1 Skrivning i obstetrik och gynekologi torsdag 12 januari 2012 Obstetrik En 27 årig kvinna förlöst för 2 månader sedan söker för hög feber, frossa och ont i det högra bröstet. Du finner en rodnad lateralt samt ömma körtlar i axillen. Fråga 1: Vilken diagnos är troligast? a. Mjölkstockning b. Mastit c. Bröstcancer d. Eksem e. Puerperalsepsis Fråga 2: Vilket är troligast etiologiskt agens? a. β-hemolyserande streptococcer grupp A (GAS) b. β-hemolyserande streptococcer grupp B (GBS) c. Penicillinasbildande staphylococcer d. Hemophilus influensae e. Stapylococcus saprofyticus Fråga 3: Vilken antibiotika behandling väljer du? a. Penicillin V b. Metronidazol c. Erythromycin d. Penicillinasstabilt penicillin e. Tetracyklin
2 En 32-årig 2-föderska inkommer med vaginal blödning i v 32, blöder ungefär som en mens, lite klumpar. Hon har lättare sammandragningar. Hon är inte förvårdad på MVC. CTG ua, enstaka sammandragningar. Fråga 4: Vilken diagnos är inte sannolik? a. Ablatio placentae b. Placenta praevia c. Koagulationsrubbning d. Teckningsblödning e. Cervixpolyp Fråga 5: Vilken undersökning gör du nu först? a. Ultraljud b. STAN c. Vaginal palpation och spekulumundersökning d. Koagulationsstatus e. MR En 27-årig förstföderska blöder kraftigt efter förlossningen. Barnmorskan uppskattar blödningen till minst 1,5 liter. Fråga 6: Vad är inte trolig orsak till postpartum blödningen? a. Placenta praevia b. Atoni c. Blödande kärl i skada i perineum d. Koagulationsrubbning e. Cervixruptur Fråga 7: Du vidtar olika åtgärder. Vad är inte särskilt lämpligt? a. Palpera uterus tonus och storlek b. Spekulumundersökning c. Koppla dropp d. Fraktionerad abrasio e. Beställa blod
3 En 33-årig förstföderska inkommer i v 37 med blodtryck 150/100, och ++ för proteinuri. Fråga 8: Vad innebär inte en ökad risk för preeklampsi? a. Förstagångsgraviditet b. Tvillinggraviditet c. Rökning d. Hereditet e. Obesitas Fråga 9: Vid preeklampsi gäller att: a. Njurgenomblödning och glomerulusfiltrationen ökar b. Blodvolymen minskar jämfört med normal graviditet c. Minskad känslighet för endogena vasokonstriktorer d. Det uteroplacentära blodflödet är högt e. Kreatininkoncentrationen sjunker En 30 årig omföderska söker Förlossningsavdelningen pga värkarbete. Hon födde sitt första barn med planerat kejsarsnitt pga sätesändläge. Hon hade ingen preeklampsi under första graviditeten och har hittills inte uppvisat någon blodtrycksförhöjning under andra graviditeten. Cervix är öppen 7cm och patienten har fått en välfungerande EDA. Fråga 10: Patienten får plötsligt ont i nedre delen av magen, barnet får en bradykardi och värkarna försvinner. Vilken diagnos misstänker du i första hand? a. Ablatio placentae b. Eklampsi c. Uterusruptur d. Fostervattenemboli e. Sekundär värksvaghet Fråga 11: Vilken åtgärd vill du göra? a. Kontrollera blodtrycket b. Urakut sectio c. Starta Syntocinoninfusion d. Kontrollera akuta preeklampsiprover e. Ultraljud
4 En 29 årig kvinna som gjort 3 aborter i sitt afrikanska hemland är nu hemmahörande i Sverige och är gravid för fjärde gången. Hon är i graviditetsvecka 18 när hon söker pga tunn flytning. Hon har inte haft några andra symtom förutom en viss hosta i ett par veckor. När du gör spekulumundersökning finner du att cervix är öppen 3cm och det finns en buktande hinnpol i slidtoppen. Fråga 12: Vilken diagnos misstänker du? a. Preterm prematur rupture of membranes, PPROM b. Tuberkuloskomplikation c. Cervixmyom d. Cervixinsufficiens e. Spontant värkarbete Fråga 13: Om du får välja en åtgärd, vilken tycker du är mest adekvat? a. Cervixodling b. Cervixcerklage c. Ultraljudsbedömning av cervixlängd och ev funnelering d. Lungröntgen e. Sjukskrivning Du arbetar som underläkare på förlossningen. En förstföderska i graviditetsvecka 40+3 med normal graviditet har inkommit till förlossningen med värkar. Cervix är utplånad och öppen 6 cm. Barnmorskan har precis gjort amniotomi och fostervattnet är mekoniumfärgat. Nedanstående CTG kurva visas för dig.
5 Fråga 14: Hur bedömer du kurvan? a. Patologisk med nedsatt variabilitet och sena decellerationer b. Avvikande med tackykardi c. Normal d. Terminal, gravt patologisk e. Patologisk med bradykardi och variabla decellerationer Fråga 15: Vilken åtgärd vidtar du? a. Urakut sectio b. Akut sectio d.v.s. inom 30 minuter c. Skalpblodprov för laktatbestämning d. Tång e. Vakumextraktion
6 Gynekologi En 50-årig kvinna söker pga. besvärande värmevallningar och svettningar. Du bedömer det som klimakteriebesvär och finner primärt inga kontraindikationer mot hormonbehandling. Pat vill ha detta. Vilken behandling förskriver du om: Fråga 16: Hon fortfarande menstruerar, även om mensen ibland hoppar över. a. Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen b. Sekvensbehandling med östrogen och gestagen c. Ren östrogenbehandling d. Enbart lokal östrogenbehandling e. Ingen behandling med hormoner alls Fråga 17: Hon blev hysterektomerad för 5 år sedan pga. myom och blödningstrassel a. Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen b. Sekvensbehandling med östrogen och gestagen c. Ren östrogenbehandling d. Enbart lokal östrogenbehandling e. Ingen behandling med hormoner alls Fråga 18: Hon visar sig vara opererad för bröstcancer för 4 år sedan. Det var en tumör i bröstet och kilresektion utfördes, det fanns spridning till 3 körtlar i axillen. Tumören var östrogenreceptorpositiv. Pat har erhållit postoperativ strålbehandling och cytostatika. Hon står nu på aromatashämmare. Inga tecken på recidiv. a. Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen och gestagen b. Sekvensbehandling med östrogen och gestagen c. Ren östrogenbehandling d. Enbart lokal östrogenbehandling e. Ingen behandling med hormoner alls En 46 årig kvinna söker för urininkontinens. Hon läcker framförallt när hon gympar, men också när hon hostar kraftigt. Ibland har hon bråttom till toaletten men brukar hinna. Hon går inte upp och kissar på natten.
7 Fråga 19: På denna anamnes sätter du den preliminära diagnosen: a. Stressinkontinens b. Trängningsinkontinens c. Blandinkontinens d. Neurogen inkontinens e. Fistel Fråga 20: Vid undersökning finner du att uretra är dåligt upphängd, lite slapphet i främre vaginalväggen men ingen riktig prolaps, ingen atrofi, palpation ua. Viken terapeutisk åtgärd är lämplig i detta läge? a. Uroterapi med bäckenbottenträning b. Operation av prolaps c. TVT operation d. Lokal östrogenbehandling e. Antikolinergika Fråga 21: Pat blir inte riktigt bra och så småningom görs en urodynamisk undersökning som visar: Resturin 7 ml, cystometri till 500 ml ua, bra uretratryck, negativt slutningstryck vid hosta, läcker vid hosta, Bonney s test positivt, bra maxflöde. Pat har fortsatta besvär med inkontinens. Vilken blir diagnosen nu? a. Stressinkontinens b. Trängningsinkontinens c. Blandinkontinens d. Neurogen inkontinens e. Fistel Fråga 22: Vilken behandling föreslår du nu? a. Uroterapi med bäckenbottenträning b. Operation av prolaps c. TVT operation d. Lokal östrogenbehandling e. Antikolinergika
8 En 75 årig kvinna söker för svår klåda i underlivet speciellt på natten. Du finner vitaktiga förändringar och rivmärken. Viss förträngning av introitus. Fråga 23: Trolig diagnos? a. Vulvodyni b. Svampinfektion c. Eksem d. Carcinoma in situ e. Lichen sclerosus Fråga 24: Hur sätter du säkrast diagnos? a. Stansbiopsi b. Odling c. Mikroskopi d. Ex juvantibus, genom behandling e. Prick test Fråga 25: Om diagnosen stämmer. Vad är lämplig behandling? a. Protopic b. Grupp 2 steroid c. Grupp 4 steroid d. Antimykotikum e. Kirurgi En 31 årig kvinna söker för utebliven men sedan 8 månader. Tidigare regelbundna menstruationer. I status finner du inget anmärkningsvärt. Du tar prover: E2 lågt, P4 lågt, TSH ua, prolactin ua, FSH och LH låga. Fråga 26: Var sitter felet? a. Uterus b. Ovarier c. Hypotalamus hypofys d. Thyreoidea e. Binjurar
9 Fråga 27: Vilken blir nästa åtgärd? a. Kontrollera androgenprover b. MR CT c. Utvidgad thyreoideautredning d. Gestagentest e. Kromosomanalys En 27-årig kvinna söker hjälp pga blödningstrassel sista 4 veckorna. Urin-hCG positivt. Patienten har inga smärtor, är cirkulatoriskt stabil. Fråga 28: Vilket av följande palpationsfynd gör äggledargraviditet högst osannolik? a. uterus normalstor men mjuk b. uterus drygt normalstor och mycket mjuk c. ingen nämnvärd ömhet över adnexa d. uterus knytnävsstor Fråga 29: Vid vaginal ultraljudsundersökning ses ingen hinnsäck i uterus och ingen graviditet i livmodern. Vad blir nästa steg? a. laparoskopi för att utesluta ektopisk graviditet b. skicka hem patienten med besked att hon sannolikt haft ett komplett missfall c. återbesök om en vecka med ny ultraljudsundersökning d. kontrollerar plasma hcg En 60-årig kvinna söker med postmenopausal blödning. Fråga 30: Hur stor är risken att hon har endometriecancer? a. 25% b. 20% c. 10% d. 30% Fråga 31: För att bedöma kvinnans individuella risk att ha endometriecancer mäter du endometrietjockleken med ultraljud. Vilken gräns för endometrietjockleken används för att bedöma om kvinnan behöver utredas vidare avseende endometriecancer?? a. 4 mm eller mindre innebär låg risk, ingen utredning avseende endometriecancer är indicerad b. 5 mm eller mindre innebär låg risk, ingen utredning avseende endometriecancer är indicerad c. 6 mm eller mindre innebär låg risk, ingen utredning avseende endometriecancer är indicerad d. 7mm eller mindre innebär låg risk, ingen utredning avseende endometriecancer är indicerad
