Manlig infertilitet. SFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi Hesselby slott

Relevanta dokument
Manlig infertilitet SFOG-kurs i Reproduktionsendokrinologi och infertilitet på Krusenbergs Herrgård 25 april 2018

Nya tider nya möjligheter- MikroTESE

Manlig infertilitet. Katarina Link Reproduktionsmedicinskt centrum, Malmö

Klinisk Kemisk Diagnostik Aleksander Giwercman Molekylär Reproduktionsmedicin, och Reproduktionsmedicinskt Centrum Lunds Universitet Malmö

11/27/16. Allmänt. Utredningsgång - Paret - Kvinnan - Mannen. Vad leder utredningen till? Patient case. Reproduktion. Reproduktion.

Klinisk Kemisk Diagnostik Aleksander Giwercman Molekylär Reproduktionsmedicin, och Reproduktionsmedicinskt Centrum Lunds Universitet Malmö

Ofrivillig barnlöshet Möjligheter: medicinska/juridiska

Manlig ofruktsamhet. Leif Abramsson Överläkare Urologiska kliniken NUS

Utredning av den infertile mannen eftersatt Sjunkande spermietal oroar

Hypogonadism hos män. Magnus Isaksson Specialistläkare Endokrin- och diabetessektionen Akademiska sjukhuset

fertilitens naturalförlopp ovarialreserv

Svenska erfarenheter av fertilitetsbevarande åtgärder samt indikationer

In Vitro Fertilisering IVF. Jan Holte

Manlig Hypogonadism Dr Jarl Hellman

Pubertet normal och onormal

Förtydligande av regler för privat verksamhet på RMC (Reproduktionsmedicinskt centrum)

ASSISTERAD BEFRUKTNING

Regionala riktlinjer för assisterad befruktning

Innehåll. Fertiltet Infertilitet Orsaker Utredning Behandling. Snorri Einarsson - Reproduktionsmedicin - Sahlgrenska - snorri.einars@gmail.

Kromosomrubbningar och utvecklingsfel

Infertilitetsutredning

Vad är PGD? Andra reproduktiva alternativ. Preimplantatorisk genetisk diagnostik PGD. Genetisk testning på embryostadiet

OFRIVILLIG BARNLÖSHET. - utredning och behandling. Reproduktionsmedicinskt Centrum, Skånes universitetssjukhus

Orsaker, symptom och behandling av infertilitet hos män

Preimplantatorisk genetisk diagnostik

Infertilitetsutredning gemensamma riktlinjer i Sydöstra sjukvårdsregionen

Obligatoriska variabler Manual (gulmarkerat=nytt)

Indikation för ultraljud scrotum. Indikation för ultraljud scrotum. Ultraljud scrotum. Undersökningsteknik Expansivitet.

KVINNLIG INFERTILITET. Marie Bixo Professor/överläkare i obstetrik och gynekologi Umeå universitet/norrlands universitetssjukhus

Vad är värdet/faran med att operera tidigt? Sofia Strömberg Kärlkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

In Vitro Fertilisering IVF

Resultatfönster. Aktiveringsfönster. Provinlopp ENHET FÖR HEMTEST. Skjutreglage

GynObstetrik. Ovulationsrubbningar och anovulatoriska blödningar. the33. Health Department

INFORMATION OM FOSTERDIAGNOSTIK. Av barnmorskan på Barnmorskemottagningen

Regional riktlinje för assisterad befruktning

Medicinsk genetik del 6: Kromosomavvikelser. Niklas Dahrén

Assisterad befruktning. Gemensamma regler och grundkrav för IVF i Sydöstra sjukvårdsregionen

Normal och avvikande pubertetsutveckling

Gonadfunktion och fertilitet efter barncancerbehandling. Marianne Jarfelt

REGIONALT VÅRDPROGRAM INFERTILITET

Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 3

Infertilitetsutredning gemensamma riktlinjer i Sydöstra sjukvårdsregionen

Livsstils faktorer och Påverkan på reproduktiv hälsa. Lana Salih Joelsson Institutionen för kvinnors och barns hälsa

Infertilitetsutredning Gäller för: Kvinnokliniken

Manligt klimakterium finns det? Mikael Lehtihet Endokrin och diabetessektionen, Vo Internmedicin

Kvinnlig sterilisering utan narkos: ja! Sofie Eriksson, Sonia Andersson, Miriam Mints

Infertilitet. Män och kvinnor vill ha barn av en mängd olika orsaker

Utbildningsbok för urologdelen för specialiseringstjänstgöring (ST) i urologi Gäller ej färdigheter som förvärvas vid sidoutbildningarna

Målbeskrivning för urologi, Läkarutbildningen vid Lunds universitet, termin 8

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

ESSENCE-dag 2. Läkarens arbete. /Elisabeth Fernell. Utvecklingsneurologiska enheten, Barnkliniken, Skaraborgs sjukhus, Mariestad

BILAGA I PRODUKTRESUMÉ

Medicinsk genetik del 2: Uppkomst och nedärvning av genetiska sjukdomar. Niklas Dahrén

Undersökning (M3) Att skilja onormalt från normalt genom att undersöka rörelseorganen.

