Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten Hans Rutberg Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Hälsouniversitetet, Linköping ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård, anställd vid SKL som patientsäkerhetsexpert
Patientsäkerhet Att skydda patienten mot vårdskada 2
Vårdskada Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659 3
Hur vanligt är det med skador i svensk hälso- och sjukvård?
Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 8
Komplexa system Swiss Cheese Model 1990 James Reason 9
Vilket flygplan skulle vi välja? Vi ska flyga från A till B Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet Samma pris, rutt, tider, service, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket flygplan skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuellt flygplan Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem! Grundutbildade på något flygplan Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket flygplan skulle vi välja? Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? Tänk er för innan ni bestämmer er ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja? Vi ska behandlas för tillstånd X Vi kan välja mellan det vänstra och det högra sjukhuset Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuella behandlingar Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem! Grundutbildade på behandlingar Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja? Det blå sjukhuset eller det röda sjukhuset? Tänk er för innan ni bestämmer er ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blå sjukhuset, men tycker det är OK att arbeta på det röda sjukhuset? Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF
Att vara felbar % som instämmer: Flyg Vård Tror du att du begår misstag? 100 % Analyseras misstag i hela systemet? 100% 31000 piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, 3-18-2000. Är det lätt att rapportera och diskutera misstag? 100%
Att vara felbar % som instämmer: Flyg Vård Tror du att du begår misstag? 100 % 67 % Analyseras misstag i hela systemet? 100% 30 % 31000 piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, 3-18-2000. Är det lätt att rapportera och diskutera misstag? 100%
An informed culture? 31,033 Pilots, Surgeons, Nurses and Residents Surveyed *Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, 3-18-2000. % Positive Responses from: Pilots Medical Is there a negative impact of fatigue on your performance? 74% 30% Do you reject advice from juniors? 3% 45% Is error analysis system-wide? 100% 30% Do you think you make mistakes? 100% 67% Easy to discuss/report mistakes? 100% 56%
Hur gör vi vården säkrare Rapportera avvikelser! förändra och förbättra undvika återupprepning Högre patientsäkerhet & bättre arbetsmiljö Synliggöra. Skyldighet 20
Läkemedelshantering De mest riskabla processerna 18% 15% 20% Omvårdnad 7% 11% 11% Vårddokumentationshantering 8% 10% 13% Laboratoriemedicin 7% 7% 8% Remisshantering Administration 5% 7% 7% 7% 9% 9% 2011 2010 2009 Besök Provhantering Behandling av patient 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6% 6% 6% Ej patientrelaterad aktivitet 3% 4% 4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 21
Samtliga registrerade preanalytiska avvikelser fördelat på händelsekategori. Kategorin ROS Beställning ej skickad dominerar. Innebär att provet kommer till laboratoriet, men inte den elektroniska beställningen (=remissen). 22
Preanalytiska avvikelser 2011 9000 8000 7786 7000 6000 5000 4000 3000 2153 2146 2000 1133 1000 330 224 173 161 144 104 68 59 53 21 14 13 11 2 0 Provtagning/hanteringsfel ROS - Beställning ej skickad Kund saknas på remiss Etikettfel ROS - Beställning ej gjord ROS - SR-rör etikett felvald/felplacerad Biobankslagen ej efterlevd Registreringsfel ID patient/kund fel/saknas Underskrift saknas på remiss Remiss saknas Provtagningsunderlag redan uttaget av beställare Remisshanteringsfel ROS - Makulerad beställning ROS - Extern provtagning ej ifylld Förolyckat prov Hemolys ROS - Provtagningstid saknas
~ 14 000 preanalytiska avvikelser (0,3%) ~ 4 700 000 analyser 2011 Kontakta kunden samt registrera avvikelse 2 min/st 14 000 x 2 min = 28000 min = 467 tim = 11,7 arbetsveckor Endast för laboratoriemedicin! För patienten? För kunderna? För vården? 24
Hur nå ut till kunderna? 2 kunder har >1000 st ca 20% 37 kunder har 100-1000 st ca 40% 295 kunder har <100 st ca 40% 25
Preanalytiska avvikelser 2012 8000 7000 7174 6000 5000 4000 3000 2174 2000 1532 889 1000 321 183 129 116 101 77 61 59 30 26 18 8 3 2 0 Provtagning/hanteringsfel ROS - Beställning ej skickad Etikettfel ROS - Beställning ej gjord Kund saknas på remiss ROS - SR-rör etikett felvald/felplacerad ID patient/kund fel/saknas Biobankslagen ej efterlevd Underskrift saknas på remiss Remiss saknas Registreringsfel ROS - Makulerad beställning Provtagningsunderlag redan uttaget av beställare Remisshanteringsfel Förolyckat prov Hemolys ROS - Extern provtagning ej ifylld ROS - Provtagningstid saknas
ROS - Beställning ej skickad Akutmottagningen Vrinnevisjukhuset 120 100 80 60 40 20 0 2012 01 2012 02 2012 03 2012 04 2012 05 2012 06 2012 07 2012 08 2012 09 2012 10 2012 11 2012 12 2013 01 2013 02 2013 03 2013 04 2013 05
28
Amalberti 2013
Under oktober 2012 inträffade en liknande händelse, och då påbörjades en mer omfattande utredning för att identifiera ett eventuellt samband. IT-personal kontaktades för att klargöra orsaken. Det framkom att det sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet, som medfört att tilläggssvar/korrigerade svar under vissa omständigheter inte svarats ut till kund. Dessa omständigheter beskrivs i händelseanalysen. IT-personal har genom datasökningar kunnat ta fram en lista på alla berörda provsvar. Det rör sig om totalt 113 provsvar under 20 år (1993-2012). (Datasystemet började användas redan på 1980-talet, men före 1993 finns ingen tillförlitlig information om gjorda utskrifter kvar).
Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind