Revisionsrapport* Vård i livets slut, uppföljning Landstinget Halland Oktober 2007 Christel Eriksson, certifierad kommunal yrkesrevisor Sammanfattning *connectedthinking
Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Inledning...3 Bakgrund...3 Metod och genomförande...4 Granskningsresultat...4 Revisionell bedömning...6 1
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har uppdragit åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att göra en uppföljning av en tidigare granskning kring Palliativ vård. Granskningen genomfördes år 2004 och visade att det fanns palliativ vård i Landstinget Halland som var ändamålsenlig för de som fick tillgång till den. Däremot bedömdes att det saknades en samlad övergripande styrning av den palliativa vården. Det fanns inte heller någon samlad bild av förekomst av palliativ vård eller uppföljning av dess kvalitet och effekter. Landstingsstyrelsen angav i sitt yttrande över rapporten att ett hälso- och sjukvårdsprogram för palliativ planerades med beräknat färdigställande vid årsskiftet 2005/2006. Revisionsfrågan för uppföljningsgranskningen: - Vilka åtgärder har vidtagits i landstinget för förbättrad styrning och uppföljning av den palliativa vården? Granskningen visar att det inte ännu utarbetats något hälso- och sjukvårdsprogram eller annan form av övergripande styrdokument för den palliativa vården i Landstinget Halland. Av granskningen framgår vidare att de delar av den palliativa som bedrevs i projektform vid föregående granskning nu har permanentats och utökats. Granskningen visar även att den länsövergripande överenskommelse och de därtill kopplade lokala avtalen med kommunerna som bl.a. anger gemensam viljeinriktning och ansvarsfördelning kring den palliativa vården inte reviderats och förnyats som planerat. 2
Inledning Bakgrund Revisorerna i Landstinget Halland genomförde år 2004 en förstudie kring den palliativa - vården i livets slut inom landstinget. Förstudien visade att det finns palliativ vård i Landstinget Halland som är ändamålsenlig för de som får tillgång till den. Däremot bedömdes att det saknas en samlad övergripande styrning av den palliativa vården. Det fanns inte heller någon samlad bild av förekomst av palliativ vård eller uppföljning av dess kvalitet och effekter. De områden som i granskningen 2004 bedömdes behöva utvecklas var: o Mål och policy som kan utgöra underlag för utveckling och resursbehovsbedömning av den palliativa vården och som kan utgöra grund för uppföljning/utvärdering. En möjlighet är att detta inbegrips i det i Landstinget pågående arbetet med prioriteringar. o Resurser och insatser för palliativ vård inom primärvård, närsjukvård och länssjukvården respektive region behöver analyseras och en strategi bör tas fram o Vårdprogram för palliativ vård som kan användas i alla verksamheter och där ansvar och samverkan mellan olika vårdnivåer och mellan olika vårdgivare framgår. Programmet bör utvecklas tillsammans med kommunerna i länet. o Behov av landstingsgemensam planering för t ex kompetensutveckling, utvärdering, erfarenhetsutbyte. Även detta bör ske i samverkan med kommunerna. Landstingsstyrelsen angav bl.a följande i sitt yttrande över förstudien: I detta sammanhang vill styrelsen också nämna den årligen reviderade överenskommelsen mellan sjukhusvården, primärvården, och kommunerna angående riktlinjer och rutiner för samordnad vårdplanering i Halland. Vårdplanen ger en samlad bild av patientens behov av fortsatt vård och omsorg samt uppgift om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats Vidare angavs: Landstinget påbörjade våren 2003 ett arbete med att ta fram hälso- och sjukvårdsprogram för vissa större sjukdomsgrupper. Syftet med programmen är att göra det lättare att besluta om vilken vård som ska prioriteras och hur resurserna ska 3
fördelas. Programmen ska bl.a. ge svar på frågorna vilket vårdbehov finns och vilka är mest angelägna, hur kan vi bäst möta vårdbehoven, vilken kompetens finns och på vilken vårdnivå ska hjälpen ges. De färdiga programmen ska sedan kunna tjäna som kunskapsbas och beslutsunderlag när t.ex. vårdprogram och vårdöverenskommelser tas fram. Under våren 2005 planeras ett program påbörjas inom området palliativ vård. Programmet förväntas vara klart kring årsskiftet 2005/2006. Enligt landstingstyrelsen bör detta program kunna utgöra ett mycket bra underlag och plattform för de områden inom den palliativa vården som rapporten anser behöver utvecklas. Revisionsfråga Revisionsfrågan för uppföljningsgranskningen är: - Vilka åtgärder har vidtagits i landstinget för förbättrad styrning och uppföljning av den palliativa vården? Metod och genomförande Uppföljningsgranskningen har genomförts via studier av dokument och intervjuer med hälso- och sjukvårdsdirektör, med representanter för sjukhusen i Varberg och Halmstad samt närsjukvården. Granskningen har avgränsats till en övergripande organisatorisk granskning och inte omfattat den operativa verksamheten. Granskningsresultat Hälso- och sjukvårdsprogram för palliativ vård Av intervjuerna framkommer att något arbete med hälso- och sjukvårdsprogram för palliativ vård vård i livets slut inte ännu har påbörjats. Orsaken anges vara en hög arbetsbelastning i organisationen varvid andra program och uppgifter prioriterats före program för den palliativa vården. Det har inte heller kommer framkommit någon