Utvärdering av IVIG behandling vid post-polio syndrom. Kristian Borg

Cystnjursjukdomar och genetik. Carina Frykholm Klinisk genetik Akademiska sjukhuset, Uppsala

Variabelinnehåll QIVF Version: Höstmöte

Målbeskrivning för urologi, Läkarutbildningen vid Lunds universitet, termin 8

Variabelinnehåll QIVF Version

Vårdprogram avseende regler för infertilitetsutredning och behandling för Norra sjukvårdsregionen

Genomic Era. Vad är autism? Tvillingstudier. Genetiska Riskfaktorer för neuropsykiatriska funktionshinder

Hysteroskopisk kirurgi & Uterusmissbildningar

Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv

Anovulation - orsaker, utredning och behandling. Jan Holte Carl von Linnékliniken Uppsala

Johan Holm, Lund. Marfans syndrom. Patienten bakom syndromet vad är bra för kardiologen att veta?

Utredning av erektil dysfunktion och vilken betydelse har testosteron!

Äggdonation. Margareta Fridström med dr, specialistläkare, Fertilitetscentrum Stockholm

Karolinska Universitetssjukhuset

Orsaker till hörselnedsättning hos barn. Radi Jönsson Överläkare ÖNH/Mottagningen för audiologi SU

Bilaga III. Ändringar i relevanta avsnitt av produktresumé, märkning och bipacksedel

Smittspårning klamydia

Appendix IV Granskningsmall och dataextraktion för interventionsstudier

Fragil X. Genetik, diagnostik och symptom. A marker X chromosome Am J Hum Genet May;21(3): Fragilt X - Historik. Förekomst av fragilt X

Fer$litetsbevarande åtgärder hos vuxna. kvinnor. Ann Thurin Kjellberg Överläkare, docent

Endometrios. Ann-Kristin Örnö MD, PhD Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Sciences, Lund University, Lund, Sweden

flera!) diagnostisk undersökning du i detta fall ordinerar som komplement till din fysikaliska undersökning.

Fertilitet och Gynekologisk cancer

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården Övertandläkare Johan Blomgren johan.blomgren@vgregion.se

Comparison between two different freezing solutions to evaluate the sperm survival after vapor freezing and sperm preparation.

Stockholms PGD-center

Från epidemiologi till klinik SpAScania

Fysisk aktivitet och psykisk hä. hälsa. Jill Taube oktober 2012

ANALYSFÖRTECKNING GENETISKA KLINIKEN I LUND

Erektil dysfunktion. Tematimme - Erektil dysfunktion

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

FaR-nätverk VC. 9 oktober

Bilaga 3. Assisterad befruktning 2006 Assisted reproduction Results of treatment 2006

Övergripande 1. Antal cykler med egen äggfrys, äggdonationer (donators- och mottagarcykler) samt spermiedonation IVF (mottagarcykler) och AID

GynObstetrik. Förtidsbörd. the33. Health Department

Information om nedfrysning av äggceller

Infertilitet hos kvinna från bas till behandling

Fosterdiagnostik. MHV 15 och 16 november 2016 Anna Lindqvist Överläkare Obstetrik UAS

Diagnosticera cystisk fibros med DNA-analys. Niklas Dahrén

Boken till paret. om ofrivillig barnlöshet och behandling

Samtidig förekomst av prostatacancer och rektalcancer hos män -en studie i MR av lilla bäckenet

Protesinfektioner - ortopediska synpunkter Anna Stefánsdóttir

ANTIBIOTIKA hjärta och smärta. Uppdateringar från Tandvårds Strama

Handläggning av endokrina symtom sekundärt till AAS-missbruk. Örebro-konferens Thord Rosén

FAST TRACK KIRURGI UTVECKLING - INNEHÅLL - MÖJLIGHETER NBW KK US

Faktorer som påverkar resultatet av operationen

Transkript:

Manlig infertilitet SFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi Hesselby slott 2019-03-26 Göran Westlander Verksamhetschef, överläkare Livio Fertilitetscentrum Göteborg

Manlig behandlingsutredning 10-15 % av alla par 30-40% manlig orsak 7-8% azoospermi 1% av manlig population 2

Infertilitet Självkänsla Manlighet Sexualitet Potens

Fysiologi Tubuli seminiferi: 300 miljoner spermier per dygn 74 dagar spermatogonie - spermatozoo Sertoli celler/fsh Interstitiellt kompartment: Leydig celler/lh Testosteron 4

5 Spermatogenes

Manlig behandlingsutredning 1. Spermaprov (preparationstest) 2. Klinisk undersökning 3. Laboratorieanalyser Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför vårdgivaren / patienten 6

Conventional semen analysis Continues to be the only routine test in male infertility work-up even though such descriptive assessments cannot discriminate between the spermatozoa of fertile and infertile men. (Guzick et al 2001). 7

8 Infertil eller ej?

Inlämning spermaprov Ejakulatfraktion Tid till omhändertagande Reactive oxygen species (ROS) Free radical antioxidants 9

Spermaprovsgradering (WHO 2010): Normal värde Onormalt värde Terminologi Volym (ml) 1,5 <1,5 Hypospermi Totalt spermieantal (milj) 39 <39 Koncentration. (milj/ml) 15 <15 Oligozoospermi Rörlighet 40% PR+NP <40% PR+NP Astenozoospermi 32% PR <32% PR Morfologi 4% normala former <4% normala former Teratozoospermi Vitalitet (%) 58% levande <58% levande Frånvaro av spermier i ejakulat Azoospermi Inget ejakulat Aspermi 10

Spermaprovet Totalantalet viktigt ( 39 miljoner) Rörlighet -oxidativ stress, ROS, Kartageners syndrom (ICS) Morfologi??? Strikta kriterier (60 4 % normala former 11

Morfologi Andel normala: Vad är egentligen normalt? WHO 1980: 60% WHO 1992: 30% WHO 1999: 15%(?) Tygerberg 1986: 4% cutoff och 15% cutoff

13 PureSperm gradient

Gradientcentrifugering Selektion av funktionella spermier pga bättre motilitet och högre densitet Hjälp inför assisterad befruktning 14

Klinisk undersökning Somatiskt status / maskulint habitus? Genitalia - Bråckportar, retentio testis, varicocele, testikelpalpation, Ultraljud testis? - testikelstorlek, intratestikulära förändringar, preoperativ bedömning 15

16 Avvikande testikulära ultraljud:

Laboratorieanalyser LH,FSH Testosteron (fritt T, SHBG) Thyreoideaprover? Prolaktin? - Singh et al 2011 - EAU guidelines on male infertility, 2012 Genetisk screening 17

Kromosomanalys: Genetisk screening - Azoospermi (NOA) könskromosomavvikelser (47,XXY) / translokationer - Kryptozoospermi / grav oligozoospermi - (totalantal < 1-10 miljoner spermier?) - autosomala kromosomavvikelser (translokationer/inversioner) Punab M et al. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017; 32:18-31 18

Genetisk screening (forts.) CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c) - Prediktion? (Krausz et al 2013) - Vertikal transmission - beslutspåverkan? (Kramer 2001) Spermie DNA fragmentering? 19

Cystisk fibros (CF)/ CBAVD Autosomal recessiv Män med azoospermi o CBAVD 70% har mutation Män med CF 98 % har CBAVD 20

21 Kromosom Y-deletioner

Sperm DNA fragmentation Sperm chromatin structure assay (SCSA): - flödescytometri - DNA fragmentation index (DFI) - oberoende prediktor inför AIH behandling - Cut-off tröskelvärden 20-25-30% 22

Lågt/högt DFI och chans till graviditet Spontan konception x 6,5-10 AIH x 7-8,7 Standard IVF x 2 ICSI x 1,5 (Benchaib et al 2007, Wyrobek et al 2006) Oocyt reparerar skada? Sen aktivering paternellt genom!

Orsaker till DNA fragmentering Genetisk skada (naturlig process) Hög ålder Luftförorening / rökning Cancerterapi Stress, värme, feber Spermiepreparationer? 24

Antioxidanter mot manlig infertilitet Androferti Profertil Menopur 25

Androferti L Carnitine 750mg Coenzyme Q 10 10mg Zinc 5mg Folsyra 100 mikrogr Selen 25 mikrogr Vit B12 0,5 mikrogr Vit C 30mg Vit E 5mg 26

27 ICSI

Indikation för ICSI: Lågt spermieantal Låg befruktning efter rutin IVF Dålig spermierörlighet Globozoospermi Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar Äggfrys Högt DFI? 28

Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan Minska risken för injektion av spermier med skadat DNA 29

30 Sperm as seen through DC-128 Microscope at 400 power.

31 MSOME (x6000) (motile sperm organelle morphology examination)

IMSI ESHRE conference, Geneve 2017 Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection in male factor ICSI patients - a prospective randomized controlled study Westlander et al, 2017 Summary answer No difference in number of good quality blastocysts on day 5/6 was found between IMSI and ICSI. 32

Azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulat) Hormonbrist Nedsatt spermiebildning Avflödeshinder Ejakulationsstörning CNS skada (ryggmärgsskada) 33

Etiologi Azoospermi /Aspermi Pretestikulär azoospermi *Hypogonadotrop hypogonadism - Kallmans syndrom Testikulär azoospermi (non-obstruktiv) NOA Kongenital *Kromosomavvikelser - Klinefelters syndrom (47,XXY) - Translokation /Inversion *Kryptorkism *Okänd genes Förvärvad *Malign sjukdom Kirurgi/strålbeh/ kemoterapi *Lokalt trauma *Orkit *Missbruk/ anabola steroider *Okänd genes Kongenital *Cystisk Fibros/ CBAVD Obstruktiv azoospermi Post-testikulär azoospermi Förvärvad *Epididymit *Lokalt trauma *Bäckenkirurgi *Sterilisering *Okänd genes Dysfunktionell aspermi/azoosperm i *Erektil dysfunktion *Retrograd ejakulation *Spinal lesion *Perifer neuropati

Obstruktiv azoospermi (OA) PESA TESA 35

Obstruktiv azoospermi 100 % lyckade spermieaspirationer Jämförbara resultat med ejakulerade spermier Risker? 36

Non-obstruktiv azoospermi (NOA) TESA Perkutan nålbiopsi Konventionell TESE MikroTESE 37

Non obstruktiv azoospermi (NOA) 40-70 % lyckade spermieaspirationer /extraktioner Nedsatt fertiliserings / implantationsgrad Ökad missfallsrisk? 38

Preop utredning inför op (NOA) Fastställande av NOA - anamnes, labprover, palpation, ultraljud S-FSH/LH, S-testosteron / SHBG (fasteprov), kromosomanalys, mikrodeletionsanalys av Y-kromosom 39

Preop utredning inför op (NOA) Hormonell substitution (hypergonadotrop hypogonadism) - Om s-testosteron < 3ng/ml (Dabaja and Schlegel 2013) - Arimidex 1mg x1 (Aromatasehämmare) - Pregnyl 1500-3000 IE 3 ggr per vecka Beh >3mån 40

41 Varierande tubulitjocklek

Preparering av TESE-material Enstaka spermier kan räcka!

43 MikroTESE preparation

44 Sperm hunting

MicroTESE sperm recovery rates in each type of testicular histhology Hypospermatogenesis 81-100% Maturation arrest 36-75% SCOS 27-41% Athrophy 10-20% (KS excluded) Ref: Okada 2002, Tsujimura 2007, Ramasamy 2009, Turunc 2010, Ishikawa 2010, Ghalayini 2011 45

Bästa metoden att finna spermier vid NOA? Inga RCT:s som visade skillnader Van Peperstraten 2007 (Cohrane review) MikroTESE bättre SR rates än konventionell TESE Konventionell TESE bättre SR rates än TESA Deruyver et al 2014 och Bernie et al 2015 (systematic reviews) SCOS diagnos bästa möjligheterna med MDTESE Deruyver et al 2014, Berookhim et al 2014) 46

Best candidates for positive sperm recovery Ishikawa et al. ASRM 2015 47

Worst candidates for positive sperm recovery Ishikawa et al. ASRM 2015 48

Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg november 2013-oktober 2018 Stor regional spridning av patienter Svåra fall där TESA bedömts som olämpligt alternativt genomförts med neg resultat IVF behandling parallellt Lokalbedövning 49

Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg november 2013-mars 2019 152 ingrepp på 139 patienter Uni eller laterala ingrepp Histologi i de flesta fall DET i de flesta fall Kryopreservering av spermier om möjligt Vitrifiering av oocyter möjligt om neg SR Donatorspermier som back up (2019-01-01) 50

Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019 Antal ingrepp: 152 st 150 st genomförda i LA (funikelblockad, Rapifen, Midazolam) 2 st ingrepp utförda i narkos Peroperativ smärta sällsynt Postoperativ smärta vanligare (rutiner nödvändigt) 51

Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019 Postoperativa hematom/svullnader - oftast extratestikulära Postoperativ infektion 3 st - inläggningsfall 2 st 52

Slutsatser MikroTESE Första icke blinda metoden SCOS histologi mest överlägsen? Bättre och mindre material till embryologer Learning curve (>50 pat) Ishikawa 2010 Fortfarande få publicerade RCT studier Förbättrade sperm recovery rates!!! Goda graviditetschanser med ung partner Låg komplikationsrisk Investering - intresse kunskap - träning! 53

Slutsatser MikroTESE Metoden bör spridas till flera centra TESA förstahandsmetod på de flesta män med NOA Diagnostiska mikrotese med ev spermiefrys eller IVF behandling parallellt? Vitrifikation av spermier? 54

55