slutenvård och 40 procent för öppenvård, se Figur 2. Den genomsnittliga kostnaden per kontakt var ca 3 300 kr, 3 100 kr för kvinnor och 3 600 kr för män (Tabell 1). Tabell 1. Vårdkonsumtion och vårdkostnader av personer 65 år och äldre i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Antal vårdkontakter (tusental) Kostnader kr (miljoner) Kostnad (kr) per kontakt totalt kvinna man totalt kvinna man totalt kvinna man Öppenvård 2 430 1 375 1 055 3 500 1 900 1 600 1 440 1 380 1 510 varav Primärvård 1 519 889 630 1 430 830 600 940 930 950 Specialiserad vård 911 486 425 2 070 1 070 1 000 2 270 2 200 2 350 Slutenvård 102 53 49 4 940 2 510 2 430 48 600 47 500 49 700 Totalt 2 532 1 428 1 104 8 440 4 410 4 030 3 300 3 100 3 600 Bakom de 2,5 miljoner kontakterna stod knappt 257 000 individer vilket motsvarar drygt 92 procent av befolkningen. Av kvinnor hade 93 procent varit i kontakt med sjukvården och de svarade för 1,4 miljoner kontakter. Bland män hade drygt 91 procent varit i kontakt med sjukvården och haft 1,1 miljoner kontakter. Kvinnor gjorde lite fler besök per person 7

än män, både om man räknar per person som varit i kontakt med vården eller per invånare i befolkningen. Spridningen i kostnader framgår av Figur 3 i vilket två olika perspektiv illustreras. Till vänster visas andel av totala kostnader efter andel av befolkning. Befolkningen är sorterade efter kostnad per individ i fallande ordning. Detta är det traditionella sättet att illustrera och visar att de allra dyraste står för en övervägande majoritet av kostnaderna, vilket heller inte är så konstigt. Till exempel ser vi att de 25 procent dyraste individerna står för ca 80 procent av kostnaderna. Diagrammet till höger visar hur stor andel av de äldre som finns inom ett visst intervall avseende kostnad per person. Det visar att mer än hälften av de äldre invånarna kostar 10 000 kronor eller mindre per person och år, men även att ungefär var fjärde äldre kostar 30 000 kronor eller mer per år. 100% 80% 100% 90% 80% +100 000 kr 60 000-100 000 kr 30 000-60 000 kr andel av kostnader 65+ 60% 40% andel av befolkningen 65+ 70% 60% 50% 40% 30% 10 000-30 000 kr 1-10 000 kr 20% 20% 10% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% andel befolkning 65+ 0% 0 kr kostnad per individ Figur 3. Vänster: Andel av totala kostnader för hälso- och sjukvård för andelar i befolkningen (individer 65 år och äldre) sorterade efter kostnad per individ i fallande ordning. Höger: Andel av befolkningen 65 år eller äldre inom respektive intervall avseende kostnad per individ. Kostnaderna avser kostnader för hälso- och sjukvård för individer 65 år och äldre i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Kostnader för hälso- och sjukvård räknat per individ stiger med ålder men samtidigt är de yngre fler till antalet och genererar av den orsaken högre kostnader totalt. Om vi ser till de tre yngsta femårsåldersgrupperna, 65-69, 70-74 och 75-79 så står samtliga dessa grupper för ca 20 procent av kostnaderna vardera. Befolkningsmässigt representerar dock dessa grupper 30, 22 och 18 procent av den äldre befolkningen. Detta innebär att de som är 80 år och äldre står för 30 procent av den äldre befolkningen men svarar för 40 procent av kostnaderna. Det är främst mellan 80 och 90 års ålder som konsumtionen är som störst när den sätts i relation till befolkningsandelen och det gäller i synnerhet för män. Sannolikt är detta i viss mån relaterat till vård i livets slut som redovisas längre fram i rapporten. 8

Figur 4 visar kostnader för slutenvård, öppenvård och totalt per invånare efter femårsåldersgrupp. Kostnaderna ökar kraftigt mellan 65 och 80 års ålder men därefter avtar ökningstakten något delvis beroende på en minskning i kostnaderna för öppenvård. Tio år senare, vid ca 90 års ålder, så minskar kostnaderna för hälso- och sjukvård totalt sett räknat per invånare i befolkningen. Kostnaderna för slutenvård dominerar och framför allt efter 80 års ålder. För invånare som är 90-94 år utgör kostnaderna för slutenvård ca 70 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, motsvarande siffra för 65 till 69 - åringar är 50 procent. kostnad per invånare i befolkningen 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Totalt män Slutenvård män Öppenvård män Totalt kvinnor Slutenvård kvinnor Öppenvård kvinnor 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+ åldersgrupp Figur 4. Kostnader (kr) för slutenvård, och öppenvård (både specialiserad vård och primärvård) per invånare uppdelat på kön och åldersgrupp i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Figur 4 visar också den stora skillnaden i kostnader mellan män och kvinnor. För öppenvård är skillnaden förhållandevis liten, men efter 85 års ålder ligger män stabilt över kostnaden för kvinnor med i genomsnitt knappt 2 tusen kronor per individ och år. Skillnaden i kostnad för slutenvård är större, i genomsnitt är kostnaden för män drygt 5 tusen kronor högre motsvarande kostnad för kvinnor per individ och år. Detta beror både på att män har ett högre utnyttjande av slutenvård och att männens kontakter i genomsnitt är dyrare. Mäns besök i öppenvården kostar i genomsnitt ca 1 510 kr att jämföra med 1 380 kr för kvinnors besök, se Tabell 1. För slutenvården är motsvarande siffror 49 700 kr för män och 47 500 kr för kvinnor. Figur 5 visar specialiserad vård och primärvård uppdelad. Män har genomgående en högre kostnad för öppen specialiserad vård i jämförelse med kvinnor, men skillnaderna blir markant större från ungefär 75 år och uppåt. Kvinnor har dock en högre kostnad för primärvård än män i motsvarande ålder fram till ungefär 85 års ålder, varefter mäns kostnader för även primärvård överstiger motsvarande summa för kvinnor. Skillnaderna i kostnader mellan män och kvinnor förklaras delvis men inte helt av att män har en högre 9

dödlighet i dessa åldrar, jämför med Figur 8. En noggrannare undersökning av skillnaderna i vårdkostnader mellan könen ligger utanför denna studie, men det kan vara av värde att undersöka mer noggrant för att säkerställa att vården ges på lika villkor och att män inte har lättare att få tillträde till mer kvalificerad vård än vad kvinnor har. Det kan också finnas skäl att ifrågasätta den extra vård som ges till män och i vilken utsträckning som den är medicinskt motiverad och kostnadseffektiv. 10 000 Spec. vård män Primärvård män Spec. vård kvinnor Primärvård kvinnor kostnad per invånare i befolkningen 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+ åldersgrupp Figur 5. Kostnader (kr) för öppen specialistvård och primärvård per invånare uppdelat på kön och ålder i Västra Götaland, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. 10

Vård det sista levnadsåret och övrig vård Syftet med denna studie var att undersöka hur stor andel av äldres vårdkonsumtion som kunde knytas till vård i livets slutskede. Här belyses konsumtion av dem som avlider inom 12 månader efter konsumtionstillfället och hur denna konsumtion avviker från övrigas konsumtion. Av de knappt 257 000 personer 65 år och äldre som konsumerade vård under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010, så avled drygt 21 000 personer (8%) inom 12 månader. Kostnaderna för vård sista levnadsåret svarar för knappt 20 procent av de totala kostnaderna men bara för ca 7 procent av det totala antalet kontakter, se Figur 6. Detta beror dels på att kostnaden per kontakt är högre för sista levnadsårets vård, se Tabell 2, men framförallt på att slutenvården står för en mycket större andel av kontakterna för den gruppen. I Figur 7 framgår att drygt 80 procent av kostnaderna för vård sista levnadsåret är för slutenvård, att jämföras med drygt 50 procent för övrig vård. Spec. öppenvård vsl 3% Slutenvård övr 3% Slutenvård vsl 1% Slutenvård vsl 16% Primärvård övr 16% Primärvård vsl 1% Spec. öppenvård övr 33% Primärvård vsl 3% Vårdkontakter; 2,5 miljoner st Primärvård övr 57% Spec. Slutenvård Spec. öppenvård övr öppenvård övr 43% vsl 22% 2% Kostnader; 8,4 miljarder kr Figur 6. Fördelning av kostnader och vårdkontakter som i Figur 2, men även uppdelat på vård sista levnadsåret (vsl) och övrig vård (övr). Kostnaderna för övrig vård svarar för 80 procent av kostnaderna för invånare 65 år och äldre, se Figur 6, och fördelar sig förhållandevis jämnt mellan slutenvård och öppenvård se Figur 7. Primärvård svarar för mer än 60 procent av kontakterna och för 20 procent av kostnaderna. 11

Tabell 2. Vårdkonsumtion av personer 65 år och äldre i Västra Götaland fördelat på vård sista levnadsåret och övrig vård, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Antal vårdkontakter Kostnader Mkr Kostnad (kr) per kontakt totalt kvinna man totalt kvinna man totalt kvinna man Vård sista levnadsåret Öppenvård 160 000 75 000 85 000 310 140 170 1 920 1 900 1 950 varav Primärvård 79 000 38 000 41 000 100 50 50 1 190 1 240 1 130 Specialiserad vård 81 000 37 000 44 000 210 90 120 2 650 2 580 2 700 Slutenvård 25 000 12 000 13 000 1 390 650 740 55 930 54 090 57 660 Totalt vård sista levnadsåret 185 000 87 000 98 000 1 700 790 910 9 200 9 100 9 300 Övrig vård Öppenvård 2 271 000 1 300 000 971 000 3 180 1 750 1 430 1 400 1 350 1 480 varav Primärvård 1 441 000 851 000 590 000 1 330 780 550 930 920 940 Specialiserad vård 830 000 449 000 381 000 1 850 970 880 2 230 2 170 2 310 Slutenvård 77 000 41 000 36 000 3 560 1 860 1 700 46 220 45 600 46 930 Totalt övrig vård 2 348 000 1 341 000 1 007 000 6 740 3 610 3 130 2 870 2 700 3 110 Vård sista levnadsåret Primärvård Specialiserad öppenvård Slutenvård Övrig vård Primärvård Specialiserad öppenvård Slutenvård 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figur 7. Andel av kostnader för vårdkontakter för olika vårdformer, fördelat på vård sista levnadsåret och övrig vård, 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Kostnader för vård i livets slut varierar stort beroende på ålder, och mäns kostnader är högre än kvinnors kostnader, se Figur 8. För en genomsnittlig man i åldersgruppen 65-69 år är kostnaden för den vård han får under sitt sista levnadsår knappt 350 000 kronor, men den sjunker kraftigt med ökande ålder och är i åldersgruppen 95-99 år nere i ca 100 000 kronor per man i genomsnitt. Motsvarande kostnad för kvinnor är ca 310 000 kronor per kvinna i åldersgruppen 65-69 och drygt 70 000 kronor i åldersgruppen 95-99 år. Kostnaden per avliden invånare är något lägre, eftersom inte alla som avlider får sjukvård innan dödsfallet. 12

