Svårläkta bensår på Tranebergs vårdcentral

Svårläkta bensår på Tranebergs vårdcentral utreds etiologin eller omläggs de i blindo? Elsa Mulugeta Gonzalez, ST-läkare, Tranebergs vårdcentral Klinisk handledare: Andreas Hufnagl, specialist i allmänmedicin Tranebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Eva Sundborg, Med. Dr, Verksamhetschef Fittja vårdcentral 1

Innehåll Sammanfattning..3 Bakgrund.4 Syfte 5 Frågeställningar...5 Material och metod.6 Etiska överväganden...7 Resultat 8 Diskussion.11 Slutsats..14 Referenser.15 Bilaga....17 2

Sammanfattning Bakgrund: Svårläkta bensår är sår nedom knäleden som inte läker på sex veckor. Behandlingen är beroende av orsaken och det är därför viktigt att utreda bakomliggande orsak. En viktig del i utredningen på primärvårdsnivå innebär mätning av ankel-brachialisindex (ABI) för att komma närmare en etiologisk diagnos. Syfte: Att kartlägga om patienter med svårläkta bensår på Tranebergs vårdcentral utreds med ABI för att skilja mellan arteriell och venös insufficiens och om det föreligger någon skillnad härvidlag mellan män och kvinnor. Material och metod: Studien är en retrospektiv deskriptiv journalstudie som utfördes på 39 patienter på Tranebergs vårdcentral med svårläkta bensår och man kartlade andel uppmätta ankel-brachialis-index (ABI) samt registrerad etiologisk diagnos mellan januari 2010 och januari 2016. Data sammanställdes och delades upp i ABI, etologisk diagnos, kön och ålder och på detta beräknades sedan konfidensintervall för proportioner och även skillnader mellan kön, uppmätt ABI och etiologisk diagnos med Chi2-test. Resultat: Av patienterna med svårläkta bensår hade 21 (54 %) utretts med ABI. Totalt 16 (76 %) av de 21 patienterna hade fått en etiologisk diagnos. Det förelåg inget statistiskt signifikant samband mellan mätning av ABI och förekomst av etiologisk diagnos i journalen. Slutsats: Patienter med svårläkta bensår utreds med ABI i ca hälften av fallen. De har fått en etiologisk diagnos i högre grad men sambandet mellan ABI och diagnossättning är inte signifikant. Det finns utrymme för ytterligare förbättringar gällande mätning av ABI och registrering av etiologisk diagnos. MeSH-termer Bensår, Ankel-Brakial Index, regionala vårdprogram, kvalitetskontroll, patientjournaler. 3

Bakgrund För personer som drabbas av bensår medför det ofta lidande i form av bl.a. smärtor och psykiskt lidande och isolering [1]. I takt med att Sveriges befolkning lever allt längre ökar även förekomsten av svårläkta bensår. Uppskattningsvis drabbas ca en procent av befolkningen i Sverige någon gång av ett svårläkt bensår och en av de viktigaste riskfaktorerna är stigande ålder [2]. Kvinnor drabbas oftare (60 %) än män (40 %) och medianåldern för patienter med svårläkta bensår är 81 år. Samhällsekonomiskt står bensår för två till fyra procent av den totala sjukvårdsbudgeten. Det är således viktigt att svårläkta bensår behandlas på ett så effektivt och adekvat sätt som möjligt [3]. Ett svårläkt bensår definieras som ett sår under knäleden som ska ha funnits i mer än sex veckor. Det finns flera olika typer av svårläkta bensår där de vanligaste är venösa bensår (ca 50 %). Därtill finns även arteriella bensår (20 %), blandsår (både venösa och arteriella), trycksår, diabetessår samt olika tumörer. Såren behandlas olika beroende på hur de uppkommit och diagnosen bensår är således inte en tillräcklig diagnos för en adekvat behandling [4]. Venösa sår kan vara större än arteriella, smärtsamma och sitter ofta vid eller ovan mediala malleolen. Ett arteriellt sår ses oftast längre ned på fotryggen och tårna och är oftast djupt och ibland förekommer även svarta nekroser. Såret är smärtsamt och uppkommer pga. arteriell insufficiens, ofta saknas palpabel puls och foten vitnar vid upphöjning [5]. Enligt Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [4] ingår det i utredningen av bensår att undersöka om det finns tidigare djup ventrombos, rökning, reumatisk sjukdom, diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, tidigare åderbråcksoperation i anamnesen och även komplettering med blodprover (Hb, SR och glukos). För att inte fördröja sårläkningen är det viktigt att initialt utreda om det föreligger en arteriell insufficiens som kan åtgärdas kirurgiskt. I primärvården görs det genom att med hjälp av en dopplerpenna och blodtrycksmanschett beräkna ankel-brachialis-index (ABI) genom att ta högsta värdet på ankelblodtrycket genom högsta värdet på det systoliska armblodtrycket. Referensintervall för ABI är mellan 0,9 och 1,3 och värden under 0,9 anses tyda på arteriell insufficiens, Vid värden under 0,5 är det obligatoriskt att remittera patienten till kärlkirurg. Enligt de riktlinjer som finns ska alla patienter med bensår undersökas med ABI innan man initierar kompressionsbehandling, vid låga värden på ABI skall benet med försiktighet lindas då kompression kan minska det arteriella perfusionstrycket [5]. Även venös insufficiens kan åtgärdas kirurgiskt. Vid normalt 4

ABI och synliga åderbråck kan remiss skickas till kärlkirurg för åtgärd. Föreligger inga synliga åderbråck kan patienten remitteras för venduplex för att påvisa eventuell insufficiens i djupa vensystem som ibland kan gynnas av kärlkirurgisk åtgärd [5-6] Det finns dock begränsad forskning inom området och fåtal randomiserade studier är gjorda. En studie från Nya Zeeland har bl.a. visat att det är få vårdgivare i primärvården (9 %) som mätte ABI [7]. I en australiensisk studie framkom en något högre andel (31 %) för uppmätt ABI i primärvården [8]. Resultat från en studie utförd i Blekinge visade att andelen bensår utan etiologisk diagnos minskat från 31 % till 5 % sedan man startat ett sårläkningscenter med en multidisciplinär grupp [9]. I en annan svensk studie klassificerades orsaker till bensår med hjälp av ABI samt venduplex och resultat visade på att 40 % av studiepopulationen hade potentiellt kirurgiskt åtgärdbara cirkulatoriska störningar. [10]. Det finns viss evidens, dock begränsad, för att både kompressionsbehandling och kirurgiska ingrepp kan förbättra läkningen när det gäller både arteriella och venösa sår. Det ligger därför ett värde i att tidigt utreda om det föreligger bakomliggande insufficiens i något av kärlsystemen [3]. Övriga faktorer i basutredning bör också beaktas men är inte avgörande för val av behandling. Det är i dagsläget inte känt till vilken grad etiologin bakom svårläkta bensår utreds på Tranebergs vårdcentral innan behandling inleds. Syfte Syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning patienter som fått diagnosen bensår på Tranebergs vårdcentral utreds med ABI för att differentiera mellan venös och arteriell etiologi och därmed även en få adekvat diagnos. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med diagnosen bensår på Tranebergs vårdcentral har utretts med ABI? Föreligger någon skillnad härvidlag mellan män och kvinnor? 2. För hur stor andel av patienter med bensår som undersökts med ABI har en etiologisk diagnos utifrån ovannämnda kriterier ställts? 5

Material och metod Tranebergs vårdcentral är en landstingsdriven vårdcentral belägen i Alvik, Bromma i Stockholms kommun. Antal listade patienter på vårdcentralen uppgick till ca 21 000 i början av år 2016 och 16 % av alla listade är äldre än 65 år. År 2014 var 22 % av befolkningen i Alvik 65 år eller äldre. I Alvik bor hög andel högskoleutbildade och medelinkomsten är generellt högre än medel i länet. Andel öppet arbetslösa och personer med ekonomiskt bistånd är lägre än medel för Stockholm [11]. Studien är en retrospektiv deskriptiv journalstudie och studiepopulationen bestod av samtliga kvinnor och män listade och olistade på Tranebergs vårdcentral som mellan 1 januari 2010 och 1 januari 2016 fått diagnosen bensår som ej klassificeras annorstädes (L97.9 enligt ICD- 10) samt icke specificerat bensår som ej klassificerats annorstädes (L97.9X enligt ICD-10). Diagnosen skulle ha registrerats i journalsystemet Take Care. Bensåret skulle ha funnits i mer än sex veckor för att inkluderas som ett svårläkt bensår. Tidsaspekten sex veckor baserades på dokumenterade data av vårdgivaren enligt vad patienten uppgivit i anamnesen. I de fall där dessa uppgifter saknades gjordes bedömningen utifrån den uppföljande behandlingstiden, dvs. om patienten återkom med sitt bensår under en period om mer än sex veckor inkluderades patienten i studien. Exklusionskriterier var patienter med bensår och samtidig diabetessjukdom då dessa patienter rutinmässigt omhändertas inom specialistvården på sjukhus. Patienter med sår som funnits i mindre än sex veckor uteslöts samt patienter med traumatiska/post-operativa sår eller där bensåret var en tumör. Data med personnummer på patienter med diagosen bensår L97.9 och L97.9X togs fram med hjälp av utdataprogrammet Med Rave 4 primärvård (Medrave AB) och listan med personnummer sparades sedan i Microsoft Excel. I listan med personnummer i Excel avidentifierades patienternas personnummer och de ersattes med kodnummer. Med hjälp av personnumren hämtades sedan fakta ur patientjournalerna i journalsystemet Take Care. Samtliga journaler öppnades och genomlästes därefter i Take Care för att kartlägga kön, andel patienter som utretts med ABI och om man registrerat etiologisk diagnos. Till etiologisk diagnos räknades venöst bensår (I83.2, I83.0), arteriellt bensår (I70.2) eller blandsår. Data fördes sedan in i avkodad matris i Excel (tabell 1). Patienter som inte uppfyllde 6

inklusionskriterierna exkluderades i detta skede. Listan med personnummer och kodnummer förvarades inlåst hos studieansvarig på vårdcentralen. Tabell 1. Matris för sammanställning av extraherade data Försöksperson Kön ABI Etiologisk diagnos Kodnummer (man=1, kvinna=2) (ja=1, nej=2) (ja=1, nej=2) Statistik Insamlade data från journalsystemet Take Care sammaställdes (enligt matris i Tabell 1) i tabellform i Microsoft Excel och överfördes till och värderades med hjälp av statistikprogrammen PAST, Palaentological Statistics version 3.11[12]. Data är av nominal typ och därför beräknades frekvenser och proportioner samt konfidensintervall med konfidensgrad 95 %. För att värdera eventuella statistiska skillnader mellan grupperna med ABI och utan ABI realterat till etiologisk diagnos, samt mellan män och kvinnor applicerades Chi2-test. Alla test var tvåsidiga och deras resultat ansågs signifikanta om p < 0,05. Vid statistikberäkning användes även konfidensintervall med 95 % konfidensgrad för skillnader mellan grupperna. Etiska överväganden Inom hälso- och sjukvården bygger de etiska principerna på rättviseprincipen, principen om autonomi och att göra gott och inte skada och dessa bör beaktas i all forskning. Föreliggande studie berörde både patienter och kollegor i och med att den innefattade journalgenomgång. För patienternas del skulle studien kunna innebära en upplevelse av integritetsintrång då de inte tillfrågades i förväg då studien ansågs vara en del i kvalitetsutveckling på vårdcentralen. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till studieledaren att gå in och läsa i journalerna som behörig. Journalerna lästes enbart för att uppnå syftet med studien, dvs. ta reda på om ABI hade uppmätts och om diagnos hade journalförts. Studiedeltagarna tilldelades ett kodnummer och var således helt oidentifierbara i studierapporten. Endast studieledaren som skrivit under sekretessavtal hade tillgång till deras 7

personnummer. Listan med personnummer förvarades inlåst på vårdcentralen och förstördes efter studiens slut. Under perioden som journalgenomgång pågick fanns det ett informationsblad (bilaga 1) anslaget i väntrummet på vårdcentralen om att en studie pågick med journalgenomgång i syfte att öka kvaliteten på vården. Det stod tydligt information om studien och namn på verksamhetschef dit man kunde vända sig med frågor. För kollegornas del innebar studien att deras arbetssätt och bedömningar granskades av studieledaren som inte var behandlare. Det fanns risk att detta kunde upplevas som obehagligt och som ett integritetsintrång. Information om studien till kollegor lämnades muntligt på ett arbetsplatsmöte där samtliga yrkeskategorier närvarade och hade möjlighet att reflektera. Bakomliggande syfte med studien var att patienter med svårläkta bensår skulle få en etiologisk diagnos och därefter adekvat behandling. Studien innebar ingen direkt påverkan på deltagarna varken fysiskt eller psykiskt. Patienterna hade dock inga möjligheter att påverka sitt deltagande men de eventuella riskerna bedömdes dock uppvägas av att nyttan som kunde tänkas uppnås med ett eventuellt förbättrat omhändertagande av patienter med svårläkta bensår på Tranebergs vårdcentral. Resultat Initialt identifierades totalt 73 patienter som fått diagnosen bensår vid sökning i Med Rave. Av dem var 42 kvinnor och 31 män. Av de 73 patienterna exkluderades 17 kvinnor och 17 män som uppfyllde något av de tidigare angivna exklusionskriterierna, totalt 34 patienter efter genomgång av hela journalerna (se tabell 2). Tabell 2. Exklusionsorsaker samt antal exkluderade. Exklusionsorsak Män Kvinnor duration < 6 veckor 9 9 diabetes 7 5 trauma 1 3 8

Totalt 39 patienter inkluderades, 25 kvinnor och 14 män (se figur 1). Av dem hade 21 stycken (54 %) utretts med ABI. Av dessa 21 hade 16 patienter (76 %) fått en etiologisk diagnos. Av de 18 som inte utretts med ABI hade nio (50 %) stycken fått en etiologisk diagnos varav sex är kvinnor och tre är män. 17 kvinnor exkluderas 73 antal patienter med diagnosen bensår Januari 2010 - Januari 2016 42 Kvinnor 25 kvinnor 14 kvinnor med uppmättabi 11 kvinnor utan uppmätt ABI 10 kvinnor med etiologisk diagnos 6 kvinnor med etiologisk diagnos 31 Män 14 män 7 män med uppmätt ABI 6 män med etiologisk diagnos 17 män exkluderas 7 män utan uppmättabi 3 män med etiologisk diagnos Figur 1. Flödesschema för urvalsprocessen Resterande patienter som inkluderades var 39 varav 25 (64 %) var kvinnor och 14 (36 %) var män och (se Figur 1). Medianåldern för män var 81 år och medianåldern för kvinnor var 83 år. Totalt hade patienterna en lägsta ålder på 55 år och högsta ålder på 95 år. Sammantaget hade 21 patienter (54 %) av 39 patienter utretts med ABI, antingen mätt på vårdcentralen eller via perifer kärlutredning. Vid beräkning med ett 95 % konfidensintervall ligger sannolikt proportionen patienter som fått ABI mätt mellan 37 % och 70 %. Av det totala antalet som fått ABI mätt (21 stycken) var 14 kvinnor och 7 män. Andelen av kvinnorna som fått ABI mätt var 56 % och andelen män var 50 %. Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor gällande utredning med ABI (p= 0,72). 9

Av de 21 som ABI mätts på var det 16 (76 %) som fått en etiologisk diagnos (se figur 2). För de där ABI ej mätts hade 9 (50 %) fått en etiologisk diagnos. Totalt sett för både män och kvinnor förelåg det inte någon signifikant skillnad gällande etiologisk diagnos mellan de där ABI mätts och dem där ABI inte mätts (p=0,11). Vid beräkning av konfidensintervall för skillnader var skillnaden 16 procentenheter ej statistiskt signifikant (KI -4 % till 51 %). 120% 100% 80% 60% 40% Saknar etiologisk diagnos Etiologisk diagnos 20% 0% ABI ej ABI Figur 2. Diagram över andel med diagnos relaterat till ABI. Det förelåg inte någon signifikant skillnad mellan kvinnor och män gällande mätning av ABI och diagnossättning (se tabell 3). Andel patienter som erhållit etiologisk diagnos av de 21 som utretts med ABI var 86 % män och 71 % kvinnor. Skillnaden 15 procentenheter var inte statistiskt signifikant vid beräkning av konfidensintervall för skillnad (-26 till 43 %). Tabell 3. Andel uppmätta ABI och etiologiska diagnoser på Tranebergs vårdcentral Identifierade ABI Etiologisk diagnos n (%) män 7 6 (86) kvinnor 14 10 (71) totalt 21 16 (76) 10

