Projekt VESTA Behandling av akut mediaotit före och efter ny rekommendation. Rosenlunds vårdcentral Maj 2011 Kadir Massimov ST-läkare Rosenlunds vårdcentral Klinisk handledare: Christina Barklund, spec. i allmänmedicin Rosenlunds vårdcentral Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, spec. i allmänmedicin CeFAM
Innehållsförteckning Sammanfattning s.3 Introduktion s.4 Bakgrund s.4 Syfte s.5 Frågeställningar s.5 Material och metod s.6 Etiska överväganden s.9 Resultat s.9 Diskussion s.11 Referenslista s.14 2
Sammanfattning Bakgrund: Akut mediaotit (AOM) är den vanligaste bakteriella infektionen hos barn. Resistens mot antibiotika är i hela världen ett växande problem. Flera oberoende studier har påvisat spontanläkning av AOM. Den informationen måste upplysas för föräldrarna och patienter. Det har länge funnits rekommendationer om att avstå från antibiotikabehandling hos barn med okomplicerade AOM. 2010 kom nya rekommendationerna från Strama för att ytterligare minska antibiotikaförskrivningen. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur följsamheten av de gamla och nya rekommendationerna från Strama avseende behandling av AOM hos barn ser ut på Rosenlunds VC. Metod: Kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter mellan 2-12 år på Rosenlunds vårdcentral där diagnoserna Akut mediaotit och Otitis media UNS noterades i journalen före och efter nya rekommendationer. Följsamheten till rekommenderad handläggning och antibiotikaval jämfördes mellan båda studieperioderna. Fishers exakta test användes som signifikanttest. Resultat: Antibiotikaförskrivning var hög under båda perioderna men signifikant lägre under andra perioden. Kåvepenin dominerade som förstahandsval vid behandling med 68 % i första samt 75 % i andra perioden. Slutsats: Rosenlunds vårdcentral hade en dålig följsamhet till behandlingsrekommendationerna av AOM. Det är därför viktigt med kvalitetsuppföljningar på vårdcentralen för att uppmärksamma och förbättra följsamheten till behandlingsriktlinjer. MESH-termer: Mediaotit, Otitis media, Antibiotika, Primärvård, Patientjournaler. 3
Introduktion Bakgrund Akut öroninflammation (AOM) är den vanligaste bakterieinfektionen hos barn och drabbar omkring 200 000 svenska barn varje år. Sjukdomen debuterar snabbt med symtom som öronvärk och feber till följd av en akut infektion i mellanörat. Vid två års ålder har ca 70 % haft minst en episod av AOM och vart femte barn har haft minst tre episoder [1]. I flera länder försöker man minska användningen av antibiotika för att bromsa pandemin orsakad av antibiotikaresistenta bakterier. I Västeuropa har AOM ett mindre aggressivt förlopp nu jämfört med när penicillinbehandling av AOM infördes på 1950-talet samtidigt som vi ser en ökad förekomst av pneumokocker och andra bakterier resistenta mot antibiotika. Dessa två faktorer har medfört att man i flera länder inte längre behandlar alla fall av AOM med antibiotika [1]. Historiskt sett har läkare fått en dominerande roll i medicinskt beslutsfattande. Denna modell bygger på antagandet att läkarna har goda kunskaper om de bästa behandlingsalternativen samt är bäst på att utvärdera fördelar och nackdelar med olika behandlingar [2]. På senare tid noteras att föräldrar och läkare tycks ha liknande farhågor om antibiotikaanvändning. En undersökning av föräldrars och läkares attityder visade att 34 % av föräldrarna skulle vara nöjda med exspektans vid AOM, 26 % skulle vara neutrala och 40 % skulle vara missnöjda med detta tillvägagångssätt [3]. De flesta föräldrar var dock oroade över långvarig smärta eller feber och utveckling till en allvarlig infektion. Läkare och föräldrar är gemensamt medvetna om faran för terapisvikt, längre duration av symtom, risk för allvarliga komplikationer, ökad antibiotikaresistens och allergiska reaktioner [3]. För att användning av antibiotika ska minska vid behandling av AOM, måste