VESTA VT 2016 Rapport Handläggning av patienter med D-vitaminbrist samt D-vitamin insufficiens 2010-2015 på Ektorps vårdcentral En retrospektiv journalbaserad studie Saduddin Dashti, ST-läkare i allmänmedicin, Ektorps VC Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog vid Akademiskt primärvårdscentrum, adjungerad professor i mångkulturell hälso- och sjukvårdsforskning Karolinska Institutet, Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME). Klinisk handledare: Stefan Risberg, specialist i allmänmedicin, Ektorps VC.
Sammanfattning Bakgrund: D-vitaminbrist har länge varit känt som en av de viktiga orsakerna till benskörhet hos vuxna. Senaste forskningsfynd visar att D-vitaminbrist hos patienter kan bidra till utveckling av ett stort antal sjukdomar bland annat vissa typer av cancer, diabetes och neurodegenerativa sjukdomar. D-vitaminbrist/-insufficiens är vanlig under vinter halvåret i vårt land pga geografisk position. På Ektorps VC har under flera år D- vitaminvärden testats på patienter. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga i vilken utsträckning Ektorps VC följer de rekommenderade riktlinjer för D-vitaminbrist samt D-vitamin insufficiens och att ta reda på om det fanns genus skillnader i följsamhet till riktlinjerna. Material och metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen utgjordes av alla listade patienter på Ektorps VC som hade D-vitamin värde under 50, under perioden 2010.01.01 2015.12.31. Resultat: De 239 patienterna utgjordes av 63 (26,4%) män och 176 (73,6%) kvinnor. Fyrtionio patienter (20%) hade D-vitaminbrist och 190 patienter (80%) hade D-vitamin insufficiens. Resultatet var sämre än förväntat när det kom till följsamhet till kompletterande provtagning hos både D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens patienter. Studien visade att patienter som fick behandling och uppföljning enligt riktlinjerna är lägre än 90 % i D-vitamin insufficiens gruppen. Det fanns ingen signifikans skillnad i behandlingen av män respektive kvinnor. Slutsats: D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens var vanligt förekommande på Ektorps VC. Följsamheten till behandlingsriktlinjer vara lågt framförallt i D-vitamin insufficiens gruppen, och följsamheten till rekommenderade uppföljande provtagning i både D- vitaminbrist och insufficiens grupper var också lågt. Vi behöver utveckla vårt arbetssätt när det gäller behandling av den här patientgruppen för att öka kvaliteteten. MeSH-termer: Vitamin D, Vitamin D-brist, Regionala Vårdprogram, Retrospektiva studier, Patientjournaler. 1
Innehållsförteckning Bakgrund och syfte sidan 3 Frågeställningar sidan 5 Material och metod sidan 5 Etiska överväganden sidan 9 Resultat sidan 9 Diskussion sidan 12 Referenser sidan 15 Bilaga sidan 17 2
Bakgrund D-vitaminbrist är ganska vanlig i de nordiska länderna och det är mest sannolikt på grund av deras geografiska positioner. Studier visar att geografiska platser på högre nivåer av norra latituden har mindre UVB strålning som är den naturliga källan till D-vitamin i kroppen (1). D-vitamin uppmärksammades först i början av 1900 talet som ett botande medel mot sjukdomen rakit och dess roll i skelettnybildning (1). Det saknas ännu evidensbaserade tröskelvärden för D-vitaminstatus och det finns en risk för att D-vitamintillskott kan göra mer skada än nytta (2). D-vitaminbrist betraktas som en riskfaktor i neurodegenerativa sjukdomar t ex multipel skleros (MS) och en svensk studie visar att prevalensen av MS ökar markant för varje grad av nordlig latitud (3). D-vitaminbrist räknas som en riskfaktor till flera andra sjukdomar till exempel benskörhet, colon cancer, bröst cancer, pankreas cancer, diabetes typ 1 och 2 (1,4,5,6). Stockholm ligger på den geografiska positionen latitud norr 59 grader vilket innebär mindre solchanser på vinterhalvåret, mellan november april då solens UVB strålning inte är tillräckligt för att D-vitamin ska produceras i kroppen. Behovet av D-vitamin varierar med ålder och årstider. Livsmedelverkets motsvarande myndighet i Finland rekommenderar dagliga tillskott året om till vissa åldersgrupper (7): 10 mikrogram per dag för gravida och ammande kvinnor och barn från 2v 2år. 7,5 mikrogram per dag för barn mellan 2-18 gamla. 20 mikrogram per dag för personer över 75 10 mikrogram per dag för 18-74 åringar under vintertid om de inte använder D- vitaminberikad mejeriprodukter. Storbritanniens livsmedelverk däremot bedömer att 97,5% av befolkningen behöver 10 mikrogram D-vitamin dagligen för att behålla serum 25(OH)D koncentration över 25(8). I Sverige är det rekommenderade dagliga intaget via föda enligt livsmedelverket (9): 10 mikrogram per dag för barn och vuxna 3
10 mikrogram per dag för gravida och ammande kvinnor 20 mikrogram per dag för vuxna med mindre solexponering och personer över 75 I Stockholms län sker behandling av D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens till stor del på vårdcentraler. Kriterier för handläggning och behandling av D-vitaminbrist samt D-vitamin insufficiens finns bl.a. definierat på webbplatsen (www.viss.nu) (10). Webbplatsen (www.viss.nu) är ett medicinskt och administrativt webbstöd framtaget på uppdrag av Stockholm läns landsting (SLL). Denna webbplats etablerades 1996 för vårdgivare och riktar sig i första hand till personal inom primärvården i Stockholms län (10). D-vitaminnivå i blodet bestäms efter mätning av serum 25 hydroxyvitamin (OH)D och mäts i ng/ml eller nmol/l (1 ng/ml= 2,5 nmol/l). D-vitaminstatus definieras utifrån 25(OH)D-koncentration som (10): <25 nmol/l D-vitaminbrist 25-50 nmol/l definieras som D-vitamin insufficiens >50 nmol/l betraktas som sufficiens >75 betraktas som optimal D-vitaminstatus skall kollas vid följande indikationer (10): Bristande sol exponering (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer), nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud), malabsorptionssjukdom (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass opererade), kronisk njursvikt och kronisk leversvikt, fetma samt behandling med en del läkemedel t ex antiepileptika och kortison. Man skall även kontrollera D-vitaminstatus hos gravida kvinnor om de tillhör till ovan nämnda risk kategorier. Följande behandling rekommenderas för D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens i kombination med ett förhöjt paratyreoideahormon (PTH) (10): D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens ska behandlas med 2000-4000 IE (= 50-100 μg) vitamin D i 3-6 månader, sedan underhålls dos 800-1600 IE (= 20-40 ug) tills stabilisering råder av D-vitaminvärdet. 4
Patienter med D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens skall följas upp med laboratorievärden Serum-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin och S-ALP 1-3 månader efter behandlingsstart samt kontroll av S-25-hydroxy vitamin D, 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år helst mellan februari-april tills man ser att D- vitaminnivån är stabil (10). Denna studie genomförs för att ta reda på i vilken utsträckning läkarna på Ektorps VC följer behandlingsriktlinjerna när det handlar om patienter med D-vitaminbrist och D- vitamininsufficiens. Denna kartläggning kan bidra till en förbättrad handläggning av patienter med D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens. Syfte Projektets syfte var att kartlägga i vilken utsträckning Ektorps VC följer de riktlinjer för D- vitaminbrist samt D-vitamin insufficiens hos patienter som förmedlas via Viss.nu. Ett annat syfte var att ta reda på om det fanns skillnader mellan manliga och kvinnliga patienter i följsamhet till riktlinjerna. Frågeställningar Hur är följsamheten till behandlingsriktlinjer av D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens hos patienter på Ektorps VC? Finns några skillnader i följsamhet till riktlinjerna när det gäller behandling beroende på patientens kön? Material och metod Studien var en retrospektiv, kvantitativ journalbaserad studie av listade vuxna patienter på Ektorps VC. Ektorps vårdcentral är landstingsdriven och belägen i den centrala delen av Nacka kommun. Området har en befolkning med blandning av medel- och höginkomsttagare. I kommunen består befolkningen av ca 15% med utländsk bakgrund. Ektorps vårdcentral (VC) bemannas läkarmässigt av fem specialister i allmänmedicin och fyra ST-läkare i allmänmedicin och en AT-läkare. 5
Antalet listade patienter är cirka 11500 och antal läkarbesök per år är ca 20 000. Inklusionskriterier För att få fram de aktuella patienterna för journalgenomgången användes rapportverktyget MEDRAVE4 med följande utvalda kriterier: Listade vuxna patienter >18 år på Ektorps VC, oavsett kön, som lämnat D-vitaminprov under perioden 2010.01.01 2015.12.31 där koncentration av 25-hydroxy-vitamin D i serum var <50 nmol/l. Exklusionskriterier Patienter som lämnade första provet i slutet av 2009 och kontroll prover i 2010 exkluderades samt ytterligare tre patienter exkluderades med anledning av att de lämnade första provet i december 2015 och uppföljning skulle ske i 2016, enligt flödesschema (Figur 1). 6
Antal listade vuxna patienter med uppmätta s-25ohd <50 nmol/l På Ektorps Vårdcentral 20100101 20151231 (N=243) Prover som lämnades i december 2015 vilket uppföljning sker i 2016 utesluts (N=3) Uppföljningsprov som första provet lämnades i slutet av 2009 utesluts (N=1) D-vitaminbrist <25 nmol/l (N=49) D-vitamininsufficiens 25-49 nmol/l (N=190) Behandling enligt riktlinje Behandling enligt riktlinje Ja(N=47) Nej(N=2) Ja(N=148) Nej(N=42) Läkemedel D-vit preparat (N= 47) Kontroll av andra labvärde inom 3 mån (N= 27) Rek D-vit prov efter 3 mån insatt beh (N=31) Läkemedel D-vit preparat (N=148) Kontroll av andra labvärde inom 3 mån (N=79) Rek D-vit prov efter 3 mån insatt beh (N=87) Figur 1. Flödesschema till studieprocessen om följsamheten till behandlingsriktlinje rekommendationer av D-vitaminbrist och D-vitamininsufficiens patienter på Ektorps VC 2010-2015. 7
Analys Alla journalanteckningar som fanns omkring den tidsperiod då proverna togs genomlästes och alla parametrar som ingick i studien noterades. Patienternas personnummer ersattes med kodnummer som därefter användes som identitet. Efter journalgenomgång utfördes beräkningar för att kunna besvara frågeställningarna som utfördes dels med Excel, dels i statistikprogrammet PAST. Initialt behandlades studiepopulationen som en grupp men delades sedan in i subgrupper beroende på kön, för att kunna ge svar på om det förelåg skillnader mellan könen. Data bearbetades och sorterades i grupperna D-vitaminbrist <25 nmol/l och D-insufficiens 25-<50 nmol/l. Parametrar som hör till de rekommenderade behandlingsriktlinjerna extraherades från patienternas journalanteckningar och presenteras i tabell 1. Då detta är icke parade data och variabler på nominalskala beräknades signifikans med Chi2- test. Som signifikansnivå valdes p<0,05. Resterande analyser kommer att utföras med hjälp av deskriptiv statistik i Microsoft Excel. Sammanfattningar kommer att presenteras i tabeller. Tabell 1. Uppgifter som extraherades från D-vitaminbrist och D-vitamininsufficiens patienternas journalanteckningar under studietid 2010-2015 på Ektorps VC. Kod Nr Ålder Kön K=1 M=0 Nivå på S- 25(OH)D Behandling Ja=1 Nej=0 Rekommenderad andra provtagning av S-25(OH)D cirka 3 månader efter insättning av behandling Ja=1 Nej=0 Klinisk uppföljning Ja=1 Nej=0 Kontroll av andra laboratorievärden (Skalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart. Ja=1 Nej=0 Orsaker till D- vitamin Provtagning 8
Etiska överväganden Viss risk för integritetskränkning för både patienter och läkare förelåg eftersom studieledaren tog del av journalinnehåll där denne i de flesta fall inte varit behandlande läkare. Godkännande till studien inhämtades från verksamhetschefen och muntlig information gavs till läkarkollegor på Ektorps VC under ett personalmöte den 21 februari 2016. Personnumret ersattes med en kod och kodnyckeln har endast studieledaren tillgång till. Kodnyckeln förvaras inlåst och materialet kommer att förstöras när studien är godkänd. Ingen enskild patient eller läkare kommer att kunna identifieras vid resultatredovisningen. Resultaten analyserades på gruppnivå. Risken för integritetskränkning uppvägs av nyttovärdet att förbättra verksamhetens rutiner och omhändertagande av patienterna. Ett informationsblad sattes upp i väntrummet på svenska och som upplyste om att en granskning av journaler över patienter med D-vitaminbrist mellan 2010-2015 sker i kvalitetssyfte (Bilaga 1). Resultat Initialt ingick 243 patienter med D-vitaminvärde <50 i studiepopulationen. Kvar efter exkludering blev 239 patienter som underlag för analysen. De 239 patienterna var 63 (26%) män och 176 (74%) kvinnor. Fyrtionio patienter (20%) hade D-vitaminbrist och 190 (80%) hade D-vitamininsufficiens. Fyrtiosju patienter (96%) i D-vitaminbrist gruppen fick behandling och två patienter (4%) i D- vitaminbrist grupp fick ingen behandling, tabell 2. Tabell 2. Fyrtionio D-vitaminbrist patienter och deras behandling på Ektorps under studietid 2010-2015. Kvinnor Män Total P-värde Antal 36 13 49 (100%) Behandling 34 (94%) 13 (100%) 47 (96%) 0,3 Ej behandling 2 (6%) 0 (0%) 2 (4%) Total 36 (100%) 13 (100%) 9
I D-vitamininsufficiens gruppen fick 148 patienter (78%) behandling och 42 patienter (22%) fick ingen behandling, tabell 3. Tabell 3. Könsfördelning och behandling av 190 D-vitamininsufficiens patienter under studietid 2010-2015 på Ektorps. Kvinnor Män Total P-värde Antal 140 50 190 Behandling 109 (78%) 39 (78%) 148 (78%) 0,9 Ej behandling 31 (22%) 11 (22%) 42 (22%) Total 140 (100%) 50 (100%) Det fanns ingen signifikans skillnad i behandlingen av män respektive kvinnor verkan i D- vitaminbrist eller D-vitamininsufficiens grupp. I D-vitaminbrist gruppen har man kontrollerat andra rekommenderade provtagning hos 27 patienter (57%) och D-vitamin kontrollprov hos 31 patienter (66%) som fick behandling, tabell 4. Tabell 4. Kontroll av andra rekommenderade provtagning hos 47 D-vitaminbrist patienter Som fick behandling under studietid 2010-2015 på Ektorps VC. Kontrollerat Ej kontrollerat Total Kontroll av andra lab-värden inom 3 månader efter behandlingsstart Rek andra D-vit uppföljningsprov ca 3 månader efter insatt behandling 27 (57%) 20 (43%) 47 (100%) 31 (66%) 16 (34%) 47 (100%) 10
I D-vitamininsufficiens gruppen har man kontrollerat andra rekommenderade provtagning hos 79 patienter (53%) och D-vitamin kontrollprov hos 87 patienter (58%), tabell 5. Tabell 5. Kontroll av andra rekommenderade provtagning hos 148 D-vitamininsufficiens patienter som fick behandling under studietid 2010-2015 på Ektorps VC. Kontrollerat Ej kontrollerat Total Kontroll av andra lab-värden inom 3 månader efter behandlingsstart Rek andra D-vit uppföljningsprov ca 3 månader efter insatt behandling 79 (53%) 69 (47%) 148 (100%) 87 (58%) 61 (42%) 148 (100%) De vanligaste sökorsakerna som föranledde provtagning med S-25OHD hos denna grupp som visade sig ha brist eller insufficiens, var 60 patienter (25%) med trötthet, 56 patienter (23%) med värk i kroppen och 22 patienter (9%) med nedstämdhet, Figur 2. Figur 2. Orsak till provtagning av 239 patienter på Ektorps VC som visade sig ha D- vitaminbrist eller D-vitamin insufficiens, under studietid 2010-2015. 11
Diskussion Syftet med studie var att undersöka om vi läkarna på Ektorps VC följde upp de rekommenderade behandlingsriktlinjerna av D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens patienter. Studien genomfördes enligt plan och resultatet var sämre än förväntat när det kom till följsamhet till kompletterande provtagning hos både D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens patienter men även i indikation vid behandling av D-vitamin insufficiens patienter. I studien kunde man inte finna någon signifikans skillnad i behandlingen av män respektive kvinnor. Studien visade att 49 patienter (20%) hade D-vitaminbrist och 190 (80%) hade D- vitamininsufficiens. Fyrtiosju patienter (96%) i D-vitaminbrist gruppen fick behandling enligt rekommenderade riktlinjer. Två patienter i denna grupp som inte fick någon behandling, en av de hade inte kommit till sin planerade återbesök och fanns ingen motivering i journalen för den andra patient som inte fick någon behandling. I D-vitaminbrist gruppen har man kontrollerat andra rekommenderade provtagning hos bara 27 patienter (57%) och D-vitamin kontrollprov ca 3 månader efter insättning av behandling hos 31 patienter (66%) som fick behandling, som är mycket lägre än förväntat. Hundra fyrtioåtta patienter (78%) i D-vitamininsufficiens gruppen fick behandling enligt riktlinje. Riktlinjer rekommenderar behandling för patienter vid förhöjd PTH (10) men PTH har kontrollerat hos bara 26 patienter (17%) som fick behandling och hos 3 patienter (7%) som inte fick någon behandling. I D-vitamininsufficiens gruppen har man kontrollerat andra rekommenderade provtagning hos bara 79 patienter (53%) och D-vitamin kontrollprov ca 3 månader efter insättning av behandling hos 87 patienter (58%) som fick behandling vilket tyder på att de rekommenderade riktlinjerna inte följts upp. Fyrtiotvå patienter (22%) i D-vitamin insufficiens gruppen fick ingen behandling alls och PTH har kontrollerats hos bara 3 patienter (7%). En möjlig förklaring till detta kan vara att deras D-vitaminnivåer legat något närmare till sufficiens nivå 50 nanomol/l. En annan förklaring kan vara att i vissa fall anledningen till D-vitamin provtagning inte skrivits in i 12
journalanteckning. En tredje orsak kan vara att patienten antingen inte kommit till sitt planerade återbesök eller har inte lämnat beställde kompletterande prover. Tidigare studier betraktar D-vitaminbrist och D-vitamininsufficiens som en väsentlig riskfaktor för en rad kroniska och allvarliga sjukdomar som olika cancerformer, diabetes samt kardiovaskulära och neuropsykiatriska sjukdomar (1,4,5,6) varför det anses av vikt att D- vitaminbrist och D-vitamininsufficiens skall behandlas och följas upp enligt riktlinjer. Generell kunskap och intresse kring D-vitamin har ökat under de senaste åren (8) och det ha lett till att många doktorer på Ektorps VC testat sina patienters D-vitaminnivå. En stor andel av patienterna hade ingen klinisk uppföljning. Dock rekommenderar riktlinjerna inte klinisk uppföljning av varken D-vitaminbrist eller D-vitamin insufficiens patienter (10) men det skulle vara önskvärt att inkludera även klinisk uppföljning i nationella riktlinjer. Med tanke på vikten av D-vitamin och alla sjukdomar som kopplas till det uppdaterade riktlinjer i området är önskvärt. Styrka och svaghet Denna studie är bland de få studier som genomförts i Stockholm län för D-vitamin patienter när det gäller uppföljning av behandlingsriktlinjerna varför detta är att betrakta som en styrka i studien. Studien har ökat kunskap om D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens patienter och deras handläggning på Ektorps vårdcentral. En svaghet med studien är att den genomfördes enbart på en vårdcentral och därför kan studiens resultat inte överföras till andra vårdcentraler. En annan svaghet i studien är att vi inte kontrollerat alla som lämnat prov för D-vitaminstatus under studieperioden för att kunna få uppgifter om hur stor andel som har normala D- vitaminvärden. Ytterligare en svaghet är att vi inte vet hur många som var utrikes födda respektive svenskfödda patienter, bland de patienter som hade D-vitaminbrist samt D-vitamin insufficiens. Flera studier visar att D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens är vanligare hos vissa grupper av individer med utländsk bakgrund (11,12). 13
Framtida studier Studier saknas om utökade förebyggande åtgärder och behandling av D-vitaminbrist/- insufficiens skulle kunna förbättra folkhälsan. Därför behövs ytterligare forskning. Resultatet av denna studie på Ektorps vårdcentral gör det intressant att genomföra studier även på andra vårdcentraler och att då inkludera fler vårdcentraler. Slutsatser D-vitaminbrist och D-vitamin insufficiens var vanligt förekommande under studieperioden på Ektorps VC. Följsamheten till behandlingsriktlinjer vara lågt framförallt i D-vitamin insufficiens gruppen, och följsamheten till rekommendationerna angående uppföljande provtagning i både D-vitaminbrist och insufficiens grupper. Vi behöver utveckla vårt arbetssätt när det gäller behandling av den här patientgruppen för att öka kvaliteteten. Det fanns ingen signifikans skillnad i behandlingen av män respektive kvinnor. 14
Referenser 1. Humble M. D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trott. Läkartidningen 2007:11 http://www.lakartidningen.se/functions/oldarticleview.aspx?articleid=6279. Hämtad 2016-05-02. 2. Melhus H, Michaëlsson K. Tillskott av D-vitamin kan göra mer skada än nytta. Evidensbaserade tröskelvärden för D-vitaminstatus saknas ännu. Läkartidningen 2015: 23-24. http://www.lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/kommentar/2015/06/tillskott-av-dvitamin-kan-gora-mer-skada-an-nytta/. Hämtad 2016-05-24. 3. Ahlgren C, Odén A, & Lycke J. High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler. 2011 Aug;17(8):901-8. 4. Buchebner D, McGuigan F, Gerdhem P, Malm J, Ridderstråle M, & Akesson K. Vitamin D insufficiency over 5 years is associated with increased fracture risk-an observational cohort study of elderly women. Osteoporos Int. 2014 Dec;25(12):2767-75. 5. Gröber U, Kisters K, & Adamietz IA.Vitamin D in oncology: Update 2015. Med Monatsschr Pharm. 2015 Dec;38(12):512-6. 6. Altieri B, Grant WB, Casa SD, Orio F, Pontecorvi A, Colao A, Sarno G, & Muscogiuri G: Vitamin D and pancreas: the role of sunshine vitamin in the pathogenesis of Diabetes Mellitus and Pancreatic Cancer. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016 Mar 31:0. 7. Finska näringsrekommendationer (2014). http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/attachments/fi/vrn/naringsrekommendationer_2 014_web.pdf. Hämtad 2016-09-05. 8. Scientific Advisory Committee on Nutrition, Public Health England. https://www.gov.uk/government/groups/scientific-advisory-committee-on-nutrition. Hämtad 2016-09-10. 15
9. Livsmedelsverket. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-ochantioxidanter/vitamin-d/. Hämtad 2016-09-15 10. Viss (2012). Vårdprogram för handläggning av D-vitaminbrist. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/d-vitaminbrist/. Hämtad 2016-05-19. 11. Aucoin M., Weaver R., Thomas R., Jones L., Vitamin D status of refugees arriving in Canada. Vitamin D status of refugees arriving in Canada: findings from the Calgary Refugee Health Program. Can Fam Physician 2013; 59(4) e188. 12. Eggemoen AR, Knutsen KV, Dalen I, & Jenum, AK: Vitamin D status in recently arrived immigrants from Africa and Asia: a cross-sectional study from Norway of children, adolescents and adults. BMJ Open 2013;3:e003293 doi:10.1136/bmjopen-2013-003293 16
Bilaga 1 Information till patienter vid Ektorps Vårdcentral På Vårdcentralen Ektorps pågår ett vetenskapligt arbete kring D-vitaminbrist där datajournaler granskas i syfte att förbättra och utveckla vården. Vid frågor eller synpunkter kring detta är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Lena Bäckström på Telefon 076-9495462. 17