BESVÄR EFTER STUKAD HALSRYGG (WAD) - frågor om samband mellan exponering och långvariga besvär

BESVÄR EFTER STUKAD HALSRYGG (WAD) - frågor om samband mellan exponering och långvariga besvär av Jorma Styf och Artur Tenenbaum

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD 4 INLEDNING 5 Terminologi 5 Kliniska symtom 5 Fynd vid undersökning 6 När debuterar besvären? 6 Vad är pisksnärtvåld? 6 Hur ofta förekommer pisksnärtvåld 7 Klassificering av stukad halsrygg 7 Hur minskas effekterna vid påkörning bakifrån? 9 BEDÖMNING AV EXPONERINGEN VID STUKAD HALSRYGG 10 Vad är kollisionshastighet? 10 Vilken betydelse har kollisionshastigheten? 10 Vilken betydelse har våldets riktning? 11 Kan pisksnärtrörelsen uppstå i låg kollisionshastighet 11 Har terminologin vid exponering någon betydelse 11 Är det möjligt att få besvär efter en låtsaskollision? 12 FARLIGHETSBEDÖMNING 13 Hur många får besvär initialt 13 Hur länge gör det ont? 15 När kan man återgå i arbete efter stukad halsrygg? 15 Finns det samband mellan stukningens svårighetsgrad och långvariga besvär? 15 När återkommer rörligheten i halsryggen? 16 Vad ser vi på avbildningsmetoder? 16 Hur läker lågenergivåld? 16 Hur vanligt är långvariga besvär efter lågenergivåld? 17 Hur vanligt är symtom på WAD efter högenergivåld? 17 Hur farligt är det att exponeras för upprepade stukningar av halsryggen? 17 Hur ser framtiden ut efter stukad halsrygg? 18 Vilka drabbas av långvariga besvär? 19 Hjälper rehabilitering? 19 Kan besvären börja sent? 20 Finns hjärnskador hos de med långvariga besvär? 20 2

HUR MÅNGA I EN ALLMÄN BEFOLKNING HAR NACK- / RYGGBESVÄR 21 SAMVERKANDE FAKTORER 22 Psykiatrisk komorbiditet 23 Tidigare skador och besvär 24 Psykosociala problem 25 Iatrogen skada 26 Individens personlighet och sårbarhet 28 Mediko-legala komplikationer 28 Försäkringssystemets utformning 28 Kan kirurgisk behandling vara skadlig? 29 CENTRALNERVÖSA MEKANISMER 30 Central sensitisering 30 Ångest 31 Katastroferande tankar 31 Rörelserädsla 32 Smärtbeteende och smärthantering 32 Somatisering 33 Medikalisering 33 Långvarig smärta 33 FUNDERINGAR OCH FRAMTIDEN 34 SAMMANFATTNING 36 REFERENSER 37 3

FÖRORD Denna skrift diskuterar sambandsfrågor mellan stukad halsrygg vid arbetsrelaterad olycka och långvariga besvär som sätts i samband med olyckan. Skriften baseras huvudsakligen på en genomgång av vetenskaplig litteratur som publicerats efter 1995. Artiklar har sökts i PubMed och Medline fram till och med januari 2005. Sökorden har varit WAD, distorsion av halsrygg och whiplash associated disorders (WAD). Evidensvärdering och kvalitetsbedömning av artiklarna har inte gjorts i vår sammanställning. Alla relevanta studier om stukning av halsrygg har inkluderats i underlaget för genomgången. Genomgången belyser exponering och skademekanismer, farlighetsbedömning, naturalförlopp, samverkande faktorer, prognos och diskuterar möjliga orsaker till varför inte alla exponerade tillfrisknar. Diagnostik och behandling redovisas översiktligt. Senare publicerade studier presenterar alternativa förklaringar till långvariga besvär efter stukad halsrygg. Slutsatser och funderingar som förekommer efter olika avsnitt baseras på uppgifter i den textmassa som finns presenterad i anslutning till avsnittet. Syftet med frågeställningar efter vissa avsnitt är att väcka debatt. Skriften vänder sig i första hand till försäkringsläkare, utredare och handläggare vid Försäkringskassan, samt till medicinska rådgivare vid försäkringsbolag. Vi hoppas att texten också kan vara tankeväckande för sjukskrivande läkare. Vissa tabeller kan användas som metodstöd vid arbetet med bedömning av personer som exponerats för stukad halsrygg. Jorma Styf är docent och överläkare vid Ortopedkliniken, Sektionen för Yrkesortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Guldhedsgatan 19, 431 45 Göteborg samt försäkringsläkare VGR arbetsskadeenheten. Artur Tenenbaum är företagsläkare vid VGR Hälsan och Arbetslivet, Oscarsgatan 11, 441 83 Alingsås samt försäkringsläkare VGR. Doktorand vid sektionen för skadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. 4

