Patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral: uppnår de målblodtrycket?

Rapport VESTA Patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral: uppnår de målblodtrycket? Jórunn Harpa Ragnarsdóttir, ST läkare, Täby vårdcentral Oktober 2012 Jórunn Harpa Ragnarsdóttir Klinisk handledare: Tatiana Schuman, spec, i allmänmedicin, Täby vårdcentral Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér, docent, distriktsläkare, CEFAM, 1

Sammanfattning Bakgrund: Människor med diabetes har 2,3-3,2 gånger större risk att utveckla hjärt-och kärlsjukdomar än människor utan diabetes och risken för hjärt-och kärlsjukdomar är ännu större hos diabetes typ 2 patienter om de också har hypertoni. Blodtrycksbehandling förefaller vara viktigare än glukossänkning när det gäller minskning av risken för makrovaskulära sjukdomar hos diabetes typ 2 patienter men trots detta hade ca hälften av alla diabetes typ 2 patienter i Sverige för högt blodtryck (>140/90 mm Hg) under året 2009. Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie är att undersöka hur stor andel av diabetes typ 2 patienterna på Täby vårdcentral som uppnår målblodtrycket <130/80 mm Hg och jämföra resultatet med siffror från NDR (Nationella Diabetesregistret). Ett annat syfte är att undersöka om grupperna som uppnått respektive inte uppnått målblodtrycket skiljer sig med avseende på kön, ålder, BMI och antal blodtryckssänkande mediciner. Metod: Deltagarna i studien är alla de patienter på TVC som har diagnosen diabetes typ 2 och har fått mätning av blodtrycket någon gång under året 2011. Patientpopulationen jämfördes med patienter från NDR årsrapporten från 2011. Data insamlades från Take Care journalsystemet och skickades till Excel för bearbetning av datan. Statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Resultat: I studien deltog 109 patienter med diabetes typ 2. Under 2011 uppmättes blodtryck på 105 av dessa (96%). Medelålder var 71,1 år och medelblodtryck var 132,5/74,0 mm Hg. Av studiedeltagarna uppnådde 30 patienter målblodtrycket (<130/80 mm Hg) eller 29%, jämfört med 23% hos diabetes patienter i primärvården i Sverige, enligt NDR. Ingen signifikant skillnad fanns mellan gruppen som uppnådde målblodtrycket jämfört med de som inte gjorde det. Slutsats: På Täby vårdcentral gjordes blodtrycksmätning hos 96% av diabetes typ 2 patienterna under året 2011 och av dessa uppnådde 29% målblodtrycket. Det fanns inte någon signifikant skillnad mellan grupperna som uppnådde målblodtrycket jämfört med de som inte gjorde det. MeSH-termer: Typ 2- diabetes, blodtryck, kvalitetskontroll, patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Bakgrund... sida 4 Syfte... sida 5 Frågeställningar... sida 6 Material och metod... sida 6 Etiska överväganden... sida 9 Resultat... sida 10 Diskussion... sida 13 Slutsats... sida 16 Referenslista... sida 17 Bilaga... sida 19 3

Bakgrund Patienter med diabetes typ 2 är en stor och viktig del av patientpopulationen på vårdcentraler i Sverige. Det har visats att människor med diabetes har 2,3-3,2 gånger större risk att utveckla hjärt-och kärlsjukdomar än människor utan diabetes, då man har tagit hänsyn till ålder, folkgrupp, rökning, kolesterolvärden och blodtryck. 1 En stor studie, UK Prospective Diabetes study (UKPDS) var en milstolpe för kunskapen om diabetes behandling. UKPDS studien var en randomiserad multicenterstudie om behandling av patienter med diabetes typ 2. I studien deltog 5102 patienter från 23 mottagningar i Storbritannien och studien pågick i 20 år, från 1977 till 1997. Studien innehåller några substudier som har olika nummer och de visar hur behandling av blodsocker och blodtryck kan minska risken för komplikationer hos denna patientgrupp. Enligt UKPDS 75 studien är risken för hjärtoch kärlsjukdomar ännu större hos patineter med diabetes typ 2 om de också har hypertoni. Studien visade att genom att sänka det systoliska blodtrycket (sbt) med 10 mm Hg minskar risken för total mortalitet med 12% och risken för diabetes-relaterad död minskar med 16%. Med samma sänkning av sbt minskar risken för mikrovaskulär sjukdom med 10%. Dessutom uppvisades minskad risk för makrovaskulära sjukdomar, det vill säga stroke och hjärtinfarkt (16% och 11% respektive). 2 Genom att jämföra dessa resultat med UKPDS 33 studien framgår att intensiv glukossänkande behandling inte minskar risken signifikant att utveckla makrovaskulära sjukdomar. 3 En studie har visat att de patienter med diabetes typ 2 som har diastoliskt blodtryck 80 mm Hg har halverad risk att få större kardiovaskulära händelser (infarkt, stroke och kardio-vaskulär död) jämfört med de som har diastoliskt blodtryck 90 mm Hg. 4 Dessa resultat indikerar att blodtrycksbehandling är viktigare än glukossänkning när det gäller minskning av risken för makrovaskulära sjukdomar hos patienter med diabetes typ 2. En intressant studie som kallas ACCORD studien genomfördes i USA och Kanada på drygt 4700 patienter med diabetes typ 2 och andra kardiovaskulära riskfaktorer. ACCORD studien visade ingen större vinst med sbt under 120 mm Hg jämfört med 140 mm Hg med tanke på större kardiovaskulära händelser eller mortalitet, förutom att de som har lägre sbt har mindre risk att få stroke. 5 Efter publicering av ACCORD studien har diskussion pågått om hur lågt blodtrycket 4

ska vara hos patienter med diabetes typ 2. 6 Nu pågår en metaanalys hos Cochrane kollaborationen där man försöker att se skillnaden hos patienter med diabetes typ 2 med blodtryck 130/80 mm Hg jämfört med blodtryck 140-160/90-100 mm Hg. 7 Trots kunskap om hur viktigt det är att behandla högt blodtryck så har det visat sig att ca hälften (46%) av alla patienter med diabetes typ 2 i Sverige (som är registrerade i Nationella Diabetesregistret, NDR) hade för högt blodtryck (>140/90 mm Hg) under året 2009. Av patienter med diabetes typ 2 som redan hade blodtrycks-behandling hade 49% för högt blodtryck. 8 Enligt en studie från Taiwan finns samband mellan högt blodtryck och högt body mass index (BMI) hos patienter med diabetes typ 2 även med hänsyn till confounders, ju högre BMI, desto högre blodtryck. 9 Enligt Socialstyrelsens riktlinjer ska patienter med diabetes typ 2 ha målblodtrycket <130/80 mm Hg. 10 Detta är i enlighet med europeiska riktlinjer. 11 Att behandla högt blodtryck är en viktig del i behandlingen av diabetes typ 2. Det har inte varit undersökt på Täby vårdcentral hur högt blodtryck patienter med diabetes typ 2 har och om siffrorna är annorlunda än i Sverige enligt NDR. Därför är det angeläget att ta reda på om patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral uppnår målblodtrycket och om vi kan förbättra deras behandling på vårdcentralen. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur stor andel av patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral som uppnår målblodtrycket <130/80 mm Hg och att jämföra resultatet med siffror från årsrapport 2011 från NDR. Ett annat syfte är att undersöka om gruppen som uppnått respektive gruppen som inte uppnått målblodtrycket skiljer sig med avseende på kön, ålder, BMI och antal blodtryckssänkande mediciner. 5

Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med diabetes typ 2 uppnår målblodtrycket <130/80 mm Hg och hur är resultaten jämfört med årsrapport 2011 från NDR? 2. Finns det någon signifikant skillnad mellan dem som uppnår målblodtrycket och dem som inte uppnår detta med avseende på kön, ålder, BMI och antal blodtryckssänkande mediciner? Material och metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie, gjord med kvantitativ metod. Material Täby vårdcentral (TVC) är en landstingsdriven vårdcentral som ligger nära Täby Centrum, i nordöstra Stockholm. På vårdcentralen arbetar 4 specialister i allmänmedicin och 3 ST läkare (specialisttjänstgöring). Vårdcentralen har drygt 7500 patienter listade. Täby vårdcentral öppnade hösten 2011 en diabetesmottagning med en diabetessjuksköterska som har mottagningsbesök en dag i veckan samt telefonkontakt vid behov. Data har varit dokumenterad i journalsystemet Take Care sedan i februari 2010. De patienter som ingick i studien är alla de patienter på TVC som hade diagnosen diabetes typ 2 och har fått mätning av blodtrycket någon ång under året 2011 (1 januari 2011-31 december 2011). Patientpopulationen jämfördes med patienter från NDR årsrapporten från 2011, men i NDR gruppen ingick samtliga diabetespatienter i primärvården som har varit registrerade i NDR registret; av dessa hade 97% diabetes typ 2. I NDR rapporten fanns endast siffror för BMI hos män och kvinnor separat, inte för samtliga patienter med diabetes i primärvården. Ingen poweranalys genomfördes på grund av att inget slumpmässigt urval genomfördes. Studiedeltagarna var uppdelade i två grupper enligt figur 1. 6

109 patienter med diagnosen diabetes typ 2 på TVC under 2011 105 patienter som har fått blodtrycket mätt under året 2011 30 patienter med blodtryck <130/80 mm Hg 75 patienter med blodtryck 130/80 mm Hg Figur 1. Flödesschema Metod Begrepp och variabler I studien undersöktes blodtrycket hos studiedeltagarna, samt kön, ålder, BMI och användning av blodtrycksmediciner. Medelålder räknades ut samt medelvårde för BMI. Det undersöktes hur stor andel av patienterna i de två grupperna som hade behandling med någon blodtrycksmedin och medelvärdet av antal blodtrycksmediciner hos patienterna beräknades. Under begreppet blodtrycksmediciner ingick mediciner i grupperna betablockerare, kalciumhämmare, tiazidiuretika, ACE hämmare och angiotensinhämmare. Blodtryck delades upp i systoliskt 7

blodtryck och diastoliskt blodtryck och delades sedan upp i mindre grupper med 10 mm Hg intervall. Golden standard för blodtrycksmätning är arteriell mätning. 12 På TVC mäter läkare eller sjuksköterska/distriktssjuksköterska blodtrycket med manuell auskultatorisk blodtrycksmätning, patienten är sittande med armen parallell med sternum, mätt med en manschett som är lämplig för patientens storlek (vanlig eller stor manschett). Denna metod rekommenderas av världshälsoorganisationen (WHO). 13 NDR (Nationella Diabetesregistret) är ett nationellt kvalitetsregister som beräknas inkludera ca 85% av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige. 14 NDRs årsrapport för 2011 användes i denna studie för jämförelse. Insamling och bearbetning av data Data insamlades från Take Care journalsystemet via utdataprogrammet Medrave 4, då är avlidna/flyttade patienter inte medräknade. Detta program visar automatiskt senaste blodtrycksmätningen för varje patient och dessa siffror användes, det vill säga senaste blodtrycket som är registrerat hos de patienter som har fått blodtrycksmätning under året 2011. Från Medrave 4 är det möjligt att få fram patientlista med 2 olika metoder. Detta går via rapport => diagnos => diabetes, då kommer fram lista med patienter som är markerade med diabetes typ 1 eller 2. En annan metod är att välja egna rapporter => diagnos och att välja diagnosnumret för diabetes typ 2 (E11 i ICD-10). Dessa två metoder gav två olika stora patientlistor, 163 patienter vs 90 patienter. Därför gick studieledaren in i journalerna för att se vilka diagnoser patienterna verkligen hade fått. Då fick studieledaren fram en korrekt lista med 109 patienter med diabetes typ 2 (diagnosnummer E11). Från Medrave 4 skickades datan automatiskt till Excel som användes för bearbetning av datan. Datan avkodades och personnummer ersattes med löpnummer. Statistik Statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Blodtryck och BMI var data på intervallnivå och ålder och antal blodtrycksmediciner var data på kvotskala och dessa data redovisades i form av medelvärde och standardavvikelse. För data på intervallnivå eller 8

kvotskala (oberoende grupper) användes t- test och Wilcoxon rank sum test (Mann-Whitney) för påvisande av eventuella signifikanta skillnader. Innan t-test metoden avändes påvisades att datan var normalfördelad (P>0,05) och att varianserna var lika i grupperna (<0,05). Angående beräkning med antal blodtrycksmediciner var datan inte normalfördelad och då användes Wilcoxon rank sum test. Kön och användning av blodtrycksmediciner (ja/nej) var data på nominal skala och för dessa data användes Chi-2 test för påvisande av eventuella signifikanta skillnader. Excel användes för statistiska beräkningar i tabell 1, det vill säga test av proportion (one-sample test) och test av medelvärde (one-sample test). Etiska överväganden Risker och nytta med deltagande i projektet I denna studie utsättes studiedeltagarna inte för en intervention och påverkades inte direkt eller skadades. Det finns risk att patienterna har varit utsatta för integritetsintrång då information hämtades ut från deras journaler av studieledare som ofta är inte deras behandlande läkare. Det finns också risk för integritetsintrång gentemot läkarkollegorna på vårdcentralen som har skrivit journalerna och behandlat berörda patienter. Eftersom denna studie är en kvalitetsundersökning på TVC då kan studiedeltagarna (patienter och läkare) ha nytta av resultatet i form av bättre kontroll och behandling av patienter med diabetes typ 2. Studiedeltagare Patienter på vårdcentralen var informerade om studien via ett anslag i väntrummet (vg se medföljande bilaga) och patienterna har haft möjlighet att kontakta verksamhetschefen med frågor. All personal på vårdcentralen informerades muntligt om studien på ett möte (arbetsplatsträff). Verksamhetschefen på Täby vårdcentral har gett sitt tillstånd att studieledaren får hämta ut information från journalerna. Endast information om patienternas diagnos, kön, ålder, blodtryck, BMI och användning av blodtrycksmediciner hämtades ut från journalerna. Patienternas personnummer kodades för att garantera anonymitet 9

Journalföring och hantering av data Materialet förvarades inlåst i ett skåp på vårdcentralen och var endast tillgängligt för studieledaren som har skrivit under ett sekretessavtal. Kodnyckeln och dokument med personnummer kommer att förstöras efter avslutat projekt. Resultat På Täby vårdcentral fanns 193 patienter registrerade med någon diabetes diagnos under året 2011, varav 109 som hade diabetes typ 2 (diagnosnummer E11 enligt ICD-10). Under året 2011 mättes blodtrycket hos 105 patienter av 109 (96%). Beskrivning av studiedeltagarna ses i tabell 1. Tabell 1. Beskrivning av patienterna med diabetes typ 2 (n=105) jämfört med de diabetes patienter i primärvården som är registrerade i NDR (n=283.951). Denna studie, diabetes typ 2 patienter (standardavvikelse) NDR årsrapport 2011, diabetes patienter i primärvården (standardavvikelse när finns) p- värden* Medelålder 71,1 (11,9) 68,1 (12,0) 0,011* Könsfördelning, andel kvinnor Medel systoliskt blodtryck, mm Hg Medel diastoliskt blodtryck, mm Hg 47% 44% 0,704 132,5/ (16,6) 135,6 0,058 74,0 (9,5) 76,2 0,019* Medel BMI, kvinnor 28,5 (5,0) 30,2 0,021* Medel BMI, män 30,5 (4,8) 29,5 0,125 Andel med BMI 30 kg/m 2 40% 43% 0,274 *Signifikant skillnad om P<0,05 10

Andel patienter Av 105 patienter uppnådde 30 patienter (29%) målblodtrycket (<130/80) (figur 2). Motsvarande siffra är 23% för de diabetespatienter som är registrerade i NDR (P=0,909). 14 Hur många uppnår målblodtrycket? 80% 70% 71% 60% 50% 40% 30% 29% 20% 10% 0% <130/80 130/80 Figur 2. Andel patienter med diabetes typ 2 som uppnådde målblodtrycket enligt senaste blodtrycksmätning under år 2011 (n=105) Fördelningen av systoliska och diastoliska blodtrycket ses i figurerna 3 och 4. Där syns att andelen patienter som har för högt systoliskt blodtryck är 36% (systoliskt tryck 140) och andelen patienter med för högt diastoliskt blodtryck är 46% (diastoliskt tryck 80). Där visar sig också att 24% har systoliskt blodtryck i intervallet 130-139 mm Hg och 38% har diastoliskt blodtryck i intervallet 80-89 mm Hg. 11