per vårdad man per avliden man per vårdad kvinna per avliden kvinna per vårdad man per man i befolkn. per vårdad kvinna per kvinna i befolkn. 400 000 35 000 kostnad för sista levnadsårets vård (kr) per individ 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 kostnad för övrig vård (kr) per individ och år 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 65-69 75-79 85-89 95-99 åldersgrupp 0 65-69 75-79 85-89 95-99 åldersgrupp Figur 8. Vänster: Genomsnittlig vårdkostnad (kr) under det sista levnadsåret per 1) vårdad avliden (heldragen linje) respektive 2) avliden i befolkningen (streckad linje), fördelat på åldersgrupp och kön. Höger: Genomsnittlig kostnad för övrig vård under ett år per 1) vårdad ej avliden individ (heldragen linje) respektive per 2) invånare i befolkningen (streckad linje), fördelat på åldersgrupp och kön. Till höger i Figur 8 visas kostnaden för övrig vård uppdelat per kön och 5-årsåldersgrupp både per individ som fått övrig vård och per invånare i befolkningen. Även för den övriga vården har män generellt högre kostnader än kvinnor, ca 3 000 kr mer per individ som fått vård (upp till 95-års ålder). Beräknat per invånare är mäns kostnader i genomsnitt ca 1 000 kronor högre än kvinnors upp till 90 års ålder. Om man räknar ut hur mycket mindre de totala sjukvårdskostnaderna skulle bli om mäns sjukvårdskostnader per invånare sänktes till samma nivå som kvinnornas (enligt Figur 8), skulle skillnaden bli ca 250 miljoner om året, d.v.s. en besparing på ca 3 procent av de totala sjukvårdskostnaderna för personer 65 år och äldre i Västra Götaland. Kostnaderna för vård per individ som fått vård under sitt sista levnadsår och per vecka 2 under det sista levnadsåret redovisas i Figur 9. Öppenvårdskostnaderna varierar inte så mycket under det sista levnadsåret, utan ligger runt knappt 300 kronor per person och 2 Kostnaderna för ett vårdtillfälle i slutenvården har fördelats jämt under hela tiden för vårdtillfället och inte enbart på utskrivningsdatum. 13

vecka, förutom under de sista tre veckorna då kostnaderna ökar och är under sista levnadsveckan lite drygt 600 kronor per person och vecka. Under ett halvår till ett år innan dödsfallet är slutenvårdskostnaderna ca dubbelt så stora som öppenvårdskostnader, d.v.s. ungefär 600 kronor per person och vecka. Slutenvårdskostnaderna börjar sedan öka något sista halvåret, för att till slut under de sista två månaderna öka kraftigt och är under den sista levnadsveckan drygt 12 000 kronor per man och knappt 9 500 kronor per kvinna. kostnad per vecka innan dödsfallet per vårdad person 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 Öppenvård kvinnor Öppenvård män Slutenvård kvinnor Slutenvård män 0 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 veckor innan död Figur 9. Genomsnittlig sjukvårdkostnad (kr) per vårdad avliden person och per vecka innan död uppdelat på slutenvård och öppenvård. För slutenvården har kostnaderna fördelats lika per dag över hela vårdtillfället. 14

Framskrivning av vårdkostnader Kostnaderna för hälso- och sjukvård förväntas öka med 2,7 miljarder kronor från 2009/2010 till år 2025 bland personer 65 år och äldre, till följd av den demografiska utvecklingen, d.v.s. en ökning med 32 procent. När en uppdelning görs i vård under sista levnadsåret och övrig vård så minskar de förväntade kostnadsökningarna med drygt en halv miljard kronor (uppskjuten sjuklighet), vilket motsvarar en total ökning med 25 procent till 2025. Fram till år 2050 är skillnaden en dryg miljard mellan de två scenarierna. Resultatet för beräkningarna av kostnaderna år 2020, 2025 och 2050 enligt de två scenarierna visas i tabell 3. Tabell 3. Vårdkostnader (Mkr) för invånare 65 år och äldre 2009/10 och prognoser för 2020, 2025 och 2050 genom en direkt framskrivning av kostnaderna 2009/2010 (utökad sjuklighet) respektive med hänsyn taget till den (prognostiserade) minskade dödligheten (uppskjuten sjuklighet). 2009/2010 Utökad sjuklighet 2020 2025 2050 Uppskjuten sjuklighet Utökad sjuklighet Uppskjuten sjuklighet Utökad sjuklighet Uppskjuten sjuklighet Totalt 8 440 10 280 9 910 11 100 10 570 13 260 12 120 kvinnor 4 410 5 170 5 010 5 520 5 310 6 410 5 980 män 4 030 5 110 4 900 5 580 5 260 6 850 6 140 Den procentuella ökningen jämfört med 2009/2010 för varje scenario för varje år från 2011 till 2050 visas i Figur 10. Kostnaderna (och befolkningen) ökar kraftigt fram till ca 2030, varefter det sker en viss utplaning. Som framgår ökar kostnaderna enligt scenariot med utökad sjuklighet procentuellt ungefär som (eller något mindre) än antalet individer i befolkningen framtill ungefär 2020, för att sedan öka mer än befolkningsantalet, vilket tyder på att då börjar de mer kostsamma äldre (80-95 åringar) ökar mer än övriga åldersgrupper. Ökningen av kostnaderna enligt scenariot uppskjuten sjuklighet är lägre alla år än motsvarande befolkningsökning. utökad sjuklighet (kostnader) uppskjuten sjuklighet (kostnader) befolkningen (antal) procentuell ökning jmf 2009/2010 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 år Figur 10. Procentuell ökning av kostnader enligt scenarier utökad respektive uppskjuten sjuklighet (heldragna linjer) och befolkningen (streckad linje) för varje år 2011-2020 jämfört med 2009/2010 för invånare 65 år och äldre i Västra Götaland. 15

Slutsatser och diskussion Eftersom det är stora kostnader förknippade med vården under sista levnadsåret, och framför allt de sista månaderna, känns det rimligt att anta att en minskad dödlighet kommer att ge en lägre kostnadsökning än att bara räkna fram kostnadsökningen utifrån befolkningsökningen, d.v.s. att kostnadsökningen kommer att ligga närmare scenario uppskjuten sjuklighet än utökad sjuklighet. Vi kan dock se att de genomsnittliga kostnaderna för en individs sista levnadsår sjunker med stigande ålder, se Figur 8. Om man tänker sig att den medicinska utvecklingen innebär att man kan ge mer avancerad (och dyrare) vård, t.ex. transplantationer, till allt äldre invånare så skulle det medföra ett nytt scenario med högre kostnader än om kostnaderna förväntas vara konstanta. En kritisk frågeställning i studien är den gränsdragning som har behövt göras för vad som är vård i livets slut och övrig vård. En korrekt gränsdragning skulle kräva att enskilda bedömningar gjordes utifrån specifika kriterier av en medicinsk profession. Detta var inte möjligt inom ramen för studien varför vi istället godtyckligt satte en gräns om 12 månader före det att personen avlider. Naturligtvis är detta fel då en tidsgräns som definition innebär att vi såväl innefattar övrig vård som vård i livets slut men även utelämnar vård i livets slut som sker tidigare. Vi kan dock konstatera att kostnaderna 52 veckor innan dödsfallet (ca 900 kronor per person, se Figur 9) redan ligger mellan 30%-50% högre än veckokostnaden i genomsnitt för personer som får övrig vård, se Figur 8 (årskostnad ca 22-32 000 kr, d.v.s. ca 400-600 per vecka). De individer som avlider inom 12 månader är alltså redan 1 år innan dödsfallet i genomsnitt mer vårdkrävande än de andra, och det kan därför tyckas rimligt att dessa förhöjda kostnader inkluderas. Det förtjänar också att betonas att kostnaderna är uppskattningar; för den specialiserade vården framförallt utifrån fakturerade belopp och för primärvården utifrån en fast prislista. Det är alltså inte sjukvårdens faktiska kostnader som beräknats, utan en skattning av hur mycket vårdenheten fått i ersättning för besöket/ vårdtillfället utifrån vad en normal patient t.ex. med ett visst DRG eller en genomsnittlig primärvårdspatient förväntas kosta. Då det är rimligt att anta att vård i livets slut är mer resurskrävande så finns en risk att kostnaderna har underskattats för denna grupp, då dessa patienter kan förväntas tillhöra de mer resurskrävande inom sin respektive kostnadsgrupp. Utöver studiens huvudsakliga syfte så har arbetet också bjudit på andra intressanta fynd. Det är t.ex. intressant att notera skillnaden i kostnader mellan män och kvinnor. Dessa innebar att män hade ett högre utnyttjande av sjukvård än kvinnor i kostnader räknat, att de utnyttjade specialistsjukvården i högre utsträckning medan kvinnor besökte primärvården och att män hade högre vårdkostnader sista levnadsåret. En möjlig rationell förklaring skulle kunna vara att kvinnor i högre utsträckning saknar en partner och att de därför tas om hand i den kommunala sjukvården vilket skulle kunna minska behovet av sjukhusinläggningar. Om vi dock antar att män skulle konsumera likt kvinnor så skulle det innebära att hälso- och sjukvården kostnader skulle kunna minska med åtminstone 250 miljoner kronor med hänsyn tagen till mäns högre dödlighet. De skillnader som har kunnat konstateras mellan män och kvinnor innebär dock att det finns goda skäl att undersöka dessa närmare. 16

