Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet AnOpIva barn (olaha2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Neonatologi Syfte att förhindra vårdskador genom ett systematiskt och förebyggande patientsäkerhetsarbete. Arbetsbeskrivning Ett kontinuerligt arbete sker genom riskanalyser, egenkontroller och avvikelsehantering. Patientsäkerhet innefattar även uppföljning och utvärdering av förbättringsåtgärder. en är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet A. förebygga vårdskador B. utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada C. engagera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet D. se till att en patient som har drabbats av vårdskada snarast får information om att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada E. redovisa verksamhetens patientsäkerhetsarbete A: att förebygga vårdskador Arbetet innebär att identifiera och analysera risker för vårdskador samt undanröja eller begränsa dessa risker. Detta säkerställs genom: att patientsäkerhet och rapportering av avvikelser är en stående punkt på agendan för verksamhetsledningen och kvalitets- och patientsäkerhetsgruppen skapandet av en organisation för patientsäkerhet medarbetarnas rapporter av avvikelser liksom potentiella och upplevda risker utbildning och kompetens i introduktionen för nyanställda ingår kännedom om hur patientsäkerhetsarbetet drivs och att medarbetaren har ett ansvar för att aktivt delta i arbetet På uppdrag från VC utförs Riskanalyser i syfte att förebygga att händelser inträffar som kan leda till vårdskada egenkontroller utförs för att utvärdera följsamhet till rutiner och kvalitetssäkra arbetssätt jämförelser av egna resultat genom kvalitetsregister och patientsäkerhetskulturmätningar checklistor internkontroll markörbaserad journalgranskning i uppföljande syfte implementering av SBAR som kommunikationsmodell B: att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada Varje enskild medarbetare har ansvar för att rapportera avvikelser, patientsäkerhetsrisker och händelser där vårdskada har inträffat, eller kunnat inträffa. Verksamheten har ansvar för att utreda händelsen och om möjligt förhindra att liknande händelser uppstår igen. Avvikelse- allvarlig händelse i vård och behandling Doknr. 21467 https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/21467?a=false&guest=true Avvikelserapportering Avvikelser rapporteras på olika nivåer. Vid Förbättringstavlan kommuniceras och åtgärdas enklare ärenden. Händelser som är mer omfattande och har betydelse för patientsäkerheten rapporteras och handläggs genom det sjukhusövergripande systemet Med Control PRO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
Med Control Pro En händelse skall rapporteras på den enhet där den upptäcks. Ärendeansvariga på respektive enhet gör en bedömning av alla avvikelser och skickar vidare till orsaksutredare för åtgärdsförslag. Samråd kring hantering av alla rapporterade ärenden sker regelbundet med vårdenhetschef och verksamhetsutvecklare. Allvarliga händelser skall snarast bedömas av och även skickas till Verksamhetsutvecklare som tar upp dessa i ledningsgruppen för att diskutera förslag på åtgärder och uppföljning. Se flödesschema 1. Ärende Avvikelse/klagomål/vårdskada Patientsäkerhet - flödesschema Ansvariga Flödesschema 1 MedControl Pro/PSR Riskvärdering Åtgärdsförslag Allvarliga medicinska potentiella eller inträffade vårdskador Beslut Händelseanalys Lex Maria Uppföljning av åtgärder Ej händelseanalys Ärendeansvarig (vårdenhetschef och verksamhetsutvecklare) Orsaksutredare/åtgärdsansvarig (ex. vårdenhetschef och Verksamhetsöverläkare) Patientsäkerhetsansvarig läkare Chefläkare, 2013-10-16/AN Händelseanalys Sjukvården skall utföra en händelseanalys när en patient kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt genom en händelse som sjukvården orsakat. Målet med händelseanalysen är att bygga barriärer/skydd som förhindrar att händelsen uppstår igen eller för att begränsa effekten. En mycket viktig del i analysen är därför att följa upp att beslutade åtgärder genomförs och att de är effektiva. Händelseanalys utförs i syfte att: klargöra händelseförloppet och påverkande faktorer ge underlag för förbättringar och vidta åtgärder följa upp och utvärdera att beslutade åtgärder genomförts och om de haft avsedd effekt ta ställning till anmälan om Lex Maria en är uppdragsgivare då en händelseanalys initieras. Neonatalverksamheten har tvärprofessionella händelseanalysteam som analyserar och tar fram åtgärdsförslag se figur 1. Då händelseanalysteamet skrivit slutrapport och lagt fram åtgärdsförslag redovisas arbetet i Ledningsgruppen av patientsäkerhetsansvarig läkare. en tar beslut om vilka Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