Diskussion Resultaten visar att mer än hälften av patienterna på Tranebergs vårdcentral med en ospecifik bensårsdiagnos har utretts med ABI, antingen mätt på vårdcentralen eller vid perifer kärlutredning. Det föreligger ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor härvidlag. För dem där ABI mätts har mer än två tredjedelar fått en etiologisk diagnos. Medianåldern för kvinnor och män stämmer bra överens med det som tidigare resultat visat, och så även könsfördelningen [3]. Att det inte föreligger någon skillnad i utredningen av kvinnor och män visar på att diagnostiken av män och kvinnor på Tranebergs vårdcentral är jämlik trots övervikt för förekomst hos kvinnor. En svensk studie som undersökte skillnad mellan män och kvinnor gällande symtom på perifer kärlsjukdom visade dock att vården kanske inte var helt jämlik och kvinnor och män presenterade olika symtom. Trots att fler kvinnor än män drabbas av perifer artärsjukdom har man sett i svenska kärlregistret att flera män än kvinnor genomgår endovaskulära och kirurgiska ingrepp [13]. Enligt riktlinjerna [4] ska ABI mätas på samtliga patienter med kroniska bensår vilket resultatet av föreliggande studie visar inte har skett. Resultatet visar dock att ABI mätts på fler patienter med bensår än vad resultatet från andra studier från bl.a. Australien (31 %) och Nya Zeeland (9 %) visar [7,8]. Svårigheter i implementering av riktlinjer gällande svårläkta bensår kan bero på okunskap i diagnostik och behandling. Ett examensarbete i vårdvetenskap från Uppsala Universitet belyser svårigheter med implementering i form av bristande rutiner och kunskaper men även bristande kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor och otydliga roller [14]. En annan empirisk studie från Borås beskriver sjuksköterskornas syn på omhändertagandet av bensårpatienter som komplext och svårt. De upplever att det finns ett generellt ointresse från läkarnas sida [15]. Då bensårspatienter har en medianålder kring 80 år kan man eventuellt tänka sig att det påverkar bedömningen och även graden av intervention man anser rimlig och en del läkare kanske antar ett mer passivt förhållningssätt då patienterna upplevs för åldrade för kirurgi eller annan kärlintervention. Nyligen har det publicerats en förenklande ABC-modell från Storbritannien för vårdgivare gällande venösa bensår för att försöka minska passiviteten gällande behandling och utredning [16]. Att data från Tranebergs vårdcentral visar bättre resultat gällande mätning av ABI skulle eventuellt kunna tyda på bättre kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor och även tydligare vårdrutiner. För att 11

ABI ska mätas på vårdcentralen krävs en läkarordination vilket innebär att kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskan är avgörande för att det ska blir utfört. Det är svårare att hitta jämförande data från svenska studier. En snarlik journalstudie som denna har genomförts som ett VESTA-arbete av ST-läkare Malena Wengberg på Capio Stadshusdoktorn Lidingö [17]. Resultaten därifrån visar på lägre andel registrerade etiologiska diagnoser och lägre andel registrerade ABI jämfört med resultaten från Tranebergs vårdcentral. Felkällor som bör beaktas är hur data registrerats och vilka kriterier för hur diagnos respektive ABI skulle registreras som förelegat. I studien från Lidingö undersöktes bara orsaksdiagnoskoder medan i föreliggande studie valdes att även titta på diagnos i löpande text vilket kan bidra till högre andel etiologiska diagnoser från Tranebergs vårdcentral. I föreliggande studie har man även inkluderat ABI mätt vid perifer kärlutredning utredning om det registrerats på något sätt i journalen på vårdcentralen. Det är dock inte optimalt att slå ihop de som fått ABI mätt på vårdcentralen och de som fått de mätt vid perifer kärlutredning då man kan misstänka att den sistnämnda gruppen har högre förekomst av etiologiska diagnoser. Vikten lades vid att ABI mätts och sedan vidare utredning gjorts om det föreligger någon kärlinsufficiens. Eventuellt har inte samma hänsyn tagits i andra studier vilket kan bidra till högre andel uppmätta ABI i våra resultat. Jag vill även belysa att det prediktiva värdet av ABI vid sår och arteriell insufficiens dock inte är helt klarlagt efter vad författaren hittat i litteraturen. Enligt SBU:s rapport från 2014 [3] är sällan sårläkning med som en resultatvariabel i kärlkirurgiska behandlingsstudier. Detta gör att det finns lite evidens för sårläkning efter korrigering av arteriella cirkulationen trots att den kliniska erfarenheten säger att sårläkningen blir bättre efter att den arteriella cirkulationen korrigerats. Som tidigare beskrivits är diagnosen bensår som ej klassificerats annorstädes inte en adekvat diagnos för ett kroniskt bensår. Diagnosen är dock adekvat registrerad hos ca 23 % av patienterna med bensår på Tranebergs vårdcentral då de utgjordes av patienter med bensår med kortare durationstid än 6 veckor. Övriga patienter som exkluderats utgjordes till största delen av diabetespatienter där man vet sedan tidigare att de ofta får sår pga. dålig cirkulation i artärerna och även pga. nervskador i fötterna som ger minskad känsel. Som det belystes i material- och metoddelen så blir ofta dessa patienter föremål för specialistvård på annan enhet varför det kan vara så att det inte registreras på vårdcentralen. 12

Man har i tidigare studier sett att nästan hälften av patienter med venösa bensår har kirurgiskt åtgärdbara cirkulatoriska störningar [10]. Siffrorna kan dock tolkas med försiktighet då materialet de baseras på inte är från primärvård utan en kirurgklinik där man kan anta att det är en mer selekterad patientgrupp än den vi ser i primärvården. Men för att hitta dem med potentiellt åtgärdbara cirkulatoriska störningar i kärlen är det viktigt att antingen mäta ABI eller remittera för en cirkulatorisk utredning av perifera kärl. Resultaten visar att patienter på Tranebergs vårdcentral med bensårsdiagnos som man mäter ABI på oftare får en etiologisk diagnos, resultaten är ej signifikanta men närmar sig denna nivå och man kan tänka sig att det skulle bli signifikant med en större studiepopulation. Styrkor och svagheter Styrkorna med studien är att data är tillförlitliga då informationen är hämtad från journaler efter noggrann genomläsning manuellt. Variablerna ålder, kön och ABI är registrerade värden efter en mätning vilket gör informationen pålitlig. Gällande etiologisk diagnos tittade man både på registrerad diagnoskod men även om diagnosen nämnts i löpande text i journalen. Detta gällde även för ABI som registrerats vid perifer kärlutredning. Detta innebär en viss svaghet då det är lättare att missa i löpande text och inte lika tillförlitligt som övriga registrerade data. Förhoppningsvis kan detta komma att förändras i och med ny ersättningsmodell i Stockholm där vårdtyngden mäts utifrån diagnoskoder och kommer vara en del av ersättningssystemet. Andra svagheter med studien är att studiepopulationen är liten vilket gör det svårt att få fram signifikanta resultat. För bättre precision skulle man behöva inkludera fler patienter i studien och man skulle då kunna få ett snävare och mer specifikt konfidensintervall. Patientgruppen är homogen avseende socio-ekonomisk status, ålder och etnicitet. Det gör materialet specifikt för detta område och går ej att överföra på större mer heterogena populationer. Det finns även en risk att ett flertal patienter inte hittats vid denna journalgenomgång om de inte kommit kontakt med läkare och diagnoskod inte registrerats då många endast träffat sjusköterska för omläggning. En del patienter har även fått diagnosen på annan klinik och diagnoskoden är därmed inte tillgänglig på vårdcentralen. 13

Implikationer Studien är intressant ur primärvårdsperspektiv för att synliggöra att patienter med svårläkta bensår troligtvis kan utredas mer än de gör i dagsläget och även hur det kan göras. Det är ett viktigt underlag i förbättringsarbete kring våra rutiner i omhändertagandet av patienter med svårläkta bensår på Tranebergs vårdcentral. Ett kvalitetsarbete kommer att utformas som en PM som ska användas på samtliga patienter som haft ett bensår i mer än 6 veckor. Där kommer mätning av ABI ingå som en av punkterna. Resultaten ska registreras och sedan bokas patienten in till ordinarie läkare för uppföljning. Läkaren ska därefter registrera en etiologisk diagnos med diagnoskod. Förhoppningsvis kan detta leda till att vården för patienter med svårläkta bensår i förlängningen förbättras i form av implementering av rutinmässig mätning av ABI på alla patienter med svårläkta bensår. Detta i sin tur leder förhoppningsvis till kortare läkningstider och en mer riktad behandling tidigare. Framtida studier Det saknas i nuläget större svenska randomiserade kontrollerade studier på denna patientgrupp med fokus på diagnostik och behandling av patienter med svårläkta bensår. Det vore intressant att i framtiden och undersöka skillnad i utläkningsfrekvens för venösa besår och därmed även livskvalitet mellan de som randomiserats till kirurgisk åtgärd och de som behandlats konservativt med kompression och omläggningar. Detta eftersom evidensläget för kirurgi för dessa patienter idag är begränsat. Slutsats Ungefär hälften av patienterna med en ospecifik bensårsdiagnos utreds med ABI på Tranebergs vårdcentral och det är ingen skillnad mellan män och kvinnor. Av dessa fick två tredjedelar en etiologisk diagnos. Det föreligger dock inget signifikant samband mellan diagnossättning och utredning med ABI på Tranebergs vårdcentral. Det finns utrymme för ytterligare förbättringar på Tranebergs vårdcentral gällande mätning av ABI och utredning av etiologin till svårläkta bensår. 14

Referenser 1. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen O, Zederfeldt B. Quality of life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta derm Venereol (Stockh) 1993;73:440-443. 2. Socialstyrelsen (2009). RiksSår (Nationellt kvalitetsregister för svårläkta sår). http://www.socialstyrelsen.se/register/registerservice/nationellakvalitetsregister/rikssar nationelltkvalitetsregi Hämtad 2016-03-24 3. SBU (2014). Svårläkta sår hos äldre. Prevention och behandling. En systematisk litteraturöversikt. http://www.sbu.se/contentassets/198b277c682b437dbaa4111b5439c020/svarlakta_sar _aldre_2014.pdf Hämtad 2016-03-24 4. Lindberg, B. Bensår. Viss (2012) http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/hud--och-konssjukdomar/bensar/ Hämtad 2016-04-04 5. Bjellerup M, Lindholm C, Öien RF. Bensår, fotsår hos diabetiker och trycksår. Läkemedelsboken (2015/2016). http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/hud/bensar_fotsar_hos_diabetiker_och_trycks ar.html?search=bens%c3%a5r&id=f2_19#f2_19 6. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007 14; 335(7610):83 7. Benoiton LA, Schmidt E, Tarr GP, Thomson IA, Rennie SC, van Rij AM. Assessment and management of leg ulcers in the community and an outpatient clinic. The New Zealand medical journal. 2013; 126(1368): 26-34. 8. Edwards H, Finlayson K, Courtney M, Graves N, Gibb M, Parker C. Health service pathways for patients with chronic leg ulcers: identifying effective pathways for facilitation of evidence based wound care. BMC Health service research. 2013; 13(86) 15

9. Öien RF, Ragnarsson Tennvall G. Accurate diagnosis and effective treatment of leg ulcers reduce prevalence, care time and costs. Journal of wound care. 2006; 15(6): 259-262. 10. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology - a cross sectional population study. Journal of vascular surgery. 1991; 14(4):557-64. 11. Stockholm stad. Statistik om Stockholm. http://statistikomstockholm.se/index.php/omradesfaktax Hämtat 2016-04-10 12. PAST (Palaentological Statistics version 3.11) http://folk.uio.no/ohammer/past Hämtat 2016-04-20 13. Sigvant B, Lundin F, Nilsson B, Bergqvist D, Wahlberg E. BMC Cardiovasc Disord. 2011;11:39. doi: 10.1186/1471-2261-11-39. 14. Bahri, K. Att mäta ankeltryck i primärvården- distriktsköterskors och distriktläkares uppfattningar om en undersökningsmetod och dess användning. Examensarbete, Uppsala: Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet; 2012. http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:576300/fulltext01.pdf 15. Eskilsson C, Carlsson G. Feeling confident in burdensome yet enriching care: Community nurses describe the care of patients with hard-to-heal wounds. Int J Qualitative Stud Health well-being. 2010;5:5415-DOI:10.3402/qhw.v5i3.5415 16. Harding K. Challenging passivity in venous leg ulcer care The ABC model of management. Int Wound J. 2016; doi:10.1111/iwj.12608 17. Wengberg, M. Svårläkta bensår - hanterar vi dem enligt riktlinjer på Capio Stadshusdoktorn Lidingö? VESTA-arbete, Lidingö. Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholms läns landsting; 2015. http://www.cefam.se/atst/projekt?view=project&id=349&layout=default) 16

Bilaga 1 Journalstudie om bensår Under maj till juni 2016 gör vi kvalitetsgranskning av våra datajournaler på Tranebergs vårdcentral för att utveckla och förbättra vården för patienter med svårläkta bensår. Om du har frågor eller synpunkter på detta är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Monika Hjorthén, Verksamhetschef Tranebergs vårdcentral 08-6877018 17

18

19

20

21