Slutligen är det de kraftig stegrande kostnaderna under sista levnadsåret som också förtjänar att diskuteras. De data som vi har tagit fram pekar på att en genomsnittlig 80-84 åring kostar runt 150 000 kronor under sina 12 sista månader. Det finns studier som visar att höga kostnader i livets slut inte alltid är förenat med en god vårdkvalitet. I en amerikansk studie av patienter med långt gången cancer kunde konstateras att patienter som hade pratat med sin läkare om vilken behandling som de önskade i slutet av livet hade vårdkostnader som var 36 procent lägre under sin sista levnadsvecka jämfört med patienter som inte hade fört dessa samtal. Därtill hade patienterna som haft samtal med sin läkare en signifikant högre livskvalitet under sin sista levnadsvecka (Zhang et al., 2009). Sammanfattningsvis visar undersökningen att det är rimligt att hänsyn tas till kostnader i livets slut vid prognostisering av vårdkostnader då kostnadsutvecklingen i annat fall riskerar att överskattas. Därtill finns många osäkra faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen i hög grad som inte är möjliga att förutse såsom t.ex. den medicinska utvecklingen. De könsskillnader som noterats bland äldre, för vårdkostnader totalt och för vård i livets slutskede, kan inte enkelt förklaras och bör bli föremål för fördjupade analyser. Referenser Hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg (2012). Befolkningsutveckling och vårdkonsumtion 2010-2020 i HSN 4, 5, 7, 11 och 12. Hälso och sjukvårdskansliet, Göteborg. Socialdepartementet (2010). Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från LEVprojektet. Socialdepartementet, Regeringskansliet, Stockholm. http://www.regeringen.se/content/1/c6/14/89/29/03b3e794.pdf (2011-11-28) Statistiska Centralbyrån (SCB). Återstående livslängd efter kön och ålder. Prognosår 2011 2110. Tillgänglig 2011-12-27: http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp Zhang, B., Wright, A.A., Huskamp, H.A., Nilsson, M.E., Maciejewski, M.L., Earle, C.C., Block, C.D., Maciejewski, P.K. och Prigerson, H.G. (2009). Health Care Costs in the last week of life. Archives of Internal Medicine, 169(5):480-488. 17

Bilaga 1. Prislista för besök inom Habilitering och hälsa Vårdgivarkategori Pris per besök Vårdgivarkategori Pris per besök Annan vårdgivare 3 515 Pedagoger 3 515 Arbetsterapeut 3 515 Psykolog 3 515 Audionom 3 515 Sjukgymnast 3 515 Dietist 3 515 Sjuksköterska m fl 1 757 Kurator 3 515 Tekniker 3 515 Logoped 3 515 Undersköterska m fl 1 757 Läkare 7 030 Prislista för primärvårdsbesök Vårdgivarkategori Pris per besök Annan vårdgivare 1 021 Arbetsterapeut 725 Biomedicinsk analytiker 869 Dietist 913 Fotvårdsspecialist 577 Kurator 1 151 Legitimerad psykoterapeut - ej läkare 589 Logoped 1 100 Läkare 1 587 Pedagoger 310 Psykolog 966 Sjukgymnast 681 Sjuksköterska m fl 378 Sjukvårdsbiträde 86 Undersköterska m fl 86 Tillägg per besök för kapiteringsersättning Ålder Kostnadstillägg per besök, kvinnor Kostnadstillägg per besök, män 0-9 206 203 10-19 197 275 20-29 124 220 30-39 101 193 40-49 102 183 50-59 110 173 60-69 117 161 70-79 99 128 80-89 103 113 90-99 117 99 100-109 208 167 18