kronisk obstruktiv lungsjukdom vid Aleris Husläkarmottagning Näsby Park.

Projektrapport VESTA Diagnostik och handläggning av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom vid Aleris Husläkarmottagning Näsby Park. Följsamhet till SFAM s kvalitetsindikatorer Zaklina Milenkovski ST-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park 2012 Vetenskaplig handledare: Marina Taloyan, Medicine Doktor, Centrum för allmänmedicin (CeFam) Klinisk handledare: Bitte Kjölhede, Specialist i allmänmedicin och psykiatri, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park

Innehållsförteckning Sammanfattning..3 Bakgrund. 4 Syfte....6 Frågeställningar...6 Material....6 Metod..8 Etiska överväganden...9 Resultat...9 Diskussion.11 Slutsats..13 Referenslista..14 2

Sammanfattning Bakgrund: Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen och sjukdomen väntas öka i prevalens. Rökning är den dominerande orsaken. Spirometri är golden standard som undersökningsmetod. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har tagit fram 4 kvalitetsindikatorer som stöd vid värdering av kvalitet i omhändertagandet av patienter med KOL i primärvården. Syfte/frågeställningar: Syftet med studien var att kartlägga diagnostik och handläggning av patienter med KOL på Aleris Husläkarmottagning i Näsby Park (AHNP) med ledning av SFAM s kvalitetsindikatorer och följsamhet till dessa. Andel patienter med KOL, hur många av dessa som genomfört spirometri, uppgift om rök-mängd i journalerna angivet i paketår samt eventuell rökfrihet under studieperioden studerades. Metod: Det är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Alla på AHNP nydiagnostiserade patienter med KOL mellan 2009.02.01-2011.12.31 inkluderades, och journalerna granskades avseende ålder, kön, genomförd spirometri samt uppgifter avgående tobaksanvändning. Resultat: På ANHP hade 68 patienter, 0,7 % av listade patienter nydiagnostiserats med KOL under studieperioden. Av dessa hade 41 patienter, 60 % genomfört spirometri. I 30 patienters journaler fanns uppgift om rök-mängd angivet i paketår, 44 %. Av de som rökte vid diagnos var 34 patienter, 50 %, rökfria vid sista journalanteckning. Slutsats: Utgående från SFAM s kvalitetsindikatorer borde fler patienter undersökas med spirometri än vad som gjordes under studieperioden. Det föreligger troligtvis underdiagnostik av KOL vid AHNP. Förbättrad dokumentation av tobaksanamnes bör göras. AHNP når precis SFAM s kvalitetsmål på rökfrihet. 3

Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), är en av våra stora folksjukdomar. Uppskattningsvis är mer än en halv miljon personer i Sverige drabbade (1, 2). KOL är idag den fjärde vanligaste dödsorsaken och beräknas år 2020 vara den tredje vanligaste i världen (1). Ca 2000 personer dog på grund av KOL i Sverige 2011, som jämförelse dog drygt 300 personer i trafiken samma år (3,4). KOL är en inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom, långsamt progredierande med andnöd och sänkt lungfunktion och medför sänkt livskvalitet samt ökad mortalitet (5). Diagnosen är relativt ovanlig före 40års ålder, för att sedan öka starkt (2). Den årliga totala kostnaden för KOL i Sverige beräknades till ca 9 miljarder kronor (3,6). Det finns uppenbarligen nytta både på individ- och samhällsnivå av tidig diagnostik och korrekt handläggning. Rökning är den dominerande orsaken till KOL (2,5). Data visar att en betydligt högre andel av rökare än vad som tidigare beskrivits har KOL, ca 50 % (7). Screening med spirometri av alla rökare är önskvärt, men en resursfråga. På individnivå är rökavvänjning den viktigaste behandlingsinsatsen vid KOL och den enda åtgärd vilken gör att sjukdomsprocessen avtar (8). Sjukdomen har ofta ett smygande förlopp med lindriga symptom initialt. De flesta patienterna med KOL har lindrig till medelsvår KOL (9). Underdiagnostiken är betydande, ofta ställs diagnos i ett sent skede (10). Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel såtillvida att patienten aldrig uppnår normalvärden oavsett behandlingsåtgärd (2,11). Enligt nationella och internationella riktlinjer påvisas KOL genom att med spirometri, efter bronkdilatation påvisa att kvoten FEV1/VC < 70 % (3,12). I Sverige tillämpas för patienter vilka är 65 år och äldre kvoten FEV1/VC < 65 % (2). 4

Enligt Stockholms läns landsting (SLL) kvalitetsårsbokslut för 2009 har mindre än 1 % av patienterna på länets husläkarmottagningar genomgått spirometri. Det finns från SLL ett önskemål om att 10 % av listade patienter på en husläkarmottagning någon gång bör genomgå lungfunktionsundersökning med spirometri (13). Internationell expertis har, bland annat i samarbete med WHO, arbetat fram evidensbaserade rekommendationer för modern KOL-behandling, kallad för Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)(12). Läkemedelsverket (2), Nationella Vårdprogrammet för KOL (8) samt det lokala vårdprogrammet i Stockholm, Vårdinformation StorStockholm (VISS) baserar samtliga sina rekommendationer på GOLD. Mot bakgrund av tidigare angivna förhållanden avseende prevalens talar dessa siffror starkt för bristande förmåga att identifiera patienter med KOL. I Nationellt Vårdprogram för KOL anges att primärvården har en viktig roll både vad gäller tidig diagnostik som hjälp till rökstopp (8). Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM), har tagit fram 4 kvalitetsindikatorer för primärvården som stöd vid värdering av kvalitet för primärvården. 1. Kunskap om andel patienter med KOL. 2. Andel patienter som har undersökts med spirometri. 3. Dokumentation om rökvanor (företrädesvis angivet i paketår). 4. Andel nu rökfria patienter. Enligt SFAM s kvalitetsmål bör mer än 90 % av patienter med diagnosen KOL ha undersökts med spirometri. I 25 % av journalerna skall det finnas uppgift om hur rökvanor och fler än 50 % bör vara rökfria för att uppnå god kvalitet (15). Aleris Husläkarmottagning Näsby Park (AHNP) är en privat husläkarmottagning vilken 2009.02.01 övergick i Aleris regi, detta datum utgör även startdatum för studien. Mottagningen har i ca 10 års tid utfört egna spirometrier. Hur många av patienterna med diagnosen KOL på mottagningen som har utfört spirometri är ej känt. Det är inte klarlagt hur dokumentationen avseende rökvanor (paketår) samt eventuell rökfrihet ser ut. 5

Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga diagnostik och handläggning av patienter med KOL på AHNP med ledning av SFAM s kvalitetsindikatorer och följsamhet till dessa. Frågeställningar 1. Hur många patienter har nydiagnostiserats med KOL (J44-.) på AHNP? 2. Hur stor andel av nydiagnostiserade patienter med KOL har undersökts med spirometri? 3. För hur stor andel nydiagnostiserade patienter med KOL, finns uppgift om hur mycket patienten har rökt, angivet i paketår? 4. Hur stor andel av nydiagnostiserade patienter med KOL vid AHNP är rökfria under studieperioden? Material och metod Studiedesign Det är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Material AHNP är belägen norr om Stockholm i Täby kommun som domineras socioekonomiskt av medelklassbefolkning, mot riksgenomsnittet hög förvärvsintensitet, hög andel universitets/högskole-utbildade samt klart högre medelinkomst (16). Mottagningen har drygt 8700 listade patienter. På mottagningen tjänstgjorde sex specialister i allmänmedicin och tidvis en AT-läkare under studieperioden. Med hjälp av dataprogrammet ListOn, togs uppgifter om antal listade patienter 2011.12.31 fram. Dataprogrammet och analysverktyget MEDRAVE 4 användes för att få fram uppgifter 6

ur journalsystemet Profdoc Journal III angående hur många och vilka patienter som blivit nydiagnostiserade med KOL, (J44.-) på AHNP mellan 2009.02.01-2011.12.31. Vid genomläsning av dessa journaler framkom att en patient fått diagnosen på Danderyds Sjukhus tidigare varför denne exkluderades. Samtliga på vårdcentralen nydiagnostiserade patienter under studieperioden inkluderades. Se figur 1. Antal patienter listade på AHNP 2011.12.31 8721 patienter Ny diagnos J44.- vid något besök 2009.02.01-2011.12.31 69 patienter Exkluderad patient Diagnos J44.- innan 2009.02.01 1 patient Inkluderade patienter 68 patienter Figur 1. Flödesschema för urvalsprocess 7

Metod Journalerna för inkluderade patienter granskades manuellt för att inhämta uppgifter angående ålder, kön, genomförd spirometri samt uppgifter angående tobaksanvändning. Varje patient kodades med ett nummer, data fördes in i tabell 1. Tabell 1. Formulär för datainsamling Nr Kön Ålder Spirometri Uppgift paketår Rökfrihet Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ingen uppgift Dataprogrammet Medikro Spiro 2000 v1.8, användes för att ta fram hur många listade patienter som gjort spirometri under studieperioden på AHNP. Uppgifterna avseende hur mycket patienten har rökt skulle i journalen vara angivet som paketår, vilket innebär antal cigaretter/dag samt under hur många år. Tjugo cigaretter/dag i ett år motsvarar ett paket/år, 10 cigaretter/dag i 1 år motsvarar 0.5 paketår. Om någon av de två uppgifterna saknades, registrerades detta som nej i kolumnen uppgift om paketår i tabell. För flertalet patienter ändrades uppgiften avseende rökfrihet flera gånger under studieperioden, varför uppgiften hämtades ur senast gällande journalanteckning avseende rökfrihet eller ej. För att de patienter som diagnostiserats sent under studieperioden, skulle haft möjlighet till rökfrihet, granskades journalerna avseende uppgift om detta till 2012.06.30. Insamlad data presenterades i diagram med hjälp av Microsoft Office Excel. Utfallet i studien avseende antalet patienter med angiven rök-anamnes, genomgången spirometri före diagnos och antal vilka uppnått rökfrihet vid återbesök, jämfördes med hjälp av Chi2-test, med en tänkt grupp av samma storlek där SFAMs kvalitetsnivå uppnåtts. 8

Etiska överväganden Såväl mot patienter, vilkas journaler granskades, som läkare och distriktssköterskor vilka skrivit dem, förelåg ett integritetsintrång, då projektledaren inte är behandlande läkare. Från journalen registrerades enbart huruvida patienten genomgått spirometri samt eventuella noteringar angående tobaksanvändning samt kön och ålder. Verksamhetschefens godkännande var förutsättning för att kunna läsa journalerna. Det sattes upp informationsblad angående kvalitets-studien på mottagningen. Samtliga berörda läkare och sköterskor informerades. Risken / obehagen av att annan än behandlaren läste i journalerna ansågs uppvägas av incitament till eventuellt förbättrad diagnostik och uppföljning av ovan nämnda patienter. Varje patient kodades, vilket är en garanti för full anonymitet i projektet. Kodlistan förvaras inlåst på VC, endast tillgänglig för projektledaren, och kommer efter godkännande av studien att förstöras. Resultatet är på gruppnivå och enskilda studiedeltagare kan inte identifieras. Resultat 1. Antal nydiagnostiserade patienter Undersökningsgruppen bestod av 68 patienter vilka hade diagnosticerats med KOL (J44-) under studieperioden. Dessa utgör 0,7 % av AHNP s patienter vid tidpunkten 2011.12.31. Av undersökningsgruppens 68 patienter var 36 män och 32 kvinnor. Medelåldern var 72 år, medianåldern likaså. Yngsta patienten var 32 år vid diagnostillfälle och den äldsta 92 år. Tre patienter var under 50 år vid diagnostillfället, en av dessa var rökare och genomgick spirometri. Övriga två saknade uppgift om eventuell rökning, de genomgick ej spirometri. En av dessa patienter utreddes för eventuell alfa-1-antitrypsinbrist. Se figur 2. 9

Procent 30 25 24 20 19 15 10 6 15 13 10 7 Kvinnor Män 5 1.5 1,5 1,5 1,5 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Ålder Figur 2. Andel nydiagnostiserade patienter med KOL i varje åldersgrupp uppdelat på kön på AHNP mellan 2009.02.01-2011.12.31, n=68 2. Andel patienter vilka utfört spirometri Av de 68 patienter vilka hade diagnosticerats med KOL under studieperioden hade 41 undersökts med spirometri, vilket motsvarar 60 %. Lika stor andel män som kvinnor med KOL hade undersökts, 61 % respektive 59 %. En patient hade genomfört spirometri på annan vårdinrättning, en patient tackade nej till undersökning. En patient hade fått KOL-diagnos trots normal spirometri. Under studieperioden hade 2,6 % av samtliga listade patienter genomgått spirometri. Enligt SFAM s kvalitetsmål bör minst 90 % av patienterna med KOL ha undersökts med spirometri. Skillnaden mellan studiepopulationen och en tänkt grupp av samma storlek i vilken SFAM s kvalitetsmål uppnåtts var signifikant (p< 0.0001). 10

3. Uppgift om paketår I 30 patienters journaler, 44 %, fanns uppgift om paketår. Enligt rekommendationer från SFAM bör det i mer än 25 % av journalerna finnas uppgift angående hur mycket patienten rökt angivet i paketår, för att god kvalitet ska kunna upprätthållas. Skillnaden mellan studiepopulationen och en tänkt grupp av samma storlek i vilken SFAM s kvalitetsmål uppnåtts var signifikant (p=0.31). 4. Andel rökfria I undersökningsgruppen var 18 patienter, 26 % fortsatt rökare, 34 patienter, 50 % före detta rökare men rökfria under studieperioden, 6 patienter, 9 % hade aldrig rökt. För 10 stycken, 15 % saknades uppgifter om rökning. Enligt SFAMs rekommendationer bör mer än 50 % av patienter med KOL vara rökfria för att god kvalitet skall upprätthållas. Se figur 3. Ingen uppgift 15% Aldrig rökt 9% Fortsatt rökare 26% Uppnått rökfrihet 50% Figur 3. Andel nydiagnostiserade patienter vid AHNP mellan 2009.02.01-2011.12.31 vilka är rökfria respektive fortsatt röker till och med 2012.06.30, n=68 11

Diskussion Under studieperioden fick 0,7 % av AHNP s listade patienter diagnosen KOL. Av dessa hade mer än hälften genomgått spirometri vilket var signifikant lägre jämfört med rekommendationer från SFAM. I mindre än hälften av journalerna fanns uppgift om rökmängd angivet som paketår vilket i sin tur var signifikant högre än SFAM s kvalitetsmål. Hälften uppnådde rökfrihet. De som fått diagnos KOL innan 2009.01.01 är inte med i undersökningen. Då prevalensen av KOL bland befolkningen > 45 år i olika studier varierar mellan 8 % (6) och 21,7 % (17) tyder dessa siffror på underdiagnostik av patienter med KOL på AHNP. I SLL s kvalitetsårsbokslut från 2009 har i genomsnitt 0,7 % av husläkarmottagningarnas patienter, liksom på AHNP, fått diagnosen KOL och mindre än 1 % av listade patienter genomgår spirometri (13). För 60 % av patienterna i studien utgjorde resultat från spirometri grund för diagnos, vilket är klart under SFAM s rekommendationer om att minst 90 % skall ha genomgått spirometri. Vid AHNP hade under studieperioden 2,6 % av listade patienter genomgått spirometri, vilket inte når SLL s mål om att 10 % av alla listade patienter någon gång bör genomgå undersökningen (13). En dansk studie har visat att numbers needed to screen (NNS) var 4,6 patienter för varje nydiagnostiserats patient med KOL (17). Då mottagningen utför egen spirometriundersökning och det får anses vara en relativt billig undersökning finns utrymme för ökad undersökning av våra patienter med spirometri. Tydliga och gemensamma dokumentationsrutiner är viktigt, då flera journaler innehöll bristfällig dokumentation angående hur mycket patienten rökt, och därför klassificerades med nej i tabell 1 avseende uppgift om paketår. Mindre än hälften av journalerna innehöll uppgifter om paketår, vilket ändå klart överstiger SFAM s rekommendationer på att 25 % av 12

journalerna skall innehålla uppgift om paketår. Detta kan till synes anses vara ett lågt satt gränsvärde. Precis hälften av patienterna uppnådde rökfrihet vilket är i nivå med SFAM s kriterier. I 15 % av journalerna saknades helt uppgift om eventuell rökfrihet. Det är till synes en ganska stor del och belyser vikten av tydlig dokumentation. Endast två patienter erbjöds rökslutar-stöd inklusive medicinsk behandling enligt journalerna. Detta borde vara något AHNP regelbundet och systematisk erbjuder, framför allt för våra KOL-patienter. Den yngsta patienten i studiegruppen fick diagnos vid 32 års ålder. Diagnosen baserades på ett enda besök, utan uppgift om eventuell rökning eller spirometri. Det finns möjlighet till vård av flera olika aktörer idag, framför allt i Stockholms län. Rimligen borde det då finnas patienter som nyttjar denna tillgänglighet på olika jourcentraler, hos sin husläkare samt på olika akut-mottagningar. Detta kan göra att det blir svårt att få överblick för den enskilde läkaren på mottagningarna och det blir lättare att missa att patienten sökt flera gånger för olika besvär som skulle indicera undersökning med spirometri. Trots gemensam journalföring i allt större del av länets vårdinrättningar, är det inte säkert att patientens besök på annan vårdinrättning kommer läkaren på husläkarmottagningen till kännedom. Styrkor och svagheter Alla patienter inklusive avlidna och utflyttade togs med i undersökningen. Det är dock en liten undersökningsgrupp, endast 68 patienter. Endast en patient hade utfört spirometri hos annan vårdgivare, varför uppgiften om genomgången spirometri var säker. Uppgifterna angående genomgången spirometri, paketår, rökfrihet inhämtades genom manuell genomgång, vilket i sig är en osäkerhetsfaktor, då det är lätt att missa information i löpande text, bland annat eftersom alla uppgifter inte står efter sökord. Patienternas egna uppgifter angående rök-mängd och eventuellt rökstopp bör värderas med försiktighet. Många rökare har 13

slutat och börjat röka flera gånger i perioder, uppgiften kan därför vara osäker. Det är dock ett bra mått för att få en uppfattning om vilken rök-mängd patienten varit utsatt för. Slutsats Denna studie har med ledning av SFAM s kvalitetsindikatorer visat att det finns utrymme till förbättring i omhändertagandet av patienter med KOL på AHNP. Det föreligger troligen viss underdiagnostisering av KOL. Spirometriundersökning är vedertagen undersökning för att diagnostisera KOL och bör öka i antal på AHNP. Bedömningen av resultatet bör göras enligt riktlinjer för korrekt diagnostik. Dokumentation avseende rökning kan förbättras, även om kriterierna från SFAM uppnåddes med klar marginal. Det blir en naturlig övergång i samtalet med patienten att börja med noggrann anamnes avseende rökning för att sedan diskutera eventuell hjälp att sluta röka. Det kan tyckas att SFAM s mål att 25 % av journalerna bör innehålla uppgifter om hur mycket patienten rökt, är lågt satta då rökning är den dominerande orsaken till KOL. Hälften av de patienter vilka rökt uppnådde rökfrihet under studieperioden, vilket svarar mot SFAM s mål. Endast en patient hade fått medicinsk behandling för att kunna sluta röka, det fanns ingen notering för övrigt om att någon tackat nej till detsamma. Det är till synes är en låg siffra, då rökstopp är avgörande för prognosen och även här finns utrymme till förbättring i arbetet. Referenslista 1. Larsson K. KOL den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen. Läkartidningen 2007; 104:1022 2. Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom-kol-ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2009; 2:13-15 14

3. Lindberg A, Lundbäck, B. Underdiagnostiserad sjukdom med hög mortalitet. Läkartidningen 2007; 104:1032-1034 4. Hjärt- och lungsjukas riksförbund. En rapport om KOL. (Citerad april 2012). Tillgänglig från http://www.hjart-lung.se/hjartlung/uploads/dokument/kol_rapport_webb.pdf. 5. Ställberg B. Tidig diagnos av KOL utmaning för primärvården. Läkartidningen 2007; 104: 1036-1039 6. Larsson K et al. Så blir KOL-vården bättre. Läkartidningen 2011; 108:1604-1605 7. Lundbäck B et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies. Respir Med 2003; 97(2):115-122 8. Nationellt vårdprogram för KOL. Svensk lungmedicinsk förening. Fastställd 2008.03.29 (Citerad april 2012). Tillgänglig från www.slmf.se/kol 9. Lindberg A et al. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking. Respir med 2006; 100(2): 264-272 10. Lindström M et al. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in northern Sweden. International journal tuberculosis lung disease 2001; 6(1): 74-84 11. Skoog B-E, Larsson S. Definitioner, basal diagnostik och svårighetsgradering vid KOL. I: (Larsson K (red)). Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Boehringer Ingelheim och Pfizer. 2006:13-21 12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (rev 2011). (Citerad april 2012) Tillgänglig från www.goldcopd.org 15

13. Stockholms läns sjukvårdsområde. Kvalitetsbokslut 2009. (Citerad april 2012) Tillgänglig från www.slso.sll.se/upload/kommunikation/kbs_2009_webben.pdf 14. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Databas på internet. Rev 2011. (Citerad april 2012) Tillgänglig från www.viss.nu 15. Svensk Förening för Allmänmedicin, SFAM. 2004-03-03. (Citerad april 2012) Tillgänglig från www.sfam.se 16. Tillgängligt från www.ekonomifakta.se 17. Lökke A et al. Detection of previously undiagnosed cases of COPD in a high-risk population identified in general practice. Journal of chronic obstructive pulmonary disease, 9:1-XX; 2012. 16