Vårdprogram. mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar. Landstinget i Jönköpings län

Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar Landstinget i Jönköpings län Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011

Sammanfattning Övervikts- och fetmaproblematiken bland barn och ungdomar kräver samlade insatser på flera nivåer i samhället. Preventionsarbetet ska utgå från samhällsinriktade åtgärder som kommer alla grupper till godo. Riskgrupper bör identifieras tidigare inom de professioner som arbetar med barn och ungdomar inom kommun och landsting. Barn och ungdomar med fetma ska erbjudas hjälp över lång tid. Resurser bör samordnas och kunskapsnivån höjas för alla som arbetar inom barnoch ungdomsverksamheter. I ett led med detta arbete kan ett vårdprogram vara till hjälp. Fortsatt utveckling och uppföljning sker genom en brett sammansatt grupp i samverkan mellan kommun, landsting och övriga berörda organisationer Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011

Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Definition av övervikt och fetma... 2 Förekomst av övervikt och fetma... 3 Orsaker till övervikt och fetma... 4 Symtom och fynd vid övervikt och fetma... 5 Syfte...6 Förebyggande åtgärder... 6 Bedömning av vårdbehov och vårdutbud... 12 Utvärdering... 17 Implementering och revidering... 18 Referenser... 19 Bilaga 1-5. Vårdprogram mot övervikt och fetma bland barn och ungdomar 2003 Rev november 2011

Bakgrund Övervikt och fetma har ökat kraftigt de senaste åren. WHO klassar fetma som en kronisk sjukdom och ser fetma som världens i dag snabbast växande epidemi [1]. Övervikt och fetma ger sämre livskvalitet och ökad risk för tidigt insjuknande i sjukdomar som högt blodtryck, diabetes och hjärtkärlsjukdomar [2, 3]. Barn och tonåringar med övervikt blir tidigt utsatta för diskriminering med psykosomatiska komplikationer som följd både under uppväxtåren och som vuxna [4, 5]. För sjukvårdens del är det viktigaste målet att mildra konsekvenserna av övervikt genom minskad sjuklighet, förbättrad funktionsförmåga och höjd livskvalitet. Risken att utveckla bestående fetma i vuxen ålder stiger med stigande ålder hos barnet. Högst risk att utveckla fetma som består i vuxen ålder föreligger efter 10 års ålder [6, 7]. Eftersom viktbehandling av vuxna är svår, samtidigt som nya rön visat att det är effektivare att förebygga fetma i barnaåren, bör problemet uppmärksammas tidigt [8-11]. SBU har våren 2002 kommit ut med sammanfattningar och slutsatser när det gäller riktlinjer för övervikt av barn och vuxna [12]. Kapitlet om förebyggande åtgärder uppdaterades 2004 (ref). Uppmaning till långsiktiga insatser riktade mot överviktiga genom upprättande av en plan för kompetenshöjande insatser för berörd personal föreligger [12]. 1

Definition av övervikt och fetma Enligt WHO definieras fetma som ett sjukdomstillstånd och övervikt som en riskfaktor för sjukdom. För vuxna kan övervikt och fetma definieras utifrån BMI (Body Mass Index) enligt WHO. BMI beräknas som vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat. BMI Undervikt < 17,5 Normalvikt 17,5 24,9 Övervikt 25,0 29,9 Fetma 30,0 34,9 Svår fetma 35,0 39,9 Mycket svår fetma > 40 För barn har definitionen av övervikt och fetma varit föremål för långdragna diskussioner bland fetmaforskare över hela världen. I Sverige har förslag till nationella riktlinjer tagits fram i samband med en workshop om barnfetma under hösten 2003. Alla barn i Sverige följs inom barnhälsovården och skolhälsovården med mätning av längd och vikt som redovisas i s.k. längd/viktkurvor. Avvikelser från normalkurvan kan uppskattas visuellt och uttryckas i form av standarddeviationer. Ett observandum är om vikten är mer än två standarddeviationer ( kanaler ) över längd. BMI för barn varierar med kroppsproportionerna och därmed också med ålder och pubertetsgrad. För att kunna använda BMI som mått på övervikt eller fetma hos barn måste man konstruera ett jämförelsetal som tar hänsyn till barnets längd. Iso- BMI är ett sådant mått, där man räknar ut vad barnets BMI skulle motsvara hos en vuxen. Kurvor för iso-bmi för barn definierar övervikt och fetma på samma sätt som för vuxna, dvs övervikt motsvaras av iso-bmi över 25 och fetma av iso-bmi över 30. Se bilaga 1 och 2. [16, 17]. Titta alltid både på barnets iso-bmi-kurva och längd/viktkurva när du bedömer barnets vikt. 2

