Clostridium difficile i sjukvården
Clostridium botulinum Toxinet orsakar boutulism - muskel- och andningsförlamande tillstånd. Bla vid dåligt konserverad mat. Botox! Clostridium perfringens vanlig, förekommer nästan överallt, till exempel i multnande växter, tarmar hos människor och djur, insekter och jord. Matförgiftning, gasbrand. Clostridium tetani Den orsakar stelkramp genom att släppa ut tetanustoxin. Nära besläktat med boutulinum
Clostridium difficile Miljöbakterie (jord) Sporbildande Naturlig resistens mot flertalet antibiotika Under antibiotikakur växter clostridier till och tar över -> vårdrelaterade infektion
Clostridium difficile Låga antal i tarmfloran 3 % friska vuxna 80 % hos friska barn 16-35% sjukhusvårdade Näst vanligaste orsaken till vårdrelaterad diarré (efter norovirus)
Clostridium difficile Låggradig feber, stora, vattninga, slemmiga illaluktande diaréer, magkramp, leukocytos 40 % pseudomembranös colit Tjocktarmen blir starkt inflammerad, sårig, fibrinbelagd och lättblödande Paralytisk ileus, megacolon, tarmperforation ovanligt livshotande, 20 % mortalitet
Tjocktarmen blir starkt inflammerad, sårig, fibrinbelagd och lättblödande Hög feber, blodiga diareer, 20 % mortalitet
Behandling Mild infektion: byta antibiotika, vätska Måttlig/svår infektion Flagyl Vancomycin IVIG-gammaglobulin Probiotika Feceslavemang
Vad blir man sjuk av? Toxin A Toxin B Verkar synergistiskt genom att orsaka celldöd inducerar cytokiner -> inflammation och vätskesekretion neutrofiler attaheras och ger pseudomembranös colit 15 % bildar ej toxin - ej patogena
C.difficile riskfaktorer Antibiotikaanvändning (cefalosporiner, kinoloner, clindamycin) Hög ålder Lång vårdtid Allvarliga underliggande sjd Gastrointestinal kirurgi Antacida, protonpunmphämmare Ref Brown E et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1990
Diagnostik Odling epidemiologisk typning Påvisande av toxiner immunologiska metoder ELISA Molekylärbiologiska metoder - PCR 16sRNA, toxin gener
Antal prover = antal analyser 1 rör för Clostridium difficile 1 nytt rör om calicivirus 1 nytt rör om rotavirus 1 ml feces
Mängd?
Förvaring och transport Cosmic-RoS Mikrobiologi Grupp Feces Välj Clostridium difficile (toxin + odling) Skicka så fort som möjligt (ordinarie transport) Transporttid > 24 h skall kylförvaras Till mikrobiologen inom 2 dygn
Kontrollodling? Ta inte kontrollodling! Feces positiv lång tid Gå på symptomen! % Excretion 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 Days after infection
Remissen Ange om allvarliga symptom pseudomembranös kolit, sepsis, megacolon Vid anhopningar > 3 fall på samma avdelning Provet skickas då för vidare typning Varför?
Genotypning och toxinotypning PCR ribotypning intergenic spacer regions mellan 23 S och 16 S 150 ribotyper PFGE typning NAP1 (North American PFGE type 1) RFLP toxinerna 25 toxinotyper
C. difficile PCR Ribotyp 027 (NAP1/027) Utbrott i Canada, Quebec 2002-2005 Mortalitet 1991-1992 4,7% 2005 13,8 % USA 2003 UK 2003-2005 Holland 2005-2006 Belgien 2005 Frankrike (norra) 2006 Finland Pépin J et al, CMAJ, 2004;171:466-72 Kuijper EJ et al. Clin Microbiol Infect 2006 Oct 12 (Suppl 6):2-18 Vonberg R.-P et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl.5):2-20
C.difiicile NAP1/027 Hypervirulent - flerfaldigt högre toxinproduktion Mycket allvarlig kliniks bild, colit, colectomi, hög mortalitet, relaps, Mycket spridningsbenägen pga svår att behandla, många fler smittade och relapser vanliga Hypersporulerande??
Smitta på sjukhus Personalens händer Kontaminerade ytor Medpatienter Kim KH et al J Infect Dis 1981
Sporer - orsak till smitta Sporer är värmetåliga, resistenta mot flertalet kemikalier Kan överleva i miljön i månader Mest sporer på golv, toalettgolv, sänggavlar, sängbord Verity P et al. J Hosp Infect 2001;49:204-209 Wilcox MH et al. J Hosp infect 2003; 54:109-114
Sporer orsak till smitta Avdödas inte av desinfektionsmedel Överlever länge i miljön Mekanisk rengöring Klorbaserade medel störst effekt Icke-klorbaserade rengöringsmedel ökar halter av sporer Underwood, S ICAAC 2005
Viktiga vårdhygieniska åtgärder Basal hygien Enkelrum Städning Engångstermometrar och andra vandrande föremål
Handhygien Handdesinfektionsmedel dödar inte sporer Bättre: Mekanisk rengöring med tvål och vatten och flera sköljningar. Handsprit. Glöm inte patienten! Dessutom: Plastförkläde/engångsrock