INLEDNING Besvär efter stukad halsrygg har under de senaste 15 åren utvecklats till ett stort problem i Sverige. Ungefär 2/3 av alla anmälda trafikskador till försäkringsbolag utgörs av besvär efter stukad halsrygg. Cirka 1500 personer varje år får långvariga besvär. Dessa besvär innebär ett stort lidande för den drabbade och kostar samhället stora belopp. Även om så få som cirka fem procent av de exponerade får långvariga besvär utgör problemet med långvariga besvär en utmaning för samhället. Stukning av halsrygg vid pisksnärtvåld kan ge diffusa och svårförklarade besvär. Tolkningen av långvariga kognitiva besvär efter stukad halsrygg är ett problem inom sjukvården. Prognosen för tillfrisknande inom 4 veckor till 6 månader efter skada är utmärkt för över 90% av individer som exponeras (Herrstrom et al., 2000; Partheni et al., 2000; Miettinen et al., 2002) Tillståndet för de cirka 5% individer som uvecklar långvariga besvär och de med funktionsnedsättning efter stukad halsrygg har en dålig prognos för återgång i arbete. År 1995 fick QTF (Quebeck Task Force) uppdraget att göra en fördjupad analys av kliniska, sociala och ekonomiska aspekter av WAD-problematiken (WAD=whiplash associated disorder). Drygt 10.000 vetenskapliga artiklar granskades, varav 1204 studier uppfyllde kriterierna för gallring och 62 studier accepterades som relevanta och vetenskapligt acceptabla. Kunskapen utifrån ett helhetsperspektiv om problemen efter stukad halsrygg har ökat avsevärt de senaste tio åren. Vår målsättning är att ge en litteraturöversikt av samband mellan stukad halsrygg och nackbesvär. Vi vill redovisa nyare litteratur som beskriver och diskuterar tänkbara andra orsaker till långvariga besvär efter stukad halsrygg, och därmed stimulera till debatt. Terminologi Ordet pisksnärt beskriver en mekanism, inte en sjukdom. Stukning av halsrygg kan innebära distorsion (vridning), kontusion (klämning, slag), luxation (glidning ur led), whiplash (pisksnärt) eller en kombination av samtliga skademekanismer. I en svensk studie var risken för besvär efter stukad halsrygg 1,3 (0,8-2,8) efter sju år om påkörningen skedde bakifrån och den försäkrade rapporterade nackbesvär initialt (Berglund et al., 2000b). Risken var dubbelt så stor, 2,7 (2,1-3,5) om den försäkrade initialt hade anmält skadan som en pisksnärtskada. Besvären efter stukad halsrygg benämns WAD (=Whiplash Associated Disorder) Kan det vara så att terminologin som beskriver stukad halsrygg påverkar prognosen negativt för långsiktigt tillfrisknande? Kliniska symtom En mångfald kliniska symtom ses efter stukad halsrygg. Dessa inkluderar smärta, stelhet, huvudvärk, stickningar, domningar, trötthet, ångest/oro, sänkt stämningsläge, 5

sömnstörningar, koncentrationssvårigheter och irritabilitet (Radanov et al., 1991; Radanov et al., 1995; Hoving et al., 2003). Störningar av syn, hörsel, yrsel och tinnitus förekommer (Tjell et al., 1999; Tjell & Tenenbaum, 2002). Drabbade personer kan utveckla psykosocial dysfunktion och ett förändrat sätt att hantera smärta (Mayou & Radanov, 1996). I medeltal har patienter 7,7 (1-17) symtom/problem efter stukning av halsrygg (Hoving et al., 2003). Fynd vid undersökning Individens subjektivt upplevda besvär (anamnes) kan vid den kliniska undersökningen (status) resultera i palpationsömhet vid beröring av de drabbade musklerna och muskelfästena. Objektivt inskränkt rörlighet av leder och ledsystem i det drabbade området verifieras och dokumenteras av undersökaren. Bortfall av reflexer är tecken på skada mot nervsystemet liksom förlamning p.g.a. nervskada. Muskelsvaghet kan också orsakas av smärthämning. Akuta bortfall av funktion är ovanliga men viktiga att tidigt upptäcka i och med att en mer akut handläggning på specialistnivå skall ske (se vårdprogram från Västra Götalandsregionen). Många andra kliniska symtom förekommer, dock finns det fortfarande svårigheter att på ett objektivt sätt värdera dessa fynd. Nya metoder och undersökningstekniker utvecklas (Tjell et al., 1999; Tjell & Tenenbaum, 2002) När debuterar besvären? De flesta med besvär får symtom omedelbart, inom några timmar eller inom några dygn efter exponering. Smärtdebut veckor och månader efter exponering är kontroversiell. Försäkringsbolagen i Sverige använder ofta 72-timmars regeln. Känslomässiga reaktioner torde debutera och påverka upplevelsen efter trafikolycka inom samma tidsrymd. Symtomdebut tre månader efter exponering beskrevs hos 3/50 (6%) som stukat halsryggen (Gargan & Bannister, 1994). Är det biologiskt rimligt med en besvärsdebut mer än tre månader efter exponering? Vad är pisksnärtvåld (whiplash)? Ursprungligen användes ordet pisksnärt för att beskriva en rörelse av huvud och halsrygg vid påkörning bakifrån. Crowe använde termen för att beskriva hur huvudet och nacken rörde sig när krafter bakifrån riktades mot kroppen (Crowe, 1928). Kraften skulle ha en sådan storlek att den gav upphov till en påtaglig acceleration. När krafter riktas mot kroppen bakifrån beskriver huvud och halsrygg en rörelse som kallas pisksnärt. En sådan kraft ger först en acceleration av kroppen och en översträckning (hyperextension) av halsryggen genom att huvudet böjer sig bakåt. Beroende på ryggstödets lutning och huvudets position kan initialt en liten böjning i övre delen av halsryggen förekomma. Böjningen kan vid krocktest ses 50-75 millisekunder efter exponeringens start (Svensson et al., 1998). Översträckningen följs av en decceleration som för huvudet framåt och leder till en påtaglig böjning i halsryggen (Figur 1). 6

Figur 1: Skissen illustrerar hur huvud och halsrygg rör sig när kroppen exponeras för en kraft som kommer bakifrån (pilen anger riktning). Från utgångsläget böjs halsryggen och huvudet bakåt (=extension) för att därefter kastas framåt (=flexion). De flesta studier om pisksnärtvåld fokuserar på skador uppkomna vid trafikolyckor där den försäkrade blivit påkörd bakifrån, vilket är den vanligaste typen av skada. Pisksnärtliknande våld kan uppstå även vid andra typer av trauma. För att pisksnärtvåld mot halsryggen skall uppstå vid påkörning bakifrån krävdes i en studie att kollisionshastigheten översteg 15 km/h (Castro et al., 1997). Denna hastighet är ungefär tre gånger större än promenadhastighet. Pisksnärtvåld uppstår oftast vid påkörning bakifrån eller snett bakifrån. Kan kollisionshastighet under 15 km/h ge pisksnärtrörelse av halsryggen? Hur ofta förekommer pisksnärtvåld? Incidensen av pisksnärtskador har uppskattats till mellan 0,1-3,8/1000/år. Incidensen i Sverige är 1/1000 invånare (Seferiadis et al., 2004). Ungefär hälften av dem som får nackbesvär efter bilolycka söker läkarvård (Nygren, 1984). Under de senaste årtiondena finns en farsotsliknande spridning av problem efter stukad halsrygg beskrivna från vissa länder. Incidensen av långvariga besvär efter pisksnärtskada varierar stort mellan olika länder. Klassificering av stukad halsrygg Stukning av halsrygg kan innebära distorsion (vridning), kontusion (klämning, slag), 7

