Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Espen Fengsrud, Universitetssjukuset i Örebro
Kontinuerlig flimmerövervakning med ICM. Senaste studierna och erfarenheter från Örebro Espen Fengsrud Kardiologkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Hur är verkligheten?
Missar vi förmaksflimmer?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Monitorering av AF
Inga flimmersymptom betyder inte flimmerfri Hos patienter med paroxysmalt FF är asymptomatiska FF-episoder betydligt vanligare än symptomatiska (Page et al Circulation 1994) 110 Pacemakerpatienter med anamnes på tidigare flimmer Kumilativ incidence av asymptomatisk FF> 48 timmar 38% asymptomatiska Israel, C. W. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52
Varför monitorera FF?
Varför monitorera FF Ökar riskerna för stroke 3 6 ggr¹ Risken för död ökad 1,5-1,9 ggr2 Dubblerar mortalitet vid och efter hjärtinfarkt³ 30% av FF har dålig VK-funktion ¹ Wolf et al. Neurology. 1978; 28:973-977 ²Benjamin et al Circ.1998; 98: 946-952 ³Goldberg et al Am Heart J 2002;143:519
Varför monitorera förmaksflimmer? Upptäcka FF Flimmerbörda? Flimmerfri? Guide för FF terapi Vurdera effekt av terapi Reducera förmaksflimmerrelaterade risker
et al. Europace 2009;11:671-687
Performance of a New Leadless Implantable Cardiac Monitor in Detecting and Quantifying Atrial Fibrillation Results of the XPECT Trial
XPECT Trial Hindricks G et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:141-147
Hur länge varer en farlig flimmerepisod? The TRENDS study: > 5,5 timmar på 1 dag under en tidsperiod på 1 mån fordubblar strokerisken. Cappuci et al: flimmerepisoder > 24 t ger 3 gånger ökad stroke risk Tryggt at elkonvertera efter 47,9 t? Botto et al: >24 t FF vid chads score 1 Shanmugam et al (Europace 2012) 560 CRT patienter. FF> 3.8 t/24 t ASSERT Healey et al NEJM jan12 2012): 2580 pat med hyprtoni. Nyinsatt pacemaker eller ICD vid FF >6 min. Vid FF > 17,7 t 5 x ökad TE. Ökar med CHADS-score
16
17
HÖGRISK pat 18
Nya studier med ICM Inte många kliniska studier klara men många intressanta studier pågår.
Survveillance of recurrens post-surgical AF ablation using implantable cardiac monitor (Hanke et al J Interv Card Electrophysologi 2011) 45 pat med parox/persisterande FF 45 pat, 37 Reveal XT Bara 66 % av patientaktiverade episoder var symptomatiska Vid jamförele med Holter hade Reveal 98 % sensitivitet och 71 % specificitet.
Use of an Implantable Monitor to Detect Arrhythmia Recurrences and Select Patients for Early Repeat Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: A Pilot Study. Pokushalov, Evgeny; MD, PhD; Romanov, Alexander; Corbucci, Giorgio; Artyomenko, Sergey; Turov, Alex; Shirokova, Natalya; Karaskov, Alexander; MD, PhD Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 4(6):823 831, December 2011. Figure 1. A, Responder to the first ablation: No recurrences at the end of the 3 month postablation period (atrial fibrillation [AF] burden B, Nonresponder with frequent AF recurrences. AT indicates atrial tachycardia.
Figure 3. Examples of onset mechanisms: A, sudden onset of atrial fibrillation (AF) (from sinus rhythm to AF), without a specific trigger; B, AF triggered by atrial flutter (AFl); and C, AF triggered by premature atrial contractions.
Figure 2. Study design and patient flow. PVI indicates pulmonary vein isolation; ER, early recurrence; and AF, atrial fibrillation.
CRYSTAL-AF
Background Right atrium Left atrium Superior caval Vein Septum 17 31 Pulmonary Veins Inferior caval vein Fossa ovalis Coronary Sinus 6 11 1998 2012
Mazekirurgi
Endoskopisk flimmerablation USÖ Start maj 2007, först i Sverige Mikrovågsenergi radiofrekvensenergi Box lesion epikardiellt 41 ablationer utförda
Endoskopisk flimmerablation USÖ Tre huvudindikationer: Ålder > 50 år Tidigare kateterburna ablationer Permanenta förmaksflimmer Principer: Så kortvarigt ingrepp som möjligt Så minimalt som möjligt
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 (SoS) För patienter som har uttalade symtomatiska attacker av återkommande förmaksflimmer och inte blir hjälpta av läkemedelsbehandling bör kateterablation övervägas som alternativ Thorakoskopisk ablation mot förmaksflimmer är en ny metod som behöver utvärderas i randomiserade kliniska prövningar
Procedure RF energy Epicardial box lesion Temperature controlled 60 C, 120 sec If not block, 90 sec Pacing RUPV 100 bpm 10 mv output Pulswidth 1.5 ms
TEA-study Metod Randomiserad,öppen kontrollerad, singelcenter studie på 60 patienter,män och kvinner >50 år med permanent FF över 1 år. Studietid 12 månader Behandlingsgruppen abladeras, kontrollgruppen får befintlig frekvensregulerande behandling
TEA Metod Alla får Revealdosa Primärt endpoint: Frihet från symptomatisk FF 3-12 mnd postop. Kommer även att titta på arbetskapacitet, symptom, livskvalitet och säkerhet
Exlusionskriterier Instabil kranskärlssjukdom,signifikant klaffsjukdom Tromb vänster förmak Cave Waran Avancerad lungsjukdom FEV1<1.5 liter AP förmaksdiameter>60 mm BMI>35 Tidligare lung- eller hjärtkirurgi Tidligare perimyokardit Deltagande i annan klinisk läkemedelsprövning
Forväntat resultat Patienter med besvärligt kroniskt FF är i dag ej kandidater för kurativ behandling Endoskopisk flimmerablation är en ny lovande metod som utförs på flera stora centra i världen med preliminärt goda resultater, men inga randomiserade studier finns Om behandlingen visar sig vara så effektiv som preliminära rapporter visar, kommer behandlingen öka väsentlig.
ECSAMINATION-AF An observational study to assess the Efficacy of Continuous Subcutaneous Arrhythmia MonitorIng versus conventional AmbulaTory ECG-monItOring in detecting Atrial Fibrillation in patients after pulmonary vein isolation Randomiserad,parallell,explorativ studie,som jamför konventionell rytmuppfölgning med Holter- EKG/eventrecorder med kontinuerlig rytmmonitorering med Reveal XT efter kateterablation av paroxysmalt eller peristerande FF 25 patienter Implantation av Reveal 4 veckor före ablation Holter EKG på alla patienter 3,6,12,18 och 24 mån efter ablation Symptomenkät och Quality of life vid baseline, 6 och 12 mån efter ablation Hjärteko kontroll 6,12 och 24 mån postablation
Vad vill vi titta på? Antall symptomgivande och asymptomatiska FF-episoder Tid till första symptomgivande FF-episod Tid till första FF-episod Total FF- börda Antall FF episoder och duration av FF vid samtidig Holter och ILR reg Antall patienter i SR Livskvalite/symptom Komplikationer i samband med ILR-implantation Antall FF-ablationer per patient Antall patienter i SR utan AA och utan recidiv Antall patienter i SR med AA och utan recidiv Antall patienter i SR med AA och med recidiv
Approach to patients with atrial high-rate episodes detected by implanted devices. Kirchhof P et al. Europace 2012;14:8-27