Turners syndrom under en livstid Ett syndrom i vård och vetenskap. Över 20-års uppföljning

Turners syndrom under en livstid Ett syndrom i vård och vetenskap Över 20-års uppföljning Swedish Turner Academy Kerstin Landin-Wilhelmsen, professor, överläkare, Institutionen för Medicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Umeå 2019-02-01 www.internetmedicin.se

Turners syndrom Historik 1768: Giovanni Morgagni 1929: N.A.Šereševskij, beskrev a 25-årig kvinna med en klassisk fenotyp 1930: Otto Ullrich presenterade en 8-årig flicka med webbed neck, kort nacke, kortvuxenhet och cubitus valgus 1938: Henry Turner rapporterade 7 kvinnor med utebliven pubertet, webbed neck och kortvuxenhet 1950: Identifierades kromosombilden 45,X 1960: Jan Lindsten, Sverige, identifierade mosaik karyotypen 45,X/46,XX

När misstänka Turners syndrom? Cm TS Diagnos 5% i vuxen ålder pga -ovariell svikt -infertilitet 15% i ungdomen diagnostiserade pga -utebliven pubertet 35% i barndomen diagnoserade pga -avstannad tillväxt -kortvuxenhet Prenatal period 45% vid födseln diagnostiserade pga -fysiska tecken -hjärtavvikelser -ödem År

The Swedish Turner Academy Turners syndrom överföring och omhändertagande i vuxenlivet i Sverige Den svenska modellen har också anammats i Danmark, Frankrike, Italien och England International Turner Syndrome Clinical Care Guidelines Consensus meeting, Cincinnati, Ohio, USA in 2016 JCEM 2001;86:3061-9 JCEM 2007;92:10-25 Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

Swedish Turner Academy Turnercentra vid Universitetssjukhus i Sverige Totalt = 500 kvinnor med Turners syndrom Umeå, Dr E. Innala, Dr C. Mattsson, Dr I. Björn Göteborg Dr I.Bryman, Prof K. Landin-W Malmö Dr K. Berntorp Dr K. Link Uppsala, Prof A. Karlsson Stockholm, Dr L. Sylvén, Dr I. Bergström, Prof O. Hovatta Linköping, Dr B.Ekman, Dr J. Wahlberg

SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN Turners syndrom, så här började det i Göteborg 1994 6

Swedish Turner Academy Gynekolog Hörseltest Endokrinolog Logoped Turnerkvinnan Hjärtultraljud + EKG + MR Psykolog DXA benmätning Genetik Blodprov Enligt svenska vårdprogrammet www.internetmedicin.se och international guidelines Saenger P et al JCEM 2001;86:3061-9, Bondy C JCEM 2007;92:10-25, Gravholt CH et al Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

Swedish Turner Academy Turner s yndrom e Establishment of individual care management after transition s pecialis t year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gynecology Audi ogram + + + + + + + + + + + + + Bl ood pressure Echocardi ogram Thyroid function Bone mineral densi ty + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Befolkningsurval av kvinnor, WHO MONICA studien time

Fallbeskrivning En 39-årig icke rökande lärare remitterades till Endokrinologimottagningen p.g.a. trötthet och prematur menopaus.

Fall Kvinna 39 år Tidigare sjukdomar Öronbarn Kända hästsko-njurar

Fall Kvinna 39 år Endokrina sjukdomar Feokromocytom vid 37 års ålder Hypotyreos vid 39 års ålder

Fall Kvinna 39 år Kardiovaskulära sjukdomar Bröstsmärtor i 7:e graviditetsmånaden vid 37 års ålder Dissikerande aorta-aneurysm Koarktation av aorta Hypertoni Opererades x 2 Akut sektio

Fall Kvinna 39 år Gynekologisk anamnes Menarche vid 13 års ålder Prematur menopaus vid 33 års ålder In vitro fertilisering x 2 vid 33 års ålder ingen graviditet Ägg donation x 2 - ingen graviditet Spontant gravid vid 33 års ålder- partus normalis Spontant gravid vid 37 års ålder - akut sektio

Case report woman 39 years Webbed neck Lågt hårfäste Short neck Halsveck High arched palate Micrognatia Ökad gomvinkel Liten haka Hypotyreos Hypothyroidism Små bröst Increased intermammilary distance Ökat intermammilaravst. Horse shoe kidneys Hästskonjurar Cubitus Cubitus valgus Gonadal dysgenesi s Naevus Naevus Gonad-dysgenesi Keloid i ärr Keloid in scar Short stature Kortvuxenhet Low hairline Impaired vision Nedsatt syn Öronbarn Otitis media Nedsatt Öronbarn hörsel Impaired hearingl Bred thorax Coarctatio aorta Coarctatio aortae Aortadissektion Bikuspida aortaklaf far Aortic dissection Hypertoni Hypertension Crohns sjd Ulcerös colit Diabetes Diabetes Broad chest GI-blödning Small mammae GI-bleeding Karyotype 45,X0 FISH buccal cells 66% XY Lymphocytes 31%XY, 4%XYY Left ovary 54% XY Right Ovary 38%XY Genu valgus Genu valgus Lymfödem på händer och fötter Lymph edema on hands and feet Landin-Wilhelmsen K, et al. J Ass Reprod Genetics 2004;21:229-30

Fall Kvinna 39 år Diagnos Detta är det första beskrivna fallet med 2 spontana graviditeter hos en kvinna med Turners syndrom och en Y-mosaik som dessutom överlevt aortadissektion under graviditet. Hypotyreos ledde till diagnos. Patientens reaktion; Äntligen har jag fått en diagnos! Landin-Wilhelmsen K, et al. J Ass Reprod Genetics 2004;21:229-30

Turners syndrom, kliniska tecken Medfött tillstånd där hela (45,X) eller del av ena X-kromosomen (45,X/46,XX) saknas Prevalens: 1/2500 födda flickor. Hälften av dem ca 1800 i Sverige är kända. Ovariell svikt (90%) Kortvuxenhet (80-90%) Hypertoni och hjärtfel (20%) Hörselnedsättning och sämre balans (20%) Osteoporos och frakturer (50%) Hypotyreos (30-50%) Risk för plötslig död i aortadissektion (5%) Nedsatt visuospatiell förmåga 46,XX 45,X0 16

Hypotyreos vid Turners syndrom Prevalens vid start 25% Prevalens efter 5 år 37% Kontroller 2 % 43% TPO+ Årlig incidens vid TS = 3% 36% TPO+ El-Mansoury M et al JCEM 2005;90:2131-5

Serum TSH årligen för de 60% av kvinnorna med Turner som varken hade hypotyreos vid start eller vid 5 års uppföljning. TSH/ml 19% TPO+ år El-Mansoury M et al, JCEM 2005;90:2131-5

Hypotyroidism vid olika åldrar vid Turner och kontroller Hypotyroidism % 60 40 20 Turner årlig incidens 3% Streckade = % med positiv TPO-antikroppstiter Turner Controls 0 TurnerKontroll Turner Kontroll Turner Kontroll 33 år 38 år >50 år Kontroll = WHO MONICA Studien, Göteborg Landin-Wilhelmsen K et al 2006

Hypertension Aortadissektion Aorta koarktation Aorta dilatation Bikuspid aortaklaff Normal trikuspid aortaklaff Abnormal bikuspid klaff

Bikuspid aortaklaff och koarktatio aortae

The Swedish Turner Academy Prevalence (%) of cardiac anomalies and cardiac operations in Swedish Turner women (n=283) compared with a female, random population sample (n=740), WHO MONICA Project, Göteborg, Sweden % 15 10 5 Coarctatio aortae 50% OR 2634 (392-51424) p <0.000 Cardiac Cardiac Controls anomalies operations Turner Landin-Wilhelmsen K, et al. JCEM 1999 and Swedish Turner Academy 2000

Aorta dissektion vid Turners syndrom Aortic dissection per 100,000 years 100 Turner median age: 35 years Population median age: 77 years Population Male: Female ratio: 2:1 80 60 40 Nord 20 0 0-19 20-29 30-39 40+ Population Turner Age group, years Gravholt et al.cardiol Young 2006;16:430-6

Risken för aortadissektion vid Turners syndrom under 23 års uppföljning var förhöjd vid: - Koarktatio aorta HR 4.32 (95% CI 1.04-17.97) - Bikuspid aortaklaff HR 4.70 (95% CI 1.02-15.81) - Vidgad aorta >35 mm HR 12.19 (95% CI 2.97-50.01) Ingen ökad risk om tidigare GH beh. eller pågående HRT Viktigt med tidig diagnos för ev operation och viktigt med blodtrycksbehandling Thunström S et al. Opublicerade data 2019

Frakturer hos kvinnor med Turners syndrom 50 40 30 20 10 % TS ns Kontr 1) TS p<0.001 Kontr 1) Inga fler frakturer hos kvinnor med Turners syndrom efter 20 år 0 < 45 years år > 45 years år 1) WHO MONICA ålders-matchade kontroller n=740 Landin-Wilhelmsen K et al Clin Endocrinol 1999;51:497-502 och opublicerade data

Avvikande lever enzymer hos svenska kvinnor med Turners syndrom, n=218 Prevalens vid start 36% Årlig incidens 3.4 % 6% normaliserades Prevalens vid 5 år 53% Lever biopsier hos 6 kvinnor visade: 1 kolangit 1 hepatit C 2 steatos 2 normal biopi El-Mansoury M et al Clin Endocrinol 2008;68:485-90 Multivariat analys; Serum GT korrelerade till serum total kolesterol vid start p=0.0032, och vid 5 år p=0.0005, oberoende av andra faktorer (body mass index, waist/hip ratio, glukos).

Kvinnor med Turners syndrom med förhöjda leverenzymer (%), vid start (blå) och vid 5 års uppföljning (röd). 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % ASAT ALAT Bilirubin ALP GT Start Vid 5 år El Mansoury M et al Clin Endocrinol 2008;68:485-90

Patologiska leverenzymer vid Turners syndrom -Inga negativa effekter av östrogen, Elsheikh M Clin Endocrinol 2001 -Nodulär hyperplasi, steatos (fettlever), NAFL, Roulot D Hepatology 2007, JCEM 2014 - Oberoende relaterat till serum kolesterol och reversibelt, El-Mansoury M Clin Endocrinol 2008

Prevalens av Diabetes mellitus vid Turners syndrom Turner antal Kontr antal DM % Turner DM typ 1-2 % Turner Ålder år Turner BMI kg/m 2 Gravholt, Danmark, Diab Care 1998 594 1% - 5% 11 x typ 1 3 x typ 2 33 27 Landin-Wilhelmsen, Sverige JCEM 2001 71 213 2% 1% - 3% 34 25 Bakalov, USA JCEM 2009 Landin-Wilhelmsen, opublic, Sverige 2019 224 0.5% - 25% GAD + = 5% men bara 0.5% hade DM typ 1 236 400 3% 42 32 3% 44 26

Prevalens av Diabetes mellitus (22%) vid olika karyotyper av Turners syndrom vid NIH, USA, n=174 Bara 8% 45,X/46,XX mosaik i totala kohorten; ingen hade DM Medel BMI 32 kg/m2; högst i IsoXq Bakalov VK et al. JCEM 2009;94:3289-96

Autoimmuna tillstånd vid Turners syndrom Association föreslogs år 1948 SAHLGRENSKA AKADEMIN INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN Malin Eliasson

Autoimmuna/metabola sjukdomar vid Turners syndrom Ökad förekomst av celiaki, Ivarsson SA Acta Paediatr 1999, El- Mansoury 2008, Mortensen KH Clin Exp&Immunol 2009, Mårild K Pediatrics 2016 Vitamin B12 brist, El Mansoury Clin Endocrinol 2008 Vitamin D brist, data varierar Anemi och järnbrist Malabsorption; tecken på celiaki. Gastroskopi rekommenderas!

Antal barn födda med Turners syndrom i Sverige 1970-2006 enligt Genetiska laboratorier Hagman A et al, Human Reproduction 2010:25:1553-60

Fördelning av karyotyp hos 202 kvinnor med Turners syndrom i Göteborg Turner syndrome Chromosomal constitution 45, X 46% Monosomy (45,X) Mosaic (45,X/46,XX) 45,X/46,XX 16% Isochromosome (46XXi,(Xq)) Structural Deletion p iso, ring, Y 38% varav 10% Y q Iso, ring or Y-fragment samma fördelning i andra länders studier; Danmark, England

Turners syndrom genetik Förändring % av 46,XX celler efter 10 år hos kvinnor med Turners syndrom med olika genotyp: 45,X, mosaik och övriga (iso, ring, deletion, marker Y) Ökning av 46, XX celler % efter 10 år Denes AM et al 2015; Genetic Testing Molecular Biomarkers 2015;19:82-7

Swedish Turner Academy Gynekolog Hörseltest Endokrinolog Logoped Turnerkvinnan Hjärtultraljud + EKG + MR Psykolog Genetik Blodprov DXA benmätning Enligt svenska vårdprogrammet www.internetmedicin.se och international guidelines Saenger P et al JCEM 2001;86:3061-9, Bondy C JCEM 2007;92:10-25, Gravholt CH et al Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

Turners syndrom, monitorering vid Turnercentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset Turner syndrome Livskvalitetsenkät Establishment of individual care management after transition specialist year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + + + + + + + + + + Audiogram + + + Blood pressure Echocardiogram Thyroid function + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Bone mineral density + + + time Randomiserat populationsurval av kvinnor, the WHO MONICA study, 1995 följs parallellt Institutionen för Medicin

Hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med Turners syndrom 120 PGWB: TS vs. Controls 100 Score 80 60 40 20 0 Age Total well being Anxiety Depressed mood Category Positive wellbeing Self control General health Vitality Turner Controls NHP: TS vs. Controls 35 30 P<0.05 för Smärta GH+ vs GH- Score 25 20 15 10 5 P<0.001 0 Age Emotional reactions Sleep Energy Pain Physical mobility Social isolation Category Amundson E at al JCEM 2010;95:1355-9

PGWB - Anxiet y PGWB Dep. mood PGWB - Anxiety 1 PGWB - Depressed mood,697** 1 PGWB Pos. wellbei PGWB - Gener al health PGWB - Positive well-being,646**,742** 1 PGWB - Selfcontrol,674**,671**,690** 1 PGWB - General health,452**,488**,497**,424** 1 PGWB - Vitalit y PGWB - Vitality,679**,664**,760**,632**,653** 1 PGWB Total Score NHP Emot React PGWB Total Score,842**,823**,876**,774**,698**,896** 1 NHP - Emotional Reaction -,673** -,703** -,691** -,608** -,483** -,659** -,748** 1 NHP - Sleep NHP - Sleep -,359** -,451** -,424** -,370** -,437** -,432** -,478**,514** 1 NHP - NHP - Energy Pain NHP - Energy -,418** -,514** -,489** -,471** -,528** -,593** -,572**,592**,388** 1 NHP - Physic al Mobili ty Korrelationer ( ) (r) SF-36 Vitality,641**,622**,725**,601**,664**,842**,830** -,634** -,429** -,611** -,473** -,455** -,369** -,680**,699**,492**,616**,534**,662** 1 SF-36 Social Functioning,549**,585**,580**,574**,560**,592**,674** -,554** -,370** -,491** -,368** -,333** -,369** -,538**,554**,408**,536**,404**,497**,588** 1 SF-36 Role Emotional,460**,541**,509**,432**,412**,472**,558** -,511** -,324** -,458** -,331** -,373** -,386** -,515**,467**,413**,583**,376**,443**,512**,561** 1 SF-36 Mental Health,719**,742**,768**,665**,520**,696**,816** -,703** -,457** -,476** -,364** -,302** -,414** -,604**,570**,354**,481**,395**,543**,758**,585**,561** 1 SF-36 PCS,225**,298**,299**,232**,727**,433**,436** -,286** -,343** SAHLGRENSKA -,481** -,680** -,681** AKADEMIN -,218** -,606**,606**,862**,707**,818**,729**,512**,368**,278**,255** 1 44 SF-36 MCS INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN,684**,692**,722**,624**,409**,673**,760** -,653** -,377** -,448** -,234** -,182** -,395** -,491**,496**,162**,410**,240**,451**,727**,664**,702**,890** 0,08 1 NHP - Social Isol NHP - Pain -,312** -,368** -,345** -,308** -,633** -,418** -,470**,356**,403**,457** 1 NHP -Physical Mobility -,275** -,349** -,322** -,259** -,552** -,410** -,428**,358**,354**,506**,663** 1 NHP - Social Isolation -,350** -,436** -,424** -,346** -,320** -,350** -,424**,480**,260**,449**,271**,291** 1 NHP total score NHP total score -,516** -,613** -,596** -,503** -,684** -,641** -,699**,700**,744**,728**,685**,653**,495** 1 PGWB - Selfcontrol SRH- VAS SF-36 Physic al Functi on SF-36 Role Physic al SRH-VAS,488**,536**,605**,468**,658**,627**,675** -,527** -,380** -,550** -,463** -,482** -,363** -,623** 1 SF-36 Phys Functioning,265**,386**,362**,306**,623**,414**,460** -,375** -,426** -,516** -,668** -,717** -,280** -,673**,580** 1 SF-36 Role Physical,403**,467**,451**,395**,629**,533**,574** -,435** -,316** -,533** -,544** -,591** -,307** -,610**,571**,640** 1 SF-36 Bodily Pain SF-36 Gener al Health SF-36 Bodily Pain,325**,374**,373**,292**,752**,483**,515** -,358** -,364** -,408** -,666** -,555** -,242** -,572**,548**,674**,562** 1 SF-36 General Health,430**,494**,540**,418**,661**,569**,618** -,504** -,441** -,573** -,550** -,535** -,350** -,671**,767**,652**,591**,557** 1 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). SF-36 Vitalit y Svag r < 0.29 Medelstark r = 0.30-0.49 Stark r > 0.50 SF-36 Social Functi on SF-36 Role Emot SF-36 Mental Health SF-36 PCS SF-36 MCS Krantz E (né Amundson)et al BMJ Open 2019

Röstfunktion hos kvinnor med Turners syndrom Mer high-pitched röst hos kvinnor med TS än kvinnor utan TS. The speaking fundamental frequency (SFF) studerades objektivt och subjektivt hos 79 kvinnor med TS i en tvärsnitts-studie. Röstlägesförändringarna var vanligare hos kvinnor med TS som hade mikrognati (OR 6.0; 95%CI 1.6-22.3), nedsatt hörsel (OR 8.6; 95% CI 1.7-43.1) och monosomi 45,X (OR 6.2; 95% CI 0.8-36.2). Tillväxthormon 33-36 ug/kg/d (0.1-0.2 IU/kg/d) och androgen 0.05 mg/kg/d minskade självrapporterade röstproblem. Ingen skillnad sågs dock i röstfrekvensen, SFF, mellan de som fått tillväxthormon och de som ej erhållit denna behandling. Andersson-Wallgren G et al Laryngoscope 2008;118:1125-30

Hörsel vid Turners syndrom Nedsatt hörsel Kvinnor med TS och frakturer Kvinnor med TS utan frakturer 40% hade nedsatt hörsel, 63% nedsatt hörsel p<0.05 28% 18% hade hörapparat i åldrarna 16-72 år Risken för fraktur korrelerade negativt till balans (p<0.05) oberoende av ålder och karyotyp. El-Mansoury M et al, Clin Endocrinol 2009;71:273

Kvinnor med Turner i Sverige n= 112 som fött barn, karyotyp Monosomi 45 X 10 (9%) Mosaik 45,X/46,XX 38 (34%) Övriga (iso, ring, Y, deletion, etc) 52 (46%) Låggradig mosaik (45,X i <6%) 12 (11%) Hagman A et al. JCEM 2011;96:3794-803

Kvinnor med Turner i Sverige som fött barn 115 Turner kvinnor i Medicinska födelseregistret, 1973-2006 Median ålder vid Turner diagnos 33 (8-65) år 202 singelfödslar 3 tvillingfödslar exkluderade 56.000 kvinnor från Medicinska födelseregistret Hagman A et al. JCEM 2011;96:3794-803

Kvinnor med Turner karyotyp i Sverige som fött barn Medfödda avvikelser hos deras barn 4.0% = 8 med kromosomavvikelse av 202 barn 4.4 % i befolkningen enligt Medicinska födelseregistret 2001-2007 1 ansikte-86 1 hjärta -87 1 kromosomal med muskulär-skelettal deformitet -92 1 kromosomal (trisomy 21) med VSD -98 1 höftluxation -99 1 urogenital avvikelse -01 1 höft luxation -05 1 polydaktyli-06 Kvinnor med Turner mosaik karyotyp dominerade som mödrar till barnen ovan Hagman A et al. JCEM 2011;96:3794-803

Swedish Turner Academy Graviditetetsutfall hos 57 av 482 (12%) svenska kvinnor med Turners syndrom Monosomi, iso, ring, Y, n= 30 Mosaik, n=27 OD Spontaneous IVF OD Spontan. Spontaneous IVF OD 124 graviditeter hos 57 kvinnor med Turners syndrom Missfall var vanligt vid spontana och IVF graviditeter men sällsynt efter oocyt donation (OD). 4/5 malformationer fanns hos barn efter spontan graviditet Bryman I et al Fertil Steril 2011;95:2507-10

Tidigare och pågående behandling hos svenska kvinnor med Turners syndrom % 100 80 60 Range 78-97% Range 69-100% 40 20 0 Range 39-58% Range 28-46% Range 20-60% Androgen GH GH hos Östrogen Benspecifik Levaxin tidigare Alla TS TS kontin. beh hos TS <35 år med frakturer Range 24-60%

Turnercentrum Göteborg, vuxna 20 års uppföljning 10 av 202 kvinnor har avlidit Stroke Hjärtinfarkt Aortadissektion Sepsis Leversvikt Angiosarkoma Bilolycka 2 aortadissektion, lever

Mortalitet under och efter graviditet vid Turner karyotyp enligt Svenska Genetiska Turnerregistret 1957-2010 Ingen graviditetsrelaterad mortalitet; under och < 1 år post partum hos 124 Turner med graviditet vs 378 Turner utan graviditet Total mortalitet 3.7% hos alla Turner vs 0.7% i populationen Hagman A et al JCEM 2011 and Human Reprod 2013

Swedish Turner Academy Rekommendationer vid Turners syndrom i vuxenlivet www.internetmedicin.se på svenska och engelska Noggrann hjärtkärlutredning rekommenderas med UCG och MRI, särskilt om, vid och under graviditet! Blodtryck rekommenderas att ligga under målblodtrycket i befolkningen. Förbättra hörsel, balans och fysisk aktivitet, fortsätta med östrogen, undvika övervikt, regelbundna blodprovs- och läkarkontroller varje till var 5:e år. Behandling och remiss vid behov som i befolkningen i övrigt. Fortsätta det interdiciplinära samarbetet och longitudinella uppföljningen vid Turners syndrom! Tillsammans är vi starka! JCEM 2001;86:3061-9 JCEM 2007;92:10-25 Eur J Endocrinol 2017;177:G1-70

Swedish Turner Academy Nationellt vårdprogram www.internetmedicin.se Under bokstaven T för Turners syndrom International guidelines Saenger P et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3061 69. Bondy C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10-25 Gravholt CH et al. EurJ Endocrinol 2017;177:G1 G70.

Take home message! Swedish Turner Academy Misstänk Turners syndrom om två eller fler av nedanstående tecken finns: - Kortvuxenhet - Utebliven pubertet - Infertilitet - Hörselnedsättning - Hypotyroidism - Förhöjda lever enzymer - >3 externa stigmatas - Kongenitala hjärt/kärlavvikelser Beställ Karyotyp! Om stark misstanke om Turners syndrom, rekommenderas FISH

Nationellt och Internationellt vårdprogram Turners syndrom Det är viktigt att misstänka TS. Beställ karyotyp, gärna FISH-analys för att bekräfta diagnosen. Risken för aortadissektion, redan i ung ålder och oavsett karyotyp, är stor vid TS. En noggrann hjärt-kärlutredning är viktig. Medfödda hjärt-kärlavvikelser samt aortadilatation ökar risken för dissektion. Vid diagnos ska ultraljud (UCG) över hjärtat och aorta göras med frågeställning bikuspid aortaklaff, koarktatio och aortans vidd i relation till kroppsyta efterfrågas, längd och vikt anges. EKG. Om svårvisualiserad aortaklaff bör magnetresonansundersökning (MR) hjärta/aorta göras. Blodtryck. Ultraljud av urinvägar rekommenderas då anomalier kan förekomma. Barnendokrinologerna utreder och behandlar vanligen med tillväxthormon för kortvuxenhet samt inducerar pubertet. Vid överföring till vuxenendokrinologisk mottagning tas fritt T4, TSH, TPO då drygt 30% utvecklar hypotyreos, FSH, LH, prolaktin, Hb, kalcium, elektrolyt- och leverstatus, B12, folat, antikroppar avs. celiaki, blodfetter, glukos, längd, vikt. Cirka 50% kan ha förhöjda transaminaser och gamma-gt vilka oftast reverseras vid lipidsänkning och viktreduktion. Benmätning med DXA. Audiometri. Gynekologkontakt för kontroll och lämplig östrogenersättning. Ev. remiss till GUCH-mottagning om hjärt-kärlanomali. Årligen kollas vikt och tyroideaprover samt receptförnyelse av östrogen via gynekolog. Riktad undersökning, psykosocialt stöd och livsstilsråd vid behov. Var 5:e år görs UCG, EKG, audiometri, DXA hos de över 40 års ålder, glesare hos de yngre. Längd, vikt, fritt T4, TSH, TPO, lipider, glukos, kalcium, elektrolyt- och leverstatus, B12, folat kollas. Inför graviditetsinduktion: Noggrann hjärtundersökning med UCG och MR före graviditet. Om avvikelse avrådes från graviditet. Om graviditet, bör aortavidden mätas var 2-3:e graviditetsmånad. Hormonersättning med östrogen rekommenderas livslångt, benspecifik behandling som i befolkningen i övrigt och blodtrycksmål helst lägre än generella rekommendationer. Differentialdiagnoser är hypotyreos, hypofysinsufficiens, hyperprolaktinemi, prematur ovariell svikt, malabsorption, celiaki. www.internetmedicin.se Saenger P. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3061 69. Bondy C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10-25 Gravholt CH. et al.eurj Endocrinol 2017;177:G1 G70. Swedish Turner Academy

Funding and collaboration Swedish Turner Academy Swedish Board for Social Health and Welfare, Swedish Heart Lung Foundation, Swedish Council for Working Life and Social Research FAS/Forte, Gothenburg Medical Society, Swedish government and the country councils, the ALF-agreement Endocrinology Emily Krantz (né Amundson), Elisabeth Gustavsson, Anna-Karin Bengtsson, Eva Hällås-Linder, Penelope Trimpou Gynecology/Reproductive medicine Inger Bryman, P-O Janson, Anna Hagman, Halina Tobiasson Genetics Charles Hanson, Anna-Maria Denes, Sofia Thunström ENT Marie-Louise Barrenäs, Junis Hagberg Psychology Ulla Wide Boman, Anders Möller Odontology Sara Rizell, Heidrun Kjellberg Pediatrics Kerstin Albertsson-Wikland, Otto Westphal, Annika Reims All Swedish Turner centras and Claus H Gravholt, Århus, Denmark, Martin Silberbach, Oregon, USA, Gerry Conway, London, Carolyn Bondy NIH, Bethesda MD, USA