Dokumentnamn: MRSA Riktlinjer Utfärdande PE: Centrum för hälso- vårdutveckling Utfärdande enhet: Vårdhygien Östergötland Framtagen av: Vårdhygien Östergötland Målgrupp: Vårdgivare inom Region Östergötland Godkänd av: Magnus Roberg, verksamhetschef Vårdhygien Dokumenttyp: Riktlinjer Giltig fr.o.m. 2015-06-22 Giltig t.o.m. 2016-10-01 Diarienummer: CHV-2014-00034 Riktlinjer för smittspårning samt omhändertagande av patient med methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) Innehållsförteckning (klickbar) Sid 1 Del 1 ALLMÄN INFORMATION 2 Del 2 ÅTGÄRDER VID KONSTATERAT NYTT OVÄNTAT PATIENTFALL 3 2.1 Åtgärder på vårdavdelning 3 2.1.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient 3 2.1.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA 3 2.2 Åtgärder på vårdcentral och mottagning 4 2.2.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient 4 2.2.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA 4 2.2.3 Primärvårdens insatser 4 2.3 Ytterligare information avseende screeningodlingar på personal och studerande 5 2.3.1 Tillvägagångssätt 5 2.3.2 Rutiner om personal eller studerande är odlingspositiv 5 Del 3 OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENT MED KÄND ELLER MISSTÄNKT MRSA 3.1 Omhändertagande av patient på vårdavdelning 6 3.1.1 Bedömning av risk för smittspridning och placering av patient 6 3.1.2 Smittförebyggande åtgärder 6 3.1.3 Undersökning/behandling och träning utanför vårdavdelning 7 3.1.4 Förberedelse inför operation 8 3.2 Omhändertagande av patient på vårdcentral, mottagning och träningslokal 8 3.2.1 Bedömning av risk för smittspridning 8 3.2.2 Smittförebyggande åtgärder 8 REFERENSLISTA 10 1 (10)
Del 1 ALLMÄN INFORMATION MRSA är en förkortning av methicillinresistent Staphylococcus aureus. Eftersom methicillin är ett penicillin, så innebär det att MRSA-bakterier är resistenta mot alla penicilliner och även övriga betalaktamantibiotika (cefalosporiner, karbapenemer). Målet för det smittförebyggande arbetet är att begränsa spridningen av MRSA både inom sjukvården och samhället. Detta för att vid stafylokockinfektion kunna fortsätta använda penicilliner som förstahandsmedel. Många av dem som blir smittade får inte någon infektion, utan blir endast bärare av MRSA under en kortare eller längre tid. Vid antibiotikabehandling eller nytillkomna riskfaktorer kan den som uppvisat negativa odlingar åter bli odlingspositiv. Förekomsten av MRSA har ökat generellt under senare år. De senaste åren har ca. 70 nya fall av MRSA konstaterats per år i vårt län. Smittspridning i samhället är nu vanligast. MRSA är enligt Smittskyddslagen (2004:168) klassat som en anmälningspliktig och smittspårningspliktig smitta/sjukdom. 2 (10)
Del 2 ÅTGÄRDER VID KONSTATERAT NYTT OVÄNTAT PATIENTFALL 2.1 Åtgärder på vårdavdelning 2.1.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient Patienter med riskfaktorer (se tabell 1) som finns på avdelningen när det oväntade MRSA-positiva svaret erhålls ska screeningodlas från näsa, svalg, ljumske och riskfaktorer. Redan utskrivna patienter (alla) som har vårdats på samma rum som den MRSA-positiva patienten ska kontaktas via brev med information om screeningodling från näsa, svalg, ljumske och eventuella riskfaktorer. Om utskriven patient har överflyttats till annan vårdenhet ska enheten kontaktas via telefon och informeras om screeningodlingar. Se tabell 1 angående hur patienten ska vårdas i väntan på provsvar. Personal/studerande med riskfaktor (se tabell 1) som har vårdat patienten screeningodlas från sår, eksem och andra hudlesioner + näsa, svalg och ljumske. Observera även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan, hörselgångseksem. Observera; se information om tillvägagångssätt för screeningodlingar på personal och studerande. Smittspårning ska alltid initieras av Vårdhygien. Endast om man finner sekundärfall utvidgas smittspårningen. Även detta sker efter kontakt och överenskommelse med Vårdhygien. Tabell 1 Riskfaktorer Odlingar Ange på remiss Eget rum i väntan på provsvar Sår/hudlesion eller eksem Sårodling Kontroll MRSA, sår, sårets lokalisation eksem KàD, suprapubiskateter, Urinodling Kontroll MRSA, urin, Nej urostomi, nefrostomi urinavledningstyp Dränage, trachestomi, Sekret från Kontroll MRSA, typ av Nej tarmstomi ingångshål stomi/dränage 1 Om patienten har sår på många ställen; ta odling från två olika sårlokaler. Färska operationssår ska inte screeningodlas. Ja; om stora utbredda sårinfektioner Nej; om icke infekterade sår/hudlesioner eller 2.1.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA hos patient Ansvarig läkare är den som är odlingsansvarig. Läkaren ska; I Cosmic skriva in MRSA-bärare under rubriken Smitta i journalöversikten. Hänvisa här till aktuell journalanteckning. I Cosmic dokumentera smittspårning Smittskyddsanmäla patienten i SmiNet. Ge patienten relevanta förhållningsregler (se smittskyddsanmälan). 3 (10)
Erbjuda hjälp med anmälan till patientskadeförsäkring i de fall MRSA-positiv patient har smittats i samband med vård. Skicka remiss till Infektionskliniken för uppföljning av patienten. 2.2 Åtgärder på vårdcentral och mottagning 2.2.1 Smittspårning när MRSA konstateras oväntat hos patient Patienter med riskfaktorer (se tabell 2) som behandlats/undersökts efter den aktuella MRSA-positiva patienten på samma behandlingsrum samma dag, ska screeningodlas från näsa, svalg och ljumske samt riskfaktorer. På akutmottagning gäller motsvarande smittspårning för tiden fram tills personalen de som vårdade den MRSA-positiva patienten avslutade sitt arbetspass. Personal/studerande med riskfaktor (se tabell 2) som har undersökt/behandlat patienten ska screeningodlas från sår, eksem och andra hudlesioner + näsa, svalg och ljumske. Observera även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan, hörselgångseksem. Observera; se information om tillvägagångssätt för screeningodlingar på personal och studerande. Smittspårning ska alltid initieras av Vårdhygien. Endast om man finner sekundärfall utvidgas smittspårningen. Även detta sker efter kontakt och överenskommelse med Vårdhygien. Tabell 2 Riskfaktorer Odlingar Ange på remiss Sår/hudlesion eller eksem Sårodling Kontroll MRSA, sår, sårets lokalisation KàD, suprapubiskateter, urostomi, Urinodling Kontroll MRSA, urin, nefrostomi urinavledningstyp Dränage, trachestomi, tarmstomi Sekret från ingångshål Kontroll MRSA, typ av stomi/dränage 1 Om patienten har sår på många ställen; ta odling från två olika sårlokaler. Färska operationssår ska inte screeningodlas. 2.2.2 Ansvarig läkares uppgifter vid konstaterad MRSA hos patient Ansvarig läkare är den som är odlingsansvarig. Läkaren ska; I Cosmic skriva in MRSA-bärare under rubriken Smitta i journalöversikten. Hänvisa här till aktuell journalanteckning. I Cosmic dokumentera smittspårning. Smittskyddsanmäla patienten i SmiNet. Ge patienten relevanta förhållningsregler (se smittskyddsanmälan). Erbjuda hjälp med anmälan till patientskadeförsäkring i de fall MRSA-positiv patient har smittats i samband med vård. Skicka remiss till Infektionskliniken för uppföljning av patienten. 4 (10)
2.2.3 Primärvårdens insatser I samband med smittspårning på exempelvis sjukhusens vårdavdelningar och mottagningar får medpatienter som omfattas av smittspårningen information via brev att gå till vårdinrättning t.ex. vårdcentral för att lämna odlingsprov. I dessa fall är läkare på vårdcentralen odlingsansvariga och har ansvar även för uppföljning av sina patienters eventuella positiva odlingssvar. Patienter som på vårdcentral eller sjukhem och andra särskilda boenden (SÄBO) ordineras antibiotikabehandling för antingen sår-/mjukdelsinfektioner eller urinvägsinfektion hos kateterbärare (KAD el dyl.) ska screeningodlas. Minimiåtgärd i denna situation är screeningodling avseende MRSA och odlingen tas då från sår och/eller urin. MRSA-odling är kostnadsfri. Om man vill veta vilken mikroorganism som orsakar infektionen måste en allmän odling tas till ordinärt pris. Om man tar en allmän odling (även MRSA upptäcks då) behöver man inte ta en MRSA-odling. 