Resultat 115 13-03-14-11:21
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokevård. Tidsperiod: helår Datakälla: Riks-Stroke. Täckningsgrad ca 98 %. Återinsjuknade i stroke inom 28 dagar är exkluderade (på samma sätt som i Riks-Stroke redovisning). Få felkällor förekommer, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar, felaktig diagnossättning. Vidare stör dubbelregistreringar vid olika sjukhus i samband med vårdkedjor täckningsgraden i viss omfattning. Riksgenomsnitt: 89,1 % enligt Riks-Stroke 2011. Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64 (huvud- eller bidiagnos). Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, % Tot K M Tot K M Tot K M CStG 853 450 403 807 419 388 94,6 % 93,1 % 96,3 % CStG 2011 949 533 416 853 478 375 90 % 90 % 90 % CStG 2010 993 560 433 891 497 394 90 % 89 % 91 % Analys: En fortsatt hög andel av strokepatienterna bereds plats på strokeenhet under sjukdomens akuta fas. Jämfört med föregående års värden har det skett en viss förbättring från 90 till 94,6 % (som motsvarar det resultatet som presenteras i Riks- Stroke), vilket är en tydlig förbättring jämfört föregående år på ca 5 %. Till en viss del beror detta dock på olika sätt att beräkna värdet. Av patienter som vårdas på strokeenhet, är 89 % inlagda direkt till strokeenheten. Endast en marginell skillnad mellan de bägge könen noteras (m 96 %, kv 93 %), med all sannolikhet kopplad till olika insjuknandeåldrar i de bägge grupperna. Notabelt är en viss sänkning av det absoluta talet på antalet strokepatienter till ca 850, en sänkning med ca 50-75 patienter. Orsaken till detta är inte en förändring i diagnostiken eller sämre täckningsgrad i registreringen. En möjlighet till detta fynd är en pågående förändring i demografin i vårt närområde. Möjligen kan vi se en bättre effekt av förbättrad primär och sekundärprofylax gentemot strokesjukdomen. Utifrån SKL:s Öppna jämförelser vet vi att det under den senaste 5 års perioden (och kraftigt så de senaste 1-2 åren), fler patienter med förmaksflimmer har fått antikoagulantiabehandling i vårt landsting. Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling dvs ålder mellan 18-80 år, som innan insjuknandet är oberoende avseende ADL-funktioner. Tidsperiod: Helår Datakälla: Riks-Stroke samt lokalt register. Täckningsgrad: 100 % avseende trombolyser, ca 98 % avseende antalet. Totalt skedde under året 58 st trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke; 18 st kvinnor och män 40 st. Inkluderar patienter som har återinsjuknat före 28 dagar. Riksgenomsnitt: 10,3 % (2011 års siffror ur Riks-Stroke). Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling 16,6 %. Samtliga insjuknade i hjärninfarkt 80 år som tidigare varit funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt 80 år som fått trombolysbehandling i överensstämmelse med kriterierna Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt som fått trombolysbehandling Tot K M Tot K M Tot K M CStG 350 134 216 58 19 39 16,6 % 14,2 % 18,1 % CStG 2011 387 178 209 41 16 25 10,6 % 9,0 % 12,0 % CStG 2010 407 180 227 42 13 29 10,3 % 7,2 % 12, 8 % SLL 13,0 % Analys: En fortsatt stigande och hög andel av patienter med cerebral infarkt har fått akut behandling med trombolys enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 60 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. Det bör noteras att i hela populationen (alla åldrar och funktionsnivå) med ischemisk stroke gavs 105 behandlingar med trombolys, vilket motsvarar ca 13,6 %. Medianvärdet för tid till trombolys i detta fall var 47 minuter, att jämföra med värdet för riket 2011 på ca 60 minuter. Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan 1995. From 2007 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas 200 116 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolys behandling vid stroke
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 sedan 2005 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd 0, 0,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 80 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 2008 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Tidsperiod: Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA. Täckningsgrad 100 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 100 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Kvalitetsindex Utfall CStG Utfall CStG 2011 Utfall CStG 2010 1.ACE-hämmare 1 1 1 2.Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 1 3.ASA mm 1 1 1 4.Beta blockad 1 1 0,5 5.Clopidogrel vid NSTEMI 1 1 1 6.Lipidsänkare 1 1 0,5 7.Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 1 8.Tid till reperfusion vid STEMI 0,5 0,5 0,5 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI 1 0,5 0,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8,5 8 7 Tid till reperfusion För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm full poäng för andelen patienter som erhållit reperfusionsbehandling,. För att uppnå en poäng för reperfusionsbehandling krävs att minst 85 % av patienterna erhåller detta. För Stockholm som region erhöll 86 % av patienterna reperfusionsbehandling, för Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet 90 %. För den andra regionspecifika parametern tid till reperfusion når inte Stockholmregionen full poäng, utan landar på 0,5 poäng. För att nå full poäng krävs att 90 % av patienterna erhåller intervention inom 90 minuter. Capio St Görans sjukhus som enskild enhet når 89 %, vilket är mycket nära målet, Stockholm som region 87 %. SHIP gruppen (Stockholms HIA- och PCI-ansvariga läkare) har denna vårdprocess som fokusområde för att i framtiden kunna erbjuda ännu bättre vård till patienter med akut koronart syndrom. Mediantid för dörr till nål för ST-höjningsinfarktpatienter på Capio S:t Göran var 24 minuter vilket är en utmärkt tid och ett mått på en mycket välfungerande vårdkedja. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. SEPHIA (Sekundärprevention efter hjärtinfarkt) Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Tidsperiod: -01-01 till -12-31, uppföljning 12 månader efter utskrivning. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) CStG Riket CStG Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 0:24 1:37 Deltagande i fysiskt träningsprogram 68 % 47 % Uppnått mål LDLkolesterol under 2,5 59 % 68 % Med reperfusion avses i detta fall PCI Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 2011 har poängen ökat från 8 poäng till 8,5 poäng. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika har kvalitetsindexpoäng stigit med 0,5 poäng vilket motsvarar maximal poäng. Täckningsgraden för registrering är 100% då vi aktivt efterregistrerar patienter som vårdas på annan enhet än HIA. Uppnått mål systoliskt blodtryck under 140 58% 65% Rökfrihet 80% 86% Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 3 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Rökavvänjning och fortsatt rökfrihet är bättre än tidigare sedan vi startade egen rökavvänjning för drygt 6 månader sedan. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom, SEPHIA 117
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Vi ligger något under rikssnitt i måluppfyllelse vad gäller blodtryck och LDLkolesterol. Ett större multiprofessionellt arbete planeras under våren 2013 i syfte att förbättra sekundärpreventionen på sjukhuset. Vi planerar även en mera standardiserad uppföljning från utskrivningsdagen, så att måluppfyllelsen blir ännu bättre. RiksSvikt Beskrivning: Resultat med avseende på bakgrundskarakteristika och behandling för patienter som registrerats i RiksSvikt samt täckningsgrad för registret Tidsperiod: Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt 2011 2010 205 323 321 Analys: Samtliga registrerade patienter har genomgått ekokardiografi. De bakomliggande orsakerna till patienternas hjärtsvikt är framförallt hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Åldersfördelningen visar övervägande äldre patienter - över 56 % är 70-90 år, drygt 35 % 40-70 år. Drygt 73% av patienterna är män. 24 % av de som registrerats behandlades för nydebuterad hjärtsvikt vilket är lägre jmf med 2011. Behandlingsanalysen visar att andelen patienter behandlade med ACE-hämmare är 70 %, jämfört med rikets 57 %, och Angiotens inreceptorblockerare(arb) 31 %, jämfört med rikets 26%. Att andelen ACE-hämmare + ARB är över 100 % förklaras av att en liten andel av patienterna har dubbel RAAS-blockad, dvs både ACE-hämmare och ARB. Andelen patienter behandlade med betablockad har ökat under till 98 % från 95 % 2011. Detta kan jämföras med andelen patienter i riket, som behandlas med betablockad, 88 %. Andel diuretikabehandlade patienter är lägre i år (46 %) jämfört med 2011 (55 %) vilket sannolikt avspeglar ytterligare bättre individualisering av sviktbehandlingen med undvikande av onödig dehydrering av patienter med hjärtsvikt, där ACEhämmare, ARB och aldosteronhämning har en bättre dokumenterad effekt. 44 % av de registrerade patienterna har behandling med spironolakton, vilket är högre än 2011. Täckningsgrad: 12 % av patienterna som har ett vårdtillfälle eller ett mottagningsbesök på kardiologisektionen med huvuddiagnos hjärtsvikt (I50.0- I50.9) under är registrerade i RiksSvikt. Vi har färre antal registrerade patienter under vilket kan hänga samman med att registerhållaren varit tjänstledig en längre period. Vi har försökt förenkla och förtydliga de obligatoriska parametrarna i blanketten för att underlätta ifyllandet, dock utan att vi hittills har lyckats höja andelen registrerade patienter. Under våren 2013 planeras ett förbättringsprojekt för att öka täckningsgraden och användandet av RiksSvikt på sektionen. Felkällor: Den låga täckningsgraden gör att vi inte vet om frekvenssiffrorna ovan är representativa för hela hjärtsviktspopulationen som vårdats på kardiologisektionen. Pacemakerregistret Beskrivning: komplikationsandel vid pacemakerinläggning Tidsperiod: Datakälla: Pacemakerregistret, Täckningsgrad 100 %. Andel komplikationer 2011 2010 Capio S:t Göran 4,65 % 2,47 % 3,14 % Nationellt - 6,2 % 6,0 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning. Komplikationer under 5 % anses vara ett mycket bra resultat. Under året har vi haft en unik möjlighet att utbilda 3 pacemakersköterskor för att kunna sedera patienter med Propofol under pacemakeroperation. Detta har kraftigt förbättrat möjligheterna till optimal smärtlindring. Under 2013 ämnar vi mäta denna förbättring via enkät. Sammanlagt 19 komplikationer av sammanlagt 409 operationer, vilket motsvarar 4,65 %. 8 av dessa komplikationer har samband med ICD/ CRT-D operationer och resterande härrörs från pacemakeroperationer. De komplikationer som har registrerats är: 3 fall med infektioner 3 fall med connectorproblem 1 fall med pneumothorax 1 fall med dosfickejustering 8 fall med elektroddislokationer 1 fall med blödning 1 fall med icke lyckad insättning av LV-elektrod 1 fall med elektrodperforation Årets komplikationer är fortsatt låga men fler än året innan. Vid genomgång av dessa komplikationer har vi hittat ett par gemensamma orsaker. 1) En ny operatör under utbildning vilket kräver längre operationer och kan leda till fler komplikationer. 2) Fler infektioner som krävt systemborttagning. 200 118 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD RiksSvikt, Pacemakerregistret