läkare främst hantera den viktigaste frågan och anledningen till besöket: ont i öronen. Finkelstein JA[4] föreslår i en artikel att man ska utbilda och engagera patienter och familjer när det gäller användning av antibiotika. Om barnets öronsmärta i första hand behandlas med analgetika kommer det att leda till en minskad användning av antibiotika och bättre patientnytta. En sammanställning av sex studier, som gjordes på antibiotikabehandling vid AOM och i vilka totalt 1962 barn ingick, visade att antibiotika enbart gav en liten fördel vid akut öroninflammation hos barn [5]. Eftersom AOM i de flesta fall läker spontant måste denna fördel vägas mot eventuella biverkningar. Vårdpersonal bör aktivt informera föräldrarna om 4
fördelar och risker med antibiotika. Anhöriga och patienter bör medverka i beslutet och uppföljning. Dagens patienter och deras familjer har bättre medicinsk kunskap än den förra generationen bland annat eftersom de har större tillgång till information via Internet och dess pedagogiska resurser [6]. Vid ett svenskt konsensusmöte om barn med öroninflammation år 1991 var det självklart att alla barn med AOM skulle få antibiotika. Somliga barn med återkommande AOM (öronbarn) fick antibiotika profylaktiskt vid virusinfektioner eller långtidsbehandlades med antibiotika i låg dos. Vid nästa konsensusmöte år 2000 mildrades den stränga antibiotikaregimen. Den rekommendationen kallas i denna studie för vänta och se. Det innebar fortsatt antibiotikabehandling av akut mediaotit för barn under 2 år, men vid 2-16 års ålder kunde doktor och föräldrar i okomplicerade fall tillsammans välja mellan antibiotika eller vänta och se [7]. I maj 2010 kom en ny rekommendation från Läkemedelsverket i samarbete med Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) [1]. Det som skilde den nya rekommendationer från tidigare var sänkta åldergränser till 1-12 år för antibiotikabehandling och en skärpning av rekommendationen för exspektans (vänta och se) från att vara en möjlig strategi till att vara den som primärt rekommenderas. Denna aktiva exspektans innebar dels rekommendation om lämplig analgetikabehandling, dels utförliga instruktioner om att föräldrarna ska ta ny kontakt med sjukvården inom 2 dygn vid utebliven förbättring eller vid minsta tecken till försämring [8]. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur följsamheten av de gamla och nya rekommendationerna från Strama avseende behandling av AOM hos barn ser ut på Rosenlunds VC. Frågeställningar - Hur stor andel barn i åldersgruppen 2-12 år med diagnostiserad AOM blev behandlade med antibiotika under september 2009 - april 2010 jämfört med samma period 2010-2011? - Hur stor andel barn i åldersgruppen 2-12 år med diagnostiserad AOM har fått aktiv exspektans som behandling under september 2010 - april 2011 jämfört med metoden vänta och se under samma period 2009-2010? - Följer Rosenlunds vårdcentral behandlingsrekommendationer vid val av antibiotika? 5
Material och metod Studien var en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen bestod av alla patienter mellan 2-12 år på Rosenlunds vårdcentral där diagnoserna Akut mediaotit och Otitis media UNS noterades i journalen under perioden I (1 september 2009-30 april 2010) samt period II (1 september 2010-30 april 2011). Period II avsåg 8 månader från hösten 2010 då den nya rekommendationen för handläggning av AOM började gälla fram till den studien påbörjades i maj 2011. Period I avsåg lika lång tid före publikationen för den nya rekommendationen. Under period I rekommenderades metoden vänta och se vilken definieras som att doktor och föräldrar till barn 2-16 år i okomplicerade fall valde tillsammans mellan antibiotikabehandling eller vänta och se. Under period II rekommenderades aktiv exspektans, vilket innebar en rekommendation om dels lämplig analgetikabehandling, dels utförliga instruktioner om att föräldrarna