Dok-nr 09658 Författare Version Jenni Fock, Sjuksköterska, Verksamhetsutveckling vård och hälsa 2 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab 2017-10-25 Undernäring - att förebygga undernäring hos patienter över 18 år Undernäring vid sjukdom är underdiagnosticerat och underbehandlat. Europeiska studier visar att runt 30 % av inneliggande patienter är eller riskerar att bli undernärda på grund av sjukdom under sin sjukhusvistelse (1). Konsekvenserna av undernäring är många, bland annat högre förekomst av infektioner och försämrad sårläkning. Förekomsten av vårdskador är högre hos undernärda patienter. Ett stort antal studier beskriver att undernäring är en vanligt förekommande, allvarlig men behandlingsbar vårdskada (2). Rätt mat och näring är därför en viktig patientsäkerhetsfråga (3). Nutritionsbehandling ska betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed finns samma krav på utredning, diagnos, planering, uppföljning samt dokumentation. Därför behövs en strukturerad nutritionsbehandling, en tydlig ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper och ett standardiserat språk för att vården ska bli säker och ha en god kvalitet (4). Region Östergötlands övergripande riktlinje utgår från Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring (5). Utifrån riktlinjen ska lokala rutiner utarbetas i regionens vårdverksamheter. Delaktighet Patient och närstående ska vara delaktiga i nutritionsbehandlingen. I dialog förklaras och diskuteras risken för undernäring och de förebyggande åtgärder som kan genomföras för att förhindra undernäring. Information och undervisning om matens och näringens betydelse vid sjukdom är också av värde (4). Vården ska ta hänsyn till patientens individuella önskemål och patienten bör därför i så stor utsträckning som möjligt fritt få välja mat och dryck i syfte att öka sitt välbefinnande (3). Palliativ vård I livets slutskede är mat, dryck och enteral och parenteral näringstillförsel inte längre till för att tillgodose patientens fysiska behov av energi och näring. Däremot kan mat, dryck och enteral och parenteral näringstillförsel ha sociala, kulturella och emotionella dimensioner. Det tillhör ett naturligt döende att patientens intag av mat och dryck successivt minskar och till slut upphör helt. Detta behöver inte vara förenat med att patienten upplever obehag i form av hunger eller törst (3). Det är viktigt att alla som vårdar förklarar för patienten och dess närstående att kroppen i livets slutskede har en begränsad förmåga att metabolisera näring och att tillförsel av fett och proteiner kan leda till illamående eller andra obehag (3). Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten
Bedömning av risk för undernäring Patient som vårdas i Hälso-och sjukvården i Region Östergötland ska riskbedömas för undernäring. Vårdformen avgör när och hur. Riskbedömning utförs: vid inskrivning i slutenvård inom 24 timmar från ankomst till sjukhus i relevanta fall vid nybesök och återkommande uppföljningar på specialistmottagningar i relevanta fall vid besök i primärvård. Verksamheter med specialistmottagningar och primärvården klargör i lokala rutiner när och hur riskbedömning ska ske. Riskbedömning kan till exempel ske i samband med hälsosamtal, vid besök på vårdcentralen eller vid vårdplanering. Patient som vårdas i Hälso-och sjukvården i Region Östergötland ska riskbedömas med ett av följande två riskbedömningsinstrument: Riskbedömningsinstrument med riskfaktorer Fråga patienten, närstående eller tidigare vårdenhet: Har du gått ner i vikt? Avser ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning. Kan du äta som vanligt? Avser ätsvårigheter, till exempel aptitlöshet och sväljsvårighet. Mät: längd och vikt och räkna ut Body Mass Index (BMI) genom formeln BMI = vikt i kg/(längd x längd i m). Patienter under 70 år är underviktiga om BMI är mindre än 20 kg/ m 2 och patienter över 70 år är underviktiga om BMI är mindre än 22 kg/m 2 (4). Ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver inte betyda ett behandlingskrävande nutritionsproblem (3). Risk för undernäring finns om patienten har en eller flera av dessa tre riskfaktorer (3). Short Form Mini Nutritional Assessment (SF-MNA) Om patienten är över 65 år kan även riskbedömningsinstrumentet SF-MNA användas. SF- MNA innehåller ett antal frågor som besvaras och poängsätts. Utifrån poängresultatet påvisas risk för undernäring eller inte (6). Utredning Patient som vårdas i Hälso-och sjukvården i Region Östergötland och har risk för undernäring eller har ett undernäringstillstånd ska få en nutritionsutredning som vägs samman med den medicinska och omvårdnadsmässiga utredningen. Följande utreds: bakomliggande sjukdom eller trauma tugg- och sväljsvårigheter funktionella svårigheter att äta mag-tarmrelaterade besvär till exempel gasbesvär, diarré, magsmärta och förstoppning läkemedel som orsakar illamående, muntorrhet eller förstoppning medicinsk behandling till exempel nyligen genomgången kirurgi, strålbehandling eller cytostatika kulturella, religiösa, etniska, psykiska och sociala faktorer födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet (5). Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten
För patienter i slutenvården ska en kompletterande bedömning patientens energi- och vätskebehov genomföras vid behov. Beräkna patientens energi- och vätskebehov. I de flesta fall gäller för vuxna: 25 kcal/kg och dygn för sängliggande patienter 30 kcal/kg och dygn för uppegående patienter 30 ml vätska/kg och dygn. Energibehovet korrigeras om patienten är: mager (+10 procent) 18 30 år (+10 procent) 70 år (-10 procent) för varje grads temperaturförhöjning (+10 procent) överviktig (BMI > 25). Den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 används, med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten (3). Räkneexempel för uträkning av energibehov för överviktig patient. 1. Patientens vikt 80 kg är 165 cm lång och BMI är 29. 2. Ta reda på den kroppsvikt som motsvarar BMI 25 vid längden 165 cm i en BMI tabell = 68 kg. 3. Räkna ut överskjutande vikten 80-68=12 kg. 4. Ta 25 % av 12 kg = 4 kg. 5. Addera 4 kg med 68 kg = 72 kg. 6. Energibehov för en sängliggande patient är 72 kg x 25 kcal/kg= 1800 kcal. Patientens mat- och vätskeintag ska registreras under tre på varandra följande dygn. Patienter med kortare vårdtid, ska registreras de dagar som är möjliga. Efter tre dagar ska ny bedömning om fortsatt registrering göras. Beräkna patientens dagliga totala energi- och vätskeintag och sätt i relation till beräknat behov. Gör även måltidsobservationer om det behövs (3). Vid behov ska ohälsa i munnen identifieras i första hand med hjälp av riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (7). Åtgärder Patient som vårdas i Hälso-och sjukvården i Region Östergötland som är undernärd eller har risk för undernäring ska få åtgärder insatta så fort som möjligt, även under pågående nutritionsutredning. Nutritionsbehandling Ordinera lämplig kost utifrån patientens behov, till exempel energi- och proteinrik kost, önske-, konsistensanpassad- eller specialkost. Observera att lunch och middag endast täcker cirka 50 % av patientens totala energibehov. Servera därför energi- och näringsrik frukost, mellanmål två gånger per dag, inklusive ett sent kvällsmål (4). Sprid ut måltiderna över så stor del av dygnet som möjligt. Servera mat och mellanmål på tider utifrån patientens behov och önskemål. Nattfastan ska inte överstiga 11 timmar. Först när patientens intag av mat och dryck är otillräckligt eller inte lämpligt, kan kosttillägg, enteral och/eller parenteral nutrition ordineras (4). Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten
Ätstödjande åtgärder När behov finns, ge smärtbehandling och antiemetika i god tid före måltiden. Anpassa måltidsmiljön efter patientens behov och se till att patienten har rätt sittställning under måltiden och får god tid på sig att äta. Använd relevanta äthjälpmedel. Ibland behövs även matningshjälp eller tillsyn vid måltid (4). Uppföljning Nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder ska följas dagligen i slutenvården. Inom slutenvården ska patientens vikt kontrolleras och dokumenteras minst en gång i veckan (4). Riskbedömningen för undernäring upprepas när patientens tillstånd förändras i primärvård, slutenvård och på specialistmottagningar. Inom primärvården och på specialistmottagningar utarbetas lokala rutiner för hur uppföljning, till exempel hur vikten hos patienten ska följas. Informationsöverföring till andra vårdgivare Risk för undernäring eller