2.3 Ytterligare information avseende screeningodlingar på personal och studerande 2.3.1 Tillvägagångssätt Observera; personal och studerande ska inte screeningodla sig själva! Personal på sjukhusen (f.f.a. US, ViN) rekommenderas besöka Infektionsklinikens mottagning för provtagning. På US; öppen mottagning mån, tis, ons kl. 8-9 alternativt kontakta mottagningen för tidsbokning. På ViN; kontakta mottagningen för tidsbokning. På LiM och övriga enheter kan odlingar tas av annan personal på den egna enheten, alternativt kontaktar man sin vårdcentral för tidsbokning. Prover ska aldrig tas under pågående arbetspass utan först nästa dag före arbetets början. MRSA-odling tas från: - Yttre näsgången - Svalg - Ljumske - Eventuella sår, eksem och andra hudlesioner Observera; även småsår såsom nagelbandsinfektion, sår i näsan, hörselgångseksem. Remissen ska gå via Labros. Vid eventuella MRSA-positiva odlingssvar från personal/studerande kontaktar Vårdhygien ansvarig avsändare av odlingen. 2.3.2 Rutiner om personal eller studerande är odlingspositiv Personal/studerande med positivt odlingssvar för MRSA ska frigöras från vårdarbete. Ansvarig (= odlingsansvarig) läkare ska remittera ny MRSA-bärare till infektionsspecialist för bedömning och information, gärna med telefonkontakt för att påskynda bedömningen. Hudfrisk personal som bär MRSA kan ofta återgå i arbete snabbt. 5 (10)
Del 3 OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENT MED KÄND ELLER MISSTÄNKT MRSA 3.1 Omhändertagande av patient på vårdavdelning Observera; medicinskt och rehabiliterande nödvändiga åtgärder får inte försenas på grund av misstänkt eller konstaterat MRSA-bärarskap. Det är medicinska skäl som avgör på vilken avdelning patient med misstänkt eller känd MRSA ska vårdas. 3.1.1 Bedömning av risk för smittspridning och placering av patient Misstänkt MRSA: Patienter som screeningodlas på grund av utlandsvård ska vårdas i enkelrum med egen toalett och helst egen dusch i väntan på MRSA provsvar. Vid förekomst av riskfaktorer (sår eller annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska patienten vara isolerad. Känd MRSA: Hög risk för smittspridning MRSA-positiv patient med klinisk infektion eller riskfaktorer (sår eller annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska isoleras på eget rum med egen toalett och helst med egen dusch. Vid bristfällig tillgång till enkelrum kontaktas Infektionsklinikens bakjour för att diskutera eventuell övertagning. Låg risk för smittspridning Patient som endast har näs- och/eller svalgbärarskap samt är hudfrisk och inte har symtomgivande ÖLI, bör vårdas på enkelrum men behöver inte vara isolerad. Obetydlig risk för smittspridning MRSA-bärare utan riskfaktorer som har haft flera negativa odlingar under längre tid kan vårdas på flerbäddsrum. Patienter vars MRSA-bärarskap har avskrivits av Infektionskliniken kan i samband med klinisk infektion eller vid förekomst av riskfaktorer återigen bli positiva avseende MRSA och en ny bedömning får då göras. 3.1.2 Smittförebyggande åtgärder Observera; personal och studerande med sår eller kroniska hudsjukdomar (eksem, psoriasis etc.) oavsett lokal - ska inte vårda patienter med MRSA när risken för smittspridning bedöms vara hög eller låg (se avsnitt 3.1.1 ovan). Vid tveksamma fall bör bedömning göras av medicinskt ansvarig läkare alternativt infektions-/hudläkare. Vid vård av alla patienter gäller att medarbetares händer och underarmar ska vara fria från förband och i sådant skick att korrekt handdesinfektion kan utföras. Se Vårdhygiens PM; Hudlesioner hos medarbetare 6 (10)
Basala hygienrutiner Smittspridning sker framför allt genom kontaktsmitta t.ex. via förorenade händer, personalens handskar eller arbetskläder. Effektiv förebyggande åtgärd är att all vårdpersonal alltid arbetar efter basala hygienrutiner. Patienters och besökares handhygien Patienter och besökare ska informeras om handhygienrutiner. Se broschyr; Rena händer Patienter som inte klarar att sköta sin handhygien ska få hjälp av vårdpersonal. Deltar besökande i omvårdnadsarbetet ska de instrueras om basala hygienrutiner och tillämpa dessa. Rengöring och desinfektion Vårdpersonalen ska dagligen rengöra och desinfektera de patientnära ytor som städpersonalen inte ansvarar för. Ytorna avtorkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Mekanisk bearbetning (gnugga noggrant) är viktigt för att uppnå god effekt. Se Vårdhygiens PM; Städ- och desinfektionsschema Spill/stänk av kroppsvätskor torkas omedelbart upp (punktdesinfektion) med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Innan slutstädning ska vårdpersonal kassera allt i vårdrummet, hygienutrymmet och i förrummet/slussen som inte kan desinfekteras, t.ex. tidningar, toalettrullar och engångsmaterial. Medicinteknisk utrustning Flergångsutrustning ska så långt som möjligt vara patient- och rumsbunden. Vid behandlingsavslut ska utrustningen även rullande medicinteknisk utrustning - rengöras och desinfekteras innan den tas till sin förvaringsplats. Vid slutstädning ska klargöras vem som ansvarar för att rengöra och desinfektera medicinteknisk utrustning som tillhör den fasta inredningen. Tvätthantering Sängkläder ska hanteras varsamt, de bör inte skakas eftersom de kan innehålla rikligt med hudflagor som kan bära på MRSA. Tvätt förorenad med infektiöst material från patient med konstaterat bärarskap eller klinisk infektion av MRSA hanteras som smittförande tvätt. Se ytterligare information i Vårdhygiens PM; Tvätthantering Avfall Smittförande avfall är det som är kraftigt förorenat från patient med konstaterat bärarskap eller klinisk infektion av MRSA, t.ex. KAD-påse, stomipåse eller såromläggningsmaterial. Se Vårdhygiens PM; Avfall 7 (10)
3.1.3 Undersökning/behandling och träning utanför vårdavdelning Mottagande enhet ska informeras om patientens MRSA-bärarskap. Slutenvårdspatient ska byta om till rena kläder på vårdavdelning innan träning utförs i gymnastiksal eller annat träningsrum. Ansvarig läkare bör bedöma lämpligheten avseende träning med andra patienter i samma träningslokal under ett och samma tillfälle, utifrån risk för smittspridning (se avsnitt 3.1.1 ovan). Rådgör gärna med Vårdhygien. 3.1.4 Förberedelse inför operation Utifrån vilken risk för smittspridning som föreligger - se avsnitt 3.1.1 ovan - planeras hur och var patientens eftervård ska ske. Samråd gärna med Vårdhygien. Se Vårdhygiens PM; Preoperativ helkroppsdesinfektion 3.2 Omhändertagande av patient på vårdcentral, mottagning och träningslokal Observera; medicinskt och rehabiliterande nödvändiga åtgärder får inte försenas på grund av misstänkt eller konstaterat MRSA-bärarskap. 3.2.1 Bedömning av risk för smittspridning Misstänkt MRSA: Patienter som ska/har screeningodlats på grund av utlandsvård och har riskfaktorer (sår eller annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.) ska omhändertas som vid hög risk för smittspridning. Känd MRSA: Hög risk för smittspridning MRSA-positiv patient med klinisk infektion eller riskfaktorer (sår eller annan hudskada, eksem, kateter, PEG, stomier, dränage etc.). Låg risk för smittspridning Patient som endast har näs- och/eller svalgbärarskap samt är hudfrisk och inte har symtomgivande ÖLI. Obetydlig risk för smittspridning MRSA-bärare utan riskfaktorer som har haft flera negativa odlingar under längre tid. Patienter vars MRSA-bärarskap har avskrivits av Infektionskliniken kan i samband med klinisk infektion eller vid förekomst av riskfaktorer, återigen bli positiv avseende MRSA och en ny bedömning får då göras. 3.2.2 Smittförebyggande åtgärder Observera; personal och studerande med sår eller kroniska hudsjukdomar (eksem, psoriasis etc.) - oavsett lokal - ska inte vårda patienter med MRSA när risken för smittspridning bedöms vara hög eller låg (se avsnitt 3.2.1 ovan). Vid tveksamma fall bör bedömning göras av medicinskt ansvarig läkare alternativt infektions-/hudläkare. 8 (10)
Vid vård av alla patienter gäller att medarbetares händer och underarmar ska vara fria från förband och i sådant skick att korrekt handdesinfektion kan utföras, enligt Vårdhygiens PM; Hudlesioner hos medarbetare Basala hygienrutiner Smittspridning sker framför allt genom kontaktsmitta t.ex. via förorenade händer, personalens handskar eller arbetskläder. Effektiv förebyggande åtgärd är att all vårdpersonal alltid arbetar efter basala hygienrutiner, se Hygienregler för Region Östergötland På vårdcentral och mottagning Patienter med riskfaktorer - hög risk för smittspridning enligt avsnitt 3.2.1 ovan - tas om möjligt in direkt på behandlings-/undersökningsrummet. Vid planering av besök; förlägg besök till sist på dagen alternativt sist på förmiddagen. Begränsa antalet vårdpersonal som deltar i vårdandet av patienten. Bedöm behov och planera utformning avseende den fortsatta vården. Duka upp omläggnings- och undersökningsmaterial och dylikt separat för varje patient. Avställningsyta skall desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid, innan uppdukning (därav bör avställningsyta vara avskalad på material/produkter) och efter varje patient. Eventuellt överblivet engångsmaterial ska kasseras. Omläggningsmaterial, katetrar mm. förvaras i avdelningsförpackning i stängda skåp. Förvara höggradigt rena instrument i lådor med lock i stängda skåp. Flergångsinstrument desinfekteras i diskdesinfektor, alternativt används engångsmaterial. Flergångsutrustning ska så långt som möjligt vara patientbunden. Vid behandlingsavslut ska utrustningen rengöras och desinfekteras innan den tas till sin förvaringsplats. Punktdesinfektion av ytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid utförs direkt när spill/stänk av kroppsvätskor har förekommit. Direkt efter patientbesöket ska kontaktytor - ytor som patient eller personal kommer i kontakt med: dörrkarmar, dörrhandtag, plana ytor, hjälpmedel, brits, nedhängande armatur etc. - desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Se Vårdhygiens PM; Städ- och desinfektionsschema Smittförande avfall är det som är kraftigt förorenat från patient med konstaterat bärarskap eller klinisk infektion av MRSA, t.ex. KAD-påse, stomipåse eller såromläggningsmaterial. Se Vårdhygiens PM; Avfall Sjukgymnastik och arbetsterapi i träningslokal Patienten ska desinfektera sina händer innan användning av träningsredskap. Personal ska använda engångsplastförkläde vid nära patientkroppskontakt t.ex. mobilisering. Vid avvikelse ska arbetsdräkt bytas efter avslutad behandling. Öppenvårdspatienter med riskfaktorer anvisas till ett eget duschutrymme, vilket rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid efter användning. 9 (10)
Öppenvårdspatienter utan riskfaktorer kan använda allmänt duschutrymme utan direkt efterföljande städning. Punktdesinfektion av ytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid utförs direkt när spill/stänk av kroppsvätskor har förekommit. Direkt efter patientbesöket ska kontaktytor, använda hjälpmedel och träningsutrustning samt brits desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Se Vårdhygiens PM; Städ- och desinfektionsschema och Hjälpmedel hygienrekommendationer REFERENSER Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen 2006. ISBN 91-85482-14-5, http://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/att-forebygga-vardrelaterade-infektioner---ett-kunskapsunderlag/ Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsen författningssamling SOSFS 2007:19 (M), http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-10-19 Förrådshantering och transport av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad till och inom hälso- sjuk- och tandvård (FYFFE), http://static.wm3.se/sites/16/media/5598_fyffe.pdf?1396532336 Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Rekommendationer för bedömning av bärarskap och smittrisk. Socialstyrelsen 2010, http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20418/mrsa-rekommendationer-forbedomning-av-bararskap-och-smittrisk-2010-6-19.pdf Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/texter/multiresistenta-bakterier/nationellthandlingsprogram/ Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/texter/medicintekniska-produkter-medspecificerad-mikrobiell-renhet/forvaring/ 10 (10)