Förekomst av övervikt och fetma Epidemiologiska studier i hela västvärlden visar på ett stort och ökande hälsoproblem bland barn och ungdomar i form av övervikt och fetma [18, 19]. (Fetma förekommer hos 3-4 % av barn i 10 års åldern och ca 18-25% av barnen i denna ålder är överviktiga.) Epidemiologiska data för svenska barn och ungdomar saknas på nationell nivå men det finns data vad gäller äldre ungdomar från bland annat värnpliktsregistret, som ger ett indirekt stöd för att vikten har ökat bland barn och ungdom. Svenska longitudinella studier och också tvärsnittsstudier av värnpliktiga sedan 1990 visar en medelviktsökning på 5 kg. Andelen värnpliktiga med fetma har fyrdubblats sedan 1970 [20]. Sedan 2004 finns BMI-data redovisade från BHV och elevhälsan av barn 4 och 6 år, elever i skolår 4, 7 alternativt 8 samt gymnasiet år 1. Data bygger på totalpopulationen från samtliga kommuner i Jönköpings län. I bilaga 1 redovisas 5-årsmedelvärden från samtliga grupper. Mer resultat finns att hämta på www.lj.se/barndialogen under barns levnadsvanor. Övervikt är vanligare i socialt depraverade områden. Undersökningar gjorda i Stockholmsregionen, presenterade av Folkhälsoinstitutet under 2003 visar att andelen barn med övervikt och fetma är knappt 6 % i de rikaste delarna av Stockholms län. Motsvarande siffra i de fattigaste delarna av länet är drygt 29 %. [20]. 3

Orsaker till övervikt och fetma Orsakerna till fetma är multifaktoriella: ärftliga faktorer socioekonomiska faktorer fysisk inaktivitet ogynnsamma matvanor stress sömn sjukdom läkemedel Studier på svenska 14-åriga skolbarn har visat att fritiden ägnas allt mer åt stillasittande aktiviteter som TV, video samt dataspel, framförallt under helgerna. 29% av pojkarna tillbringar mer än 3 timmar/dag åt dessa aktiviteter, flickorna hälften så lång tid. Socialstyrelsens folkhälsorapport visar, att trots att svenskarna motionerar mer i dag, så har den totala aktivitetsnivån sjunkit [21]. Barn och vuxna lever i ett samhälle med ökad stress vilket kan bidra till ökad bukfetma. Klara samband mellan bukfetma och stressfaktorer har visats. Stresshormonet kortisol dirigerar fett till buken och fyller på fettreservoarerna [22]. Kostvanorna har ändrats. Barn äter mer energirik mat, ofta på oregelbundna tider. Dagens kost tenderar att ha felaktig sammansättning med för stor andel snabba sockerarter och för mycket mättat fett. De barn som har ärftliga anlag löper högre risk att utveckla fetma i ett samhälle med vår nya livsstil. Ärftliga anlag ökar sårbarheten för den västerländska livsstilen vilket gör att barn med denna ärftliga benägenhet löper högre risk att utveckla övervikt eller fetma. 4

Symtom och fynd vid övervikt och fetma Barn och ungdomar med övervikt/fetma är oftast längre än jämnåriga. Skelettåldern är ofta accelererad. Slutlängden blir dock vanligen densamma för överviktiga som normalviktiga barn [5, 12]. De kan uppfattas som äldre av vuxna, som därför skattar dem som mindre presterande. Flera kommer tidigare i puberteten. Fetma över brösten kan också tolkas som bröstutveckling hos både pojkar och flickor. Striae över bröst, höfter och lår är vanligare än hos normalviktiga [5]. Penis och scrotum kan döljas i subpubisk fettvävnad och kan misstolkas som små genitalia. Vid motorisk neurologisk screening på BVC och i första klass uppfattas barnen som klumpiga och faller oftare igenom i de grovmotoriska testen. Överviktiga barn uppvisar ofta lägre aktivitetsgrad än normalviktiga, jämnåriga kamrater och blir lättare bortvalda i lekar och idrottsaktiviteter. Ortopediska komplikationer förekommer i höfter, knän och fötter till följd av övervikten. Sömnapné kan förekomma. Munbesvär med ökad risk för karies och tandköttsinflammation. Risk för glukosintolerans och utvecklande av typ-ii-diabetes och metabolt syndrom förekommer hos barn och ungdomar med fetma. Självbild och självuppskattning är inte avvikande i de yngre åldrarna, men under tonåren utvecklas ofta en mer negativ syn på den egna personen. Många studier har funnit en stark koppling mellan psykosocial ohälsa och övervikt bland barn. 5