annan form av övergripande styrdokument. Verksamheter och resurser samt uppföljning för palliativ vård Den bild som framkom av verksamhet och resurser för palliativ vård vid tidigare granskning är i stort överförbar på dagsläget. De palliativa team som bedrevs som projektverksamhet vid föregående granskning har nu permanentats och utökats. Vid sjukhuset i Varberg finns ett palliativt team och vårdplatser (10-12 pl beroende på behov) för sk öppen retur. Det palliativa teamet har lokalmässigt samordnats med den onkologiska mottagningen. Till sjukhuset i Varberg är även knutet palliativt team och vårdplatser (12 pl) i Falkenberg. Dessa verksamheter riktas främst till invånare från Varbergs och Falkenbergs kommuner. Länssjukhuset i Halmstad har ett palliativt team och vårdplatser (10 pl) för sk öppen retur som ger vård för invånare i Hylte, Laholms och Halmstads kom- 4
muner, samt i viss mån även Falkenbergs kommun. I närsjukvården i Kungsbacka finns ett palliativt team och tillgång till vårdplatser (8-10 pl beroende på behov) för sk öppen retur. Av intervjuerna framgår att den palliativa verksamheten i de respektive enheterna arbetar mycket med utvecklingsfrågor och blir alltmer efterfrågade av patienter, anhöriga och den kommunala personalen. Uppföljning av den palliativa vården görs inom ramen för verksamhetsuppföljningen vid respektive enhet med palliativ vård och vårdplatser vid Sjukhuset i Varberg, Länssjukhuset i Halmstad och Närsjukvården Landstinget Halland/Kungsbacka Närsjukhus. Dessa lämnar i sin tur rapport om uppföljningarna till respektive styrelse och till Landstingsstyrelsen. Någon samlad uppföljning för länet görs inte. Samverkan i den palliativa vården Vid föregående granskning angavs att samarbetet med primärvård och kommun kring patienter i palliativ vård fungerade bra och baserades på den Länsövergripande överenskommelse i hälso- och sjukvårdsfrågor som finns mellan sjukvårdshuvudmännen i Halland. Till denna finns lokala avtal som upprättats mellan primärvård och kommun i respektive kommunområde. Den länsövergripande överenskommelsen har sedan en längre tid varit föremål för uppdatering och revidering som dock skjutits upp ett flertal gånger. Vid tiden för denna uppföljning var revideringsarbetet vilande även om målsättningen är att ha en ny överenskommelse klar vid årsskiftet 2007/2008. Överenskommelsen och de lokala avtalen upprättades innan verksamheten med palliativa team inleddes. Det innebär att ansvarsfördelning, vårdprocess och samverkansformerna kring den palliativa vården delvis har förändrats. I intervjuerna med sjukhusen framkommer att det uppstått problem i samarbetet med kommunen kring patienter i palliativ vård i Falkenberg. Kortfattat handlar det bl.a. om läkarmedverkan och ordinationer i koppling mellan det palliativa teamet-primärvården-kommunen. Trots att arbete lagts på att försöka komma tillrätta med huvudmännens olika uppfattningar har ingen lösning nåtts. Falkenbergs kommun har sagt upp det lokala avtalet. De riktlinjer och rutiner som finns för samordnad vårdplanering i Halland har reviderats vid årsskiftet 2006/2007. I dessa har särskilt påtalats Patienter som ska omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare primärvård: - Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till hemmet eller särskilt boende - Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur - Patienter som kräver snabb uppföljning efter utskrivning 5
I revisionen Äldre med omfattande vårdbehov (2007) framkom att dessa rutiner inte alltid följs. Revisionell bedömning Den genomförda uppföljningsgranskningen visar att det inte vidtagits några åtgärder för förbättrad styrning och uppföljning av den palliativa vården i Landstinget Halland sedan föregående granskningstillfälle. Resursmässigt har de palliativa teamen övergått från projektverksamhet till permanent verksamhet och en viss förstärkning av resurserna har också skett. Den palliativa verksamheten beskrivs av respektive sjukhus och närsjukvården utvecklas kontinuerligt och efterfrågas av allt fler. Vår bedömning från föregående granskning om behov av ett samlat program och en strategi för den palliativa vården kvarstår. Detta kan ge stöd för verksamheterna i sin utveckling, uppföljning och utvärdering av den palliativa vården, samt vara ett underlag för överenskommelser mellan sjukhus, närsjukvård och kommunerna. En utvecklad uppföljning och utvärdering på detta område behövs även som underlag för de lokala nämndernas bedömning av om invånarnas behov tillgodoses, samt för att säkerställa att utvecklingen av den palliativa vården sker på lika villkor i länet. En samlad styrning är även angelägen mot bakgrund av att närsjukvårdens roll i den palliativa vården numera utövas av flera från landstinget mer fristående aktörer än tidigare. Dess roll och uppgifter i den palliativa vården måste framgå av avtalen och även kunna följas upp och utvärderas. Det goda samarbete med kommunerna som framkom vid föregående granskning har till viss del försvagats framförallt i Falkenbergsområdet. Vår bedömning är att detta kan ha samband med att inte vårdprocesser och arbetsformer har klargjorts i gemensamma överenskommelser baserade på vårdprogram eller motsvarande. Det syns därför angeläget att arbetet med att revidera nuvarande länsövergripande överenskommelse och de lokala avtalen intensifieras. 6