New strategies to prevent fetal and neonatal complications in Rhesus D immunization Eleonor Tiblad Centrum för Fostermedicin, Kvinnokliniken Karolinska universitetssjukhuset Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Karolinska Institutet
Vad är erytrocytimmunisering? Mor och foster olika med avseende på antigen på de röda blodkropparna. Den gravida kvinnan bildar IgG antikroppar mot dessa antigen på de röda blodkropparna. Antikropparna passerar över placenta och binder till fostrets röda blodkroppar som hemolyseras.
Erytrocytantikroppar som är associerade med fetal hemolys
Konsekvenser hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda Anemi Hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis Hyperbilirubinemi Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och hippocampus cerebral pares med varierande grad av utvecklingsstörning IUFD eller neonatal död Prematuritet
Behandling av fostret/det nyfödda barnet Intrauterina blodtransfusioner Intensiv ljusbehandling Utbytestransfusion Top-up transfusioner
Kan RhD immunisering förhindras? Den exakta mekanismen för hur polyklonalt anti-d förebygger RhD immunisering är okänd. Monoklonala preparat fungerar ej lika bra.
Varför ser vi immuniseringar trots de rutiner vi har idag? Missad profylax vid abort eller sent missfall Missad profylax postpartum eller efter intervention Blödning större än vad som täcks av givet anti- D (instrumentell förlossning, trauma, sectio, placentalösning) Tyst fetomaternell blödning under pågående graviditet oftast i 3e trimestern
Antenatal anti-d profylax kan minska incidensen OR 0.31 Rutinmässig antenatal anti-d profylax (RAADP) i början av 3e trimestern (v 28-30) minskar risken för immunisering från ca 1% till 0.2-0.3%. - men ges till samtliga RhD neg gravida!
Cell fritt fetalt DNA (cffdna) i maternell plasma möjliggör non-invasiv prenatal diagnostik (NIPD) Lo et al, 1997, Lancet, 9 % av cellfritt DNA hos gravida kvinnor är fetalt DNA. (Y kromosomen) cffdna halveringstid i plasma ca 15 min. Helt eliminerat från maternell cirkulation inom 24 h postpartum.
Delarbete IV Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Sep;92(9):1079-85
Konsekvenser av RhD immunisering i samband med graviditet (delarbete IV) Retrospektiv kohortstudie inkluderande samtliga RhD immuniserade gravida kvinnor i Stockholms län 1990 2008. 290 indexgraviditeter HDFN definierades som behov av intrauterin blodtransfusion (IUT), postnatal utbytestransfusion eller ljusbehandling.
Konsekvenser av RhD immunisering i samband med graviditet (delarbete IV) Majoriteten immuniseras med sitt första (51%) eller andra (33%) barn 73% immuniseras under pågående graviditet och 21% efter förlossningen (en del av dessa sannolikt dock i fullgången tid eller vid överburenhet) 56% av efterföljande barn drabbas av hemolytisk sjukdom som kräver behandling konsekvenser samma oavsett i vilken graviditet modern immuniserades (utbytestransfusioner/iut 25%) Perinatal mortalitet 1.6% (9/557).
Delarbete I
Komplikationer och perinatalt utfall efter intrauterin blodtransfusion (delarbete I) Retrospektiv kohortstudie inkluderande alla graviditeter som behandlats med IUT p.g.a erytrocytimmunisering i Stockholms län 1990-2010.