luxation (glidning ur led), pisksnärtvåld (whiplash) eller en kombination av dessa. Pisksnärtvåld kan resultera i en mångfald kliniska manifestationer. Vilken anatomisk struktur som skadas kan oftast inte specificeras. Diagnostiken grundas på anamnes (vad den försäkrade berättar), och kliniska fynd. Tillståndet bör klassificeras enligt ICD10. Vanligtvis diagnostiseras tillståndet som S13.4 med tillägget T91.8 och ett V-nummer (kollision mellanfordon = V43) vid kvarstående besvär. Stukningen kan graderas i fem klasser (WAD 0-4) baserat på den försäkrades besvär och fynd vid klinisk undersökning (Tabell 1). Tabell 1: Femgradig klassificering som tar hänsyn till den försäkrades besvär och objektiva fynd vid klinisk undersökning. Denna klassifikation kan användas för att gradera stukningen under rubriken Farlighetsbedömning (se Tabell 2). Grad Kliniska tecken 0 Inga besvär från nacke, normala fynd 1 Nackbesvär utan onormala fysikaliska fynd 2 Nackbesvär med smärta och värk i muskler och skelett 3 Nackbesvär med neurologiska symtom 4 Nackbesvär med dislokation och/eller fraktur En kompletterande svensk klassificering är baserad på pisksnärtrelaterade besvär (Tenenbaum et al., 2002). Denna klassificering uppfyller på ett bättre sätt försäkringskassans behov av att få veta vilken funktion/funktionsnedsättning den skadade har enligt ICF (International Classification of Function). Denna klassificering tar hänsyn till om den försäkrade har kvarstående besvär från nacke, huvud, armar samt tar hänsyn till symtom från centrala nervsystemet. Den väger in påverkan på kroppsfunktioner, psykiska funktioner, psykosomatik, historik och omgivningsfaktorer som skadan kan ha bidragit till eller påverkats av i enlighet med SASSAM metodik (=Strukturerad Arbetsmetodik med fördjupad Sjukfallsgranskning och SAMordnad rehabilitering) och som utgår från den försäkrades behov och försäkringskassans möjligheter och ansvar. Försäkringskassan bedömer och samordnar den enskildes behov av rehabilitering för att förhindra långa sjukskrivningsperioder och hjälper den försäkrade att återgå i arbete. Personer som söker sjukvård efter trafikolycka kan klassificeras enligt Abbreviated Injury Scale (AIS) eller Injury Severity Score (ISS). Stukning av halsryggen är oftast förenad med en AIS-poäng av kategori 1 eller 2. Vid svårare skador uppmärksammas dock stukad halsrygg inte alltid initialt. Det kan bero på att andra större skador har varit mer symtomgivande. Efter några veckor kan det just vara stukningen av halsryggen som utgör det största rehabiliteringshindret. En liten grupp av individer är de som är så motiverade att fortsätta arbeta att de initialt bortser från symtom och söker sjukvård efter en längre tid. Denna grupp riskerar att falla utanför 72 timmars regeln som används inom försäkringsmedicin. 8

Hur minskas effekterna vid påkörning bakifrån? Nackstöd förhindrar hyperextension i halsryggen (Figur 2). Principen är att låta huvudet vara nära nackstödet vid kollisionsögonblicket, eller på annat sätt förhindra översträckning. Det är viktigt att nackstödets höjd är adekvat eftersom bålen initialt glider uppåt längs sätet. Tre principer finns beskrivna för att hindra översträckning av halsryggen vid påkörning bakifrån; 1. Aktivt nackstöd som böjer sig fram och möter och stöder huvudet vid kollisionsögonblicket (t ex Saab 9-5). 2. WHIPS stolen, som fälls bakåt i ländryggen (exempel Volvo S modeller) är ett annat sätt att försöka förhindra/minska pisksnärtvåldets storlek. Stolen har ett fällbeslag som gör att hela stolsryggen inklusive nackstödet fälls bakåt i kollisionsögonblicket 3. Stolryggen kan vara extra tjock, vilket medför att bålen sjunker in i och nacken närmar sig nackstödet (t ex Toyota). Dessa tre förebyggande åtgärder kan minska våldets storlek mot halsryggen högst avsevärt. Nya, bättre konstruerade bilar kan sänka risken för långvariga besvär påtagligt (40%-90%). Personens placeringen i bilen har betydelse för besvär efter exponering. Föraren löper störst risk. Vid trafikolyckor kan det vara värdefullt att uppmärksamma själva kollisionen. Detta kan leda till att individen aktiverar muskelförsvar som kan vara skyddande för pisksnärtvåldets natur och därmed påverka omfattningen och durationen av symtomen. Att vara medveten om att en olycka håller på att inträffa har ett starkt skyddande värde. Risken för nackbesvär sex månader efter olycka var en femtondel om individen hade uppmärksammat kollisionen (Ryan et al., 1994). Är det möjligt att exponeras för pisksnärtvåld i låga kollisionshastigheter med våra moderna bilstolar? Figur 2: Teckningen illustrerar att nackstödet förhindrar den initiala översträckningen som ses i figur 1. Däremot kan huvud och kropp kastas framåt. 9

