Skattning av postoperativ smärta och illamående och påverkan på återhämtning Patientperspektiv och Personalperspektiv Kerstin Eriksson Lotta Wikström Specialistsjuksköterskor inom intensivvård, fil dr Nationell smärtkonferens 2018
PAIN is whatever the experiencing person says it is. (Mc Caffery 1968) is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (International Association for the Study of Pain1986) is the normal predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical stimulus associated with surgery. (Carr & Goudas 1999) and can be communicated to others either through selfreport when possible or through a set of pain-related behavoirs (Kaasalainen 2007)
Smärtupplevelse - inverkande faktorer ålder/kön kulturella/religiösa uppfattningar vävnadsskada/svårighetsgrad av sjukdom behandlingsmöjligheter/biverkningar/komplikationer tid socialt sammanhang förväntningar/mening oro/ångest långvarig smärta personlighet/hanteringsförmåga/katastroftankar
Bakgrund Patienter, en heterogen grupp: o ålder o kön o samsjuklighet o erfarenhet av kirurgi o typ av kirurgi o utbildningsnivå Smärtbedömning består av: o smärtintensitet o lokalisation o insättande o karakteristika o behandling o närvaro av annan smärta (Ip et al 2009, Bjornes et al 2016) Kerstin Eriksson
Två intervjustudier Syfte att beskriva hur patienter uppfattar användningen av den numeriska skattningsskalan samt att beskriva patienters erfarenheter och hantering av smärta efter kirurgi. Kerstin Eriksson
Resultat Användning av NRS: underlättar kommunikationen om smärta. ställer krav på vårdpersonal och vårdrutiner. innehåller tolkningssvårigheter. Kerstin Eriksson
Resultat Patienter påverkas av egen kunskap om smärta och smärtbehandling egen förmåga att hantera smärtsituationen vårdpersonalens rutiner vårdpersonalens arbetssituation Kerstin Eriksson
Resultat Patienter använder aktiva strategier: söker och ger information utför egenvård Patienter använder passiva strategier: uthärdar smärta avstår från att informera vårdpersonalen Kerstin Eriksson
Två enkätstudier Syfte att studera sambandet mellan smärta och självskattad förmåga till tidig fysisk postoperativ återhämtning. Kerstin Eriksson
Frågeformulär Hur bedömer du i genomsnitt din smärta under det första dygnet? i vila / i rörelse Upplevde du: illamående, orkeslöshet, aptitförändringar, sömnsvårigheter Hade du problem med: mag-tarmfunktion, tömma urinblåsan, vara uppe och i rörelse, muskelsvaghet, sköta personlig hygien Kerstin Eriksson
Samband mellan patienters retrospektivt angivna genomsnittliga smärta dag 1 och återhämtning dag 1 Återhämtning, dag 1 Dag 1 i vila i aktivitet Genomsnittlig smärt Oddskvot 95% CI P-värde Oddskvot 95% CI P-värde Illamående NRS 4-6 2.07 1.25-3.42.004 1.23 0.66-2.28.511 NRS 7-10 5.66 2.81-11.43 <.001 1.88 1.04-3.38.037 Orkeslöshet NRS 4-6 2.07 1.38-3.10 <.001 2.25 1.36-3.73.002 NRS 7-10 7.67 3.41-17.29 <.001 4.59 2.76-7.63 <.001 Aptitförändringar NRS 4-6 1.35 0.88-2.07.165 1.85 1.09-3.13.023 NRS 7-10 4.87 2.42-9.79 <.001 2.43 1.44-4.09 <.001 Sömnsvårigheter NRS 4-6 3.84 5.51-5.87 <.001 4.01 2.25-7.15 <.001 NRS 7-10 12.82 5.64-29.15 <.001 7.28 4.09-12.97 <.001 Magtarmkanalsens funktion Förmåga tömma urinblåsan NRS 4-6 1.48 0.97-2.25.068 1.78 1.06-2.99.028 NRS 7-10 2.40 1.22-4.75.012 2.09 1.25-3.49.005 NRS 4-6 2.04 0.98-4.24.054 0.96 0.39-2.39.930 NRS 7-10 3.85 1.46-10.22.007 1.48 0.65-3.38.351 Mobilisering NRS 4-6 3.24 2.14-4.91 <.001 2.24 1.34-3.75.002 NRS 7-10 4.99 2.38-10.43 <.001 7.50 4.42-12.73 <.001 Muskelsvaghet NRS 4-6 2.54 1.67-3.88 <.001 2.41 1.36-4.26 <.001 NRS 7-10 5.53 3.74-11.16 <.001 6.01 3.43-10.52 <.001 Personlig hygien NRS 4-6 2.59 1.65-4.05 <.001 2.62 1.36-5.06.004 NRS 7-10 7.27 3.59-14.72 <.001 6.63 3.52-12.5 <.001
Samband mellan patienters retrospektivt angivna genomsnittliga smärta dag 1 och återhämtning dag 2 Dag 1 i vila i aktivitet Återhämtning, dag 2 Genomsnittlig smärtintensitet Illamående NRS 4-6 1.30 0.74-2.29.364 1.14 0.58-2.22.075 NRS 7-10 1.48 0.64-3.40.349 1.02 0.51-2.01.096 Oddskvot 95% CI P-värde Oddskvot 95% CI P-värde Orkeslöshet NRS 4-6 1.68 1.05-2.70.031 1.84 1.01-3.35.046 NRS 7-10 4.30 2.08-8.86 <.001 2.96 1.64-5.35 <.001 Aptitförändringar NRS 4-6 0.99 0.60-1.64.974 1.23 0.69-2.19.075 NRS 7-10 2.27 1.13-4.59.022 1.08 0.60-1.95.784 Sömnsvårigheter NRS 4-6 1.77 1.08-2.89.023 1.40 0.76-2.61.282 NRS 7-10 5.48 2.64-11.37 <.001 2.54 1.38-4.60.003 Magtarmkanalsens funktion Förmåga tömma urinblåsan NRS 4-6 0.92 0.58-1.46.730 1.36 0.78-2.35.277 NRS 7-10 1.81 0.89-3.69.101 1.85 1.07-3.20.028 NRS 4-6 1.44 0.44-4.73.550 0.46 0.12-1.69.243 NRS 7-10 2.90 0.71-11.75.137 0.93 0.31-2.80.898 Mobilisering NRS 4-6 1.92 1.19-3.07.007 2.56 1.30-4.85.006 NRS 7-10 3.02 1.48-6.15.002 5.69 2.97-10.88 <.001 Muskelsvaghet NRS 4-6 1.72 1.03-2.87.039 1.95 0.96-3.95.063 NRS 7-10 4.30 2.09-8.80 <.001 3.93 1.99-7.76 <.001 Personlig hygien NRS 4-6 1.71 0.97-2.99.063 1.10 0.52-2.33.794 NRS 7-10 4.94 2.36-10.31 <.001 2.94 1.48-5.85.002
Slutsats Förmåga att beskriva smärta är individuell, men även relaterad till hur vården är organiserad och utförandet av den enskilda vårdpersonalen. Dialog ger patienter möjlighet att beskriva sin tolkning av smärtskalan, sin kunskap om smärta och smärtbehandling. Patienters genomsnittliga smärtintensitet i vila och rörelse kan användas för att indirekt spegla och predicera återhämtning. Följsamhet till riktlinjer för smärtbedömning möjliggör datainsamling utan frågeformulär. Kerstin Eriksson
Praktiska råd ü ü ü ü ü Informera om att smärta kan behöva behandlas när den begränsar den fysiska funktionen. Informera om för- och nackdelar med olika behandlingar. När patienter ber om hjälp är det troligt att de överskridit sin tröskel för hanterbar smärta. Be om ursäkt om väntetiden på analgetika blivit lång. Låt patienter ansvara för analgetika att ta vid genombrottssmärta. Kerstin Eriksson
Personalens perspektiv Team postoperativ smärta
..är ett annat än patientens Team postoperativ smärta
SMÄRTBEHANDLING VÅRDENS PERSPEKTIV balans komfort och säkerhet bidra till hemgång med livskvalitet Team postoperativ smärta
SYFTE Att beskriva hur vårdpersonal uppfattar användningen av smärtskalor i postoperativ vård, samt beskriva vårdpersonalens erfarenheter och agerande vid bedömning av postoperativ smärta Lotta Wikström