Syfte Syfte med det här vårdprogrammet är i första hand att försöka förebygga ökad övervikt och fetma bland barn och ungdomar samt att öka/förbättra aktivitetsgrad, välbefinnande och hälsostatus bland dem som är överviktiga. Detta stämmer väl överens med de nationella målen för folkhälsan [23], där minskad övervikt i befolkningen är ett viktigt delmål. Syftet är också att skapa samsyn och en gemensam bas för vårt landstings fortsatta arbete med övervikt och fetma bland barn och ungdom. För att vårdprogrammet ska vara aktivt krävs även att aktörerna arbetar för gemensamma mål och mätetal. Förebyggande åtgärder Det mesta vi vet om förebyggande av övervikt och fetma bygger på okontrollerade observationsstudier. Det är ont om vetenskapliga randomiserade kontrollerade studier, där man utvärderat effekterna av förebyggande insatser med avseende på övervikt och fetma bland barn och ungdom. De få studier som finns, har ofta haft flera olika avsikter och effektmåtten andel barn med övervikt eller fetma saknas ofta i utvärderingen. I de åtta bästa studierna i SBU:s genomgång erhölls positiva effekter i tre av studierna och saknas i de övriga fem [12]. I en systematisk Cochraneöversikt genomförd 2011 avseende 55 studier, som avsåg prevention av fetma hos barn, fann man positiva effekter avseende BMI, speciellt i program inriktade på åldersgruppen 6 till 12 år [13]. Man fann att nedanstående komponenter eller strategier kunde vara framgångsrika: Skolinsatser inriktade på hälsosam mat, fysisk aktivitet och kroppsmedvetenhet Ökat antal tillfällen med fysisk aktivitet i skolan samt satsning på åtgärder för att förbättra elevernas rörelseförmåga Förbättringar inriktade skolmatens näringskvalitet Miljöer och kulturella övningar som kunde stödja barnen att äta mer hälsosamt och vara mer fysiskt aktiva varje dag Stöd till lärare och annan personal i att implementera hälsofrämjande strategier och aktiviteter 6

Föräldrastöd och hemaktiviteter, som uppmuntrade barnen att vara mer aktiva, äta mer näringsriktig mat och spendera mindre tid på skärmbaserade aktiviteter. I SBU:s rapport om Metoder för att främja fysisk aktivitet 2007 blev slutsatserna avseende metoder inriktade på barn och ungdomar [14]: Utveckling av skolämnet idrott och hälsa, t ex genom ökad satsning på hälsoundervisning, utbildningsmaterial och lärarutbildning, leder till 5 25 procents ökad fysisk aktivitet under idrottslektioner. Detta gäller i högre grad för pojkar än för flickor. (Evidensstyrka 1) Skolbaserade interventioner som omfattar flera delar, såsom utbildning av lärare, förändring av läroplan, extra aktivitetspass under lektionstid och/eller raster, stöd i beteendeförändring, förstärkt hälsoundervisning och involvering av föräldrar, har positiv effekt på barns och ungdomars fysiska aktivitet under skoldagen och i vissa fall även på fritiden (Evidensstyrka 2). Skolbaserade interventioner som riktas till grupper med ökad risk för hjärtkärlsjukdom leder till cirka 10 procents ökad fysisk aktivitet (Evidensstyrka 3). I en systematisk genomgång sammanfattar man att barnfetma är en global epidemi [15]. I artikeln har man gjort en litteratursökning på artiklar publicerade i ämnet år 1982-2003. Man valde 158 artiklar som representerade 147 program. Inget enskilt program framstod som bättre än något annat. Man fann dock att inget program var upplagt så att det kunde anpassas efter olika subgrupper av barn. Exempel på sådana grupper är barn i familjer med invandrarbakgrund och barn mellan 0 och 6 års ålder. Dessutom fann man endast ett begränsat antal interventioner på hemeller samhällsnivå. Man fann evidens för att aktuella program medför an kortvarig förbättring av övervikt och prevention av kroniska sjukdomar, inga nackdelar presenterades. (Flynn et al 2006) Det är viktigt att poängtera att goda levnadsvanor är både mål och medel. Goda levnadsvanor är gynnsam för hälsan även oberoende av vikten. Goda matvanor enligt Livsmedelsverket SLV: Ät mycket frukt och grönt. För barn under fyra år är det bra om frukt och grönsaker ingår i kosten varje dag, gärna vid varje måltid. Med stigande ålder ökas mängden successivt så att de vid fyra år äter cirka 400 gram. 7

Barn mellan fyra och tio år behöver ungefär 400 gram frukt och grönt per dag. Det motsvarar exempelvis två frukter och två rejäla nävar grönsaker. Hälften av grönsakerna bör vara grova grönsaker, till exempel morötter, broccoli, bönor, blomkål, kålrot eller vitkål. För barn över 10 år och ungdomar gäller samma rekommendation som för vuxna, det vill säga 500 gram frukt och grönt per dag. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Regelbunden fysisk aktivitet: Minst 1 tim utevistelse per dag i förskoleålder Minst 1 tim daglig fysisk aktivitet i skolålder Minskad fysisk inaktivitet Barn under 2 år bör endast undantagsvis se på TV För äldre barn, minimera TV/dataspel till 2 tim/dag Sömn Se till att barnen får tillräckligt med sömn Läkemedel Beakta risk för viktökning (biverkning) vid val av läkemedel Samhällsstrategi För att lyckas med det förebyggande arbetet måste hela samhället aktiveras för att främja sundare levnadsvanor. Det räcker inte med att ge vård och behandling till de redan drabbade. De som ansvarar för samhällsplanering och skolans utvecklingsarbete är viktiga samarbetsparters i arbetet. Barn och ungdomar behöver tillgång till ett samhälle, som ger dem möjlighet till fri lek och aktivitet såväl som organiserad fritidsaktivitet och idrottsutövande. Hälsosam kost och behov av måltidsordning såväl hemma som inom barnomsorg och skola kan belysas av flera samhällsaktörer. BVC- och skolsköterskan har en viktig roll i detta arbete. Det är angeläget att skapa en infrastruktur i samhället för en långsiktig och hållbar hälsoutveckling. Basen i ett vårdprogram bör utgå från samhällsinriktade åtgärder, som kommer alla grupper i samhället till godo. Landstinget och kommunernas lokala Folkhälsoråd är naturliga fora för att utforma breda samhällsinriktade strategier för att förebygga övervikt och fetma. 8

Ökat folkhälsoarbete med inriktning på barn och ungdomars livsstil, aktivitetsgrad och kost förutsätter samverkan med förskolor, skolor, fritidshem, idrottsföreningar och andra idéburna organisationer. Kommun- och landstingsinsatser ska samordnas när det gäller utveckling av vårdprogram, men också när det gäller primärpreventiva åtgärder. Barndialogen är en arena för samverkan mellan Landstinget, kommunerna och frivilligorganisationer i länet kring barns hälsa och positiva utveckling. Barndialogen sätter fokus på barnets och familjens behov genom att samordna samhällets resurser på ett systematiskt gränsöverskridande sätt. Programmets inriktning gäller individ, grupp och samhälle och nivåerna omfattar såväl promotion, prevention som behandling. Viktiga komponenter i programmet utgörs av kartläggningar med återkommande mätningar, kontinuerlig kompetenshöjning, metodutveckling och spridning av fungerande metoder. www.lj.se/barndialogen Familjecentralen är en mötesplats för barnfamiljer. Syftet med familjecentralen är att lyfta fram det friska, positiva och naturliga i att vänta och föda barn/adoptera och växa tillsammans med dem.. Även massmedia, intresseföreningar, frivilligorganisationer och arbetsplatser kan vara målgrupper för att föra ut hälsosamma levnadsvanor, kunskaper om kostens betydelse samt behov av ökad fysisk rörelse. Individstrategi Kvinnohälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården har grundmurat förtroende hos befolkningen och är därför viktiga aktörer när det gäller förebyggande insatser för barnfamiljerna. Redan från tidig ålder bör man ha en dialog med föräldrar om hälsosamma vanor och därigenom skapa förutsättningar för en hälsosam livsstil Här kan Hälsokurvan vara ett hjälpmedel på BVC i hälsokedjan för att tidigt ge stöd till hela familjen att anamma ett allmänt hälsofrämjande levnadssätt, som kan bidra till att minska risken att utveckla övervikt och fetma [24, 25]. Det är särskilt viktigt att barnhälsovården uppmärksammar en tidigt accelererande viktutveckling i 3-5 årsåldern, vidtar åtgärder och aktivt för över information till skolhälsovården Insatserna ska sedan följas upp inom skolhälsovården genom extra stöd. Fetmans ärftlighet genetiskt och socialt är väl känd. Längd-/viktkurvor och iso- BMI-kurvor i barn- och skolhälsovården kan tillsammans med uppgifter om hereditet vara till hjälp för att i tid hitta avvikelser. 9

Förhållningssättet till det överviktiga barnet är viktigt. Barn har inte alltid egen kompetens att hitta lösningar för ändrad kost och motion. Enkla råd om små dagliga ändringar av levnadsvanor som omfattar hela familjen kan ge effekt. Familjeterapi har visat positiva resultat [26]. 10

Följande åtgärder föreslås: Fortsatta långsiktiga och intensifierade satsningar från Landstinget i samverkan med kommuner och idéburna organisationer med inriktning på samhällsinriktade åtgärder. Alla föräldrar erbjuds hälsosamtal med stöd av Hälsokurvan på BVC när barnet fyllt ett år. (Tabell I.) Regelbunden mätning av och dialog kring barns aktivitet/utevistelse i samband med hälsobesök på barnavårdscentralen. I samarbete med primärvårdens FoU-enhet fortsatt utveckling av Hälsokurva för skolbarn och skolungdomar som stöd för ett strukturerat hälsosamtal. Identifikation och stöd inom skolhälsovården till elever med övervikt/fetma. (Tabell 1.) Alla i vården som möter barn och ungdomar ska kunna identifiera riskgrupper och ge råd enligt handlingsplan. Behov av utbildning och handledning av vårdgivare bör tillgodoses. 11

Bedömning av vårdbehov och vårdutbud TABELL I Behandling/uppföljning och remittering vid övervikt och fetma ur hälso- och sjukvårdssynpunkt Genom att regelbundet följa barns och ungdomars tillväxt, kan viktavvikelser över tid/ålder tidigt fångas upp och alla avvikelser över 1,5 SD bör uppmärksammas och peka på behovet av utökad anamnes beträffande livsstil, kost, aktivitetsgrad, sjukdomssymtom. Barnhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Förskoleperioden Familjeanamnes vistelse förskola, hemmet Uppmärksamma tidigt åtgärder vid snabb viktuppgång (>1,5 SD viktökning på ett år i förhållande till längd) OBS! Ofta accelererande viktutveckling i 2-5-årsåldern. Generella insatser: Hälsokurvan erbjuds alla föräldrar när barnet är 1 år via BVC. Kontinuerligt i Barnhälsovårdsprogrammet. Riktade insatser. Motiverande samtal vid nytt besök med föräldrarna. Flödesschema BHV (under utarbetande). Aktivitetsanamnes Kostanamnes - Om ISO-BMI >30 - Barn med tidig debut av fetma (2-5 åå) eller snabb acceleration av vikt - Vid misstänkt endokrinstörning, tillväxtavvikelse eller syndrom Remiss till BUMM BHV-sjuksköterskan kommer överens med föräldrar om fortsatt tillväxtkontroll och kontakter. Livsstilsråd angående kost, fysisk aktivitet, sömn, stress, skärmtid och annan fritidsaktivitet, enligt flödesschema BHV (under utarbetande). Vid föräldraönskemål kontakt med BHV-läkare. Vid tecken på föräldrasvikt överväg kontakt med MBHV-psykolog/socialtjänst. 12

Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Skolperioden 6 9 år Familjeanamnes, Vistelse; hemmet, fritidshem Aktivitetsanamnes Kostanamnes Bedöm längd- viktutvecklingen nu och under förskoleperioden ISO-BMI>25 eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd ISO-BMI>30 eller viktavvikelse >3 SD per år Generella insatser: Hälsosamtal med barn och föräldrar år F Om iso-bmi>25, viktavvikelser > 1 SD per år sedan föregående kontroll rekommenderas att skolsköterskan ger livsstilsråd till barnet och föräldrarna 1 Råd om fysisk aktivitet/ inaktivitet ex skärmtid Kostråd, samråd med skolmåltidspersonal Skolläkarkontakt 2 Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Prepubertet 10 12 år Familjeanamnes Vistelse; fritidshem, hemmet Bedöm längd- och viktutveckling ISO-BMI>25, vikt >2 SD över längd eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd Aktivitetsanamnes, Bedömning av förmåga och kondition med hjälp av idrottslärare Kostanamnes Som ovan Om vikt >3 SD i förhållande till längd och/eller ISO-BMI>30 Kortvuxen Syndrommisstanke Generella insatser: Hälsosamtal med Hälsokurva år 4 Råd till föräldrar och barn tillsammans 3 Uppföljning terminsvis Aktivitetsråd Anpassad skolidrott i samråd med idrottslärare Kostråd Samråd med skolmåltidspersonal Skolläkarkontakt 2 1 Skolsköterskan kommer överens med föräldrar om fortsatt tillväxtkontroll och kontakter. Livsstilsråd angående kost, fysisk aktivitet, sömn, stress, skärmtid och annan fritidsaktivitet gärna i samverkan med idrottslärare. Vid föräldraönskemål kontakt med skolläkare och dietist. Vid tecken på föräldrasvikt överväg kontakt med kurator/socialtjänst. 2 Skolläkarkontakt för somatisk bedömning (ev. pubertetsbedömning) för uteslutande av bakomliggande syndrom/sjukdom, motiverande samtal samt ställningstagande till eventuell remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppen vård. 3 Skolsköterskan informerar elev och föräldrar om resultatet samt erbjuder aktivt stödprogram med individuell uppföljning. Skolläkarkontakt kan bli aktuell. Mätning av längd, vikt och iso-bmi bör följas åtminstone årligen, initialt behov oftare. 13

Skolhälsovård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd Pubertet/tonår Generella insatser: Hälsosamtal med Hälsokurvan enskilt med elev år 7 alt 8 resp. Gy 1 Familjeanamnes, kamratförhållanden trivsel, Aktivitetsanamnes Kostanamnes ISO-BMI>25, vikt >2 SD över längd eller viktökning >1 SD per år i förhållande till längd Familjekontakt med tonåringens tillåtelse Skrivet åtgärdsprogram Uppföljning terminsvis Kontakt kurator/skolpsykolog vb med elevens tillåtelse Aktivitetsråd Samverkan med skolidrott Fysisk aktivitet på recept (FaR) Kostråd Samverkan med skolmåltidspersonal Som ovan ISO-BMI >30 eller vikt >3 SD över längd Skolläkarkontakt 1 1 Skolläkarkontakt med somatisk bedömning (ev. pubertetsbedömning) för uteslutande av bakomliggande syndrom/sjukdom, motiverande samtal samt ställningstagande till eventuell remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i öppen vård. 14

Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning öppen vård Ålder Anamnes Mätvärden/undersökningar Åtgärd tills barnet fyllt 18 år Somatisk undersökning Utvecklingsbedömning Pubertetsbedömning Längd- och viktkurvor från förskolan och skola Beräkning av BMI Blodtryck Midjemått På barn före skolåldern tas TSH och T4 och om hereditet för hyperkolesterolemi tas lipidstatus Från 6 år TSH T4, lipidstatus, fp-glukos och f-insulin, ALAT Urinstatus Enligt flödesschema se bilaga 2. Medicinsk utredning - utesluta bakomliggande sjukdom / syndrom - identifiera andra riskfaktorer och tecken på följdsjukdomar Uteslutande av astma/endokrin sjukdom Uteslutande av nattlig sömnstörning. Vb remiss till sömnapnémott. ÖNH. Remiss tandläkare Kontakt med psykolog vid BUMM vid tecken på depression /dålig självkänsla. Psykolog i team på barnmott för handledning av personal Samordna med skolans insatser Samverka med aktörer utanför landstinget Aktivitets- och konditionsgenomgång i en del fall med stöd av sjukgymnast Samtal kring fysisk aktivitet Kostanamnes Remiss till dietist för föräldrainformation i grupp, butiksvandring och enskilda besök. Uppföljning utifrån behov och i dialog med föräldrar/barn/unga. Erbjudande om årligt uppföljande hälsobesök med provtagning. Skriftlig information. Länssjukvård Länssjukvård För närvarande erbjuds ingen fetmabehandling på barn-kliniken. Enstaka fall kan bli aktuella t.ex. barn med fetma, som redan utvecklat följdsjukdomar och därmed skulle kunna bli aktuella för kirurgi. Iso-BMI >30 med redan utvecklad följdsjukdom. Diabetes typ 2 och hjärtkärlsjukdom remitteras till barnklinik samt läkemedelskrävande lipidrubbning och läkemedelskrävande hypertoni. Utredning av leversteatos ultraljud och fullständigt leverstatus görs på BUMM före fortsatt utredning i samråd med gastroteamet på barnkliniken. Vid misstanke om Prader Willi eller annat syndrom samråd med endokrin.mottagningen på. Inför bedömning av eventuell fetmaoperation ska barn remitteras till barnkliniken för 15

en sammanfattande bedömning av vidtagna åtgärder och samtal. Indikationer för fetmakirurgi hos barn under 18 år se bilaga 5. Specialistvårdsremiss utfärdas av barnkliniken till Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg. Innan remiss till barnklinik är aktuell skall följande ha genomförts: Primärutredning inkl provtagning hos barnläkare Dietistkontakt på hemort Råd angående fysisk aktivitet 16

Utvärdering Insatser för att påverka viktutvecklingen via kostvanor med balanserat fett- och kaloriinnehåll och regelbunden konsumtion av fisk, samt högt intag av frukt och grönsaker eller via åtgärder som stimulerar till ökad utevistelse, ökad fysisk aktivitet och minskat stillasittande har oavsett effekterna på vikten, starkt positiva hälsovärden i sig såväl vad gäller den fysiska som den psykiska hälsan. Framtida strategier med inriktning på såväl prevention som behandling av övervikt och fetma bör därför inte enbart begränsa utvärderingen till viktmått, utan även beakta förbättringar avseende matvanor, fysisk aktivitet och livskvalitet. Primärmått för utvärdering bör därför ta sikte på mått som är betydelsefulla för att mildra konsekvenserna av övervikt och fetma d.v.s. fysisk aktivitet, matvanor och livskvalitet och först i andra hand utvärdera effekterna med avseende på viktmått. Viktiga process- och resultatmått bör regelbundet monitoreras via barnhälsovården för att följa utvecklingen på samma sätt som i dag görs för exempelvis amning, vaccinationer och rökning hos föräldrar. TABELL II Mått utvärdering Mätetal (Vad ska mätas?) Resursmått (Vad finns?) Processmått (Vad görs?) Andel skolor med utbildade skolsköterskor för överviktsstöd Andel förstagångsföräldrar som genomgått hälsokurvan på BVC Andel skolor som erbjuder Hälsokurva för eleverna Andel överviktiga elever år 4, som deltar i programmet Mätfrekvens (Hur ofta?) Mål (Vart vill vi?) Ansvar för mätning Årligen Alla SHV Årligen Ska öka BHV Årligen Alla SHV Årligen Alla SHV Rapport till vem /var Effektmått (Vad blir det?) Andel elever år F, 4, 7 och Gy 1 som är fysiskt aktiva >60 min/dag Årligen Ska öka SHV 17

Implementering och revidering Detta vårdprogram gäller inom Landstinget i Jönköpings län från och med 2004-01-01. Det har utarbetats av distriktsläkare/skolläkare H Lingfors, primärvårdens FoU-enhet och barnläkare/skolläkare C Fåhraeus, Hälsans vårdcentral, Jönköping. Programmet fastställdes i Medicinsk programgrupp Primärvård år 2003. Vårdprogrammet har reviderats år 2008 av H Lingfors, C Fåhraeus och barnläkare Carin Oldin. Ny revidering december 2011 av H Lingfors, C Oldin, L Frank, K Kvernebo Sunnergren och G Oldaeus. Revidering av vårdprogrammet ska senast inom tre år. 18

Referenser [1]. Obesity: prevention and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998. [2]. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101(3 PT 2):518-25. [3]. Rossner S. Childhood obesity and adulthood consequences. Acta Paediatr 1998;87(1):1-5. [4]. CDC Update: Prevalence of Overweight Among Children, Adolescents, and Adults in United States, 1988-1994. Morbidity and mortality weekly report 1997; 46(09): 199-202. Available at: www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00046647.htm. Atlanta, USA.: Centers for Disease Control and Prevention.; 1997. [5]. Dietz WH, Robinson TN. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr Rev 1993;14(9):337-43 QUIZ 344. [6]. Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994;59(5):955-9. [7]. Mossberg HO. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 1989;2(8661):491-3. [8]. Campbell K, Waters E, O'Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev 2001;2(3):149-57. [9]. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(4):409-18. [10]. Manios Y, Kafatos A, Mamalakis G. The effects of a health education intervention initiated at first grade over a 3 year period: physical activity and fitness indices. Health Educ Res 1998;13(4):593-606. [11]. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Evaluation of a health and nutrition education program in primary school children of Crete over a three-year period. Prev Med 1999;28(2):149-59. [12]. Fetma - problem och åtgärder. [Obesity - Problems and Interventions] (In Swedish) Also available at: www.sbu.se. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. [The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care]; 2002. [13]. Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L, Summerbell CD. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD001871. DOI: 10.1002/14651858.CD001871.pub3. 19

[14] Metoder för att främja fysisk aktivitet. SBU-rapport nr 181. Stockholm 2007. [15]. Flynne [16]. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3. [17]. Jansson A DP. Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs.. Forum. [18]. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ. Prevalence of overweight and obesity in Australian children and adolescents: reassessment of 1985 and 1995 data against new standard international definitions. Med J Aust 2001;174(11):561-4. [19]. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288(14):1728-32. [20]. Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr 1999;88(4):431-7. [21]. Health in Sweden - The National Public Report 2001. (In Swedish). Stockholm: The National Board of Health and Welfare; 2001. [22]. Bjorntorp P, Rossner S, Udden J. "Trostatning" ingen myt. Kortisolstegringen vid stress ger leptinresistent fetma. Läkartidningen 2001;98(48):5458-61. [23]. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Betänkande från Nationella Folkhälsokommittén. Mål 9 och 10. SOU 2000:91. Also available at: social.regeringen.se/propositionermm/sou/sou2000.htm. Stockholm: Socialdepartementet.; 2000. [24]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Effects of an individual health dialogue on lifestyle and biological risk markers compared with a community health strategy only. Results from the Live for Life health programme. In preparation. [25]. Lingfors H, Lindström K, Persson L-G, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care 2003;21(4):248-52. [26]. Flodmark CE. Familjeterapeutisk metod mot folksjukdomen fetma. Satt in behandling redan i 10-arsaldern!. Läkartidningen 1996;93(24):2347-50. 20

Bilaga 1: Tabell över isobmi 25 och isobmi för barn 2-18 år 1

Bilaga 2: Genomsnittligt BMI vid olika åldrar, pojkar och flickor Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för pojkar. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C Bellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240. Genomsnittligt BMI vid olika åldrar för flickor. Inlagda i figuren är isobmi 25 och isobmi 30. De utgör gränserna för övervikt respektive fetma hos barn. Kurvan är hämtad ur British Medical Journal, Tim J Cole, Mary C ellizzi, Katherine M Flegal, and William H Dietz Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey BMJ, May 2000; 320: 1240. 2

Bilaga 3 5-årsmedelvärden för prevalens av övervikt + fetma (motsvarande BMI 25) i respektive årsklass, uppdelat på kommuner. 4-åringar Förskoleklass Skolår 4 Skolår 7 el 8 År 1 gymnasiet 200 0-200 4 200 1-200 5 200 2-200 6 040 5-080 9 050 6-091 0 060 7-101 1 040 5-080 9 050 6-091 0 060 7-101 1 040 5-080 9 050 6-091 0 060 7-101 1 040 5-080 9 050 6-091 0 060 7-101 1 Aneby 15,1 16,4 18,3 15,5 19,0 22,7 22,7 21,6 22,1 20,4 21,6 22,7 a a a Eksjö 12,3 12,6 12,8 14,9 15,6 15,9 19,0 18,8 19,4 22,6 f 21,4 f 20,7 21,1 22,4 22,6 Gislave d 16,2 16,4 16,4 16,8 16,2 d 16,8 21,6 21,6 d 22,5 19,0 19,6 d 20,1 18,9 19,1 19,7 Gnosjö 18,3 16,9 15,9 19,3 19,1 18,0 24,5 24,6 24,0 20,2 19,7 18,6 16,9 16,0 17,0 16,9 a a a Habo 15,6 15,5 13,7 18,9 17,2 18,4 18,0 17,5 h 17,3 16,8 16,3 Jönköpi ng 14,9 14,4 13,8 15,8 16,0 15,9 19,4 19,5 19,7 17,6 17,8 18,0 18,0 18,1 18,4 Mullsjö 17,0 17,6 15,4 12,0 13,7 13,5 g 19,5 20,1 20,1 g 16,8 19,8 21,5 g 19,4 20,0 17,8 g Nässjö 14,3 13,0 12,8 16,8 17,7 17,9 21,9 23,5 23,8 17,0 19,6 20,1 19,7 19,0 18,5 Sävsjö 13,1 13,7 12,9 21,1 19,6 20,2 25,3 26,4 23,5 21,7 23,2 23,9 23,3 23,1 21,2 Tranås 10,9 13,0 13,4 10,9 11,6 12,1 18,0 16,1 15,8 16,5 16,8 16,9 19,7 19,3 19,0 Vaggery d 14,4 13,4 13,1 16,2 16,8 17,5 20,3 20,2 21,8 21,7 e 21,2 e 21,3 21,5 23,2 24,3 Vetland a 13,8 14,2 16,6 20,6 20,5 20,6 24,2 23,3 23,3 20,2 21,1 20,9 20,5 18,7 19,7 Värnam o 15,0 15,1 14,6 18,3 18,6 18,8 22,9 22,1 22,3 19,4 20,0 20,3 18,8 19,6 20,3 Totalt 14,7 14,5 14,3 16,6 16,8 17,0 20,9 20,8 20,9 18,7 19,2 19,4 19,1 19,1 19,3 a Har inget gymnasium b Saknar data för gymnasiet läsår 04/05 c Saknar data för gymnasiet läsår 09/10 d Saknar data för samtliga skolår läsår 09/10 (4-åringar finns) e Saknar data för skolår 7 alt. 8 läsår 06/07 f Saknar data för skolår 7 alt. 8 läsår 08/09 g Saknar data för samtliga skolår läsår 11/10 (4-åringar finns) h Saknar data för skolår 4 läsår 11/10 3

Bilaga 4 Flödesschema BUMM Flödesschema obesitas - mottagningen Remiss alt. patienten söker själv med uppfyllda kriterier för obesitas Blodprover ska lämnas enl. mall 14 dagar före besök. Socialtjänsten Råd och stöd Ev Remiss till tandläkare Möjlighet till psykolog Besök till läkare + sjuksköterska på Barnmedicinsk mottagning Remiss Gruppinfo. Dietist + ssk Individuella besök Butiksvandring, föräldrar, ungdomar - Regelbundna besök till sjuksköterska. - Tätare besök inledningsvis - Enbart förälder/enbart tonåring, barnets/ungdomens ålder/mognad avgör detta. - Intervju /motiverande - samtal/undervisning/utvärdering Möjlighet till fler kontakter med dietist Team träff mottagningarna 2 gånger/termin: Dietist, psykolog, läkare + ssk. Möjlighet ges för teamet att träffas i patientfrågor Årligt återbesök till läkare + sjuksköterska. Provtagning före besöket. Socialtjänsten Anmälan 4

Bilaga 6 Midjemått 5

6