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Vi har gått igenom rutiner för preoperativ tvätt, antal personer på operation, hygienrutiner och ventilation på operationssalen och inom kort kommer vi med ett nytt PM avseende preoperativt tvätt som är utarbetat tillsammans med hygienssköterska. Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincentdeklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6.0 %, 57 mmol/mol 6.5 %). Uppgifter från NDR -01-01 -12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 1000, varav 925 med diabetes typ 1 (556 män, 369 kvinnor), 58 med diabetes typ 2 (43 män, 15 kvinnor) och 17 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % CStG Totalt Män Kvinnor Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 63 % - - - Diabetes typ I Riket HbA1c 52 mmol/mol 22 % 25 % 18 % 16 % HbA1c 57 mmol/mol 38 % 42 % 33 % 27 % Diabetes typ II Diabetes typ I BT <130/80 HbA1c 52 mmol/l 28 % 23 % 40 % 30 % HbA1c 57 mmol/l 50 % 51 % 47 % 43 % Diabetes typ II BT <130/80 Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling 46 % 40 % 56 % 56 % 60 % 33 % 56 % 50 % Typ I 40 % 43 % 37 % 40 % Typ II 79 % - - 68 % Typ I 32 % 35 % 29 % 41 % Typ II 66 % - - 64 % Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket. Jämfört med 2011 är resultatet väsentligen oförändrat. För typ I-diabetiker har männen högre grad av måluppfyllelse av HbA1c än kvinnorna. Kvinnorna har dock bättre måluppfyllelse än genomsnittet i riket. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. P.g.a av lågt antal är det svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt. Andelen patienter med blodtryck inom målvärdet (129/79) är fler jämfört med 2011. Blodtryck mäts med manuell manschett och då avrundas det uppmätta värdet till närmaste tio eller femtal. Om målnivån sätts till 130/80 uppnår 74 % av individerna med typ 1 diabetes målet (män 67 %, kvinnor 83%). Felkällor: Sedan 120101 sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Under året har vissa problem identifierats och åtgärdats. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Uppgifterna för riket är lästa ur en graf vilket ger större osäkerhet. Uppgifterna för Endokrint Centrum är beräknade siffervärden vilket ger ett säkrare och mer korrekt resultat. IBD-register SWIBREG Tidsperiod: Datakälla: Health Solutions Målet med SWIBREG är: att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten att utgöra ett beslutsstöd i kliniska vardagen och ökad kunskap om patientpopulationen att underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. att registret utgör ett stöd för bedömning av effekten av olika behandlingar på lokal, regional och nationell nivå. att kunna synliggöra och väga viktiga parametrar såsom sjukskrivning, inneliggande vård och operationer på lokal, regional och nationell nivå. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Nationella diabetesregistret, IBD-register SWIBREG 119
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD att ge statistik på den lokala klinikens patientpopulation. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt eventuella läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Analys: Idag har vi 360 av 1070 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under 2013. Under har registrering pågått, men tyvärr inte riktigt i den takt vi planerade. Tillfälligt har Swibreg varit stängt under hösten då nytt databasverktyg IBD Care införts. Utbildning till alla blivande och befintliga gastroenterologer på kliniken för detta sker i januari 2013. För att uppnå att alla aktuella patienter som givit sitt medgivande förs in i registret, behöver rutinerna vid mottagningsbesöken ses över. 200 120 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD-register SWIBREG
09
Översikt patientsäkerhetsarbete Antal anmälda avvikelser 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 860 År 2010 904 År 2011 899 År Antal anmälda avvikelser har sedan länge ambitionen att avdramatisera avvikelserapportering och istället uppmuntra till ökad rapportering och förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Händelse och riskanalyser 30 Genomförda riskanalyser 25 Genomförda händelseanalyser 20 15 10 5 0 9 7 År 2010 11 5 År 2011 19 3 År Under har flera händelseanalyser genomförts i samverkan med andra vårdgivare, något som är viktigt ur patientsynpunkt då patienterna gynnas av förbättringar i hela vårdkedjan. Anmälningsärenden 25 20 15 10 5 0 23 9,5 6 6 7,5 3,5 2,0 3 0 År 2010 År 2011 År Ersättningsbara anmälningar till LÖF Anmälningar enligt Lex Maria Enskildas klagomål SoS Antal anmälningar enligt Lex Maria har ökat jämfört med tidigare år. Vi ser detta som en följd av att fler risker och negativa händelser kommer till ansvarigas kännedom än tidigare. 122 Översikt patientsäkerhetsarbete
Avvikelserapportering Beskrivning: Vid sjukhuset finns sedan början av 2008 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Tidsperiod: Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. 2011 2010 Antal 899 904 860 Bedömda avvikelser fördelade per kategori Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 22,6% 22,9 % 26,6 % Patientolycksfall 37,1% 45,5 % 42,9 % Brister i läkemedelshanteringen 11,7% 8,7 % 6,7 % Bristande vård 14,3% 11,6 % 13,0 % Bristande tillgänglighet 6,5% 4,8 % 6,5 % Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 4,5% 2,2 % 1,3 % Hot och våld 0% 0,15 % 0 % Mer än en klassificering 1,8% 2,2 % 1,1 % Bristande bemötande 0,9% 1,9 % 1,5 % Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient 0,3% 0,15 % 0,4 % Avsteg från sekretess och tystnadsplikt 0% 0,15 % 0 % Avvikelser fördelade per allvarlighetsgrad: Mindre 49% 51 % 43 % Måttlig 42% 42 % 49 % Betydande 8% 6 % 7 % Katastrofal 1% 1 % 1 % Analys: har sedan länge ambitionen att avdramatisera avvikelserapportering och istället uppmuntra till ökad rapportering och förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Avvikelserapporteringen är därför en värdefull källa för vårt förbättrings- och utvecklingsarbete. är det första året som vi inte ser en ökning av antalet avvikelserapporter. På uppdrag av klinikens ledningsgrupp har klinikens patientsäkerhetsgrupp kartlagt orsakerna till varför man ibland avstår att rapportera. Den absolut största orsaken identifierades som avsaknad av återkoppling på avvikelser. I syfte att förbättra återkoppling av avvikelser har vi vidtagit åtgärder för att sprida kunskapen vi får av avvikelser, t ex via fast punkt på personalmöten, via att avvikelser sätts upp på enhetens förbättringstavla och via information i klinikens patientsäkerhetsbrev till alla medarbetare. Vi har också följt andelen återkopplade avvikelser kvartalsvis i klinikens