Komplikationer och perinatalt utfall efter intrauterin blodtransfusion (delarbete I) Main antibody No of cases GA 1st IUT* (weeks) Titer 1st IUT* Hb 1st IUT* (g/l) No of IUTs* > 1 antibody specificity D 67 31 (18-36) 512 (32-4096) 92 (11-138) 2 (1-10) 35 K 9 28 (22-31) 1 missing 128 (64-1024) 80 (31-113) 3 (1-5) 3 c 6 25 (22-28) 128 (4-512) 91(29-128) 2 missing 5 (3-6) 3 E 1 34 512 68 2 1 M 1 22 1 45 6 0 284 IUT vid 84 graviditeter (72 kvinnor). * = Values in median
Komplikationer och perinatalt utfall efter intrauterin blodtransfusion (delarbete I) Study No of IUTs Perinatal survival PR complications Van Kamp 2005 Leiden, Netherlands 740 89% 3.1% (1.6% fatal) Somerset 2006 Birmingham UK Schumacher, Moise Review 1996 (1982-1994) 221 85% 7.6% (2.5% fatal) 708 84% (2.0% fatal) Tiblad et al, Stockholm, 2011 284 92% 4.9% (1.4% fatal) I 4/7 fall som slutade med perinatal död hade fostret hydrops vid första IUT.
Hög överlevnad men komplikationsfrekvensen kan minskas (delarbete I) Totala överlevnaden 92% Högre risk vid IUT i fri navelsträngsslynga än intrahepatiskt eller vid placentainsertionen (OR 5.4 CI 1.2-23.7, p=0.025) Lägre risk desto senare i graviditeten IUT behöver startas (per graviditetsvecka) (OR 0.8 CI 0.6-0.9, p= 0.019) Större risk för perinatal död om förekomst av hydrops fetalis eller om IUT behöver startas < 22 graviditetsveckor.
Komplikationer och perinatalt utfall efter intrauterin blodtransfusion (delarbete I) Medianen för gestationslängd vid förlossning av de levande födda barnen (80) var 36 veckor (spridning 28-42). 23.8 % (19/80) föddes < 34:e graviditetsveckan. Medianen för vård på neoavdelning var 8 dagar (spridning 0-64). 61.2 % (49/80) av de nyfödda behövde utbytestransfusion och alla utom två behövde ljusbehandling.
Delarbete III Obstet Gynecol 2012;120:227-34
Icke invasiv bestämning av fetal RhD typ (delarbete III) Prospektiv observationsstudie där samtliga RhD negativa gravida i Stockholms län från 1 sept 2009 erbjöds att delta och samtliga graviditeter med känt utfall per 1 maj 2011 inkluderades i analysen. Genotypning av fetal RHD på cell fritt foster DNA i maternell plasma. Navelsträngsserologi vid födelsen användes som referenstest.
sensitivity 0.950 0.960 0.970 0.980 0.990 1.000 Obstetrics and Gynecology aug 2012 Plasma prov från 4118 graviditeter. 75% tagna i 1a trimestern, median 10 graviditetsveckor. Från graviditetsvecka 8 var både sensitivitet och specificitet för metoden 98.9%. 8 10 15 20 25 30 35 40 minimum gestational age (weeks)
Delarbete V PLoS One. 2013 Aug 6
Studie design och studie kohort Populationsbaserad kohortstudie med mål att inkludera alla RhD negativa gravida kvinnor, utan anti- D antikroppar i 1a trimestern, i Stockholm. 28-29.000 förlossningar/år Studie period RHD genotypning 1 September 2009 t.o.m 31 December 2011 Studie kohort Kvinnor som erhållit RAADP och förlöstes mellan 1 Januari 2010 och 31 mars 2012 Jämförelsegruppen utgjordes av alla RhD negativa kvinnor som födde barn i samma län 2004-2008 (5 år).
Nytt vårdprogram RhD negativa kvinnor MVC Inskrivning 1:a trimestern. Prov för blodgruppering, antikroppscreening samt PCR RhD pos kvinna PCR fetalt DNA körs ej Sedvanligt vårdprogram RhD negativ kvinna PCR fetalt DNA körs RHD positivt foster MVC v 25 Antikroppsscreening RHD negativt foster Inga fler kontroller eller prover under graviditeten Ska ej ha anti-d profylax under graviditet eller postpartum Förlossning Partus Blodgruppering barnet (Om denna blodgruppering visar RhD pos barn, ska anti-d IgG ges på sedvanligt sätt) Spec-MVC V 29 (28-30) Blodprov anti-d antikroppar sparas Anti-D IgG 250-300 μg gives Förlossning Partus Blodprov anti-d antikroppar tas Blodgruppering barnet Anti-D IgG 250-300 μg gives Spec-MVC Kontroll 6-10 mån postpartum Blodprov anti-d antikroppar (tas på provtagningscentral, ej besök) Immuniserade gravida kvinnor remitteras för fortsatt handläggning på Spec-MVC på sedvanligt sätt.
