Infektionssjukdomar för Hygienombud. RSV, Influensa, C. difficile Av Signar Mäkitalo

Transkript

1 Infektionssjukdomar för Hygienombud RSV, Influensa, C. difficile Av Signar Mäkitalo

2 RSV - Respiratory syncytial virus RS-virus är ett paramyxovirus som orsakar akut luftvägsinfektion med symptom från lindrig förkylning till allvarlig lunginflammation eller bronkiolit.

3 Spridning av RSV RS-virus sprids med luftvägssekret vid nära kontakt med infekterade personer eller genom kontakt med kontaminerade föremål. Viruspartiklarna kan överleva åtminstone ett halvt dygn på hårda ytor såsom bord och handtag och kortare tid på mjuka ytor som händer och näsdukar. Viruspartiklarna inaktiveras lätt av desinfektionsmedel samt av tvål och vatten. Infektion uppstår framför allt när viruset kommer i kontakt med slemhinnor i näsa, mun, ögon och möjligen genom inandning av små droppar (aerosol) från hosta och nysningar. För aerosolsmitta krävs mycket stora virusmängder. RS-virus sprids mest bland små barn och de flesta barn i tvåårsåldern har antikroppar mot RS-virus som tecken på genomgången infektion. Dessa antikroppar ger dock ingen bestående immunitet. Man kan få infektionen många gånger

4 De första sjukdomssymtomen är vanligen feber, snuva, hosta och ibland pipande andningsljud Vid det första infektionstillfället får drygt en fjärdedel av barnen tecken på lunginflammation eller obstruktiva besvär som vid astma (bronkiolit). De flesta av infektionerna läker ut på en till två veckor. Hos 1 2 procent av spädbarnen blir symtomen så svåra att sjukhusvård krävs.

5 Diagnos och behandling av RSV RS-virus diagnostiseras med olika diagnostiska snabbmetoder som ger svar samma dag. Provmaterial är sekret från nässvalget. Vid mild infektion krävs inte någon specifik behandling. Svåra luftvägssymtom kan kräva behandling med syrgas, och i vissa fall respiratorbehandling. Svår infektion behandlas ibland med antivirala läkemedel i inhalationsform, men dessa har ingen bevisad positiv effekt.

6 Särskild behandling till riskgrupper Något vaccin är ännu inte tillgängligt. Monoklonala antikroppar kan ges förebyggande Denna behandling är mycket dyr och reserveras för barn under 2 år i riskgrupper (för tidigt födda barn med kronisk lungsjukdom) under RS-virussäsongen.

7 Influensa samt vaccination Influensavirus finns i flera varianter exempelvis A och B och även olika subtyper som Influensa A H1N1 och Influensa A H3N2.

8 Influensa klinik Inkubationstid 1-3 dagar Smittsamhet Droppsmitta 1 dag före och ca. 5 dagar efter insjuknandet upp till 7 dagar med Influensa A (H1N1) 2009 Små barn symtom Slöhet, ovilja att äta, kräkning, diarré Unga och vuxna symtom Plötsligt, hög feber, kroppsvärk, hosta och smärta bakom bröstbenet Åldringar symtom Ofta diffus bild, inte så akut, lägre feber, sjukdomskänsla, förvirring, diarré. 8

9 9 Diagnos Sjukdoms symtom Provtagning PCR nasofarynx När det är indicerat Blodprov för diagnos

10 10 Laborationsprov CRP Lågt knappt 200 vid mycket svår sjukdom LPK vita Normala till låga

11 11 Komplikationer med risk för svår sjukdom och död Lunginflammation Sällan encefalit eller pneumonit Störst risk för Hjärtsjuka (oavsett ålder) Lungsjuka (oavsett ålder) 65 åringar och äldre Även ökad risk för Diabetiker Njursjuka Immunbrist patienter Gravida. som inte har en kronisk sjukdom. i 2:a och 3:e trimestern Med flera riskgrupper

12 12 Svår sjukdom Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna 30/min.) Blodig eller färgad upphostning Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd) Förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad Krampanfall Lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck 60 mm Hg Blåaktig färgförändring av huden (cyanos) Bröstsmärtor

13 ECMO_ Extra Corporeal Membran Oxygenering En slags hjärt lung maskin Avlastar lungan som får vila från Höga tryck Skadar lungvävnad och kärl Hög syrgas halt Toxiskt för lungan Ger kroppens organ rätt mängd syre 13

14 14 ECMO vid Influensa Pre ECMO respiratortid (1-4 dagar) Långvarig behandlingstid (17.5 dagar) Korttidsöverlevnad bra (78.5 %) Vaccination? Transportberedskap 365 dagar/år, tidig kontakt vid hypoxi Bernhard Holzgraefe Karolinska

15 15 Förebygga och/eller Behandla Vaccination Fluenz eller injektions vaccin Viruset förändras så därför behövs nytt vaccin varje år Läkemedelsprofylax/behandling Profylax förhindra insjuknande av riskperson Profylax 2 veckor i väntan på vaccinsvar Behandla för att minska sjukdomstid och minska svårighetsgraden

16 16 Möjliggöra tidig behandling Svårt sjuk eller riskgrupp vid risk för insjuknande även om vaccinerad Ej fått vaccination Åtgärder Kunna kontakta sjukvården snabbt Klinisk bedömning Täta kontakter Erfarenhet Telefonkonsultation

17 Behandling inom 48 timmar (Svårt sjuk = även senare) Neuraminidashämmare Tablett Tamiflu (oseltamivir) 75,45,30 mg 1x2xV Se Fass Inhalation Relenza (zanamivir) 5 mg 2x2xV Från 5 år Se Fass 17

18 Riskgrupper 18 Individer oavsett ålder med underliggande kroniska sjukdomar, det vill säga personer som har regelbunden läkarkontakt på grund av: Kronisk lungsjukdom Extrem fetma (störst risk vid BMI>40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen Kronisk hjärtkärlsjukdom (endast förhöjt blodtryck utgör ingen ökad risk) Immunsupprimerade personer oavsett genes, inklusive HIV Kronisk lever- eller njursvikt Svårinställd diabetes mellitus Personer med kontinuerligt behov av läkemedel mot astma under de senaste tre åren Barn med CP/multifunktionshandikapp Gravida kvinnor utan kronisk sjukdom från vecka 16 Grupp som bör vaccineras Hushållskontakter (och personal som vårdar) till personer med mycket dåligt infektionsförsvar. Exempelvis organ- och stamcellstransplanterade. Minska risk för sjukdom enligt AFS och spridning till sjuk Sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal

19 Åtgärder inom vården Undvik spridning till andra patienter Isolering När? Hur? Vaccination Undvik spridning till personal Skyddsutrustning Vaccin

20 Clostridioides difficile infektion Clostridium difficile har bytt namn till Clostridioides difficile : C. difficile En orsak till diarre

21 Orsaker till diarré C. difficile Antibiotika-associerad diarré av annan orsak än C. difficile Annan läkemedelsinducerad enterit, t ex NSAID Infektiös diarré av annan orsak, t ex Shigella, EHEC, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Inflammatorisk tarmsjukdom Malignitet i kolon Ischemisk kolit Funktionell diarré, IBS

22 Orsaker och förlopp - Patogenes C. difficile koloniserar tarmen eller tidigare bärarskap Antibiotika undertrycker normalfloran Alternativt sker detta utan antibiotika i enstaka fall C. difficile växer till och producerar toxinerna A och B Inflammation av colonslemhinnan, ev pseudomembraner Diarré Bakteriesporer kan spridas till omgivningen, t ex via sjukvårdspersonal Vårdrelaterad smittspridning

23 Bakgrund 1 Cirka 25 % av fall med antibiotika-associerad diarré (AAD) och nästan alla fall med AAD och påvisad kolit orsakas av Clostridioides difficile tidigare (Clostridium difficile). Alla antibiotika kan utlösa C. difficile-infektion (CDI) men framför allt bör cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner användas med försiktighet C. difficile är jämte norovirus den vanligaste vårdrelaterade tarmpatogenen. På senare år har även samhällsförvärvad sjukdom hos yngre personer och gravida samt fall utan föregående antibiotikaterapi uppmärksammats.