styrkort, vilket glädjande nog ökat under och kvartal 4 hade 58 % av avvikelserna dokumenterad återkoppling. Under har vi även lyft vikten av att alla yrkeskategorier rapporterar avvikelser. Vi har därför valt att följa olika yrkeskategoriers rapporteringsbenägenhet kvartalsvis. Andelen av avvikelserapporterna som har skrivits av läkare var 2011 6 %. Glädjande är att andelen under stigit till 12 %. Den stora gruppen avvikelserapporter finns även under under kategorierna Patientolycksfall och Brister i vårddokumentation och informationsöverföring. De allra flesta avvikelser som hamnat under kategorin Patientolycksfall rör sig om fallincidenter. Efter flera års aktivt fallförebyggande arbete och information om att avvikelserapporter ska skrivas vid fallincidenter ser vi nu att andelen avvikelser under kategorin Patientolycksfall minskar. Förhoppningsvis är detta ett tecken på att vi nu införskaffat de fallriskförebyggande hjälpmedel som vår verksamhet har störst nytta av och grundat det fallriskförebyggande tänkandet hos medarbetarna. Vi har även fortsatt granskningen av underkategorier, som rör vårddokumentation och informationsöverföring, som påbörjades under 2010 i syfte att identifiera och initiera förbättringsprojekt för att i detta avseende förbättra patientsäkerheten. Detta har till exempel lett till att vissa funktioner i vårt elektroniska journalsystem förbättrats. Under hösten har även planering av en SBAR-övning för medicinklinikens samtliga medarbetare färdigställts. Klinikens patientsäkerhetsgrupp leder övningarna som kommer att ske under våren 2013. Flertalet av medicinklinikens avvikelserapporter är av mindre eller måttligt allvarlig karaktär. För alla avvikelser av allvarlig eller komplex karaktär görs en händelseanalys för att klarlägga de bakomliggande orsakerna och ge möjlighet att sätta in förbättringsåtgärder. Avvikelserna poängsätts via en matris vid bedömningen och de som generar en hög poäng (8 eller högre) bör diskuteras med verksamhetschef/chefläkare för ställningstagande till händelse/riskanalys eller Lex Maria-anmälan. Även avvikelse med lägre riskvärde kan vara aktuell för risk- eller händelseanalys om sannolikheten för upprepande är mycket stor eller om allvarlighetsgraden är katastrofal. Vi ser att medarbetares förbättringsförslag i avvikelser är en viktig källa till förbättringsarbetet. År 2011 gav avvikelserapporterna 369 förbättringsförslag som togs med i förbättringsarbetet. bidrog avvikelsernas med 466 förbättringsförslag. Även andelen avslutade avvikelser som har åtgärder insatta har ökat, från 77 % 2011 till 86 %. Då vårt elektroniska avvikelsesystem erbjuder begränsad tillgång till statistik, tas kvartalsvis manuellt fram statistik som gås igenom på kvartalsuppföljningarna. Denna statistik ger oss Avvikelserapportering 123
möjlighet att se samband och variationer, vilket har lett till att vi under har fortsatt ett förbättringsarbete för att få fler avvikelser bedömda i rätt tid och bedömda med samsyn. Ett led i detta arbete är att en lathund tagits fram till cheferna som handlägger alla avvikelser med tips och stöd. Detta arbete kommer att fortsätta under 2013. Genomförda händelseoch riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: 2013 Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad 100 %. Analys: Vi arbetar aktivt med händelseanalyser och en utredning görs alltid i samband med allvarliga händelser. Händelseanalyser görs regelmässigt för att klarlägga fakta inför ställningstagande till ev anmälan enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. Händelseanalyser är också ett sätt för oss att få in patientupplevd kvalitet i patientsäkerhetsarbetet, då vi sedan flera år tar in synpunkter och upplevelser även från patienten själv, och/eller dennes närstående, när vi gör händelseanalyser. s patientsäkerhetsgrupps representanter är utbildade i händelseanalysmetodiken, vilket underlättar arbetet. Bland förbättringsförslagen från händelseanalyserna ses information och undervisning inom olika områden, översyn och revidering av rutiner, förbättringsarbeten för specifika patientgrupper, arbete för att göra sjukhuset säkrare samt analys av till exempel olika flöden. Under har det arbete som startades 2009 med att säkerställa att beslutade förbättringar och åtgärder genomförs inom beslutad tid, fortsatt. Vi kan via ett uppföljningssystem kontinuerligt följa och utvärdera att beslutade åtgärders effekt och resultat för patienterna. Under har flera händelseanalyser genomförts i samverkan med andra vårdgivare, något som är viktigt ur patientsynpunkt då patienterna gynnas av förbättringar i hela vårdkedjan. Det är mycket viktigt att dra lärdom av negativa händelser och att sprida kunskapen i verksamheten, men det är lika viktigt att lära av det som vi gör bra. 2011 genomförde vi för första gången en positiv händelseanalys där vi belyste framgångsfaktorer istället för att granska brister. Vi fann att denna lärdom kompletterade vårt förbättringsarbete och vi har under fortsatt att belysa både negativa och positiva faktorer när händelseanalyser genomförs. Detta har visat sig vara av stor betydelse för medarbetarna och intresset är stort när vi presenterar resultatet av händelseanalyser för olika personalgrupper. Det proaktiva arbetet med riskanalyser är mycket viktigt. Vi har idag fyra utbildade riskanalysledare på kliniken, vilket möjliggör genomförande av omfattande riskanalyser. Omfattningen av analyserna har de senaste åren ökat, vilket har medfört att antalet analyser inte ökat. Värdet av analyserna är dock större då de ger resultat för stora områden och processer. Under har till exempel en riskanalys över öppnandet av en intermediärvårdsenhet och ny tabellfunktion i vårt journalsystem genomförts. Presentationen av riskanalyserna har bidragit till att stärka patientsäkerhetskulturen på kliniken och gett oss möjlighet att upptäcka risker samt förebygga dem innan vi har genomfört omorganisation och tagit nya lokaler i bruk. Under 2011 började vi involvera patienter/närstående i det proaktiva arbetet. Framförallt genom att intervjua dem i samband med riskanalyser. Deras synpunkter är en viktig källa för att säkerställa att förbättringsförslagen verkligen gynnar våra patienter. Ibland kan små förändringar som vårdpersonalen inte prioriterat vara av stor vikt för patienternas nöjdhet. Detta arbete har fortsatt och strukturerats under. Det aktiva arbetet med risk- och händelseanalyser kommer att fortsätta under 2013. Under den senare delen av har vi även påbörjat två säkerhetsfunktionsanalyser som kommer att slut föras i början av 2013. Analysmetoden ger oss möjlighet att strukturerat studera olika skyddsbarriärer och hur de fungerat vid ett tillbud eller negativ händelse, dvs. att systematiskt kartlägga säkerheten i vårt system. Vår förhoppning är att metoden blir ett kompletterande stöd för att förbättra de skydd som finns idag. Vi kommer 2013 att utvärdera om analysmetoden kompletterar vårt arbete med risk- och händelseanalyser på det sätt vi önskar. Under har vi även haft fokus på att se över om omhändertagandet av personal som varit involverad i negativa händelser kan förbättras. En multiprofessionell arbetsgrupp är tillsatt för att utarbeta en övergripande handlingsplan, arbetet beräknas vara klart 2013. Om vi kan optimera omhändertagandet av personalen, ökar möjligheterna för en bra patientsäkerhetskultur där patienter och närstående ges ett bra stöd och fullgod information. Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Analys: Antal anmälningar enligt Lex Maria har ökat jämfört med tidigare år. gjorde 7,5 anmälningar enligt Lex Maria 124 Genomförda händelse- och riskanalyser, Lex Maria
jämfört med 3,5 anmälningar 2011 och 2 anmälningar 2010. Vi ser detta som en följd av att fler risker och negativa händelser kommer till ansvarigas kännedom än tidigare. Medarbetarna visar större medvetenhet och aktivitet i patientsäkerhetsfrågor. Vi ser detta som en följd av att fler risker och negativa händelser kommer till ansvarigas kännedom än tidigare. Medarbetarna visar större medvetenhet och aktivitet i patientsäkerhetsfrågor. Att patientsäkerhetskulturen på kliniken är god vittnar även patientsäkerhetskulturmätningen om. Vid samtliga händelser som har lett till en Lex Maria-anmälning har händelseanalys genomförts, förbättringsförslag har framtagits och åtgärder för att förhindra upprepning har genomförts. Under 2013 kommer fokus ligga på att förbättra flöden och rutiner kring anmälningsärenden samt att prioritera att beslutade åtgärder genomförs inom fastställd tid. Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Beskrivning: Den som råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, kan göra en anmälan till Socialstyrelsen. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Analys: På medicinkliniken har antalet ärenden till Socialstyrelsen ökat jämfört med tidigare år. tog vi emot 23 anmälningar jämfört med 6 anmälningar 2011. En orsak kan vara att allt fler väljer att anmäla till både Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Patientnämnden och Social styrelsen. En annan orsak tror vi är att allt fler får information om vart man kan vända sig om man har synpunkter, både här på sjukhuset och i samhället. Vi arbetar kontinuerligt med att öka patientsäkerheten och granskar alla anmälningar till Enheten för Enskilda klagomål i syfte att förebygga ev brister i verksamheten och vidta åtgärder för att förhindra upprepning. Vid behov genomförs en händelseanalys för att kunna ge både patienten och Socialstyrelsen ett så fullständigt svar som möjligt. Förbättringsarbete kopplat till Enskildas klagomål försvåras dock av att anmälningarna ofta kommit oss tillhanda lång tid efter att händelsen inträffade. 16 av de 23 anmälningarna som nått oss under härrör från 2011. Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Beskrivning: LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF. 2011 2010 Nyanmälda ärenden kopplade till egna kliniken 56 44 42 Antal beslut från LÖF 16 12 6 Varav ersättningsbar skada 6 3 0 Analys: Antal anmälningar till LÖF och beslut om ersättningsbara skador har ökat de senaste åren. Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) presenterar årligen detaljerad statistik över verksamhetens anmälda skador. Vi undersöker därvid inkomna ärenden, kategoriserar dem och analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar om möjligt åtgärder för att förhindra upprepning. Vid enstaka fall har vi genomfört en händelseanalys för att få klarhet kring händelsen. Beslut om ersättningsbar skada härrör ofta från tidigare mätperiod, 5/6 beslut som inkom under härrör från vårdtillfällen 2011. Anmälningar till Social styrelsen Enskildas klagomål, Anmälningar LÖF 125
Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid 90 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet negativ händelse 80 Information och stöd till patient vid negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna 70 60 50 40 30 20 10 0 Självskattad patiensäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation CStG Medel medicinklin. SLL Medel medicinklin. riket Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete inom vårdenheten Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Patientsäkerhetskulturenkät Beskrivning: Den nationellt framtagna enkäten gällande patientsäkerhetskultur har sammantaget besvarats av 429 medarbetare på. Svarsfrekvens 65,7 %. Tidsperiod: 2010, 2011 Datakälla: Indikator. Analys: Mätningar av patientsäkerhetskulturen klargör vilka styrkor och svagheter som finns och fördjupar personalens kunskaper om säkerheten för patienterna. s kardiologisektion genomförde mätningen som pilot 2010. Mätningen resulterade i att förbättringsområdena Information och stöd till patient vid negativ händelse och Överlämningar och överföringar av patienter och information identifierades. En multiprofessionell projektgrupp tillsattes som granskade patientsäkerhetslagen. Projektgruppen utarbetade därefter en poster som tydliggjorde vårdens ansvar vad gäller avvikelserapportering och skyldigheten att göra patienterna delaktiga vid avvikelser. Projektet resulterade i ytterligare en poster med patientdelaktighet i vården som presenterats på nationella patientsäkerhetsdagen. Även ett anslag som finns på avdelningarna togs fram, där patienterna görs uppmärksamma på patientsäkerhet, t.ex. att medarbetarna spritar händerna före vårdaktiviteter. Mätningen medverkade också till att strukturerad kommunikation, SBAR, infördes för att säkra kommunikationen mellan enheterna. Även rapportbladet för mottagande av rapport om patient från akutmottagningen strukturerades enligt SBAR. 2011 genomförde medicinklinikens övriga enheter mätningen av patientsäkerhetskulturen. Resultatet påvisar tydligt stora skillnader mellan olika avdelningar och olika yrkeskategorier. Klinikens första linje-chefer har därför genomfört noggranna analyser av resultatet på enhetsnivå. Generellt kan man dock på kliniknivå se att läkarnas motivation att avvikelserapportera är ett förbättringsområde, liksom att öka läkargruppens aktiva deltagande i preventivt arbete. Åtgärder som vidtagits under är till exempel införandet av multiprofessionella sektionsgemensamma möten där redovisning av avvikelsestatistik och resultat från punktprevalensmätningar sker. När det gäller sjuksköterske- och undersköterskegruppen har vi identifierat ett behov av utbildning och stabilitet som viktiga delar i ett åtgärdsprogram. Under har vi därför påbörjat en ökad satsning på fortbildning, men också genomfört insatser för att minska omsättningen av personal. De enheter som vid tiden för enkäten hade störst förbättringsutrymme på dessa delar har under utvärderat insatserna. Resultatet är påtagligt positivt, med nöjda personalgrupper och en personalomsättning som har minskat drastiskt. 126 Patientsäkerhetskulturenkä
SCAAR/SWEDEHEART (komplikationer vid koronarangiografi/pci) Beskrivning: Andel komplikationer vid koronarangiografi/ PCI jämfört med riket Tidsperiod: -01-01 -12-31 Datakälla: SWEDEHEART. Täckningsgrad 100 %. Komplikationer vid angiografi (536 st) Komplikationer vid angio+pci (484 st) Totalt: St Göran/Riket (samtliga procedurer) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd Lindrig Allvarlig Lindrig Allvarlig 0,2 % 0,5 % 0,7 % 0,4 % 0,4 % 1,4 % 1,2 % 2,9 % 2,5 %/2,9 % 5,2 %/6,1 % Totalt: St Göran/ Riket (lab +avd) 1,8 %/ 2,2 % 5,9 %/ 6,8 % 7,7 % / 9,0 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 70 %) är blödningskomplikationerna något lägre än i riksgenomsnittet. Vid samtidig PCI stiger komplikationsfrekvensen och ligger i nivå med riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi, hemodynamisk påverkan och bestående sidogrensocklusion (på angiolab), lindrig vaskulär komplikation samt lindrig blödning (på avd). Sammanlagt 27 allvarliga komplikationer är registrerade på 1 020 procedurer (536 angio och 484 angio+pci), vilket motsvarar 2,6 %. Bland allvarliga komplikationerna vid koronarangiografi finns ett dödsfall till följd av, redan vid undersökningens start, pågående hjärtstopp där man med pulmonalisangio kunde konstatera massiv lungembolism. Vid PCI har vi haft två dödsfall, det ena var en äldre patient med stor hjärtinfarkt som avled på avdelning i sin hjärtsvikt. Den andra patienten avled ett dygn efter utskrivning till hemmet, 10 dagar efter PCI. Man fann inte någon klar dödsorsak men obduktion visade inga tecken på stenttrombotisering. Övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (9st), blödning minor (5st), vaskulär komplikation (2st), intrakoronar trombbildning i samband med lång PCI (2st) samt vardera ett fall av pseudoaneurysm, betydande kranskärlsdissektion, ledarfraktur som ledde till öppen thoraxkirurgi, hemodynamisk komplikation, tappat stent, perforation. som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en viss underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på många sjukhus (även på Capio S:t Göran), särskilt de som skickar patienter till hem sjukhuset under vårdtiden. Det finns också traditionellt en allmän underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI), beroende på val av biokemisk hjärtskademarkör efter PCI. Många sjukhus har slutat med rutinmässig provtagning efter PCI, i frånvaro av symtom, och man använder därtill CK-MB som biokemisk hjärtskademarkör. Denna markör är avsevärt mindre känslig för att detektera små hjärtmuskelskador i samband med PCI, än Troponinmetoden, som används på Capio S:t Görans Sjukhus. Detta förklarar den högre andelen procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (9 st eller 1,8 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,7 % ). Genusperspektiv: Av totalt 1 020 st procedurer utfördes 32 % på kvinnor och av de 484 patienter som genomgick PCI var 24 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI var 71 år, jämfört med 65 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där har vi inte registrerat särskilt många allvarliga sådana. I litteraturen beskrivs att kateterorsakad spasm och/eller kranskärlsdissektion (som kan orsaka flödespåverkan och procedurrelaterad hjärtinfarkt) är vanligare hos kvinnor, dock kan vi i registret inte se någon ökad andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos kvinnor. Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas SCAAR/SWEDEHEART 127
Översikt punktprevalenser MRSA-odling av patienter med riskfaktorer 100 % 91 94 93 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 År Källa: Journalsystem Cambio Cosmic. s genomsnittliga resultat för de fyra punktprevalenserna under var 93 % fullständigt odlade vilket är klart bättre än genomsnittet för övriga sjukhus i länet. Vårdrelaterade infektioner 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 5,9 5,4 5,0 År 2010 År 2011 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Andel VRI Under 2013 kommer vi fortsätta att göra en djupare analys när patienter får lokalt förvärvade VRI, i syfte att identifiera bakomliggande orsaker och samband, för att om möjligt kunna genomföra riktade förbättringsarbeten. Följsamhet till hygienrutiner 100 % 95 91 93 90 % 80 % 89 91 70 % 60 % 50 % 43 40 % 34 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 År Källa: Sjukhusgemensam punktprevalens 2 ggr/år. Handdesinfektion vid patientsäng Klädregler Basala hygienrutiner års punktprevalensmätning av hygien ligger på en något bättre nivå än 2011. Fortsatt aktivt arbete... är dock väsentligt för att förbättra resultatet och därmed förhindra smittspridning. 128 Översikt punktprevalenser
Riskbedömingar 100 % 90 90 % 80 % 70 % 61 60 % 55 50 % 40 % 50 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. Förvärvade trycksår 84 84 År Fallriskbedömda Trycksårsbedömda Under har vi arbetat mycket aktivt med att få riskbedömningar för trycksår dokumenterade och preventiva åtgärder insatta. Andel riskbedömda inom 24 timmar under var 84 %. Detta är en markant förbättring från året innan då siffran var 55 %. 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 4,8 5 % 4 % 3 % 2,0 2 % 1 % 1,9 1,7 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 8,0 1,4 År Andel förvärvade under sjukhusvistelsen Andel patienter med trycksår grad 2-4 Vårt mål är att inga nya trycksår ska förvärvas under sjukhusvistelsen. Nivån för andelen trycksår utvecklade under vårdtiden har minskat något under de senaste åren. Förebyggande åtgärder 100 % 90 % 86 87 80 % 70 % 79 74 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % År 2010 År 2011 Källa: Patientjournal Cambio Cosmic. 80 78 År Andel trycksårsförebyggande åtg. för riskpat. Andel patienter med fallförebyggande åtgärder 77,8 % av patienterna med risk för trycksår hade preventiva åtgärder insatta i samband med mätningarna. Översikt punktprevalenser 129
MRSA Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler som vid inskrivning har riskfaktorer för MRSA, definierat enligt Smittskydd Stockholm - SLL`s, handlingsprogram Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per kvartal årligen. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: s genomsnittliga resultat för de fyra punktprevalenserna under var 93 % fullständigt odlade vilket är klart bättre än genomsnittet för övriga sjukhus i länet. Vi har däremot inte uppnått vårt mål att 100 % av riskpatienterna ska vara fullständigt odlade. Vi kommer därför att fortsätta att uppmärksamma vikten av fullständiga odlingar på våra enheter. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler om de vid mättillfället har en vårdrelaterad (VRI) enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år. Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Det ackumulerade resultatet för var 5,0 % (6,7 % på våren och 3,2 % på hösten). Ingen särredovisning görs gällande patienter som haft redan pågående VRI vid ankomst till medicinkliniken. För året tangerar vi det nationella målet på 5%, varav 4,3 % är lokalt förvärvade. Under 2013 kommer vi fortsätta att göra en djupare analys när patienter får lokalt förvärvade VRI, i syfte att identifiera bakomliggande orsaker och samband, för att om möjligt kunna genomföra riktade förbättringsarbeten. Det är framförallt infektionerna som förvärvats hos oss, som vi har möjlighet att arbeta förebyggande emot. Framförallt finns det skäl att ha fortsatt fokus på basala hygienregler för att upprätthålla och ytterligare förbättra resultatet. Följsamhet till hygienrutiner Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning observeras vårdpersonal inom slutenvården under en tvåveckorsperiod 2 gånger om året. Varje avdelning observerar 10 medarbetare. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka 12-13 samt vecka 42-43 Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Täckningsgrad: 100 %, totalt 17/17 avdelningar Analys: års punktprevalensmätning av hygien ligger på en något bättre nivå än 2011, 43 % jämfört med 34 % 2011. Fortsatt aktivt arbete med att öka användningen av handdesinfektionsmedel, framför allt före patientkontakt, är dock väsentligt för att förbättra resultatet och därmed förhindra smittspridning.fortsatt aktivt arbete med att öka användningen av handdesinfektionsmedel, framför allt före patientkontakt, är dock väsentligt för att förbättra resultatet och därmed förhindra smittspridning. Vårt mål är 100 % följsamhet och vi kommer 2013, att fortsätta gå ut med upprepad information och uppmana alla medarbetare att påminna varandra om hygienrutinerna. Därutöver utför medicinklinikens enheter även egna punktprevalenser i syfte att kontinuerligt följa följsamheten av hygienföreskrifterna. Resultaten förmedlas till och diskuteras med medarbetarna. Trycksårsförekomst bland slutenvårdspatienter Beskrivning: Genom en nationell punktprevalensmätning granskas samtliga inneliggande patienters journaler enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) riktlinjer och definitioner gällande riskbedömning och dokumentering av trycksår. Tidsperiod: Mättillfälle 2 gånger per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal. Täckningsgrad: 100 % Analys: Under har vi arbetat mycket aktivt med att få riskbedömningar för trycksår dokumenterade och preventiva åtgärder insatta. Andel riskbedömda inom 24 timmar under var 84 %. Detta är en markant förbättring från året innan då siffran var 55 %. Andel patienter med trycksår grad 2-4 var 8 % jämfört med 4,8 % 2011. En del trycksår finns dock dokumenterade redan vid ankomst till sjukhuset. Vi arbetar även med att tidigt identifiera patienter som redan har trycksår och strävar efter att förhindra att trycksåren förvärras. Vårt mål är att inga nya trycksår ska förvärvas under sjukhusvistelsen. Nivån för andelen trycksår utvecklade under vårdtiden har minskat något under de senaste åren (1,9 % 2010, 1,7 % 2011 och 1,4 % ). Vanligast är att trycksår utvecklas på häl och i sacrum för sängliggande patienter. 77,8 % av patienterna med risk för trycksår hade preventiva åtgärder insatta i samband med mätningarna. s enheter eftersträvar att alla medarbetare genomgår utbildning om bland annat riskbedömning, dokumentation, förebyggande åtgärder och behandling av trycksår enligt kompetensbeskrivning 130 MRSA, VRI, Hygien, Trycksår
utarbetad av sjukhusets Sårvårdsgrupp. Under 2013 kommer vi att fortsätta arbeta för att ytterligare höja andelen Nortonbedömda riskpatienter, genom upprepad information och utbildning samt utvärdering av trycksårsförebyggande material. Trycksår 131
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård Patientärenden 800 700 600 702 Ärenden till Patientnämnden Ärenden till patientvägledare 500 400 300 200 437 139 113 256 179 Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden har ökat under... Störst antal ärenden finns inom området behandling. 100 År 2010 År 2011 År Patientenkät Indikator Slutenvården PUK 100 Riket 90 80 70 SLL Medklin. 60 50 40 30 20 10 0 Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Upplevd Rekommendera nytta PUK 100 Riket 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Patientenkät Indikator Öppenvården Tillgänglighet Förtroende Helhetsintryck Delaktighet Bemötande Information Upplevd nytta Rekommendera SLL Medklin. 132 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel nutritionsbedömda 100 % 90 % Fullständigt bedömda 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 59 År 2010 73 År 2011 68 År Vi planerar att 2013 lägga stor vikt vid att säkerställa att fler sjuksköterskor och undersköterskor genomgår utbildning, inklusive kunskapstest, för att erhålla kompetensbevis inom nutrition. Resultat Smärta 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 63 50 52 49 40 44 År 2010 År 2011 År Upplever ej smärta som ett problem VAS 0-3 i vila Vårt mål under 2013 är att under sjukhusvistelsen minska andelen patienter som upplever akut smärta som ett problem. Det är också viktigt att de patienter som upplever långvarig smärta utvärderas för en eventuell kontakt med smärtkliniken. s slutenvård har klart bättre resultat jämfört med övriga SLL och riket vad gäller tillgänglighet. Övriga resultat ligger på likvärdig nivå. För klinikens öppenvård visar patientenkäten att tillgänglighet, upplevd nytta och bemötande upplevs som god. I övrigt ligger öppenvårdens resultat på samma nivå som övriga riket. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Översikt patientfokuserad vård 133
PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren Analys: Antalet ärenden som inkommer till medicinkliniken via sjukhusets patientvägledare har minskat jämfört med 2011 och 2010. Sannolikt är det ett utslag för att vi arbetar aktivt med att fånga upp missnöje på den vårdande enheten under pågående vårdtid. I de fall samförstånd inte uppnås direkt mellan patient eller närstående och den vårdande enheten kopplas klinikens kvalitetscontroller in och genomför ett samtal med alla inblandade i syfte att lösa problemen. Information om möjligheten att kontakta patientvägledaren finns dock på alla medicinklinikens enheter. Patientvägledaren registrerar samtliga ärenden, oavsett vad som är innehållet i kontakten. Vi tar därför del av samtliga ärenden och arbetar aktivt med att upptäcka och förebygga brister i verksamheten för att förhindra upprepning utifrån patienternas berättelser. Berättelserna är en central del i vårt ständiga förbättringsarbete. Om behov och önskemål finns så ser vi positivt på att stämma möte med patienten och försöka lösa problemen tillsammans. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 2011 2010 Antal anmälningar totalt 37,5 21 18 Antal skriftliga anmälningar 16,5 5 12,5 Ärenden till Patientnämnden 2011 2010 Behandling 18 10 5 Bemötande 3,5 0 1 Tillgänglighet 2 2 2 Omvårdnad 3 1 2 Samverkan 2 2 1 Ekonomi 0 1 2 Juridik 4 2 2 Information 3 1 2 Administration 2 2 1 Rådgivning 0 0 0 Totalt 37,5 21 18 Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden har ökat under. Ärenden som delas med en annan klinik anges som 0,5. Störst antal ärenden på medicinkliniken finns inom området behandling. Ärendena analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Ärendena till Patientnämnden ger oss möjlighet att följa patientupplevd kvalitet. För att upplysa patienterna om vart de kan vända sig vid eventuella synpunkter eller anmälningar finns information om detta på alla enheter. Ärendena till Patientnämnden utreds vid behov med hjälp av en händelseanalys. Fallriskbedömning Beskrivning: Genom en lokal punktprevalensmätning granskas journaler tillhörande samtliga inneliggande patienter som legat inne mer än 24 timmar gällande följsamhet till riskbedömning och fallförebyggande åtgärder av riskpatienter. Tidsperiod: Mättillfälle 1 gång per år Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal Täckningsgrad: 100 % Analys: Fallprevention är en mycket viktig del av kvalitetsarbetet för att förhindra onödigt lidande. Punktprevalensen visar att 84 % av patienterna med riskfaktorer för fall var riskbedömda inom 24 timmar, vilket är otillfredsställande då medicinkliniken under flera år fokuserat på fallförebyggande arbete. Alla medicinklinikens enheter har sedan flera år utsett fallombud, vars uppgift bland annat är att sprida kunskap, gå snubbelronder och göra stickprovskontroller av fallriskbedömningar. Fallombuden gör också kontinuerliga undersökningar av de fallförebyggande hjälpmedel som finns på marknaden för att säkerställa att vi använder oss av relevanta och effektiva hjälpmedel. 80 % av patienterna som bedömts ha en hög risk att falla har fått fallförebyggande åtgärder insatta, vilket är en förbättring jämfört med 2011, då siffran var 74 %. De senaste åren har flera händelseanalyser genomförts efter allvarliga fallolyckor, så även under. Detta har medfört ett flertal förbättringsåtgärder på medicinklinikens enheter. Fortsatt förbättringsarbete kommer också att formas utifrån resultat från händelseanalyser vid fallincidenter och från en magisteruppsats som en sjuksköterska på kliniken skrivit. 134 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare, Patientnämnden, Fallriskbedömning