Stroke vårdkedja. Före stroke Stroke Uppföljning. Aktivt liv. Hereditet. Strokeenhets. Rehabilitering Sekundärprofylax. behandling



Relevanta dokument
Vad vården gör för individen och inte vad den är!

JÄMLIK STROKEVÅRD. Sammanhållen rehabilitering, stöd, information och utbildning

Välkommen till Lärandeseminarium 1

Linda Alsholm, Eric Bertholds, Brita Eklund, Annika Nordanstig, Claes Gustafsson. Strokerådet

Vad är stroke? En störning av blodcirkulationen. område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

Riks-Stroke 1-årsuppföljning

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

Checklista - förbättringsarbete

Konsekvensanalys F18, F22, F17. Elisabeth Åkerlund neuropsykolog

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING

JÄMLIK STROKEVÅRD JÄMLIK STROKEVÅRD. Boka in. Det här utvecklingsarbetet är så oerhört viktigt när det gäller den fortsatta strokevårdskedjan.

Riksstroke 1-årsuppföljning

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Riksstroke 3-årsuppföljning

Förbättringsarbete med hjälp av Riks-Stroke

Startskott för Skaraborg

JÄMLIK STROKEVÅRD JÄMLIK STROKEVÅRD. Boka in. Det här utvecklingsarbetet är så oerhört viktigt när det gäller den fortsatta strokevårdskedjan.

Externa stroketeamet. Rehabilitering i hemmet för personer med stroke i Västerås

Tidig understödd utskrivning från strokeenhet

Frågeformulär inför triangelrevision av strokeenheter enligt 8 kriterier för god strokeenhetsvård. Del 2 Riksstrokedata.

Ett år efter stroke RAPPORT FRÅN RIKSSTROKE UTGIVEN JANUARI 2018

Rehabilitering i samverkan för södra länsdelen

Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

REGIONALA STROKERÅDET. TIA Stroke Stroke 3-månaders uppföljning Stroke 12-månaders uppföljning

Inspirationsseminarie Stroke och forskning

JÄMLIK STROKEVÅRD JÄMLIK STROKEVÅRD. Spridnings- konferens. Om inte vi vem? Om inte nu när?

Vårdval Rehab

JÄMLIK STROKEVÅRD JÄMLIK STROKEVÅRD. Boka in. Det är en stor skillnad från tidigare utvecklingsprojekt vi varit med i det här är mycket mer konkret.

RIKS-STROKE. The Swedish Stroke Register

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING

Strokesjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhus

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Samverkansprojekt Strokevård Komplettering till huvudrapporten ReKo Sjuhärad

Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun

Tematiskt Rum Stroke - vård, omsorg och rehabilitering

Nationella riktlinjer Utvärdering Vård vid stroke

Ett år efter stroke RAPPORT FRÅN RIKSSTROKE UTGIVEN NOVEMBER 2016

Neuroteam

MS/Parkinsonprocessen - implementering av nationella riktlinjer baserat på personcentrerad processkartläggning

Minnesanteckningar från Samverkansmöte för; Geriatrik, demens och palliativ vård/projektledningsmöte Mobil Närvård

Beroende på var i hjärnan som syrebristen uppstår så märker den drabbade av olika symtom.

Årsberättelse Programråd Stroke. Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft

Triangelrevisioner Strokevård

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola

Ett år efter stroke Rapport från Riks-Stroke

RIKSSTROKE DEN SVENSKA STROKEVÅRDENS KVALITET 2017 VERSION FÖR PATIENT OCH NÄRSTÅENDE

Superkontaktombudsträff. 10 oktober 2017

Individuell plan För

Personcentrerad rehabilitering. Jesper Poucette Distriktsläkare Rehabläkare Hemsjukvårdsläkare

FAQ Samverkan vid utskrivning

1-årsuppföljning livssituation, tillgodosedda behov och resultat av vårdens och omsorgens insatser

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Samverkan vid utskrivning - Blekingerutiner

Norrlandstingens regionförbund

Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg

Planering: Samverkan vid in- och utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård i Skaraborg

WEBBTABELLER TILL RIKSSTROKES ÅRSRAPPORT 2017

Triangelrevision. Tvärprofessionella team utvärderar varandras strokeenheter utifrån tio regionala kriterier för strokeenhetsvård.

DEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT

Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL

WEBBTABELLER TILL RIKSSTROKES ÅRSRAPPORT 2018

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Kommunal hälso- och sjukvård

BESLUTSSTÖD FÖR PALLIATIV VÅRD NVP DEL 2 SYMTOM OCH STATUS 01 FUNKTION I DET DAGLIGA LIVET 02 SAMTAL OCH BEDÖMNINGAR

Vilket ansvar har de olika huvudmännen? Hällefors pilotprojekt SIP kommun, primärvård Lindesbergs lasarett

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun

Målgrupp. Primärvården

Kvalitets- och kostnadsdata ger

nyårshelgen 2018 Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Anneli Andersson i samverkan med samordningsgruppen

Fem och tre år efter stroke

Gemensam IT samordningsfunktion 49 kommuner i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen

Rutin RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION

Minnesanteckningar från Superkontaktombudsträff

Arbetsrutin för tvåpartskommunikation vid in- och utskrivning i hemsjukvård via IT-stödet KLARA SVPL

Tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Bedömning/behandling vårdgivare. Information om medicinska förutsättningar för arbete

REVISIONSRAPPORT. Vårdkedjan för äldre. Uppföljning av tidigare granskning. Landstinget Halland och. Varbergs kommun. Maj 2003

Skånejournalen-Stroke. Kvalitetsregisterdag Hélène Pessah-Rasmussen

Gemensamma korttidsplatser SIKTET Öppnades maj 2005

Strokeprocessen mellan sjukhus och primärvård inom Göteborgsområdet

Utskrivningsprocess med information Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Vårdplanering med hjälp video jämfört med ordinarie vårdplanering. patienten/brukarens perspektiv

Dagrehabrutin. Syfte och omfattning. Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5)

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal

Habilitering och rehabilitering

Slutrapport. Strokeprojektet Vård- och omsorgsförvaltningen

Trygghetsteam i Linköpings kommun. En biståndsbedömd insats

Hälso- och sjukvårdsenheten

Förslag till en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Ett år efter stroke. 1-årsuppföljning 2012 RIKS-STROKE. R apport från Riks-Stroke

Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Landstinget och kommunerna i Västmanland. Yvonne Winroth. VKL:s styrelse

Transkript:

Stroke vårdkedja Före stroke Stroke Uppföljning Aktivt liv Hereditet Riskfaktorer Primärprofylax Strokeenhets behandling Rehabilitering Sekundärprofylax

Det finns skillnader Riksstroke 2013 20 av 100 följts inte upp med läkarbesök under första halvåret. 41 % anser att de inte fått sina rehabiliteringsinsatser tillgodosedda. Var tionde strokepatient ansåg att hon eller han inte alls fått sitt behov av smärtlindring tillgodosett och många med nedstämdhet uppgav att de inte hade behandling. Anhörigrapport Nästan 50% av närstående visste inte vem de skulle kontakta för att få råd eller stöd. Ett lapptäcke utan sömmar En av de största bristerna är den undermåliga samordningen mellan olika aktörer. Anhöriga får ta på sig rollen som försvarare, samordnare och inspektör.

Stroke i Skaraborg 800 patienter/ år, vårdas i genomsnitt 11 dagar på strokeenheten och lever sedan i genomsnitt åtta år med olika behov av omvårdnad och rehabilitering till en livskostnad på 600 miljoner kronor per årskull.

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt

1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt Primärvården utser för övriga: Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt.

1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt Primärvården utser för övriga: Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt. Önskvärt att vårdkontakten har särskild strokekompetens.

1. Diskussion Vårdkontakt - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm

1. Diskussion Vårdkontakt kommun resp PV - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm

1. Diskussion Vårdkontakt kommun resp PV - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm Grupparbete: alla team

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

Frågor och funderingar, vad ska jag tänka på?: Rehabilitering efter sjukhuset: Träning på primärvårdens rehabilitering Träning på kommunens rehabilitering Strokeenhetens Hemrehab Rehabklinikens Dagrehab SkaS Skövde Egen träning Min Rehab-plan Namn: Diagnos: Vårdsammanfattning, se bifogat Utskrivningsmedd. Informationsbroschyr Ansv läk på strokeenheten: Ansv läk efter utskrivning: Stroke-ssk på strokeenheten: Vårdkontakt efter utskrivning från strokeenheten: Namn: Adress/epost: Tel nr: Om 3 mån kommer jag att få telefonuppföljning från Teamrehab i...

REHABILITERINGSPLAN Långsiktigt mål: Mina intressen och styrkor: Mina svårigheter Delmål Datum Åtgärd/ Jag behöver träna Utvärdering Datum

2. Diskussion Rehabplan Hur säkerställa att rehabplanen Dokumenteras Implementeras Utvärderas Revideras (läkemedelslistan!) Följer med patienten vid alla vårdkontakter Vad skall pärmen innehålla i övrigt (medicinlista, anvisning förflyttningar, hjälpmedel etc)? mm Grupparbete: alla team

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

3. Personalutbildning Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas) Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna (samverkansträffar kommun/pv/skas) Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal. Regionen/SkaS ordnar. Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning.

3. Personalutbildning Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas) Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna (samverkansträffar kommun/pv/skas) Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal. Regionen/SkaS ordnar. Preliminärt 4 ggr HT-2015, flera orter. Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning. SkaS ordnar. Start 14 april, anmälan senast 7 april.

3. Diskussion Personalutbildning - Målgrupp för sexdagars Strokekompetensutbildning? - Avancerad gemensam utbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster? Extern föreläsare? - Hur skall information om utbildningar spridas? Teamrehab via deras två verksamhetschefer. Primärvård via 32 VåC-chefer. Kommunen? -.? Grupparbete: team Lidköping

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

4. Patient/närstående utbildning Strokeskola i Skövde och Lidköping (snart Mariestad). Alla välkomna oavsett hemort. Närhälsan rehab ordnar. Kompetenscentrums utbildningsmodell (KPU): Utbildning/cirkel med en ledare från verksamheten och en ledare som själv har erfarenheter av stroke eller som närstående. Dessa två utbildas i metodiken och kan sedan hålla studiecirklar. Innehållet i cirkeln bestäms av deltagarna. Utförs i kommunen.

4. Diskussion Pat/närstående utb. - Hur skall inbjudan till Strokeskolan förmedlas till patienter/närstående? Vid tre-månaders telefonuppföljning från primärvårdens Teamrehab i enlighet med punkt 6? Annat? - Hur skall anmälan ske? - (Pia Jonsson-Axelsson, Skaraborgs kommunalförbund, handlägger Kompetenscentrums erbjudan av KPU regionen står för utbildningen av cirkelledarna). -..? Grupparbete: team Tibro

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

5. Logopeduppföljning SkaS-ledning tagit upp frågan med Hälso- och sjukvårdskansliet I väntan på logopedtillskott kan patienter med särskilt behov av logopeduppföljning remitteras till Närhälsan Neurorehab Skövde oavsett hemort eller ev kommunal hemsjukvård. Prioritering görs utifrån rehabiliteringspotential. Logoped och arbetsterapeut från Neurorehab bedömer patienten tillsammans (teambesök). Primärvården i Västra Skaraborg planerar också anställa logoped.

5. Diskussion logopeduppföljning - Hur välja ut, i väntan på logoped resurstillskott, vilka patienter skall prioriteras till Neurorehab logoped? -? Grupparbete: team Skövde

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

6. Telefonkontakt Teamrehab 3 mån Strokeenheten skickar epikriskopia till Teamrehab på alla patienter (även de utan rehab eller med rehab från kommun/strokeenhet). Teamrehab ringer för telefonuppföljning tre månader efter utskrivning från SkaS.

6. Diskussion Tel uppf Teamrehab 3 mån - Vilket Rehabteam? - Skall pat med kommunrehab också kontaktas? (Körkortsbedömning!) - Vilka frågor skall tas upp vid samtalet? (tidigare odiagnostiserade kognitiva störningar, körkortsbedömning, hjälpmedel mm) -? Grupparbete: team Hjo/Tidaholm

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

7. Kvalitetsuppföljning Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket

ADL. Andel oberoende vid av- och påklädning och toalettbesök

Andel som får hjälp/bistånd från kommunen

Riksstroke 3-månadersuppföljning: 12-månadersuppföljning: Nöjdhet/missnöje med rehabiliteringen Fått hemrehabilitering Träffat logoped Varit på återbesök läk eller ssk Fått sina behov av stöd och hjälp tillgodosedda Beroende av hjälp eller stöd från närstående Andel ADL-beroende Andel avlidna och ADL-beroende Boende 3 mån efter insjuknandet Självskattat hälsotillstånd ADL-oberoende Rörlighet Hushålls- och personligt ADL Beroende av anhöriga Boende Självupplevt hälsotillstånd Tillgodosedda behov av smärtlindring Nedstämdhet Uppföljning hos läkare Tillgodosedda behov av rehabilitering Tillgodosedda behov av hjälpmedel Tillgodosedda behov av hemsjukvård Besök hos tandläkare eller tandhygienist

Riksstroke forts. 12 mån uppföljning Bistånd från kommunen: Sökt och erhållit bistånd Tillgodosedda behov av personlig vård Tillgodosedda behov av service (städning, inköp mm) Tillgodosedda behov av yrkesinriktad rehabilitering Återgång till förvärvsarbete

7. Kvalitetsuppföljning Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket Processmått genom Strokerådet VGR

Strokerådet Processmål som stödjer resultatmålen: Andel personer som fått strokekompetensutbildning: 85 % Andel personer med stroke och/eller deras närstående som, har insatser från flera huvudmän och, erhållit en fast vårdkontakt för samordning: 100 % Andel personer med stroke som har behov av och erhållit rehabilitering av multidisciplinärt team med strokekompetens: 100 % Andel kommuner och primärvårdsområden som har minst en utbildad nyckelperson för att utbilda i strokekompetens: 100 % Andel verksamheter inom kommun, primärvård och sjukvård som genomför patientutbildning enligt KPU-modellen (Kompetenscentrum för patient- och närståendeutbildning): 90 %

7. Diskussion Kvalitetsuppföljning - Vilka Riksstroke resultatparametrar? - Vilka VGR-processparametrar? Hur mäta dessa? -.? Grupparbete: team -Grästorp/Vara -Götene/Skara

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

8. Diskussion Infokanaler, beslut - Hur förankra besluten i linjen hos respektive huvudman? - Hur sprida information om utbildningar, logopedtillgång etc? - KLARA till enbart PV för patienter utan kommunala insatser vid behov av: - Vårdkontaktperson (distriktssköterska)? - Teamrehab? - Körkortsbedömning? - Läkaråterbesök? - Logoped? -? - Strokeprocessgrupp med t.ex. 2 ssk, 2 at, 2 sg, 2 läk och en logoped (3 SkaS, 3 PV och 3 kommun)? Grupparbete: team Falköping/Töreboda

Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9. Övriga frågor?

9. Övriga frågor............