10 Fråga 32: Prolapsring och kirurgi anses ju ofta vara ganska likvärdiga behandlingar av prolaps. I ett fall är ring dock inte lämpligt. Vilket? a. Rektocele b. Cystocele c. Descensus uteri d. Totalprolaps En 27 årig kvinna söker och önskar kombinerade p-piller som antikonception. Fråga 33: Vilket av nedanstående tillstånd är inte kontraindikation mot detta? a. Migrän med fokala neurologiska symtom b. Akut intermittent porfyri (AIP) c. Systemisk lupus erythematodes (SLE) d. Reumatoid arthrit (RA) e. Uttalade varicer Fråga 34: Om hon istället skulle få en kopparspiral. Vad är då inte en åtminstone relativ kontraindikation? a. Menorragi b. Anamnes på PID c. Djup ventrombos d. Anamnes på X e. Risk för STD Fråga 35: När det gäller abort, vad stämmer inte? a. Enbart medicinsk abort kan utföras upp till 63 dagars graviditetslängd b. Vid medicinsk abort används en kombination av Mifepriston och Misoprostol c. Abort är i Sverige helt fri upp till v 12 + 0 d. Kirurgisk abort utförs i normalfallet till v 12 + 0 e. Aborter efter 18 veckor utgör ca 1 % En 40 årig 3-para söker för illaluktande flytningar. Du överväger först bakteriell vaginos. Fråga 36: Vad är inte tecken på detta? a. Förekomst av clue cells i wet smear b. Positiv snifftest (KOH) c. Rikligt med vita i wet smear d. ph > 4,5 e. Homogen mjölkaktig flytning
11 Fråga 37: Det förefaller inte vara bakteriell vaginos. Vad kan också orsaka illaluktande flytning? a. Svampinfektion b. Lätta cellförändringar c. Lichen sclerosus d. Främmande kropp e. Eksem Fråga 38: I vilket fall måste du överväga akut salpingit som diagnos vid buksmärtor? a. Pat är virgo b. Pat är postmenopausal c. Graviditet d. Fast sällskap sedan 3 månader e. Pat är hysterektomerad En 67 årig kvinna 0-gravida söker på vårdcentralen att buken blivit större och obehagskänsla i nedre delen av buken. Inga besvär med avföringen annat är viss förstoppning, ej blod eller slem i avföringen. Lite ökade trängningar men ej dysuri eller hematuri. Status, buk: lite uppdriven men annars inget säkert, gyn: inspektion ua för ålder, något svårpalperad, ingen säker resistens. Per rectum ua, inget blod på handsken. Urinsticka negativ. Fråga 39: Vilken blir din nästa åtgärd? Remiss för: a. Colonröntgen b. Cystoskopi c. Ingen åtgärd d. Ultraljud e. CT buk En 53 årig kvinna med cervixcancer bedöms vara i stadium IIA, d.v.s. tumören är begränsad till cervix men med nedväxt i övre delen av vagina, inget engagemang av parametrierna. Kvinnan är i övrigt frisk. Fråga 40: Vilken behandling rekommenderas primärt? a. Strålbehandling b. Cytostatika c. Vanlig total hysterektomi d. Radikal hysterektomi enligt Wertheim-Meigs med lymfkörtelutrymning e. S.k. trakelektomi (kirurgi med bevarande av corpus uteri och ca 1 cm av cervix)
12 Fråga 41: Av följande faktorer innebär en inte en ökad risk för endometriecancer. a. Tidig menarche b. Tidig menopaus c. Nulliparitet d. Diabetes e. Högt BMI En 35 årig kvinna söker för sekundär dysmenorré och dyspareuni. Du misstänker endometrios. Fråga 42: Vad behövs för en helt säker diagnos? a. Laparscopi/laparatomi med PAD b. Ultraljud c. Klinisk gynekologisk undersökning d. CA 125 e. CT buk En 38 årig 3-para söker för regelbundna menorragier. Gynekologisk undersökning är ua, inklusive cellprov och vanligt ultraljud. Fråga 43: Vad är lämplig vidare utredningsåtgärd? a. Ultraljudsundersökning på specialaboratorium b. Fraktionerad abrasio c. Koagulationsutredning d. Endometribiopsi (t.ex. Endorette) e. Ingen vidare utredning i nuläget Fråga 44: Till denna patient följer ett antal terapeutiska åtgärder, varav en inte är lämplig - vilken? a. Mirena (Hormonspiral, levonorgestrel) b. Cyklokapron c. Kopparspiral d. Depo Provera (p-spruta, medroxyprogesteron) e. Nexplanon (p-stav etonogestrel) Fråga 45: Vad gäller inte för akut postkoital antikonception med akuta p-piller, Norlevo, Postinor? a. Akuta p-piller måste tas inom 48 timmar efter oskyddat samlag b. Akuta p-piller kan inte avbryta en redan etablerad graviditet c. Effekten är 60-95 % d. Effekten avtar ju längre från samlaget man kommer e. Norlevo, Postinor innehåller Levonorgestrel