2018-09-25 21263 1 (12) Sammanfattning Huvudprocesser beskriver en organisations kärnverksamhet, vilket för SÄS innebär att vårda och förebygga ohälsa för patienter, samt att medverka i lärosätens utbildningar av studenter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Denna riktlinje beskriver principer, funktioner och arbetssätt för SÄS tre beslutade huvudprocesser Att vårda patienter med behov av specialiserad vård, Att förebygga patienters framtida ohälsa och Att utbilda framtida utövare av hälso- och sjukvårdsyrken (Dnr 253-2012:L133). Under respektive huvudprocess kan ytterligare processer vara etablerade. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Principer... 2 Funktioner... 3 Processägare... 3 Processledare... 3 Verksamhetschef... 3 Första linjens chefer och VÖL... 4 Processteam... 4 Processtyrgrupp... 5 Processekreterare... 5... 5 Processarbetsmodellen... 7 Steg 1: Etablera ny sjukhusövergripande process... 8 Steg 2: Planera... 8 Steg 3: Göra... 9 Steg 4: Studera... 9 Steg 5: Agera... 10 Kommunikation... 10 Avveckling av process... 10 Schematisk modell över SÄS processorganisation... 11 Ordlista... 12 Dokumentinformation... 12
2018-09-25 21263 2 (12) Bilagor Bilaga 1, Funktionsbeskrivning för processledare Bilaga 2, Funktionsbeskrivning för medlem i processteam Bilaga 3, Formulär för processansökan Bilaga 4, Processansökan - instruktion vid ifyllnad Principer Huvudprocesserna på SÄS leds av processägare. Under respektive huvudprocess kan inordnas flera sjukhusövergripande processer, vilka syftar till att optimera verksamheten och öka nyttan för patientgrupperna och/eller kunderna. För processerna inom huvudprocessen Att vårda patienter med behov av specialiserad vård gäller särskilt att de huvudsakligen definieras och avgränsas med ICD-koder. Vid behov kan de även definieras utifrån symtom eller patientgrupper. Beslut om att etablera en ny process ska baseras på något av följande kriterier: Förekomst Individ-/samhällsnytta Komplexitet Resursförbrukning Utmaning Hög incidens/prevalens eller stort uppdrag för SÄS. Överlevnad/invaliditet, betydelse för patient eller kund, populationseffekter och trender. Flera organisatoriska enheter berörda eller stor variation. Stor påverkan på SÄS ekonomi genom hög konsumtion av vårddygn, besök, operationer, läkemedel eller arbetstid. Avgörande strategisk framtida betydelse, problemområde, bristande utfallsmått ur patienteller verksamhetsperspektiv.
2018-09-25 21263 3 (12) Anm. Huvudprocessen Att utbilda framtida utövare av hälso- och sjukvårdsyrken omfattar den utbildningsverksamhet som SÄS bedriver inom avtal med lärosäten. Funktioner Processägare För varje huvudprocess finns en utsedd processägare. För huvudprocessen Att vårda patienter med behov av specialiserad vård är biträdande direktören processägare. Processägare ansvarar för att: leda huvudprocessen processledaruppdraget för varje beslutad sjukhusövergripande process är bemannat, att uppdraget utförs i enlighet med funktionsbeskrivningen och att adekvata åtgärder vidtas om så inte är fallet själv överta processledaransvaret för processen om vakanssituation uppstår fungera som eskaleringsnivå för processledarna i processledaruppdraget regelbundet sammankalla processtyrgruppen som ordförande i processtyrgruppen säkerställa funktion och dokumentation kopplat till struktur, uppföljning, analys, beslut och kommunikation etablering av nya sjukhusövergripande processer och vid behov avveckling av sådana beslutas, dokumenteras och effektueras enligt gällande rutiner regelbundet coacha processledarna i deras uppdrag. Processledare För varje beslutad process ska en processledare med goda ledaregenskaper vara utsedd, enligt definierad kompetensprofil i processansökan. Processledarens ansvar och befogenheter är reglerat i Funktionsbeskrivning för processledare (bilaga 1). För huvudprocessen Att vårda patienter med behov av specialiserad vård gäller att en processledare för varje process bör vara en erfaren specialistläkare inom relevant specialitet. Delat processledarskap med kompletterande kompetens kan tillämpas, där så är lämpligt. Verksamhetschef Verksamhetscheferna ingår i processtyrgruppen för berörda processer och ansvarar för att aktivt bidra i processtyrgruppens arbete, samt att effektuera aktuella uppdrag och beslut.
2018-09-25 21263 4 (12) Verksamhetscheferna ska skapa förutsättningar för framgångsrikt processarbete, genom att: aktivt coacha sina VEC/EC/LC/VÖL i arbetet med att leverera sina delar i respektive processflöde och verka för följsamhet till processarbetet inom hela kliniken förankra målen med VEC/EC/LC/VÖL, samt följa upp enheternas måluppfyllnad inom respektive process. Första linjens chefer och VÖL VEC/EC/LC/VÖL ansvar för att: respektive enhet arbetar enligt processernas standarder och styrande dokument i samverkan med processledare bryta ner processernas mål till mål för enheten sammankalla till processförbättringsmöten, i syfte att leda aktivt PDSAbaserat (planera-gör-studera-agera) förbättringsarbete på enheten i samarbete med processledaren/-teamet följa upp och visualisera enhetens måluppfyllnad föra dialog med processledare och aktivt föreslå förbättringar på processdokumentation och mätetal som ett sätt att utveckla processerna tillhandahålla medarbetare till processteam utifrån behov, samt att ge dessa medarbetare förutsättningar att fullgöra sitt uppdrag som processteammedlemmar enligt funktionsbeskrivning föra dialog med processledare om hur de medarbetare som deltar i processarbetet fungerar med hänsyn tagen till deras bidrag i processteamet och ta med detta i mål- och utvecklingsdialoger (inte en uppgift för VÖL). Processteam Till varje process är ett tvärprofessionellt processteam kopplat, vars sammansättning baseras på processansökan. Processteamen bör inkludera de kritiska kompetenser som behövs för processens aktuella utvecklingsfokus. Samtidigt ska eftersträvas att ha en gruppstorlek som främjar god gruppdynamik och tydligt individuellt ansvar för varje teammedlem. Expertkompetenser kan med fördel adjungeras till teamen. Processteamsmedlemmarnas uppdrag definieras i Funktionsbeskrivning för medlem i processteam (bilaga 2). Processteamets huvudsakliga uppdrag är att inhämta aktuellt kunskapsläge och proaktivt driva metodiskt processförbättringsarbete inom identifierade problemområden i samverkan med SÄS enheter. VEC/EC/LC/VÖL ska vara kontinuerliga dialogpartners till processteamet. Former för patientdelaktighet ska finnas i varje processteam.
2018-09-25 21263 5 (12) Processteamen har metodstöd i sitt arbete i form av coaching från utvecklingsstaben. Ekonomistaben bistår processteamen med beräkningar av kvalitetsbristkostnader och processutfall. Primära stödfunktioner i processarbetet är också bl.a. chefläkare, chefsjuksköterska, utdataenheten, biblioteket, forskningsenheten och klinikernas utvecklingscontrollers. Processtyrgrupp Processtyrgruppen består av funktionerna processägare, biträdande sjukhusdirektör, utvecklingschef, chefläkare, chefsjuksköterska, ekonomichef och processekreterare. Respektive processledare medverkar när den egna processen avhandlas. Verksamhetschef medverkar utifrån respektive process behov. Processägaren sammankallar och leder SÄS processtyrgrupp. Andra funktioner kan adjungeras. Processtyrgruppen sammanträder två gånger per år runt varje process med särskild mötesagenda. Inför varje processtyrgrupp ska ett underlag tas fram. Detta ska visa processens prestanda i nationell jämförelse, trendresultat inom förbättringsområden, identifierade kvalitetsbristkostnader och rekommendationer till beslut om målnivåer, förutsättningar och prioriterade enheter för förbättringsarbete. Vid mötet används även den så kallade processvisualiseringen. På denna ska varje process mätetal med tillhörande tidsatta mål vara dokumenterade och uppföljda. Mötesbeslut dokumenteras på processvisualiseringen, vilken sedan anslås på SÄS styrtavla och på SIW. Processekreterare Processekreterare är en stödfunktion till processägare och processledare. Processekreterare ansvararar för: Administrativt stöd till processledare och processägare. Mötesadministration, sammanställning av underlag till och koordinering runt processtyrgruppsmöten, processledarmöten och processteamsmöten. Datainsamling/-sammanställning i samarbete med utdataenheten. Handläggning av styrande dokument. Sammanställning och uppdatering av processvisualisering. Underhåll av webbplats på intranät (SIW) och internet (SEWON). Att bistå utvecklingschefen i utveckling av SÄS processarbete. en på SÄS ansvarar för att: SÄS processmodell är funktionell och kommunicerad, samt att den utvecklas vid behov processägare och processledare får tillgång till administrativt stöd och utvecklingskompetens i sina uppdrag
2018-09-25 21263 6 (12) med regelbundna träffar driva ett nätverk med processledarna och processägarna i syfte att: - lära mellan processerna - kompetensutveckla processledarna - vidareutveckla arbetssätt för processarbete arbetsleda funktionen processekreterare.
2018-09-25 21263 7 (12) Processarbetsmodellen SÄS processarbete bygger på en modell i fem steg, som är grundstrukturen för processledarnas arbete.
2018-09-25 21263 8 (12) Steg 1: Etablera ny sjukhusövergripande process Om behov av att skapa en ny sjukhusövergripande process uppdagas och något av de fem kriterierna för processer kan anses vara uppfyllt, utser processägare en lämplig grupp av medarbetare utifrån behov och kompetens. Gruppens uppgift är att bereda en processansökan enligt mall Formulär för processansökan (bilaga 3) och Processansökan - instruktion vid ifyllnad (bilaga 4). Processansökan remitteras sedan av processägaren till sjukhusledningen och processledarna för synpunkter och förankring. Gruppen som berett processansökan beaktar inkomna synpunkter och överlämnar den till processägaren, som efter samråd med sjukhusledningen fattar beslut om eventuell etablering. Processägaren ansvarar för att beslutet om att etablera processen diarieförs tillsammans med processansökan, samt att beslutet kommuniceras och effektueras. Processekreterarna uppdras att administrativt rigga den nya processen. När processen etablerats integreras den i SÄS verksamhetsplansystematik genom att den skrivs in i SÄS X-matris. Utifrån kravprofilen i processansökan rekryterar och tillsätter processägaren, i dialog med verksamhetschefer och HR en eller två processledare. För varje process är det totala processledaruppdraget 20 % av en heltid. Processledare med klinisk grundanställning får ett lönetillägg enligt riktlinje Lönetillägg. Blanketten Tilläggsuppdrag undertecknas av processledare och processägare. Processägaren säkerställer i samråd med utvecklingschef att den nya processledaren introduceras i SÄS modell för processarbete utifrån individuellt behov. Utifrån kravprofilen i processansökan rekryterar processledaren lämpliga medlemmar till processteamet. Detta ska ske i dialog med berörda linjechefer. Med stöd av utvecklingsstaben planerar och genomför processledaren utbildningsaktiviteter i lämplig omfattning för teamet. Steg 2: Planera Processens nuläge kartläggs och visualiseras. Detta innefattar att vandra processflödet och rita processkartan för nuläget. Under arbetets gång noteras förbättringsmöjligheter löpande. Patient-/kundgruppens behov och förväntningar kartläggs genom patient-, kund- och medarbetarintervjuer. Arbetsmetoder för att säkerställa kontinuerlig medverkan av patienter i processteamsarbetet tas fram. Befintliga styrdokument (nationella, regionala, SÄS-övergripande och klinikinterna) kartläggs. Aktuellt evidensläge kartläggs. SÄS bibliotek och forskningsenheten kan vara resurser i arbetet.
2018-09-25 21263 9 (12) Befintliga mätningar identifieras och analyseras (kvalitetsregister, patient-/kundnöjdhetsundersökningar, nationella jämförelser, avvikelser, SÄS-mätningar etc.). SÄS resultat analyseras i förhållande till omvärldsresultat. Kritiska process- och resultatmätetal upprättas och systematiseras. Utdatateamet kan vara resurs i arbetet. Patient-/kundrapporterade utfallsmått (PROM)* och mått på patient-/kundupplevelse (PREM)* ska särskilt beaktas. Mätetal kopplade till kvalitetsbristkostnader ska kopplas till processen. Baserat på processansökan, SÄS fokusområden, nulägesanlysen, samt eventuell tillgänglig evidens utarbetar processteamet förslag på mål för processen. Målen beslutas vid processtyrgruppsmöte. De beslutade målen för processen bryts ner till de enheter som har stor påverkan på processens resultat. Verksamhetschefen ansvarar för att förankra målen med VEC/EC/LC/VÖL. Steg 3: Göra För att nå processens mål sammankallar VEC/EC/VÖL på berörda enheter till frekventa, korta processförbättringsmöten på enheten. Deltagare väljs utifrån behov. Funktioner som kan vara aktuella är processledare, VÖL, chefer, processteammedlemmar, medarbetare och stödfunktioner. Mötenas syfte är att följa upp, driva förbättring och lära, baserat på Planera-Göra-Studera-Agera-metodik (PDSA). Möteslängden är typiskt 5-15 minuter. Första mötena bör vara längre, för att möjliggöra att: - processledaren kan delge syfte och målbild - gå-och-förstå på enheten - intressentanalys (kartläggning av nyckelpersoner för att lyckas nå målen). Pågående förbättringsaktiviteter och resultat visualiseras på respektive enhet. Steg 4: Studera Linjecheferna följer upp följsamheten till processens standarder och processresultaten på enheterna. Processens resultat dokumenteras i processvisualiseringen, som är ett samlingsdokument för processens mätetal, mål, beslut och resultatuppföljning. Processledaren analyserar och kommunicerar kontinuerligt processens samlade resultat tillsammans med processteamet.
2018-09-25 21263 10 (12) Steg 5: Agera Processledaren upprättar/reviderar vid behov standarder, dokumentation och styrande dokument (se riktlinje Styrdokument vid Södra Älvsborgs sjukhus Råd vid upprättande ). Vid behov genomförs riskanalyser innan de styrande dokumenten fastslås. Standardvårdplan bör övervägas som dokumentformat. Referenser till och styrkan i det vetenskapliga underlaget anges i riktlinjer. Processledaren och chefer kommunicerar förändringar i organisationen. Linjecheferna implementerar förändringar på enheterna. Vid behov initieras nya förbättringsarbeten för att nå målen. En gång per halvår avhandlas respektive process i processtyrgruppen, som beslutar om förändringar av mål, resursomfördelningar i organisationen och vilka enheter som ska vara i fokus för processarbetet. Besluten dokumenteras på processvisualiseringen. Kommunikation Varje processteam disponerar en webb-sida på SÄS intranät, vilken är den primära sjukhusinterna informationskällan runt processteamets arbete. Denna ska hållas aktuell och möjliggöra för SÄS medarbetare att följa processteamet arbete, samt kunna kontakta processteamets medlemmar. Avveckling av process Om det blir aktuellt att avveckla en sjukhusövergripande process, fattar processägaren beslut om detta. Beslutet ska diarieföras. Medicinsk beredningsgrupp/chefläkare bedömer om processens styrdokument ska handläggas som sjukhusövergripande eller återgå till berörda verksamhetschefer inom processområdet. I beslutet om avveckling av process ska det framgå orsak till avveckling av processen, samt från vilket datum ansvaret för processens styrdokument och processdokument ska övergå till andra funktioner. Processägaren ansvarar för att en kommunikationsplan upprättas och effektueras, att processledare och processteam avtackas samt att processekreterarna uppdras att administrativt avveckla processen.
2018-09-25 21263 11 (12) Schematisk modell över SÄS processorganisation
2018-09-25 21263 12 (12) Ordlista *PROM (Patient Reported Outcome Measures) mäter hur patienterna upplever sin sjukdom/hälsa efter behandling. PROM inkluderar mått som t.ex. symtom, funktion och hälsorelaterad livskvalitet. *PREM (Patient Reported Experience Measures) beskriver patientens upplevelse av och tillfredsställelse med alla delar av vården (strukturen, processen och resultatet) till skillnad mot PROM som är ett mått på tillfredsställelsen över resultatet. Dokumentinformation För innehållet svarar Peter Häyhänen, utvecklingschef Remissinstanser Sjukhusledning Processledare en Fastställt av Peter Häyhänen, utvecklingschef, SÄS Nyckelord Modell, huvudprocesser, process, processledare, processmodell, verksamhetsutveckling, processtyrgrupp, processteam, processförbättringsmöten, PDSA, processtyrgruppsmöte