till barn 1-12 års ålder ska ta ny kontakt med sjukvården inom 2 dygn vid utebliven förbättring eller vid minsta tecken till försämring. Rosenlunds vårdcentral hade ca 17 000 listade patienter och använde journalsystemet Profdoc Journal III. Enbart barn i åldrarna 2-12 år valdes för att denna åldersgrupp ingår i både den gamla och den nya rekommendationen. Urvalet gjordes med hjälp av rapportverktyget Xtractor genom sökning på ICD-10 diagnoser H66.0 Akut mediaotit och H66.9P Otitis media UNS ställda under de båda studieperioderna. Samtliga journaler granskades manuellt och analyserades. Patienter som vid genomgång av journalen hade komplicerande faktorer* eller mastoidit exkluderades från studien. Fall med antibiotikabehandling på grund av dubbla diagnoser, till exempel AOM och akut tonsillit exkluderades. Återbesök på grund av att patienten återkom efter en rekommendation om exspektans, terapisvikt av insatt antibiotika eller recidiv av AOM inom fyra veckor exkluderades också. *Komplicerande faktorer ur Behandlingsrekommendationer 2010, AOM - Svår värk trots adekvat analgetikabehandling - Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling - Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra - Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur - Cochleaimplantat - Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) - Känd sensorineural hörselnedsättning 6
Flödesschema av urvalsprocessen för period I (1 september 2009-30 april 2010): Barn med: -terapisvikt -recidiv -åb efter exspektans Barn 2-12år med diagnos AOM Barn med: -komplicerande faktorer -tecken på mastoidit -AOM+ tonsillit Barn 2-12år med AOM vid första vårdkontakt Barn 2-12år med AOM som fick antibiotikabehandling Barn 2-12år med AOM som fick vänta och se Flödesschema av urvalsprocessen för period II (1 september 2010-30 april 2011): Barn med: -terapisvikt -recidiv -åb efter exspektans Barn 2-12år med diagnos AOM Barn med: -komplicerande faktorer -tecken på mastoidit -AOM+ tonsillit Barn 2-12år med AOM vid första vårdkontakt I studien Barn 2-12år med AOM togs Barn 2-12år med AOM inte i som fick antibiotikabehandling som fick aktiv exspektans 7
beaktande barnens öronstatus, eftersom det utgicks från att läkarbedömningen av diagnosen AOM var korrekt. Alla barn i studien som erhöll antibiotikabehandling på grund av AOM under första respektive andra studieperioden studerades också avseende antibiotikaval enligt behandlingsrekommendationerna utgivna av Konsensuskonferens från 2000* och Strama från 2010**. Alla de barn som antibiotikabehandlades för recidiv av AOM exkluderades eftersom rekommendationen vid recidiv var en annan än vid icke recidiverande AOM. Fishers exakta test användes som signifikanttest för att se skillnader i följsamheten av antibiotikabehandling mellan perioderna. P-värdet bestämdes till <0,05. * Val av antibiotika ur Behandling av akut öroninflammation; Konsensuskonferens 10-12 maj 2000: Förstahandsval: PcV 50 mg/kg x 2-3 i 5 dagar. Recidiv: PcV 50 mg/kg altenativt Amoxicillin 50 mg/kg x 2-3 i 10 dagar Terapisvikt: Amoxicillin 50 mg/kg x 2-3 i 10 dagar Vid Pc-allergi: Erytromycin 40mg/kg x 2-3 i 7-10 dagar Vid penicillinallergi och terapisvikt: Trimetoprim-sulfa ** Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård; Strama 8 oktober 2010: Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges. Akut otitis media (AOM): Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 2 g x 3) Barn 1 12 år: Aktiv exspektans i 3 dygn rekommenderas om inte allmänpåverkan eller perforerad otit föreligger. Undantag barn < 2 år med bilateral otit. Vid Pc-allergi: Erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i 7 dagar Recidiv: PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dagar alternativt Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Terapisvikt: Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling: I första hand Terracortril med polymyxin B 3 5 droppar x 3 i 5 dygn 8
Etiska överväganden Vid journalstudie utsatts både patienter och läkare för integritetsintrång utan deras samtycke. Det är oundvikligt eftersom det i praktiken är svårt att genomföra inhämtande av samtycke från alla patienter. Medgivande erhölls av verksamhetschefen på Rosenlunds vårdcentral att granska de aktuella journalanteckningarna. Kollegor på vårdcentralen informerades om studien. Ett anslag om att en studie i kvalitetsgranskande syfte pågick på vårdcentralen sattes upp i väntrummet. Alla data avidentifierades innan analys, som gjordes på gruppnivå och inte på individnivå, både när det gäller patienter och behandlade läkare. Ingen kontakt togs med patienterna och ingen påverkan på individer ägde rum. Resultat Period I: av totalt 82 patienter med AOM exkluderades 7 fall, varav 5 var återbesök på grund av tidigare konstaterad AOM och 2 var AOM med samtidig akut tonsillit. Av de resterande 75 patienter med okomplicerad AOM fick 72 (96 %) antibiotikabehandling vid första besöket. Period II: av totalt 67 patienter med AOM exkluderades 12, varav 10 var återbesök och 2 hade AOM med samtidig akut tonsillit. Antibiotika skrevs ut i 44 fall (80 %). Se diagram 1. Den något lägre förskrivningen av antibiotika var signifikant (p = 0,0045). 100 96 90 80 80 70 60 50 40 Antibiotika Exspektans 30 20 20 10 0 4 Period I Period II Diagram 1. Antal patienter med AOM uttryckt i % som erhöll antibiotikabehandling respektive exspektans för period I och period II. 9
Val av antibiotika Av alla barn som erhöll antibiotikabehandling skrevs Kåvepenin ut till 49 barn (68 %) under period I och till 33 barn (75 %) under period II. 80 70 60 68 75 50 40 Period I 30 28 25 Period II 20 10 0 4 2 0 0 Kåvepenin Amimox Erymax Cefadroxil Diagram 2. Val av antibiotikapreparat vid behandling av AOM uttryckt i procent under period I och period II. 10
Åldersfördelning Antal diagnoser AOM bland förskolebarn 2-5 år var högre i både perioderna (79 % respektive 69 %) jämfört med skolbarn 6-12 år (21 % respektive 31 %), diagram 3. 100% 90% 80% 21 31 70% 60% 50% Skolbarn 40% 30% 79 69 Förskolebarn 20% 10% 0% Period I Period II Diagram 3. Antal patienter med diagnoser AOM uttryckt i % bland förskolebarn och skolbarn i båda perioderna. Diskussion Studien visade att de flesta barn fick antibiotikabehandling och inte vänta och se eller exspektans vid diagnos AOM både under period I och period II. Även om det fanns en signifikant högre andel barn som inte fick antibiotikabehandling efter de nya behandlingsrekommendationerna så fick ändå 80 % av barnen antibiotikabehandling. Liknande studier av okomplicerad AOM som gjordes på Bromma vårdcentral och Gustavsberg vårdcentral under 2008 [9,10] visade en låg tillämpning av exspektans i 23,5 % respektive 28 %. Både studier omfattade barn från 2 till 15 år under hela året 2008. Recept i reserv (recept utfärdades med förordning att behandling skulle påbörjas vid en utebliven spontan förbättring av symtomen) var en relativ vanlig strategi och var inräknad i exspektansgrupp på Gustavsberg vårdcentral. Den något högre användandet av exspektans istället för antibiotikaförskrivning som man kunde se i period II är svår att förklara. Under 2010 genomgick Rosenlunds VC en stor omorganisation med en stor förändring av läkargruppen. Bland annat var det en större grupp av läkare som slutade och nya läkare anställdes, vilket skulle kunna vara bidragande till en 11
något förbättrad följsamhet till riktlinjerna. Samtidigt skulle även denna omorganisation och personalomsättning kunna vara en bidragande orsak till att förändringen inte var större än studien visat och att antibiotikaförskrivningen var fortsatt hög. En anledning skulle kunna vara att förändringarna på arbetsplatsen kan vara både bidragande till förbättringar i det medicinska handläggandet som icke bidragande på grund av att fokus på arbetsplatsen under en period kan ligga på annat än själva patientarbetet. Kåvepenin dominerade som förstahands behandlingsalternativ i båda perioderna, 68 % respektive 75 %. Amimox som enbart rekommenderades till patienter vid recidiv av AOM samt vid terapisvikt under period I förskrevs till 20 patienter (28 %). I 4 journalanteckningar noterades uppgift om allergisk reaktion, i övriga 16 fall var valet av Amimox oklart. Under period II utfärdades recept på Amimox i 11 fall, varav 4 journaler saknade information, 4 barn hade en känd allergisk reaktion och ett av dem fick behandling vid 2 olika tillfällen under perioden samt 1 barn fick behandling i samråd med barnkonsult. Amimox förskrevs således vid ett flertal fall vid känd pc allergi trots att det då var rekommenderat att använda erytromycin. Orsaken till detta förskrivningsmönster skulle kunna vara ett vanemässigt beteende inom läkargruppen. Erymax och Cefadroxil med en sparsam dokumentation skrevs ut vid enstaka fall under period I. Det skulle kunna bero på att patienten hade en känd allergi som inte noterades i journalen. En möjlig anledning till att en del läkare skriver ut andra preparat än Kåvepenin framför allt till de minsta barnen kan vara att många föräldrar uppger att barnen vägrar att svälja Kåvepenin på grund av den icke angenäma smaken och att denna anledning inte noterades i journalen. En förklaring till att det inte blev något tydligt resultat för att förskrivningen av antibiotika minskade under period II skulle kunna bero på att det finns en viss fördröjning i tid innan läkare hinner ställa om och anpassa sig till de nya rekommendationerna. Styrkor och svagheter Studiens främsta styrka ligger i att alla patienter med diagnos AOM på Rosenlunds vårdcentral under båda studieperioderna kunnat inkluderas och att studieförfattaren hämtade all information manuellt ur patientjournalerna, vilket bidragit till ökad pålitlighet av data. Resultatet kan ligga till grund för ett förbättringsarbete avseende följsamheten av förskrivningen av antibiotika och tillämpning av exspektans. 12
Studien hade också sina svagheter: små studiepopulationer och inte enhetlig dokumentation. All information dokumenterades inte på ett för läsaren enkelt och tydligt sätt. Resultaten i studien gäller endast Rosenlund vårdcentral och det är därför inte möjligt generalisera resultaten till hela primärvården. Slutsatser Studien visade att det var en bristande följsamhet till behandlingsrekommendationerna för AOM på Rosenlunds vårdcentral. Det är därför viktigt att arbeta med kvalitetsuppföljningar på vårdcentralen för att uppmärksamma och förbättra följsamheten till behandlingsriktlinjer. 13
Referenser: 1. Strama. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2010; (5). 2. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics. 2005; 115(6): 1455-1465. 3. Berman S. Otitis media, shared decision-making, and enhancing value in pediatric practice. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162(2): 186-188. 4. Finkelstein JA, Stille CJ, Rifas-Shiman SL, Goldmann D. Watchful waiting for acute otitis media: are parents and physicians ready? Pediatrics. 2005; 115(6): 1466-1473. 5. Antibiotics for acute otitis media in children. Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD000219. 6. Boulos MN, Maramba I, Wheeler S. Wikis, blogs and podcasts: a new generation of Web-based tools for virtual and collaborative clinical practice and education. BMC Med Educ. 2006. 7. I Axellson, S Mölstad. Mindre antibiotika ska ges vid öroninflammation. Läkartidningen. 2011; (19). 8. M Gisselsson Solén, A Hermansson. Öroninflammation alltifrån självläkande till livshotande. Läkartidningen. 2011; (19). 9. L Moberg. Akut mediaotit - Följs behandlingsriktlinjerna? Vesta-projekt. 2009. 10. T Öhman. Antibiotikabehandling eller exspektans vid okomplicerad akut mediaotit hos barn? Vesta-projekt. 2009. 14