24 Bakgrund 2 Bakteriens förmåga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom och är svår att eliminera från t ex vårdmiljöer. Antal patienter som koloniseras av C. difficile under sjukhusvistelse har i olika studier varierat mellan 3 och 30 %. Framför allt drabbas äldre och kroniskt sjuka. Konsekvenserna av infektionen är betydande: Ökad mortalitet, förlängd vårdtid, ökade sjukvårdskostnader och vårdrelaterad smitta.

25 C. difficile 2-5 % av befolkningen bär på bakterien i tarmen utan sjukdom Ännu större andel av spädbarn är bärare Sporbildande bakterie som kan överleva i omgivningen runt smittade personer under lång tid. Bakterien kan bilda gifter som irriterar tarmslemhinnan.

26 Riskfaktorer Antibiotika, framför allt cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner Hög ålder Underliggande sjukdomar, t ex malignitet, uremi Långvariga sjukhusvistelser Cytostatikaterapi Tarminterventioner, t ex kirurgi, sonder, skopier Laxering eller behandling med andra tarmreglerande preparat PPI (protonpumpshämmare)

27 Symtom Symtomen debuterar vanligen under pågående antibiotikaterapi, men kan komma lång tid (vanligen dock inom sex veckor) efter avslutad behandling. Asymtomatiskt bärarskap (framför allt neonatalt och hos äldre och kroniskt sjuka individer). Milda/måttliga diarrébesvär är vanligast. Enterokolit: feber, blodig diarré, buksmärtor och ofta betydande leukocytos, Pseudomembranös kolit (endoskopisk diagnos), ca 10 % av fallen. Fulminant kolit med eventuellt ileus, toxisk dilatation, 1-3 % av fallen. Extraintestinala manifestationer - ovanligt % av patienterna får recidiv efter behandling.

28 Diagnostik och utredning Anamnes (antibiotikabehandling?) Buköversikt/datortomografi buk om misstanke ileus/toxisk dilatation Endoskopi om differentialdiagnostiska problem Vätskebalansstatus, CRP och LPK vid behov

29 Laboratorie diagnostik Detektion av nukleinsyra (NAAT) med PCR-teknik för påvisning av toxingener. Analys av toxin A och B i feces med EIA. Odling av C. difficile ökar den diagnostiska säkerheten och är nödvändig för molekylärbiologisk typning av bakteriestammar. Odling särskiljer dock ej toxinnegativa stammar. Vid positivt odlingsfynd bör stammen därför testas avseende toxinproduktion. Molekylärbiologisk typning av bakterieisolat för epidemiologisk utredning. Viktigt vid svåra sjukdomsfall eller anhopning av fall.

30 Åtgärder vid olika symtom Lindrig diarré sluta med antibiotika Svårare diarré sluta med antibiotika, diet (?), eventuellt antibiotika mot C. difficile Stormande sjukdom med hög feber, blodig diarré och buksmärtor Uttalade skador på tjocktarmslemhinnan 20 % dödlighet Behandling Sluta med eventuellt antibiotika som orsakat sjukdom Ge antibiotika mot C. difficile (metronidazol, vancomycin i kombination) Vätsketerapi Eventuell bortoperation av tjocktarmen

31 Användbara läkemedel mot C-difficile Metronidazol resistenta stammar finns Vancomycin per oralt Fidaxomicin (Diflicir ) sägs minska risken för recidiv - dyr Minskar risken för recidiv används väldigt lite mycket dyr Bezlotoxumab (Zinplava ) monoklonal antikropp

32 Utbrott av C. difficile Stammar med ökad virulens, t ex PCR-ribotyp 027, har de senaste åren uppträtt i Kanada, USA och flera länder i Europa. Detta manar till ökad uppmärksamhet på svåra sjukdomsfall eller anhopning av fall, då odling av C. difficle och genotypning (PCR-ribotypning) bör utföras. Utbrott med C. difficile ribotyp 027 inträffade på ett sjukhus i södra Sverige under vintern 2013/2014 med ett 30-tal insjuknade och flera dödsfall. För övrigt har endast enstaka sporadiska fall med denna ribotyp rapporterats inom landet.

33 Åtgärder för att förhindra smitta i vård Isoleringsrum med eget hygienutrymme God hygien i vården God lokalvård Desinfektionsmedel som även påverkar sporer

34 regiongavleborg.se