Antibiotikaeran börjar närma sig sitt slut Åsa Melhus Institutionen för medicinska vetenskaper/sektionen för klinisk bakteriologi Uppsala universitet
Samlar- och jägarsamhällen 98% av människans tid på jorden Små grupper av individer, max 500 Infektioner som smittar länge, ofta endemiska Herpesgruppens virus, tuberkulos, spetälska Reservoarer i omgivningen Malariaparasiter, maskar
Zoonoser Jordbrukarsamhällen För ca 10 000 år sedan Mässling rinderpest (ko), canine distempervirus (hund) Smittkoppor kokoppor (vattenbuffel) Kikhosta bordetella (gris) Andra smittspridare: råttor, flugor, löss, loppor
Stadsamhällen Nutid En förutsättning för stora epidemier (utbrott) hög befolkningstäthet, täta kommunikationer Rom hade ca 1 miljoner invånare år 0. Idag har vi storstäder på ca 35 miljoner Epidemier: Mässling och smittkoppor på 200-talet och 500-talet Pandemier (världsomspännande utbrott): Digerdöden (1347-1352): skördade 26-40 milj. människor i Europa = 230-350 milj. idag Multiresistenta bakterier 2000-talet
Åtgärder Smittskydd Vaccinationer Magi, örter, giftiga ämnen (bly, kvicksilver, arsenik m.fl.) 1800-talet: Bakteriologin växer fram
Antibiotika upptäcks Anti (mot) bios (liv) 1929: Penicillin upptäcks av Fleming (stafylokocker och Penicillium notatum) 1932: Sulfa 1943: Streptomycin. Systematiska undersökningar av jordbakterier
The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. Ur Alexander Flemings Nobeltal 1945
Resistensutveckling Penicillin: I bruk på 40-talet 1948: ca 60% av stafylokockerna resistenta Sulfa: I bruk 1935 Resistens på 40-talet
Antibiotikans betydelse Minskade dödligheten i infektioner från 50% till 20% = miljontals liv Ökad livslängd och mindre handikapp Mer pengar till forskning inom hjärtkärlsjukdomar, cancer Är en förutsättning för dagens sjukvård (transplantationer, protesoperationer, cancerbehandlingar) Mest förskrivna av alla läkemedel
The war against infectious diseases has been won U.S. Surgeon General, 1969
Bokstavsbakterier VRE MRTB MRSA MRB ESBL- MBL ARE GISA PRP GRSA MRSE
Var kommer antibiotikaresistensen ifrån? Bakterier med antibiotikaresistens (mutation/överföring) Selektion genom: Antibiotika Spridning genom: - Hög befolkningstäthet - Bristande hygien - Mat och dryck - Resor Ökande resistens inom sjukvård, ute i samhället, bland djur och i miljön
Studie i Changchun, Kina Avföringsprover från 40 barn yngre än 32 mån. 20 barn hade diarré, 20 lades in av annan anledning Samtliga screenades för multiresistenta tarmbakterier med antibiotikanedbrytande enzymer av ESBL-typ 75% av barnen med diarré bar på ESBL-producerande E. coli. Motsvarande siffra för de andra barnen var 60%. 40% av barnen i den senare gruppen var yngre än en vecka Undersökning av DNA:t visade att bakterierna hade spridits mellan barnen I centrala delar av Sydostasien dör ett barn varannan minut som en direkt konsekvens av antibiotikaresistens
Hur länge kan en ESBL-producerande bakterie överleva i miljön? K.pneumoniae Trä 21 dagar Rostfritt stål, laminatplatta, glas 14 dagar Marmor 3 dagar E.coli Trä, rostfritt stål 7 dagar Laminatplatta, glas 21 dagar Marmor 7 dagar Plasthandskar 28 dagar Plastförkläden 28 dagar På alkoholflaskor 28 dagar Plasthandskar 28 dagar Plastförkläden 28 dagar På alkoholflaskor 28 dagar
Människor och djur sprider multiresistenta bakterier men olika mycket Det syns inte på utsidan vem som sprider mest
Sjukhus är farliga platser vad gäller multiresistenta bakterier Ett koncentrat av människor på ett begränsat område Ca 20% av patienterna har en infektion. Ytterligare % har ett försämrat infektionsförsvar Mycket antibiotika - högt selektivt tryck Mycket multiresistenta bakterier Täta kontakter direkt eller indirekt med andra patienter och personal Slutsats: Ett perfekt ställe att sprida bakterier på
Människor med sår eller andra problem med huden är ökända spridare Detta för att de upp till 80% är koloniserade med sårbakterier, som ständigt flagnar av med huden och sprids med luften
Staphylococcus aureus En av de ledande sårbakterierna. Kan också orsaka infektioner efter operationer (sjukhussjuka), benröta och blodförgiftningar Tillhör de 5 bakterier som brukar kallas mördarbakterier (kan leda till döden på 24 timmar) Sprids lätt via händer och kan överleva i upp till 6 månader i omgivningen Är vanligtvis känslig för penicilliner som meticillin och cefalosporiner
Meticillin-resistent S. aureus (MRSA, MecA-gen +) PBP PBP* Förändringar i de penicillin-bindande proteinerna gör att varken meticillin eller cefalosporiner fungerar. Går under smittskyddslagen. 64% större risk att dö
Fallbeskrivning Man med kroniska hudproblem, benägen att få sår Plötsligt odlingspositiv för S. aureus i ett sår. Bakterien resistent för flera antibiotikaklasser, inklusive meticillin Fynden stämde inte med en: MRSA eller BORSA (borderline meticillin-resistent S. aureus, hyperproducerare av ett enzym som bryter ner meticillin). Behandlingsbar med t.ex. cefalosporiner Liknade mest en blandning mellan MRSA och BORSA
Många obesvarade frågor Hur tolka resistensbestämningsresultatet? Vilka behandlingsmöjligheter fanns det egentligen? Skulle fallet anmälas till smittskyddsläkaren? Skulle smittspårning påbörjas som om det var en MRSA (metod saknades för detta) Hur skulle patienten hanteras rent praktiskt? Skötas hemma? Varning i journalen? Skärpt hygien m.m.? Fyra olika doktorer inblandad men bara????
Lösning - helgenomsekvensering DNA:t extraherades och skickades till sekvensplattformen på SciLifeLab på måndagen På torsdagen förelåg preliminära resultat Slutresultatet efter helgen: Troligtvis en före detta MRSA, ingen meca-gen men den genkassett som brukar omge denna gen fanns Inga andra PBP-förändringar men ett penicillinnedbrytande enzym och ett toxin/antitioxin-system som gjorde att bakterien visade sig från sin sämsta sida
Efterföljande handläggning Alla nödvändiga svar erhölls för att kunna handlägga patienten på ett bra sätt: Bakterien smittskyddsanmäldes inte, och ej heller gjordes någon smittspårning på andra patienter Patienten skickades hem så snabbt som möjligt för att undvika ett utbrott. Såret sköttes av distriktssköterska i hemmet Alla penicilliner och cefalosporiner undveks Alla nöjda utom möjligen patienten som har kvar sina hudproblem
Helgenomsekvensering i utbrottssituationer Utbrott på ett centrallasarett av tarmbakterien Enterococcus faecium Resistent mot de viktigaste behandlingspreparaten (VRE, går under smittskyddslagen) 20 första isolaten skickades för helgenomsekvensering. Jämfördes även med tidigare utbrottsstam från Mälardalen
Typ av VRE Resultat Stamtillhörighet en världsomspännande stam som lett till ett flertal utbrott i en rad länder Orsakade för några år sedan Sveriges största VRE-utbrott hittills (ca 1.000 patienter) Virulensgener Antibiotikaresistensgener Ålder på utbrottet och hur stammen hade spridit sig inom sjukhuset