Antal patienter Antal patienter 35 30 29 25 25 20 20 15 10 5 0 0 1 1 70-79 80-89 90-99 100-109 3 8 110-119 120-129 130-139 140-149 10 150-159 6 160-169 1 170-179 0 180-189 1 190-199 Figur 3. Systoliskt blodtryck hos patienter med diabetes typ 2 på TVC, år 2011 (n=105) 45 40 40 35 30 25 20 15 23 30 10 5 0 8 3 0 1 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 Figur 4. Diastoliskt blodtryck hos patienter med diabetes typ 2 på TVC, år 2011 (N=105) 12

När grupperna som uppnår målblodtrycket och inte uppnår det jämförs så ser man att det inte finns någon signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på kön, ålder, BMI och användning av blodtrycksmediciner (tabell 2). Tabell 2. Skillnad mellan de som uppnår målblodtrycket (< 130/80) och de som inte gör det ( 130/80) <130/80 n=30 130/80 n=75 p- värden* Typ av test BMI (medel) 28,0 29,8 P=0,13 t-test Ålder (medel) 72,9 70,3 P=0,33 t-test Kvinnor (procent) 43,3% 48,0% P=0,67 Chi-2 test Män (procent) 56,7% 52,0% P=0,67 Chi-2 test Användning av någon blodtrycksmedicin (procent) 63,3% 81,3% P=0,050 Chi-2 test Antal blodtrycksmediciner (medel) 1,4 1,9 P=0,09 Mann- Whitney *Signifikant skillnad om P<0,05 Diskussion Värdering av resultaten Sammanfattning: Patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral är signifikant äldre än diabetes patienter i primärvården i Sverige enligt NDRs register och har lägre diastoliskt blodtryck. Dessutom har kvinnorna signifikant lägre BMI. På vårdcentralen har 96% av patienter med diabetes typ 2 fått blodtrycket mätt under året 2011, som är ett mycket bra resultat. Av dessa uppnådde nästan tre av tio patienter målblodtrycket (<130/80) medan färre än en av fyra diabetespatienter i primärvården i Sverige enligt NDRs register uppnådde målblodtrycket. Denna 13

studie visade ingen signifikant skillnad mellan patienter som uppnådde målblodtrycket och de som inte gjorde det med avseende på kön, ålder, BMI och användning av blodtryckssänkande mediciner. Värdering av resultat med hänsyn till frågeställningar: Vid jämförelse av patienter i denna studie och i NDR rapporten är viktigt att understryka att jämförelsen är gjord med samtliga diabetes patienter i primärvården men eftersom 97% av dessa har diabetes typ 2 är denna jämförelse möjlig. 14 När resultatet angående hur många som uppnår målblodtrycket är granskat ser man att 29% av patienterna upppnår målet. Motsvarande siffra är 23% för samtliga diabetespatienter i primärvården i Sverige, 14 men skillnaden är inte signifikant. Likheten kan bero på att patientpopulationen på Täby vårdcentral är ganska lik patientpopulationen i Sverige (från NDR årsrapporten). Dessutom är medelblodtrycket mycket liknande i båda grupperna enligt tabell 1. Ganska liten del av studiepopulationen uppnår målblodtrycket (29%) och därför är det intressant att se fördelningen av det systoliska och det diastoliska blodtrycket. Där visar sig att få patienter har mycket höga blodtrycksvärden utan många har systoliskt blodtryck i intervallet 130-139 mm Hg och diastoliskt blodtryck i intervallet 80-89 mm Hg, och ligger därför endast lite ovanför målblodtrycket. Vid jämförelse av grupperna ser man att de som inte uppnår målblodtrycket har en tendens till att oftare använda blodtrycksmediciner, 81% jämfört med 63%, denna skillnad är på gränsen att vara signifikant. Med avsende på andra variabler i frågeställning 2 så finns inga signifikanta skillnader. Styrkor och svagheter Det är styrka i denna studie att alla diabetes typ 2 patienter (levande och som är listade på vårdcentralen) som registrerades med diagnosen E11 under året 2011 inkluderades om deras blodtryck hade varit mätt, det vill säga det var inget bortfall. Det är också en styrka att informationen hämtades ut direkt från journalerna och är pålitliga, det vill säga information om ålder, kön, BMI och användning av blodtrycksmediciner. Hur man läser 14

av blodtrycket kan möjligen påverka resultatet angående vilken patient hamnar i vilket blodtrycksintervall, då vissa vårdpersonal kan runda av uppåt och andra neråt. Många patienter som var på den ursprungliga diabetes typ 2 listan från Medrave 4 hade faktiskt diagnosnummret E14 (icke specificerad diabetes mellitus) enligt ICD-10 men de ingick inte därför att diabetes typ 2 (E11) diagnos var inklusionskriteria. Det är möjligt att en del patienter med diabetes typ 2 exkluderades på grund av detta och att studiedeltagarna skulle ha kunnat vara fler. Implikationer Studien visar att primärvården skulle kunnna förbättra blodtrycksbehandlingen hos patienter med diabetes typ 2 eftersom fler än 7 av 10 patienter inte uppnår målblodtrycket. Det är troligt att en del patienter med diabetes typ 2 inte ingår för att de har E-14 diagnos men egentligen skulle ha E-11 diagnos. Detta innebär också att diabetesdiagnostiken i primärvården skulle kunna förbättras. Framtida studier Studiedeltagarna är endast patienter med diabetes typ 2 på Täby vårdcentral och därför är det svårt att generalisera till primärvården i Sverige. Det vore intressant att se om det hade varit signifikant skillnad mellan de som uppnår blodtrycket och de som inte gör det om studien hade varit större. I detta fall skulle man kunna göra samma studie med fler deltagare, till exempel en studie med patienter från flera vårdcentraler. Bakgrunden handlar delvis om att risken att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar är större hos diabetespatienter som har högt blodtryck 2 och darför vore det väldigt intressant att undersöka om patienterna som inte uppnår målblodtrycket visar sig ha fler hjärt-och kärlsjukdomar än den andra gruppen. 15

Slutsats På Täby vårdcentral gjordes blodtrycksmätning hos 96% av diabetes typ 2 patienterna under året 2011 och av dessa uppnådde 29% patienter målblodtrycket som är <130/80 mm Hg. Medelblodtrycket var 132,5/74,0 mm Hg. Det fanns inte någon signifikant skillnad mellan grupperna som uppnådde målblodtrycket jämfört med de som inte gjorde det med avseende på kön, ålder, BMI och antal blodtryckssänkande mediciner. 16

Referenser: 1. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD och Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12- yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes care. 1993; 16: 434-444. 2. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR, Neil HAW, Holman RR. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia. 2006; 49: 1761-1769. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998; 352: 837 853. 4. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patient with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal treatment (HOT) randomised trial. The Lancet 1998; 351: 1755-1762. 5. The ACCORD study group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 1575-1585 6. Nilsson PM, Östgren CJ. Blodtryck och diabetes typ 2; ACCORD studiens resultat måste respekteras. Läkartidningen nr 5. 2011; 108: 216. 7. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in patients with diabetes mellitus. Intervention protocol. Publicerad 2010-01-20. Hämtad 2012-04-12 från: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd008277/full 17

8. Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, EEG-Olofsson K, Gudbjörnsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes Data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood pressure. 2011; 20: 348-354. 9. Tseng, Chin-Hsiao. Body mass index and blood pressure in adult type 2 diabetes patients in Taiwan. Circulation journal. 2007; 71: 1749-1754. 10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 stöd för styrning och ledning. 11. Backer GD et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European heart journal. 2003; 24: 1601-1610. 12. Ward M, Langton JA. Blood pressure measurement. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. 2007; 7: 122-126. 13. World Health Organization. 1999 World Health Organization International society of hypertension guidelines for the management of hypertension, guidelines subcommittiee. Journal of hypertension. 1999; 17: 151-183. 14. Guðbjörnsdóttir S., Eliasson B., Cederholm J., Zethelius B., Svensson AM., Samuelsson P. Årsrapport, 2011 års resultat. Nationella diabetesregistret. Bilagor: Medföljande bilaga är anslag i väntrummet på Täby vårdcentral, vg se sida 19. 18

Granskning pågår På Täby vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler som tillhör patienter som har diabetes i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Malin Sandberg, verksamhetschef, tel: 0736-825714 19