BEDÖMNING AV EXPONERINGEN VID STUKAD HALSRYGG Dokumentation av exponeringen är viktig vid bedömning av långvariga besvär efter stukad halsrygg. Faktorer som har betydelse vid bedömningen är i vilken riktning våldet drabbade den försäkrade (Tabell 2). Bromssträckans längd, kollision med andra fordon, naturhinder med flera faktorer är viktiga att beakta vid bedömningen. Vilka hastigheter hade de inblandade fordonen. Höll den försäkrade huvudet mot nackstödet? Beskriver den försäkrade att huvudet åkte fram först och sedan bakåt? Uppgifter från den försäkrade, polisrapport och andra uppgifter som beskriver exponeringen är värdefulla. Vad är kollisionshastighet? Med kollisionshastighet menas hastighetsskillnaden före och efter kollision hos inblandade fordonen. Deformationens storlek av de inblandade bilarna står i ett visst förhållande till kollisionshastighetens storlek. Sambandet är inte enkelt eller tydligt. Fler faktorer för deformationskarakteristika har betydelse, t ex fordonens konstruktion, storlek, massa, ålder med flera faktorer. Om bilen som blir påkörd bakifrån är utrustad med dragkrok fyller inte konstruktionen med deformationszon sin funktion i full utsträckning. I dessa fall kan den synliga skadan på bilen vara mindre och accelerationskrafterna mot kropp och halsrygg blir större. Bilbälte kan vara livräddande vid trafikolycka. Det är tveksamt huruvida användandet av bilbälte ökar risken för pisksnärtskada mot halsryggen (Thomas, 1990; Galasko et al., 1993). 65% av alla kollisioner som anmäls till försäkringsbolag inträffar med kollisionshastigheter upp till 15 km/h. I en studie minskade incidensen av rapporterade pisksnärtskador i proportion till omfattningen av fordonets deformation (Castro et al., 1997). I en annan studie hade skadornas omfattning mot fordonen inget prediktivt värde för graden av besvär (Townsend et al., 2005). Författarna fann inget samband mellan huruvida fordonet var möjligt att köra efter trafikolyckan och individens besvär. Vilken betydelse har kollisionshastigheten? Personer som blivit påkörda med hög kollisionshastighet har relativt mindre besvär medan personer som är påkörda i låga kollisionshastigheter, har mera besvär. Personer som blivit påkörda med hög kollisionshastighet har i vissa studier mindre risk för långvariga nackbesvär. Samtidigt finns det data som visar att påkörning bakifrån med kollisionshastigheter som överstiger 50 km/h kan ge påtagliga besvär. Även personer som är påkörda i låg kollisionshastighet kan ha uttalade besvär. Genomgående är att långvariga besvär ses hos mellan 0% och 10% av de exponerade personerna. Den ökade risken för långvariga besvär efter låg kollisionshastighet har inte kunnat bekräftas i kollisionstest. Deltagarna i sådana test har upplevt kortvariga, övergående besvär. I en serie av kollisionstest med påkörning bakifrån av frivilliga fick ingen symtom vid påkörningshastigheter upp till 10,9 km/h. Liknande resultat har rapporterats från andra påkörningstester. I en annan studie användes påkörningshastigheter mellan 8 och 11 km/h med släde och med en medelacceleration av 2,5 G (Eichberger et al., 1996). Ingen av deltagarna hade nackbesvär efter 24 timmar. I krocktest med friska försökspersoner (14 män och 5 kvinnor med en medelålder av 33 år) var det bara 1 man av 19 deltagare som hade övergående symtom under 10 veckor. Kollisionshastigheterna varierade upp till 15 km/h med en medelacceleration av 2,7 G, (maximalt 3,6 G) (Castro et al., 1997). I en 10

svensk studie fann man inte något klart samband mellan kollisionshastighet och initiala symtom, ej heller mellan kollisionshastighet och durationen av symtom. I en dansk studie kunde inget samband mellan kollisionshastighet och nackrörlighet ses (Kasch et al., 2001). Gränsen för skada kan inte baseras enbart på kollisionshastigheten. Det är inte möjligt att bestämma en ofarlig situation baserad enbart på kollisionshastighet (Krafft et al., 2000). I studien presenteras personer som exponerats för kollisionshastighet upp till 28 km/h (10-14 G) utan symtom sex månader senare. I en annan studie fick 50% initiala besvär vilket överensstämmer med andra prospektiva longitudinella studier där exponerade personer inkluderats konsekutivt (Berglund et al., 2000). Vilken betydelse har våldets riktning? Vid bedömning av exponering är det viktigt att bestämma i vilken riktning våldet har träffat den försäkrade. Andra faktorer som har betydelse för exponeringen är huruvida den försäkrade höll huvudet mot nackstödet, om huvudet varit vridet och om den försäkrade kunnat se eller ana att kollisionen skulle komma att äga rum. Om den påkörda personen var medveten om kollisionen kunde graden av huvudrörelsen minska p.g.a. muskelförsvar (Kumar et al., 2004). Uppgifter från den försäkrade, från försäkringsbolag och polisrapport kan tillföra värdefull information. Försäkringsläkaren bör från underlaget bedöma huruvida exponeringen innehåller pisksnärtvåld eller inte. Det finns stöd i litteraturen för att betrakta pisksnärtvåld som en påkörning rakt eller snett bakifrån med en kollisionshastighet som överskrider 15 km/h (Castro et al., 1997). Kan pisksnärtrörelsen uppstå i låg kollisionshastighet? Hyperextension inträffade inte vid krocktest med kollisionshastigheter som var mindre än 15 km/h mellan inblandade fordon (Castro et al., 1997). I underlag för bedömning av försäkringsläkare beskriver ibland den försäkrade att huvudet kastades först framåt och sedan bakåt. Det betyder att en person som tydligt beskriver detta rörelsemönster och eventuellt slog i bilens inredning först, kan ha blivit påkörd bakifrån i mycket låg hastighet eller exponerats för våld framifrån. En sådan beskrivning av huvudets och halsryggens rörlighet är inte förenligt med pisksnärtvåld (Szabo & Welcher, 1996; Castro et al., 1997). Resultat från studier som baseras på 242 kollisioner vid krocktest med testpersoner visar att dessa belastningar (acceleration och deceleration) också förekommer vid en rad andra dagliga aktiviteter t ex åkattraktion i nöjespark. Pisksnärtrörelse av halsryggen kunde inte påvisas vid mycket låga kollisionshastigheter. Har terminologin vid exponering någon betydelse? I ett försäkringsmedicinskt utlåtande, vid slutet av exponeringsbedömningen bör försäkringsläkaren/handläggaren bedöma huruvida pisksnärtvåld förekommit eller ej. Mycket låga kollisionshastigheter som resulterar i knappt synliga lackskador på fordonet och där man på andra grunder kan dokumentera ett mycket lågt energiinnehåll vid kollisionen talar emot pisksnärtvåld. I en studie av Berglund och medarbetare från år 2000 var risken för besvär efter stukad halsrygg 1,3 (0,8-2,0) sju år efter påkörning bakifrån om 11

den försäkrade rapporterade nackbesvär initialt. Risken fördubblades om den försäkrade initialt hade anmält skadan som en pisksnärtskada. Detta kan tolkas så att terminologin vid stukning av halsrygg påverkar prognosen för långsiktigt tillfrisknande. Det är viktigt att komma ihåg att ordet pisksnärt beskriver en mekanism, inte en sjukdom. Begreppet stukad halsrygg inkluderar en rad olika skademekanismer mot mjukdelarna, och förefaller vara mer korrekt än pisksnärtvåld/ whiplash i många fall. Bidrar ordet whiplash (=pisksnärt) till förlängda besvär och långsammare tillfrisknande? Pisksnärt beskriver en mekanism, inte en sjukdom. Är det möjligt att få besvär efter en låtsaskollision? I en studie av 51 frivilliga personer (33 män och 18 kvinnor med en medelålder av 32 år) undersöktes symtom efter en låtsaskollision. Fordonets medelacceleration var 0,3 m/s2 (=0,03 G). Deltagarna exponerades för ljus- och ljudsensationer i försöket. Inom tre dagar fick 20% av deltagarna besvär som ses efter stukad halsrygg vid trafikolyckor trots att inga förutsättningar för biomekanisk belastning förelåg (Castro et al., 2001). Storleken på den acceleration som deltagarna exponerades för är ungefär 4 till 5 gånger mindre än när en person tar sitt första steg vid promenad. Efter fyra veckor hade fem av de 51 personerna (9,8%) fortfarande symtom. Flera tänkbara förklaringsmodeller har diskuterats som t. ex. psykologiska svar i form av psykosomatisk sensitisering och ångest. Förhöjda ångestnivåer kan förstora kroppsliga sensationer. Smärttröskeln kan minska och leda till att även normala kroppsliga sensationer kan upplevas som svåra eller abnormala. Det har visats att dessa symtom förekommer i en allmän befolkning av och till i det dagliga livet men få av oss lägger märke till dem eller minns dem. I den refererade studien är det uppenbart att fysisk skada inte var nödvändig för att deltagarna skulle registrera symtom i samband med låtsaskrocken. De deltagare som hade symtom omedelbart efter låtsaskrocken hade högre mätvärden på skalan för psykosomatisk benägenhet redan före exponeringen. Hälsorelaterad ångest och låg tillfredställelse med livet har visats vara prediktorer för utveckling av långvarig smärta i rygg och nacke (Kramer, 1999). Därför kan tolkningen av en kollision som farlig eller hotande förklara utvecklingen av långvariga besvär hos en person med psykologisk högriskprofil. Det är uppenbart att deltagarna i den ovan refererade studien trodde att de hade blivit fysiskt skadade i en låg kollisionshastighet trots att någon objektiv skada ej var möjlig och ej heller kunde konstateras. Det betyder att fysisk skada är uppenbart inte nödvändig för att en exponerad person skall få symtom och sätta dessa symtom i samband med kollisionen. I Castros studie hade personer med symtom omedelbart efter låtsaskollisionen högre poäng på det psykosomatiska frågeformuläret, och högre grad av emotionell instabilitet. En låtsaskollision kan ge deltagare symtom som ses efter stukad halsrygg (WAD). Detta pekar på att psykosociala faktorer kan medverka vid uppkomsten av och tolkningen av symtom. 12

FARLIGHETSBEDÖMNING Vid farlighetsbedömning är det lämpligt att beskriva skador på fordonet och ange typ och årsmodell av fordonet. Finns fotografier? Kunde fordonet köras från olycksplatsen eller bogserades fordonet? För att bedöma skador mot den försäkrade är det värdefullt att känna till huruvida den försäkrade var avsvimmad och i så fall hur länge. Kunde den försäkrade gå ur bilen, köra bilen hem? Besvärsdebut och besvärsfritt intervall är lämpligt att dokumentera liksom när den försäkrade sökte läkare. När resultat av läkarundersökning och från undersökning med avbildningsmetoder finns, bör de inkluderas i underlaget. Vilka besvär och sjukdomar hade den försäkrade före olyckan. Har den försäkrade haft eller behandlats för stark oro eller nedstämdhet? (Tabell 2). Hur många får besvär initialt? I flera studier har visats att ungefär hälften av personerna som blir påkörda bakifrån i trafikolycka får initiala symtom (Obelieniene et al., 1999; Krafft et al., 2000). I en svensk undersökning fick 158 av 485 (33%) trafikskadade besvär i nacken (WAD) (Herrstrom et al., 2000). Bland patienter med WAD 1 och WAD 2 är det svårt att enbart på fynden vid klinisk undersökning och resultaten av avbildningsmetoder avgöra svårighetsgraden av framtida besvär. Risken för kvarstående besvär sex månader efter stukad halsrygg är 0,8 för framsätespassagerare och baksätespassagerare jämfört med förare av fordonet (Hartling et al., 2002). Även platsen för trafikolyckan har betydelse. Risken för långvariga besvär vid trafikolycka på parkeringsplats var 0,35 jämfört med trafikerad gata. 13

Tabell 2: Ett bra underlag är nödvändigt för ett korrekt medicinskt yttrande. Exponering och diagnoser är viktiga vid sambandsbedömning. Skador på fordon och personskador dokumenteras för farlighetsbedömning. Underlag 1. Polisutredning/anmälan Ja/Nej 2. Handlingar från försäkringsbolag Ja/Nej 3. Journalhandling akut besök Ja/Nej 4. Journalhandlingar före och efter Ja/Nej 5. Läkarutlåtanden och intyg Ja/Nej 6. Avbildningsdiagnostik: röntgen, MR, CT/DT 7. Försäkringshistorik 8. Journalanteckningar enl vårdprogram för VG. 9. Olycksfallsdag 10. Övrigt. Diagnos 1. Distorsion av halsrygg S13.4, T91.8 Övriga diagnoser.. Kommentar: Diagnos före färdolycka 1 2.. 3.... 4. Nackbesvär Ja/Nej 5. Psyk-soc besvär Ja/Nej Exponering Riktning vid påkörning: 1. rakt bakifrån = pisksnärtskada 2. snett bakifrån/framifrån/sida 3. rakt framifrån 4. sladdolycka eller sammansatt våld. 5. antal fordon inbegripna st. 6. Df`s resp motparts hastighet../km/h. 7. kollisionshastighet...km/h. 8. Df höll huvudet mot nackstödet Ja/Nej 9. Df beskriver att huvudet åkte fram först, sedan bakåt Ja/Nej 10. Uppgifter från df/polisrapport/annan uppgift 11. hastighetsbegränsning km/h. 12. Övrigt Farlighetsbedömning A. Skador på fordon: Ange typ/årsmodell av fordon. Beskriv skador på fordonet fram/bak. Fordonet kördes/bogserades från olycksplatsen? Finns fotografi? Ja/Nej. Övrigt? A. Personskador: 1. var ej avsvimmad/avsvimmad..minuter. 2. gick ur bilen själv. 3. körde hem bilen. 4. symtomen började.. tim efter olyckan (=smärtfritt intervall) 5. sökte läkare efter tim/dagar. 6. symtom på stark ångest/oro Ja/Nej. 7. antal passagerare.st. 8. resultat från avbildningsdiagnostik (röntgen, MR).. 9. resultat av läkarundersökning.. 14

Hur länge gör det ont? Besvären försvann hos 50% inom 6 veckor (Herrstrom et al., 2000). Nästan 85% av personerna var besvärsfri inom 6 veckor. I en annan studie av 210 konsekutiva personer med pisksnärtvåld vid trafikolycka försvann nacksmärtan efter 3-17 dagar (Obelieniene et al., 1999).Efter ett år var besvärsfrekvensen 6% i kontrollgruppen och 4% i olycksfallsgruppen. I en studie av 180 trafikolyckor från Grekland var 90% symtomfria inom 4 veckor (Partheni et al., 2000). Det biologiska svaret efter en stukning av halsryggen ger ett inflammatoriskt svar upp till tre veckor av samma storleksordning som svaret efter stukning av andra leder (Kivioja et al., 2004). Snabb läkning konstaterades också hos 49 barn mellan 4 och 16 år med WAD 1 och 2 som hade symtom i medeltal 8,8 (3-70) dagar (Boyd et al., 2002). Här kan det vara av intresse att tillägga att barn som exponeras för påkörning bakifrån biomekaniskt kan vara mer sårbara än vuxna. Detta beror på barnets relativt tyngre/större huvud. Personer som 1987 i Quebeck fick kompensation för stukad halsrygg var mediantiden för återhämtning ( end of disability compensation ) 31 dagar (Spitzer et al., 1995). Hälften av de trafikskadade hade enbart stukad halsrygg. Ett år efter skada hade fortfarane 1,9% besvär. Det finns påtagliga vetenskapliga bevis för att en stukad halsrygg av graden WAD 1 och 2 läker och blir symtomfri inom 3 veckor till 3-4 månader. Hos mellan 0% och 10% av individer som drabbats av stukad halsrygg kan besvären bli långvariga. När kan man återgå i arbete efter stukad halsrygg? De flesta personer som drabbas av pisksnärtvåld återgår i arbete snabbt. Många är inte alls sjukskrivna. I en finsk studie arbetade 98,5% inom sex månader (Miettinen et al., 2002). I en prospektiv studie där personerna hade stukad halsrygg av grad WAD 3 återgick 85% i arbete inom en månad (Smed, 1997). Det var framför allt personer med belastande livshändelser utan relation till skadan samt personer med förhöjda nivåer av ångest och depression som hade mer besvär efter stukningen. Av 586 anställda med pisksnärtskada kunde 40 stycken (7%) inte återgå i arbete. Risken för att inte kunna återgå i arbete var tre gånger högre om individen hade ett tungt manuellt arbete och riskökningen var 2,5 gånger hos personer som uppvisade psykologiska problem före olyckan (Gozzard et al., 2001). Finns det samband mellan stukningens svårighetsgrad och långvariga besvär? Tillstånd efter stukad halsrygg kallas kronisk WAD om besvären kvarstår och medför funktionsnedsättning efter sex månader. Högre grad av WAD klassificering medför ökad risk för långvariga besvär i vissa studier. Å andra sidan, i en israelisk studie av 866 personer som exponerats för pisksnärtvåld visade att prognosen vid alla grader av WAD (1-4) var god (Ovadia et al., 2002). Townsend och medarbetare fann inget samband mellan skadornas omfattning mot fordonet efter trafikolyckan och framtida besvär hos den drabbade. Skadornas omfattning 15

på fordonet var inte en prediktor för utfallet (Townsend et al., 2005). När återkommer rörligheten i halsryggen? Efter trafikolycka med stukad halsrygg upplever många stelhet och inskränkt rörlighet. I en dansk studie var nackrörligheten normal tre månader efter färdolyckan (Kasch et al., 2001). Pisksnärtskador ger inga biokemiskt mätbara bevis för muskelskada hos personer med stukad halsrygg (Scott & Sanderson, 2002). Långvariga symtom efter stukad halsrygg kan ej tillskrivas primär muskelskada. Det är dock teoretiskt tänkbart, och kliniskt möjligt, att regional/lokal smärta sekundärt kan ge upphov till muskulära spänningstillstånd och obehag. Muskelskador läker biologiskt. Vad ser vi på avbildningsmetoder? Hos de drabbade personerna är undersökning med olika avbildningsmetoder i regel normal. Avbildningsmetoder med konventionell röntgen (nio studier), magnetresonanstomografi (MRI) (fyra studier), och datortomografi (CT), (fyra studier) visade alla normala fynd efter stukad halsrygg (Uhrenholt et al., 2002). Exempel på avbildningsmetoder är slätröntgen, datortomografi (skiktröntgen), magnetresonanstomografi (MRI), undersökning vid samtidig mekanisk rörelseprovokation av halsryggen samt PET-kameraundersökning och f-mri. Vanligtvis visar de olika avbildningsmetoderna normala fynd hos personer med stukad halsrygg (Rodriquez et al., 2004). Detta har medfört att undersökning med slätröntgen av halsryggen på vissa håll inte längre rekommenderas som rutinundersökning. Efter stukad halrygg ökar inte risken för snabbare utveckling av åldersrelaterade förändringar (Parmar & Raymakers, 1993). Undersökning med magnetkamera (MRI) av både hjärnan och halsryggen inom två dygn efter trafikolycka kunde inte påvisa några sjukliga förändringar, ej heller predicera symtomutveckling för det närmaste halvåret (Borchgrevingk et al., 1997). Att korrelera initiala symtom och kliniska tecken till resultat av magnetkameraundersökning är svårt p.g.a. den relativt höga andelen falskt positiva resultat (Pettersson et al., 1997). Författarna rekommenderade avbildningsteknik med MRI senare i förloppet när klinisk indikation för undersökning föreligger. Författarna fann inga skador mot ligamenten (=ledband) i halsryggen. Undersökning med slätröntgen kan dock vara av värde för att dokumentera andra etiologier till nacksmärta liksom andra prognostiska faktorer för långvarig smärta. Undersökning med olika avbildningsmetoder av halsrygg och hjärna har inte kunnat påvisa några skador eller sjukliga förändringar efter stukad halsrygg av graden WAD 1 och 2. Hur läker lågenergivåld? Mellan 90% och 95% av personer som exponerats för stukad halsrygg har inga eller övergående besvär. Skadorna har biologiskt en snabb och fullständig läkning. Med avbildningsmetod konstaterad ledbandsskada i nacke läker inom tre månader (Davis et 16

al., 1991). Det biologiska svaret efter en stukning av halsryggen ger ett inflammatoriskt svar av samma storleksordning som svaret efter stukning av annan led (Kivioja et al., 2004). Signifikanta strukturella skador mot halsryggen från påkörning bakifrån har inte rapporterats i experimentella studier med lågenergivåld (Castro, 2003). Mjukdelsskador mot halsryggen har inte kunnat påvisas vid låg kollisionshastighet. Är det biologiskt rimligt att låga kollisionshastigheter skulle ge mer besvär? Hur kan vi förklara att låga kollisionshastigheter ger mer besvär under längre tid? Hur vanligt är långvariga besvär efter exponering för lågenergivåld? Fyrtiotvå personer exponerades för pisksnärtvåld med en kollisionshastighet av 4 km/h och 8 km/h. Ungefär en tredjedel av deltagarna fick symtom som var WAD-liknande. De kvinnliga deltagarna upplevde symtom under signifikant längre tid än männen. Däremot förelåg ingen signifikant skillnad av varken svårighetsgrad eller duration av nackbesvär efter kollisionshastighet av 4 km/h jämfört med 8 km/h (Brault et al., 1998). Hur vanligt är symtom på WAD efter högenergivåld? I en prospektiv singel-blindstudie rekryterades 36 konsekutiva patienter med injury serverity score (ISS) över 16 poäng. Samtliga hade exponerats för trafikolycka med högt energiinnehåll (=hög kollisionshastighet). Personerna hade skador mot bröstkorg, muskuloskeletala systemet och buken. Vid undersökning 6-8 veckor efter skada beskrev endast två av de 36 personerna (6%) symtom på WAD-liknande symtom. Ingen av dem hade symtom efter 8 veckor (Malik & Lowell, 2004). I en annan studie av personer som drabbats av högenergivåld i samband med trafikolycka fann författarna förvånansvärt låg incidens av nackbesvär (WAD-relaterade besvär). De drog slutsatsen att nacksymtomen påverkas mindre av energiinnehållet i traumat och mer av andra, kanske psykosociala faktorer (Khan et al., 1997). Varför påverkas nacksymtomen mindre av energiinnehållet i traumat än av andra faktorer? Hur farligt är det att exponeras för upprepade stukningar av halsryggen? I varje led kan smärta och obehag uppstå efter en stukning. Besvären kommer i regel omgående eller inom minuter till timmar. Generellt läker skador efter stukningar snabbt och fullständigt. Upprepade stukningar av halsrygg har rapporterats från bilkrocktävlingar som kallas Demolition Derby. Tävlingen går ut på att förarna i de tävlande ekipagen försöker krocka sönder varandras bilar. Föraren i den sist fungerande/rullande bilen vinner tävlingen. 20 förare med en medelålder av 29 (19-48) år deltog under en tidsperiod av 7,2 (1-16) år. Förarna krockade i genomsnitt 45 gånger per tävling. De färdades med 17

hastigheter upp till 50 km/h. Detta innebär att kombinationshastigheten kunde variera från 0 till 100 km/h beroende på krockriktning. Förarna hade krockat i snitt 1900 gånger. Av de 20 förarna rapporterade 14 (70%) symtom från nacke, skuldror och i extremiteter som varade i timmar till ett par dagar. En av förarna (5%) hade haft besvär i en vecka. Ingen upplevde nedsatt funktion eller arbetsoförmåga. Ingen av deltagarna hade kroniska nackbevär eller nedsatt funktion p.g.a. exponeringen (Berry, 2000). I krocktest med 19 friska försökspersoner (14 män och 5 kvinnor med en medelålder av 33 år) var det bara en man som hade övergående symtom under 10 veckor (Castro et al., 1997). Kollisionshastigheterna varierade upp till 15 km/h och medelaccelerationen var 2,7 G. Det betyder att undersökningar från krocktest av friska personer samt kliniska erfarenheter från bilkrocktävlingar med låga kollisionshastigheter inte har påvisat någon ökad frekvens av besvär efter upprepade stukningar av halsryggen (Berry, 2000). Upprepade stukningar av halsryggen vid bilkrocktävlingar och i krocktest med låg kollisionshastighet har inte kunnat påvisa någon ökad frekvens av nackbesvär. Hur ser framtiden ut efter stukad halsrygg? Framtiden för den försäkrade är relaterad till begränsad funktionsförmåga, inte till ICD 10 diagnosen. I Herrströms studie från Halmstad hade 5% besvär efter ett år. I en finsk studie av 201 trafikolyckor var 98,5% åter i arbete inom 6 månader (Miettinen et al., 2002). Mellan fem och åtta procent av personer som drabbas av pisksnärtskada har omfattande arbetsoförmåga (Spitzer et al., 1995; Herrstrom et al., 2000; Kasch et al., 2001). I en prospektiv kontrollerad studie av Obelieniene et al från 1999 hade 4% av de exponerade för trafikolycka besvär efter ett år. Besvärsfrekvensen i kontrollgruppen var 6%. Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. I studien av Partheni et al år 2000 fanns ingen person med långvariga besvär efter ett år. I en studie från Israel av 866 personer som exponerats för pisksnärtvåld fann författarna att initialt hade 95% nackont, 24% hade smärtutstrålning till övre extremiteterna, 5% hade röntgenologiska förändringar och en stukning som graderades till WAD 3 och 4. Inga förändringar vid röntgenundersökning kunde ses hos 59%. Åldersrelaterade degenerativa förändringar i halsryggen fanns hos 36%. Smärtorna klingade av successivt och endast ett fåtal hade besvär 32 månader efter trauma. Av patienterna med degenerativa förändringar hade 10% progress av röntgenförändringarna under uppföljningstiden. Författarna drog slutsatsen att prognosen vid alla grader av WAD 1-4 var god/fördelaktig (Ovadia et al., 2002). I en studie med relativt få personer med besvär två till sex år efter stukad halsrygg visade resultaten att personer med långvarig arbetsoförmåga efter stukad halsrygg kan förbättras efter två till sex års symtomduration (Olivegren et al., 1999). I en svensk studie av Berglund och medarbete 2000 var risken för besvär 1,3 (0,8-2,0) efter 7 år om påkörningen skedde bakifrån och den försäkrade rapporterade nackbesvär initialt. Risken var dubbelt så stor 2,7 (2,1-3,5) om den försäkrade initialt hade anmält skadan som en whiplash eller pisksnärtskada. Dessa studier visar att prognosen för biologiskt tillfrisknande är god. Kan det vara så i den svenska studien av Berglund och medarbetare att terminologin vid stukning av halsrygg påverkar prognosen? Enligt en annan svensk studie har den skadades 18

personlighet i samband med stukningen betydelse för symtomdurationen med nacksmärtor upp till ett år efter trafikolycka. (Olsson et al., 2002). I prospektiva kontrollerade studier har personer med stukad halsrygg lika mycket nackbesvär som en befolkning utan exponering för stukning. 10% av personer som exponeras för stukad halsrygg har med avbildningsmetoder åldersrelaterade förändringar som progredierar under uppföljningstiden. Ökar ordet whiplash risken för utveckling av långvariga besvär och terapiresistens? Vilka drabbas av långvariga besvär? Kvinnor löper större risk att drabbas av långvariga besvär efter stukad halsrygg (Berglund et al, 2002). Andra riskfaktorer är ålder, utbildningsnivå och förekomsten av tidigare nackbesvär. Långvariga besvär efter stukad halsrygg kan utvecklas och kan bero på den försäkrades sårbarhet, tidigare skador liksom belastande livshändelser. En tiofaldig riskökning för utveckling av nackbesvär efter trafikolycka förelåg om den försäkrade hade nackbesvär före olyckan med eller utan depression (Kivioja et al., 2004). Försäkrade som anlitar en advokat löper en mångfaldig riskökning att utveckla långvariga bevär (Townsend et al., 2005). Hjälper rehabilitering? Rehabilitering av besvär efter pisksnärtskada har i vissa utländska studier visat på relativt goda resultat. I svenska studier har framkommit att besvären är rehabiliteringsresistenta. I en prospektiv evaluering med ett rehabiliteringsprogram som inkluderar ergonomiska aspekter, sjukgymnastik, terapi om kroppsmedvetenhet, avslappning, undervisning om smärta, läkemedelsbehandling, stress och psykologiska konsekvenser vid långvarig smärta kunde ingen effekt uppmätas (Sterner et al., 2001). Under själva rehabiliteringsprog rammet blev ytterligare 15% arbetsoförmögna medan 12% blev arbetssökande. Både fysiska och psykosciala faktorer hade betydelse för tillfrisknande efter stukad halsrygg (Sterling et al., 2005). Varför är långvariga besvär efter pisksnärtskada rehabiliteringsre sistenta i Sverige? Kan faktorer som inaktivitet och passivisering (=långvarig sjukskrivning utan samtidig annan åtgärd) leda till symtomförstärkning och ett dekonditionerat tillstånd? Är långvariga besvär efter stukad halsrygg en delvis iatrogen skada? Kan besvären börja sent? 19

Det är ovanligt att besvären efter stukad halsrygg debuterar sent. Det förefaller biologiskt mindre rimligt att besvär efter stukad halsrygg börjar veckor, månader eller år efter lågenergivåld. Det kan vara svårt att föreställa sig hur en stukning av annan led skulle bli symtomgivande först efter mycket lång tid. I de fall stukningar i andra leder ger upphov till långvarig smärta och/eller instabilitet finner vi också en biologisk påvisbar skada, t ex instabilitet i en knäled/fotled. Är det biologiskt rimligt att symtomdebut kan ske månader eller år efter stukad halsrygg? Finns hjärnskador hos de med långvariga besvär? Studier med f-mri eller PET har visat att den dorsolaterala prefrontala cortex är den struktur i hjärnan som deltar i uppgifter som kräver arbetsminne. Både PET och SPECT har visat sig vara användbara vid bedömning av lindriga hjärnskador såsom vid hjärnskakning. Radanov och medarbetare undersökte 21 personer med en medelålder av 42 år, 26 månader efter stukad halsrygg (Radanov et al., 1999). Alla genomgick psykometrisk analys, neurologisk undersökning och undersökning med avbildningsteknik med PET och SPECT. Ungefär 80% av personerna som deltog i studien var inbegripna i en rättstvist. Författarna fann inget signifikant samband mellan regionalt blodflöde eller ämnesomsättning i någon del av hjärnan och resultaten/poängen vid olika psykologiska tester. De fann att känslomässiga och kognitiva problem utgjorde grunden för en ond cirkel som gav symtom såsom irritabilitet, emotionell labilitet, trötthet, nedsatt minnes- och koncentrationsförmåga. Dessa är alla utmärkande symtom hos personer med långvariga besvär efter stukad halsrygg (Spitzer et al., 1995; Mayou & Radanov, 1996). Vid analys av 48 neuro-psykologiska testvariabler hade pisksnärtexponerade personer ingen nedsatt funktion jämfört med kontrollgruppen (Olsnes, 1989). Kognitiv dysfunktion som ett symtom på hjärnskada har inte kunnat påvisas (Karlsborg et al., 1997). Författarna drog slutsatsen att långvariga besvär efter stukad halsrygg var mer relaterade till livsbelastande händelser än till kliniska och parakliniska fynd. Tendensen till somatisering var fyrfaldigt ökad i WAD-gruppen jämfört med ett referensmaterial. Hjärnskador har inte påvisats med olika avbildningsmetoder hos personer med WAD 1 och 2 efter stukad halsrygg. 20