åtgärder som skall genomföras. Uppföljning skall ske efter två månader. Se flödesschema 2 och figur 1. Flödesschema 2 Händelseanalys - flödesschema Ärende Ansvariga Händelseanalys enl. uppdrag från VC Analysledare Rapport Åtgärdsförslag Händelseanalysteam, patientsäkerhetsansvarig läkare Feedback patientsäkerhetsgrupp Återkoppling till involverade Rapport till VC/ledningsgrupp Beslut om åtgärder och uppdrag till ansvariga Kommunikation till personal och patient Linjechefer Uppföljning av åtgärdsplan 2013-10-16/AN Figur 1 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
Lex Maria en har ansvar att i samråd med chefsläkare ta beslut om anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) då en allvarlig händelse inträffat som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Genomförd händelseanalys ingår. se flödesschema 1. LEX MARIA ANMÄLAN doknr 17663 https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/17663?a=false&guest=true Enskild anmälan Patient och närstående kan göra en enskild anmälan till IVO. Detta kan resultera i begäran om händelseanalys och även beslut om Lex Maria. Rapport från IVO med föreslagna åtgärder presenteras i ledningsgruppen. en tar därefter beslut om vilka åtgärder som skall genomföras. Internkontroll Då en avvikelse skett har linjechefer och patientansvarig läkare ansvar för att återkoppla de åtgärder som beslutats om, följa upp att dessa genomförs, följa upp effekten av åtgärderna samt kommunicera detta till berörda medarbetare. Uppföljning och rapportering sker på enhetsnivå (ex. APT), allvarliga händelser rapporteras också till verksamhetschef, se figur 2 Handlingsplan - händelseanalys åtgärdsförslag Figur 2. Uppföljning och rapportering av åtgärdsbeslut vid allvarlig avvikelser Rubrik på händelseanalys: Diarienummer: Uppföljningsdatum: Uppdragsgivare Verksamhetsområde: Ansvar för uppföljning: Orsaks område Omgivning & Organistation Åtgärdsförslag ID Vad Typ av åtgärd O-omedelbar K-kortsiktig L-långsiktig Ansvar för åtgärd Beslutsansvarig Genomfö ra åtgärdsförslag? ja/nej Tidsplan datum Genomfört datum Effekt av åtgärd Mycket effektiv Effektiv Begränsad effektiv Ej effektiv Kommunikatio n & Information Utbildning & Kompetens Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6) Procedurer/ rutiner & Riktlinjer
C: att engagera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet Alla medarbetare skall känna till patientens rätt att lämna synpunkter på vården och hur handläggningen av dessa sker. Klagomål hanteras i första hand av vårdenhetschef eller verksamhetsöverläkare fråga om patientupplevd kvalitet via enkäter uppmana patienterna att lämna synpunkter på vård och behandling utreda händelser och bemöta patienter som har klagomål registrera och följa upp patientklagomål och enskild anmälan till IVO via Med Control PRO involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet D: information till patient eller närstående Varje gång en vårdskada inträffar ska vi ge den drabbade individuellt anpassad information om skadan och vilka åtgärder vi gör som vårdgivare med anledning av det inträffade. Patientansvarig läkare har ansvar för att patienten informeras. Detta säkerställs genom att: snarast informera patienten att en vårdskada skett och vilka åtgärder som kommer att vidtas dokumentera att vårdskada skett i patientens journal informera om möjligheten att anmäla till IVO via enskild anmälan samt informera om att det är offentlig handling informera om möjligheten att söka ersättning från patientförsäkringen (LÖF) informera om patientnämnden Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
E: att redovisa verksamhetens patientsäkerhetsarbete Arbetet för patientsäkerhet och verksamhetsutveckling organiseras genom: Verksamhetsutvecklare Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupp Linjechef Kvalitets- o patientsäkerhetsombud Händelseanalysledare Riskanalysledare Varje år skrivs enligt direktiv från Socialstyrelsen en patientsäkerhetsberättelse där verksamheten redogör för patientsäkerhetsarbetet. Uppföljning Verksamhetsledningen följer återkommande upp de avvikelser som finns inom verksamhetsområdet avseende antal händelser, typ av händelser, allvarlighetsgrad, åtgärdsbeslut genomförande effektivitet av vidtagna åtgärder. Ansvar Ansvar för spridning och implementering har VEC. en ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Revisionsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklare Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)