ANVÄNDNINGEN AV SMÄRTSKALOR KRÄVER ETT MULTIDIMENSIONELLT TILLVÄGAGÅNGSÄTT försäkran om patientens förståelse dialog observationer Lotta Wikström
ANVÄNDNING AV SMÄRTSKALOR PÅVERKAS AV ARBETSSITUATIONER kunskap/erfarenhet etablerade vanor ledning/riktlinjer prioritering av arbetsuppgifter Lotta Wikström
ANVÄNDNING AV SMÄRTSKALOR UNDERLÄTTAR FÖRSTÅELSE AV PATIENTERS. SMÄRTA underlättar upptäckt av smärta synliggör smärta över tid underlättar överrapporteringar bidrar till enkel dokumentation 10 9 8 * 7* * 6 * 5 * * * 4* * * * 3 * * rörelse 2 * 1 vila Lotta Wikström
ANVÄNDNINGEN AV SMÄRTSKALOR UNDERLÄTTAR BEHANDLING AV SMÄRTA förebyggande av smärta val av/justering av smärtbehandling utvärdering av behandling Lotta Wikström
DAGLIG GENOMSNITTLIG SMÄRTA: VILA OCH AKTIVITET Individuella genomsnittsvärden från 4-9 smärtskattningar versus retrospektivt angiven genomsnittlig smärta från postoperativ dag 1 Antal smärtskattningar 4 4-9 5-9 6-9 Genomsnittsmärta i vila (typvärde).51 ***.60 ***.60 ***.61 *** Genomsnittsmärta vid aktivitet (typvärde).57 ***.61 ***.62 ***.60 *** Genomsnittsmärta i vila (median).61 ***.64 ***.67 ***.68 *** Genomsnittsmärta vid aktivitet (median).57 ***.64 ***.66 ***.62 *** Lotta Wikström
GENOMSNITTSVÄRDEN VERSUS RETROSPEKTIVT ANGIVEN GENOMSNITTLIG SMÄRTA, POSTOPERATIV DAG 1 35 % of patients 30 25 20 15 10 5 0 No pain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Worst pain Measure 1 Activity Measure 2 Activity Lotta Wikström
Organisation - uppmärksamhet mot smärta - kvalitet på riktlinjer - kvalitet på redskap för dokumentation Samarbete - kvalitet på samarbetsrutiner - kunskap om tillgängliga nätverk - kvalitet på informationsöverföring Individ - kunskap om smärta och behandling - kvalitet på kommunikation - vanor/anpassningsförmåga vid smärtbedömning
VARFÖR VÄLJA VALIDERAD SKALA Ger möjlighet till samma bemötande av patienter oavsett var patienten befinner sig och vem som arbetar. Team postoperativ smärta
SKALOR - INTENSITET Smärtskalor väljs efter ålder och kognitiv förmåga: Vuxna: NRS, VAS, Verbal skala, ESAS Barn: Bieri, NRS, VAS Kognitivt påverkade: Abbey Pain Scale Lotta Wikström
NUMERIC RATING SCALE, NRS Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Ingen 0. 1. 2.3. 4 5 6.7. 8..9.. 10 Värsta tänkbara smärta Ingen 0...1 2 3 4.5.6.7.8.9... 10 Värsta tänkbara smärta Ingen 0.1. 2. 3.4 5 6.7..8.. 9...10 Värsta tänkbara smärta Lotta Wikström
HÄNSYNSTAGANDEN VID TOLKNING AV PATIENTERS SJÄLVSKATTADE SMÄRTA ü tolkning av smärtskalor kan variera ü hanterbar smärtnivå kan variera över tid ü rörelseförmåga i förhållande till angiven smärtnivå ü smärtrelaterade beteenden ü föregående skattningar i vila respektive rörelse ü plötsligt insättande smärta kan vara tecken på kirurgisk komplikation Lotta Wikström
VÅRA AVHANDLINGAR Postoperative pain assessment and impact of pain on early physical recovery, from the patients perspective The clinical utility of patients self-rated postoperative pain after major surgery the perspective of healthcare professionals Kerstin Eriksson, Lotta Wikström