2014 års patientsäkerhetsberättelse för Datum och ansvarig för innehållet 20150208 Solweig Palm /VC Lisbeth Zätterberg /SSK Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårsskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/9
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Vartannat år har Landskrona stad kvalitetsrevision och MAS för LSS samt MAS för HSL tillsammans med kvalitetsutvecklare som granskar dokumentation samt HSL-insatserna på enheten. Inför 2015 önskade personal ett förtydligande av ssk:s arbetsuppgifter och ansvar vilket resulterade i en lokal arbetsbeskrivning för ssk på som dock följer Nytidas styrdokument för ansvar och roller. I övrigt finns inga generella mål för patientsäkerhetsarbetet då det utgör en väldigt liten del av verksamheten. De mål som är satta är individuella och beskrivs i den enskildes genomförandeplan. Ett mål för personal är att alla ska gå igenom den webbaserade utbildningen för basala hygienrutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. 3/9
Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen tillträdde först i september 2014 och tidigare har då regionchef Maria Edelswärd-Karlsson ansvarat för patientsäkerhetsarbetet på vilket har utförts enligt beskrivningen ovan. Vid egenkontrollen i november var dock anställd ssk på semester varför dessa frågor lämnats till förbättringsloggen för senare uppföljning. Sjuksköterskan Lisbeth Zätterberg har varit anställd under hela året på 20% vilket följer avtalet med Landskrona stad. Det innebär att hon varit ute på enheterna en dag i veckan och träffat brukare och personal i tjänst. Hon deltar även på alla APT och brukargenomgångar samt vårdplaneringar och, i de fall hon är inbjuden, även vid upprättande av brukarnas genomförandeplaner. Ssk dokumenterar såväl i Omsorg 2000 som Safe doc. Viktig information till personal dras ut och sätts i den enskildes journal för HSL insatser. Verksamhetschefen ansvarar för att HSL-arbetet utförs enligt avtal och Nytidas styrdokument. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 4/9
Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Alla boende har en individuell omvårdnadsplan som görs en gång per år samt följs upp och revideras vid behov. Boende avgör själv vem som ska närvara vid upprättandet av omvårdnadsplanen. Då nuvarande verksamhetschef tillträdde först i september 2014 har omvårdnadsplanerna inte följts upp 2 ggr per år av denne. Genomförandeplanerna, där även HSL-insatser finns med i de fall det är aktuellt, följs upp av stödpersonen och den enskilde 2 ggr per år. I Landskrona LSS är det i huvudsak 3 personer som har behov av omvårdnadsplaner och dessa finns och har uppdaterats av ssk. Denne har också gjort preventionsbedömningar. Enheterna har inte haft några kvalitetsråd under 2014 då man saknat verksamhetschef större delen av året och för att det var osäkert om Nytida skulle fortsätta driva verksamheten. Det blev dock klart i december 2014 att vi fortsätter i två år till och årets första kvalitetsråd är inbokat till den 12/2-15. Verksamhetschefen går dock igenom alla avvikelser 1 gång i veckan och tar upp dem på apt med personal. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under förra året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet., som nu följs och används. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. 5/9
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. På APT diskuterar vi vikten av avvikelsehanteringen och dess betydelse. På APT går vi även igenom skrivna avvikelser för att förhindra att de upprepas. Vaken natt infördes då en av brukarna på Italiengatan blev sämre i sin demens. Påkallandelarm har införskaffats till en brukare på Stora Norregatan då denne fallit och legat nedkyld på sin balkong och därefter åkt in med ambulans till sjukhus. Enheten är en servicebostad där brukarna normalt har ett lägre tillsynsbehov. Riskanalysen är här ett viktigt komplement för de boende. Riskanalys görs vid inflyttning samt vid behov men alltid minst en gång om året. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Egenkontrollen utfördes av verksamhetschef tillsammans med personal i november. Då var ssk på semester varför alla frågor som denne skulle svarat på fördes över till förbättringsloggen och besvaras i denna. Då är en liten verksamhet med högst 3 personer som är i behov av medicinsk omvårdnad så fokuserar vi mer på det friska och den kognitiva funktionsnedsättningen. HSL-dokumentationen har granskats av Nytidas kvalitetsutvecklare och vi ser ett behov av att slippa dubbeldokumentationen som just nu på går. Ssk är ansvarig för läkemedelshantering, delegering samt övriga HSL frågor. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 6/9
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. SSK har till största delen läkarkontakterna när den boende har behov av det. Boendestödjare har vid behov kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast. Verksamheten nyttjar även medicinsk vårdplanering i hemmet om detta behövs. Italiengatan har haft en medicinsk vårdplanering under 2014. Detta resulterade i en demensutredning på Lunds lasarett. Enheten har även kontinuerligt insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast från Care team. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschef har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Verksamhetschef har samrådsmöte varje månad tillsammans med kvalitetssamordnare för Landskrona Stad. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Vid behov kontaktar boendestödjare ssk för att diskutera eventuella hälso- och sjukvårdsinsatser. Ssk finns tillgänglig en dag i veckan vilken är fördelat jämnt mellan de två enheterna som Nytida ansvarar för i Landskrona Stad. Övrig kontorstid går det bra att kontakta ssk per telefon för rådgivning och stöd. Obekväm arbetstid kontaktar enheterna Care team. En gång i månaden diskuteras alla brukares hälsotillstånd samt eventuella uppföljningar. Detta dokumenteras därefter i befintligt journalsystem. Boendestödjare kontaktar även arbetsterapeut och sjukgymnast vid behov. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 7/9
Riskanalys görs vid nyinflyttning samt gås igenom på APT där det lyfts om det skulle kunna finnas en risk för boende och tar fram en handlingsplan utifrån riskanalysen om detta är aktuellt. I rutinerna för enheten ska riskanalyser göras minst en gång om året. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. LANDSKRONA LSS Avvikelser rapporteras i Qualimax samt Omsorg 2000. Kontakt tas med kvalitetsavdelningen samt uppdragsgivare vid allvarligare tillbud. Avvikelser följs upp och diskuteras på APT samt enskilt samtal med berörd person om det behövs. Nytidas avvikelsesystem får anställd information om vid delegeringstillfället samt vid nyanställning. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Synpunktshantering samt synpunktsbroschyr finns lätt tillgängligt som gäller för Landskrona Stad. Under den tid verksamhetschefen varit i tjänst har inga klagoml eller synpunkter kommit till vår kännedom. 8/9
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Alla avvikelser gås igenom en gång i veckan och i de fall man ser ett mönster så läggs de över i förbättringsloggen för uppföljning på apt och för revidering av den lokala rutinen. Nu har det inte inkommit tillräckligt många varken avvikelser eller klagomål för att man ska kunna se något mönster annat än glömska eller att rutinen varit otydlig och då har man försökt rätta till detta. Avvikelserna tas även upp på kvalitetsrådet. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Samverkan mellan boende, anhöriga eller god man sker på boendemöte, anhörigträffar, genomförandeplaner, uppföljningar, samt vid behov. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 5 Dubbel dos Felaktigt iordningsställande 1 Förväxling 1 Utebliven signering 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 1 9/9