Utbildningsdag i pediatrisk gastroenterologi med fokus på förstoppning och reflux, Göteborg 111110 Suzanne Nilsson överläkare Barn- och ungdomsspecialistcentrum Angereds Närsjukhus
Gastrit orsakad av Helicobacter pylori I rutinutredning av reflux ingår EJ HP-diagnostik Annan orsak: Steroidbehandling NSAID-behandling Funktionell dyspepsi
Patientfall 1 11-årig flicka född -84 remiss från skolläkare -95 med frågeställning Helicobacter pyloriinfektion Föräldrar från Rumänien. Far haft magsår. Ont i mellangärdet sedan 2 år, sura uppstötningar, rapar v a morgon då hon vaknar, ibland retrosternal smärta och svårt att andas. I status ordentligt palpationsöm i epigastriet. Remiss kir DSBUS. Esofagogastroskopi ua. PAD Helicobacter pylori. Beh Omeprazol och Amoxicillin. Tel uppföljning + utandningstest ua.
Helicobacter pylori När blir man infekterad? Bakterien koloniserar magsäckens slemhinna under en lång tid oftast som en kronisk infektion under hela livet och ger kliniska symtom hos ca 20% Bakteriens virulens (CagA, VacA) och värdfaktorer spelar sannolikt roll HP är vanligaste orsaken till duodenalt ulcus hos barn
Helicobacter pylori I en Europeisk multicenterstudie gastroskoperades 1233 barn med symtomatisk Helicobacter pylori infektion. Man fann duodenalt ulcus hos < 5 % av barn <12 år och hos ca 10% av tonåringar.
Helicobacter pylori / Patogenes Skadorna som uppkommer på magsäckens epitel beror på att H.pylori fäster till magsäckens slemhinna med särskilda vidhäftningsorgan, varefter den ammoniak som bildas och de toxiner som bakterien utsöndrar kan skada de närliggande cellerna.
Helicobacter pylori /Patogenes Apoptos Autofagocytos, en cellprocess som finns integrerat i det medfödda immunsystem. In vitro har man sett att H.pylori VacA toxin inducerar autofagi. Istället för att begränsa skada av toxinet så kan också bakteriens replikation och överlevnad underlättas. HP producerar stora mängder ureas som bryter ner urea till ett moln av ammoniak som bakterien sedan omger sig med. På så sätt höjs ph i mikromiljön runt bakterien.
Helicobacter pylori Bakterien är en utmaning att behandla: Den har utvecklat resistens mot många antibiotika framförallt metronidazol, clarithromycin och kinoloner. Det finns ett enormt stort antal H.pylori organismer i magsäcken. Bakterien kan överleva i den sura miljön i magsäcken och intracellulärt. Antal patienter i utvecklingsländer som reinfekteras är hög.
Helicobacter pylori Trots att H.pylori infektion är både en vanlig och allvarlig bakteriell infektion så är sällan behandlingen optimerad utan empirisk. Behandlingsresultaten är sämre än för antibiotikabehandling av andra infektionssjukdomar. Val av antibiotikabehandling för en infektionssjukdom görs oftast på basen av odling och resistensbestämning. Noninvasiv resistensbestämning för H.pylori kan än så länge bara göras för claritromycin, i faeces.
Helicobacter pylori Val av behandling kan förbättras om man känner till det lokala, regionala resistensmönstret för bakterien. Med några få undantag i världen så har claritromycinresistensen ökat till en nivå där trippelterapi inte längre är effektiv
Helicobacter pylori Misstänk H.pyloriinfektion om barnet har: Invandrarbakgrund Ont högt upp i buken Palpationssmärta i epigastriet Viktstagnation, andra orsaker uteslutna Morgonkräkningar/illamående Förälder/syskon som har/har haft magkatarr, magsår, cancer i magsäcken
Helicobacter pylori Utredning Urea-utandningstest, F-Helicobacterantigen Esofagogastroduodenoskopi + PAD + odling och resistensbestämning + CLO-test (ureas snabbtest)
FIGURE 1 Evidence based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children. Koletzko, Sibylle; Jones, Nicola; Goodman, Karen; Gold, Benjamin; Rowland, Marion; Cadranel, Samy; Chong, Sonny; Colletti, Richard; Casswall, Thomas; Elitsur, Yoram; Guarner, Jeannette; Kalach, Nicolas; Madrazo, Armando; Megraud, Francis; Oderda, Giuseppina Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 53(2):230 243, August 2011. DOI: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90 FIGURE 1. Proposed algorithm of how to treat Helicobacter pylori infection in pediatric patients. AMO = amoxicillin; CLA = clarithromycin; EGD = esophagogastroduodenoscopy; FISH = fluorescence in situ hybridization; HP = H pylori; MET = metronidazole; PPI = proton pump inhibitor; PUD = peptic ulcer disease. *In areas or populations with a primary clarithromycinresistance rate of >20% or unknown background antibiotic resistance rates, culture and susceptibility testing should be performed and the treatment should be chosen accordingly. #If susceptibility testing has not been performed or has failed, antibiotics should be chosen according to the background of the child (1). Copyright 2011 by ESPGHAN and NASPGHAN. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Helicobacter pyloriinfektion Aktuella läkemedel / Behandling Omeprazol (O) 0,5 mg/kg x 2, max 40 mg x 2 eller Esomeprazol (O) Amoxicillin (A) 25 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2?) Clarithromycin (C) 10 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2?) Metronidazol (M) 10 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2?) Behandling: OAC i 7-14 dagar eller OAM i 7-14 dagar eller OA i 5 dagar + OCM i 5 dagar
Helicobacter pyloriinfektion Vid kvarstående H.pyloriinfektion trots given behandling, tänk på: Resistenta bakterier Dålig compliance Reinfektion eventuellt pga sjuk familjemedlem som ej fått behandling
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43 Det primära målet skall vara att finna den underliggande orsaken till magtarmsymtomen, inte bara förekomst av HP. HP-utredning bör inte göras på barn med funktionell buksmärta. Hos barn med förstagradssläkting som har ventrikelcancer så kan HP-testning övervägas. Hos barn med refraktär järnbristanemi, där andra orsaker har uteslutits kan man överväga att testa för HP. Det finns otillräckliga vetenskapliga bevis för ett orsakssamband mellan HP infektion och ÖLI, otiter, födoämnesallergi, SIDS, ITP, kortvuxenhet. För att diagnostisera HP infektion i samband med esofagogastroduodenoskopi rekommenderas att biopsier från antrum och corpus tas och skickas för PAD.
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43 Det rekommenderas att diagnosen av HP infektion baseras antingen på en pos histopatologi + pos ureas snabbtest(clo-test) eller en positiv odling. Urea utandningstest är en tillförlitlig noninvasiv test för att kunna bestämma om HP blivit eradikerad. En validerad ELISA-test för HP-antigen i avföring är också tillförlitlig för att avgöra om HP eradikerats. Det rekommenderas att man kontrollerar utandningstest, f- helcobacterantigen tidigast 4 v efter avslutad behandling. Vid duodenalt ulcus och HP infektion rekommenderas behandling. Om HP infektion hittas via biopsi, men utan förekomst av duodenalt ulcus så kan beh övervägas.
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43 Testa och behandla strategi rekommenderas inte för barn. Hos barn som har HP infektion och en förstagradssläkting som har ventrikelcancer kan behandling erbjudas. Övervakning av graden av antibiotikaresistens i olika länder, hos barn och ungdomar, rekommenderas. I första behandlingsomgången trippelbehandling med OAC/OAM eller sekvensterapi. Resistensbestämning för clarithromycin rekommenderas innan trippelterapi i populationer med hög förekomst av resistens(>20%) mot HP. Trippelterapin bör ges i 7-14 dagar. En tillförlitlig noninvasiv test för kontroll av om HP har eradikerats bör göras 4-8 v efter avslutad behandling.