Riktad rutinmässig antenatal anti-d profylax (delarbete V). RHD genotypade 8374 RHD neg genotyp 3270 (39%) RHD pos genotyp 5104 (61%) Erhöll inte RAADP 514 Erhöll RAADP 4590 Levande födda 4544 IUFD/dödfödda 15 Okänt utfall 105
Risken kan åtminstone halveras med riktad rutinmässig antenatal anti-d profylax (delarbete V). Intention-to treat analys 9380 RhD negativa kvinnor födde barn under studieperioden Studie kohort 0.26% (24/9380) (95% CI 0.15-0.36) RR 0.55 (95% CI 0.28-0.75) Jämförelsegrupp 0.46% (86/18546) (95% CI 0.37-0.56) NNT = 500 (300) Riskreduktionen var statistiskt signifikant (P= 0.009)
Delarbete II Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 May;91(5):587-92
Plasmakoncentration anti-d IgG efter antenatal administrering (delarbete II) Blodprov för koncentrationsmätning anti-d IgG 0, 3, 10±2, 14±2, 28±2, 42±2, 56±2, 63±2, 70±2, 77±2, 84±2 dagar efter injektion hos 16 kvinnor. Halveringstid varierade mellan individer, i medeltal 23 dagar (12-30 dagar). Uppskattningsvis 75% av kvinnorna skulle ha detekterbara ( 1ng/ml) nivåer anti-d IgG vid förlossning.
Anti-D profylax räcker vanligtvis ca 10 veckor men därefter har inte alla kvinnor detekterbara nivåer (delarbete II)
Slutsatser RhD immunisering är fortfarande den vanligaste orsaken till allvarlig hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda och till att intrauterin blodtransfusion (IUT) krävs under graviditet. Den perinatala överlevnaden efter IUT är hög. Komplikationsfrekvensen relaterad till ingreppet kan minskas genom att undvika att sticka i fri navelsträngsslynga och genom att i tid remittera riskgraviditeter till ett specialiserat centrum före dess att uttalad hemolytisk sjukdom uppstår hos fostret.
Slutsatser Anti-D profylax given i graviditetsvecka 28-30 räcker i minst tio veckor efter injektion för de flesta kvinnor. Därefter varierar mätbara koncentrationer mellan kvinnor och alla kommer inte att ha tillräcklig mängd kvar för skydd i fullgången tid och vid överburenhet. Utan rutinmässig anti-d profylax i tredje trimestern blir de allra flesta kvinnor immuniserade med sitt första eller andra barn och under pågående graviditet. Konsekvenserna för efterföljande barn är desamma oavsett i vilken graviditet kvinnan blivit immuniserad och hälften behöver behandling för hemolytisk sjukdom.
Slutsatser Icke-invasiv bestämning av fostrets RhD typ i första trimestern har hög tillförlitlighet jämfört med blodgruppering av navelsträngsblod vid födelsen. Rutinmässig riktad anti-d profylax i graviditetsvecka 28-30 till RhD negativa kvinnor med ett RhD positivt foster minskar risken för RhD immunisering till 0,26 procent. Resultaten i avhandlingen kan bidra till att minska komplikationsfrekvensen för de graviditeter som kräver behandling med IUT samt till att optimera program för prevention av RhD immunisering under graviditet.
Tack! eleonor.tiblad@karolinska.se Agneta Taune Wikman Magnus Westgren Anita Karlsson Emine Ates Gunilla Ajne Agneta Blanck Olerup Elisabeth Nordlander Yvonne Jansson Bibi Shassti Holländer Birgit Örn Kvinnokliniken samt Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset