Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och SKL om förbättrad patientsäkerhet - BHK - Infektionsverktyget - Antibiotika Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer för att förebygga 2014 Markörbaserad journalgranskning drygt 50 000 granskade journaler 2013-2015 Vägledning Infektionsverktyget 2015
Åtgärdspaket
Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger
Ses som en viktig medskapare Patienten Organisati ons-kultur 1. Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla Professionen Operativ ledning 2. Hygienriktlinjer ses som självklara 3. Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt 4. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas 5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling 6. Städning ses som en viktig del Mikr o Meso Landstingsövergripande Landstingsledning Stödfunktioner 7. Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt 8. Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler Makr o
SKL:s vårdskadestudie 2013-15 Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar 52 323 granskade slutenvårdstillfällen från perioden 2013-15. SKL beräknar att 7,9 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador). Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga drygt 1,3 miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt 100.000 patienter drabbas av vårdskador varav drygt 2 700 patienter kan få bestående men av varierande allvarlighetsgrad. I drygt 1300 fall kan vårdskadorna vara en bidragande orsak till att patienten avlider.
Andel vårdtillfällen med ej undvikbara respektive undvikbara skador (vårdskador) i olika åldersgrupper År 2013-2015 Ej undvikbara skador Undvikbara skador 20 18 16 14 Andel (%) 12 10 8 6 5.4 6.5 7.7 8.8 10.1 4 2 0 3.8 3.8 4.3 4.5 4.6 18-49 år n=9 826 50-64 år n=8 790 65-74 år n=11 718 75-84 år n=12 586 85 år eller äldre n=9 403
Skadornas fördelning i olika skadetyper Svikt i vitala parametrar 2.5% Fallskada 5.4% Trycksår 7.7% Läkemedelsrelatera d skada 9.5% Neurologisk skada 0.5% Postpartum/obstet risk skada 1.3% Vårdrelaterade infektioner 34.0% Blåsöverfyllnad 8.8% Kirurgiska skador 13.1% Annat 17.3%
Vårdrelaterade infektioner 2013-2014 CVK-relaterad infektion 2.5% UVI 28.0% Infektion övrig 23.4% Clostridium difficileinfektion 1.9% Ventilator-associerad pneumoni 1.9% Sepsis 9.1% Pneumoni 11.5% Postoperativ sårinfektion 21.7%
Infektionsverktyget Vägledning för att förebygga 22 intervjuer 30 personer 11 landsting/ regioner
Nationell sammanställning av data - delrapport I delrapporten beskrivs en framtida organisation för nationella sammanställningar av data från Infektionsverktyget, utifrån identifierade nyttor, risker och förutsättningar för att kunna göra nationella sammanställningar. I rapporten beskrivs utveckling och ägarskap av data och verktyget. Förslaget har arbetats fram genom diskussioner mellan SKL och Folkhälsomyndigheten.
Ett ramverk för arbetet med patientsäkerhet Visa helhet och sammanhang Användbart och levande verktyg i arbetet på alla nivåer Tydliggöra vad som behövs för att öka patientsäkerheten Fungera som stöd vid prioritering av det fortsatta arbetet
Arbeta efter evidensbaserade kunskapsunderlag och riktlinjer
Att fördela det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet
Nationell nivå
Nationell nivå
Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetsberättelse den röda tråden SMARTA MÅL Uppföljning genom egenkontroll Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Åtgärder som genomförts under året utgår från: Riskanalys Egenkontroll Sammanställning av klagomål och synpunkter Resultat
Formulera målet exakt vad är det vi vill uppnå? Målet ska uttryckas i siffror - hur bra ska det bli? Ange datum när målet ska vara uppfyllt
Exempel på mål Vårdrelaterade infektioner < 5 procent 2014-2016 (Västmanland) Minska vårdrelaterade infektioner är ett gemensamt mål för 2014 var målet 9,2 procent. För år 2017 har målet satts till 8,3 procent (Stockholms läns landsting) 0 procent förekomst av undvikbara vårdrelaterade infektioner (Gävleborg) Andelen vårdrelaterade infektioner ska minska, måltal 6 procent (Sörmland) Andelen vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård skall understiga 8 procent (Västra Götalandsregionen) 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (Jönköping) 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (Gotland) Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler ska förbättras, måltal 100 procent (Sörmland) 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (Västernorrland) 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (Gävleborg) Patientsäkerhetsberättelser 2014
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Landstingsdirektör och ledningsgrupp ansvarar för att beslutat patientsäkerhetsarbete genomförs i verksamheten. Centrumchef psykiatri ansvarar för att utse anmälningsansvarig vid brister i säkerheten. Anmälningsansvariga inom respektive verksamhet ansvarar för att händelseanalys genomförs vid avvikelser som bedöms som möjliga Lex Maria-ärenden Medicinsk rådgivare ansvarar för organisation och rutiner för genomförande av händelseanalyser och riskanalyser. Centrumchefer och verksamhetschefer ansvarar för att beslutande förebyggande åtgärder vid identifierade risker genomförs och följs upp. Verksamhetschefen ansvarar för att informera patienter och anhöriga om inträffade vårdskador. Hälso- och sjukvårdspersonal ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Patientsäkerhetsberättelse 2014 i Landstinget Kronoberg
Stödfunktioner för patientsäkerhetsarbetet Smittskydd, Strama och Vårdhygien Smittskydd i Västmanland planerar, organiserar och leder smittskyddsarbetet. Verksamheten syftar till att förebygga och minska risker för spridning av smittsamma sjukdomar till och mellan människor. Arbetet sker genom övervakning, smittspårning, förebyggande arbete, information, utbildning mm. Strama är en nätverksorganisation som bildades 1995 och som verkar för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Strama består av lokala grupper på landstingsnivå samt Stramarådet, som sedan den 1 juli 2010 är ett rådgivande organ med uppgift att bistå Smittskyddsinstitutet. Vårdhygien tillhör sedan 2011 enheten för smittskydd och vårdhygien och understödjer säkrandet av optimal kvalitet i vården genom att som rådgivande expertinstans i vårdhygieniska frågor aktivt bidraga till att förebygga uppkomst och spridning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens. Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget Västmanland 2014
Struktur för uppföljning I verksamheten sker verksamhetsdialoger/patientsäkerhetsronder löpande där kvalitet och patientsäkerhet med handlingsplan och resultat följs upp och förbättringsområden initieras. Ronderna genomförs oftast av chefläkare, sjukhuschef, apotekare, patientsäkerhetssamordnare och hygiensköterska. Medarbetare intervjuas, där dialog och återkoppling sker kontinuerligt till högsta ledningen. Även patienter intervjuas inför ronderna för att få fram förbättringsförslag. Patientsäkerhetsarbetet utvärderas kontinuerligt i sjukvårdens ledningsgrupper genom bland annat resultatredovisning. Patientsäkerhetsarbete är integrerat i verksamheternas styrkort. Därutöver skrivs det patientsäkerhetsberättelser årligen på basenhetsnivå. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en gemensam modell för egenkontroll inom patientsäkerhetsområdet, ytterligare beskriven under nästa rubrik, modellen utgör stommen kring vilken verksamheten redogör för sitt kvalitetsarbete. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för landstinget i Kalmar 2014.
Egenkontroll Omfattning Källa Kommunik ation av resultat Infektioner 1 gång per år Nationell databasen Basala hygienrutiner och klädregler Antibiotika behandlade infektioner Var 3:e månad Var 3:e månad Nationell databas Infektionsverktyget Vårdskador 2 ggr per år Markörbaserad journalgranskning Följsamhet till obligatoriska åtgärder Varje månad Rutinkollen
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Övergripande aktiviteter/ förbättringsåtgärder utifrån: Riskanalyser Egenkontrollen Klagomål och synpunkter
Det är skillnad på aktiviteter och förändringar! Aktiviteter: Engångsåtgärder för att nå målet Förändringar: Nya sätt att agera Ex - Informationsspridning - Inköp ny utrustning - Framtagande av PM, affischer mm Ex Träna 2 ggr per vecka Äta mindre socker Alltid ta trapporna - köpa ny kokbok - köpa nya träningsskor - skaffa gymkort =PDSA (en stark känsla av att ha gjort stora förändringar)
Förbättringsmodell - T Nolan, D Berwick Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! PDSA-cirkeln Agera Planera test! Studera Gör (Do)
Är ni redo att införa förändringen? Behöver den testas i större skala eller under andra förhållanden? Införa eller förkasta? Gör en detaljerad plan för testen, vem skall göra vad, var, när och hur? Tänk på varför testen görs och hur den ska utvärderas Tolka data Jämför resultaten mot hypotes och reflektera över utfallet. Genomför testen i liten skala, på en patient, eller en sal eller under en dag Samla data/observera
Resultat För att kunna redogöra för resultat behöver ni ha gjort mätningar eller sammanställningar under året. Struktur Process Mätbara resultat Resultat är inte samma sak som en åtgärd.
Vägledning ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete