Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 1
Tillstånd: Reumatoid artrit (RA) med intolerans för peroral metotrexatbehandling Åtgärd: Behandling med cyklosporin Rad: D13.03 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-26 i PubMed identifierade 68 systematiska översikter och 281 RCT som berörde behandling med leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin, hydroxyklorokin, klorokinfosfat eller myocrisin vid RA (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts granskades för att identifiera systematiska översikter och studier av jämförelser mellan å ena sidan leflunomid och å andra sidan parenteralt metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, kombinationsbehandling med två eller fler sjukdomsmodifierande läkemedel (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) eller TNF-hämmare i monoterapi eller TNF-hämmare kombinerade med andra DMARDs (T-Å par 136-138 och 140-142) hos patienter med RA och intolerans för metotrexat. Efter granskning av samtliga abstracts identifierades en publicerad jämförande öppen RCT av cyklosporin och leflunomid hos patienter med tidigare ofullständig effekt av minst ett DMARD [1] se rad 137 och tabell 3.1-3.4 nedan. Då underlaget när det gäller cyklosporin helt och hållet består av öppna studier kompletterades sammanställningen med en genomgång av säkerhetsdata från placebokontrollerade studier. En systematisk översikt [2] konkluderade att cyklosporin vid behandling av patienter med RA har en betydande toxicitet och att följande biverkningar var 2-5 gånger vanligare i cyklosporingruppen än i placebogruppen: huvudvärk, tremor, dyspepsi, illamående och parestesi. 2
Tabell 1: Avgörande effektmått Karanikolas, 2006 [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D RCT, Öppen 12 månader Per protokoll analys (endast patienter som genomförde hela studien analyserades) Grekland 2 centra RA Ofullständig effekt av 1 DMARD Medelduration 6.4 till 7.3 år för olika behandlingsarmar Övriga baslinjedata saknas N=71 cyklosporin Vs leflunomid Dosering enligt tillverkarens rekommendation Ledfunktion HAQ/M-HAQ Ej rapporterat Sjukdomsaktivitet DAS28/DAS SDAI/CDAI i DAS28: 2.53 vs 2.28 0.25 Remission enl ACR:s eller EULAR:s definition eller CDAI/SDAI Ej redovisat Respons ACR70 eller EULAR good response ACR70 34 % vs 30 % Tabell 2: Viktiga effektmått Karanikolas, 2006 [1] ACR 20 respons ACR20 82 % vs 69 % 13 % -enheter ACR50 respons ACR50 40 % vs 42 % -2 % -enheter 3
Tabell 3: Ytterligare viktiga effektmått Karanikolas, 2006 [1] Antal svullna leder Antal ömma leder Global hälsa (VAS 0-100) 80 % vs 56 % 2 (p<0.001) 77 % vs 67 % 10 % -enheter 62 % vs 66 % Smärta (VAS 0-100) 52 % vs 41 % 11 % -enheter (p<0.05) Tabell 4: Säkerhet Andel med ogynnsamma händelser Karanikolas, 2006 [1] 77 % vs 81 % Andel som avbrutit pga ogynnsam händelse 0 vs 11.1 % 11.1 % -enheter Referenser 1. Karanikolas, G, Charalambopoulos, D, Andrianakos, A, Antoniades, C, Katsilambros, N. Combination of cyclosporine and leflunomide versus single therapy in severe rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006; 33(3):486-9. 2. Wells, G, Haguenauer, D, Shea, B, Suarez-Almazor, ME, Welch, VA, Tugwell, P. Cyclosporine for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD001083. 4
Litteratursökningar PubMed 2008-05-26 Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) RA + drug therapy (översikter) 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) 5732 2. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80557 3. rheumatoid arthritis[tiab] 56761 4. 1 or 2 or 3 92810 23. Methotrexate [Mesh] 26165 24. methotrexate[tw] 33755 25. 23 or 24 33755 26. 4 and 25 3955 27. 26 and Limits: systematic.. 109 28. 26 and Limits: RCT 370 PubMed 2008-05-26 RA och behandling med leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin, hydroxyklorokin, klorokinfosfat eller myocrisin Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) 5732 2. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80557 3. rheumatoid arthritis[tiab] 56761 4. 1 or 2 or 3 92810 29 "leflunomide "[Substance Name] OR leflunomide[tw] 1160 30 "Sulfasalazine"[Mesh] OR sulfasalazine[tw] 3932 31 "chloroquine diphosphate "[Substance Name] OR chloroquine phosphate[tw] 32 "Hydroxychloroquine"[Mesh] OR hydroxychlorochin[tw] 354 1354 33 "Cyclosporine"[Mesh] or cyclosporine[tw] 31893 34 "Gold Sodium Thiomalate"[Mesh] or myocrisin[tw] 1231 35 29-34 (or) 39262 36 4 and 35 3017 37 36 and Limit: systematic 68 38 36 and Limits: RCT 281 5