ett undernäringstillstånd, pågående nutritionsbehandling och förslag till uppföljning ska dokumenteras i patientens epikris och rapporteras till nästa vårdgivare. Samverkan med andra vårdgivare Patienter rör sig mellan olika vårdgivare och många äldre har ofta flera vårdgivare samtidigt. Det ställer krav på samarbete, ansvarsfördelning och informationsöverföring. Detta regleras i lokala rutiner. Dokumentation Resultat av riskbedömningen, utredning, målsättning, ordinerade åtgärder, utvärdering samt information till patient och närstående ska dokumenteras i patientjournalen. Ansvarsfördelning Nutritionsarbetet är ett teamarbete som struktureras olika beroende på verksamhetens uppdrag. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för rutiner, mål och uppföljning samt att medarbetarnas kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser om nutrition (8,9). Läkaren är medicinskt ansvarig för nutritionsutredning och att ordinera nutritionsbehandling i samarbete med sjuksköterska och dietist. Läkaren ordinerar enteral och parenteral nutrition. Läkaren ansvarar för att utvärdera effekten samt ta beslut om hur länge behandlingen ska pågå. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och ansvarar för att bedöma risk för undernäring. I ansvaret ingår även att bedöma risk för ohälsa i munnen, registrera patientens mat- och vätskeintag samt beräkna energi-och vätskebehov. Sjuksköterskan ordinerar ätstödjande åtgärder och ansvarar för nutritionsbehandlingens genomförande och uppföljning. Sjuksköterskan och undersköterskan ansvarar tillsammans för att maten serveras på ett trevligt och aptitligt sätt och att ordinerade åtgärder genomförs. Vid risk för undernäring och vid undernäring samt vid behov av nutritionsstöd ska dietist kontaktas. Dietisten ansvarar för individuell nutritionsbehandling av patienter i samråd med läkare och sjuksköterska. När ordination av enteral och parenteral nutrition är aktuell, sker detta i samverkan med läkare och sjuksköterska. I dietistens ansvar ligger också att vara expert i nutritionsfrågor, informera och undervisa vårdpersonal i nutritionsfrågor. Vid behov konsulteras logoped, arbetsterapeut, sjukgymnast och/eller tandläkare. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten
Uppföljning av verksamhet För att utvärdera och förbättra arbetet med att förebygga undernäring ska uppföljning genomföras av verksamheten. Det nationella kvalitetsregistret Senior alert används av verksamheter i slutenvård och öppenvård som vårdar patienter över 70 år. Syftet med Senior alert är att få stöd i arbetet att förebygga undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen (7). Dessa fyra områden har stark koppling till varandra. En undernärd person har lättare att falla och utveckla trycksår (3). Referenser 1. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition, an evidence-based approach to treatment. Cambridge, MA: CABI Publishing: 2003:35 92. 2. Cederholm T. Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Läkartidningen 2006; 103: 1713-17. 3. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen. 2011. 4. Sveriges Kommuner och Lansting. Undernäring åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. 2011. 5. Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen SOSFS 2014:10. 6. http://www.mna-elderly.com/forms/mna_swedish.pdf 7. http://plus.rjl.se/senioralert 8. Socialstyrelsen. Föreskrifter om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen SOSFS 2005:12. 9. Socialstyrelsen. Allmänna råd om verksamhetschef. Stockholm: Socialstyrelsen SOSFS 1007:8. Arbetsgrupp vid riktlinjens framtagande Marianne Björegren, dietist, HMC, US Camilla Cederin, dietist, Medicinkliniken, NSV, LiM Karin Fridell, dietist, HMC, US Yvonne Johansson, disp. sjuksköterska och verksamhetsutvecklare, Medicinska akutkliniken, NSC, US Hanna Nixon, dietist, Medicinkliniken, NSÖ, ViN Britta Thorén, dietist, Vårdcentralen Skäggetorp, NSC Yvonne Wengström, dietist, Vårdcentralen Finspång, NiF och Finspång kommun Christina Berggren, sjuksköterska och utvecklingsledare, CHV Jenni Fock, sjuksköterska och processledare i omvårdnad, CHV Vid riktlinjens framtagande medverkade även en expertgrupp bestående av olika yrkesgrupper. Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten