Handläggning av polymyalgia rheumatica på Närhälsan Norrmalm vårdcentral och Tidaholm vårdcentral

Handläggning av polymyalgia rheumatica på Närhälsan Norrmalm vårdcentral och Tidaholm vårdcentral 2005 2011 Författare: Gösta Göthlund, ST-läkare Närhälsan Tidaholm vårdcentral Rapport 2017:2 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2017:2 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/222221 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Per Hjerpe, distriktsläkare, med.dr Närhälsan FoU primärvård, FoU-centrum Skaraborg Skövde

Sammanfattning Bakgrund Polymyalgia rheumatica (PMR) är den vanligaste inflammationssjukdomen hos äldre och handläggs vanligen helt inom primärvården. Studier inom primärvård visar på en stor variation i handläggningen och riktlinjerna för diagnostik är föga kända. Den etablerade behandlingen med kortikosteroider tenderar inom primärvården att bli långvarig med höga totaldoser som följd. Detta leder till att biverkningar såsom osteoporos blir vanliga. En stor utmaning i behandlingen av PMR är att monitorera, upptäcka och därmed förebygga de potentiella risker som sjukdomen och behandlingen medför. Syfte Syftet med studien var att granska handläggning av PMR på Närhälsans vårdcentraler i Tidaholm och Norrmalm under åren 2005 2011 och jämföra resultaten med data från dels internationella, dels svenska studier. Metod Studien var en retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen utgjordes av samtliga patienter som registrerats med diagnosen PMR (M35.3) på Närhälsans vårdcentraler i Tidaholm och Norrmalm under tidsperioden 2005-07-01 till 2011-12-31. Resultat Totalt 179 patienter med PMR ingick i studien. De dokumenterade diagnostiska underlagen i journalen visade på låg uppfyllandegrad mot jämförda diagnostiska kriteriesamlingar. Av patienterna fick 58 % initial kortikosteroiddos 20 mg. Genomsnittlig behandlingstid var 58 månader hos de patienter (88 %) som hade avslutat behandlingen under studietiden. Endast 27 % av patienterna hade adekvat osteoporosprofylax. Hög frekvens av biverkningar noterades med 36 % frakturer under behandlingen. I genomsnitt besökte patienterna läkare 14 gånger och sjuksköterska 10 gånger under behandlingstiden. Konklusion Studien visar på förbättringspotential i handläggningen av PMR då det gäller bland annat diagnostik, behandlingen med kortikosteroider, osteoporosprofylax samt handläggningen av den höga kardiovaskulära risken. Det finns därför ett stort behov inom primärvården av tydliga riktlinjer för diagnostik och handläggning, speciellt då prevalensen av PMR kommer att öka till följd av den åldrande befolkningen. Nyckelord Polymyalgia rheumatica, Glukokortikoider, Följsamhet gentemot riktlinjer, Retrospektiva studier, Vårdkvalitet

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Diagnostik... 1 Behandling... 2 Osteoporosprofylax... 3 Biverkningar, samsjuklighet, och vårdkonsumtion... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Material och metod... 5 Etiska överväganden... 7 Resultat... 7 Diskussion... 16 Styrkor och svagheter... 19 Slutsats... 20 Bilaga 1 Protokoll för journalgranskning

Bakgrund Den skotske familjeläkaren William Bruce beskrev Polymyalgia rheumatica (PMR) för första gången i litteraturen 1888 [1, 2]. Han rapporterade sätt att lindra smärta och stelhet hos fem patienter på Spa at Strathpeffer i Skottland. PMR är ett syndrom av ännu okänd etiologi. Kliniskt karakteriseras tillståndet av smärta och morgonstelhet som symmetriskt drabbar nacke, axlar, överarmar, höfter och lår. Flera studier har visat på hög negativ påverkan på livskvalitet och hög sjukvårdskonsumtion [3-6], dessutom är behandlingen behäftad med biverkningar. PMR utgör den enskilt vanligaste indikationen för långtidsbehandling med kortikosteroider [6-8], är den vanligaste inflammatoriska sjukdomen hos äldre [9] och förekommer nästan uteslutande hos personer över 50 år. Tillståndet är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Medelåldern vid insjuknande är 73 år [10]. Incidensen ökar med stigande ålder [10] och varierar geografiskt. Fastän PMR förekommer över hela världen finner man de högsta incidenstalen i Skandinavien samt i regioner med nordeuropeiskt ursprung [9, 11]. I Aust-Agder, Norge, rapporteras incidenstal på 112,6 per 100 000 hos personer över 50 års ålder [12]. Motsvande incidens i Sverige är 50 per 100 000 [13]. I Olmsted County i delstaten Minnesota, USA, där många skandinaviska ättlingar finns uppskattas den årliga incidensen till 58,7 per 100 000 i samma åldersgrupp. I samma område rapporteras oförändrad incidens under de senaste 30 åren [10]. Precis som under familjeläkare Bruce tid diagnosticeras och behandlas patienter med PMR i majoriteten av fallen hos primärvårdsläkare. I länder med hög prevalens av PMR hanteras mer än 80 % av fallen med PMR inom primärvården [5, 6, 14]. Diagnostik Det finns inget enskilt gold standard -test för diagnostik av PMR. De flesta patienter har dock tecken till systemisk inflammation med förhöjd sänkareaktion (SR) eller förhöjd C-reaktivt protein (CRP). Cirka 90 % av patienterna har förhöjd SR eller CRP vid diagnos [15, 16]. Fallen med normala inflammationsparametrar utgör en diagnostisk utmaning [6, 17-20]. Genom åren har ett flertal försök gjorts för att ta fram pålitliga diagnostiska kriterier [21-24]. Dessa fokuserar i varierande grad på de kliniska karaktäristika hos PMR-patienter samt på förhöjda inflammationsparametrar. Det tydliga, ofta dramatiska, svaret på lågdos kortikosteroider ingår i två av de fyra mest använda diagnoskriterierna. 2015 presenterade European League Against Rheumatism (EULAR) och American College of Rheumatology (ACR) rekommendationer för handläggande av PMR. Detta har varit en process som tagit cirka 10 år och man har presenterat klassifikationskriterier snarare än diagnoskriterier, inte minst för att inkludera homogena populationer med hög diagnostisk träffsäkerhet avseende PMR för framtida kliniska studier [16, 17, 25-30]. Kriterierna samstämmer till viss del med de tidigare men man har tagit bort kriteriet med kliniskt svar på kortikosteroider. 1

Senare års studier med ultraljud och magnetisk resonanstomografi (MRT) har visat att synoviter, bursiter och tendiniter i intra- och extraartikulära strukturer förekommer i hög frekvens vid PMR [31, 32]. Detta faktum har lett till att ultraljudskriterier är adderade till EULAR/ACR klassifikationen. Ett stort problem med diagnos- eller klassifikationskriterier är att de missar cirka 30 % av alla patienter med PMR [33, 34]. Risken för underdiagnostik av PMR, speciellt inom primärvården, är känd [35]. Många andra tillstånd såsom maligna sjukdomar och andra reumatiska sjukdomar kan presentera sig på ett likartat sätt och måste beaktas och uteslutas innan diagnos ställs [26, 36]. En svensk journalstudie inom primärvården (PV) från 2013 visar att 31 % av patienterna inte uppfyllde någon av kriteriesamlingarna för diagnos [37]. I en brittisk journalstudie inom PV framkom att endast 3 10 % av granskade journaler hos patienter med PMR uppfyllde någon av kriteriesamlingarna för diagnos [6]. Andra studier har indikerat att det finns risker för överdiagnostik av PMR inom PV med onödig behandling som följd [27, 38]. Osäkerheten i diagnostiken av PMR avspeglas i de många kriteriesammanställningarna vilket kanske förklarar att mellan 5 23 % av patienterna får annan diagnos vid långtidsuppföljning [36, 39-41]. Behandling Standardbehandlingen är lågdos kortikosteroid som i typfallet av PMR ger symptomfrihet inom tre dagar. Rekommenderad startdos är 15 mg men det finns patienter som svarar på lägre doser [16, 42]. Innan behandlingsstart ska patienterna bedömas avseende riskfaktorer för kortikosteroida biverkningar såsom diabetes mellitus (DM), hypertoni, ulcus sjukdom, osteoporos eller psykiatrisk sjukdom. Dessa ska i förekommande fall behandlas adekvat [16] och tillsammans med patientens vikt [32] styra startdosen. Enligt studier finns tendens inom både svensk som utländsk PV att startdosen är hög, vilket kan leda till en ospecifik antiinflammatorisk effekt även vid andra sjukdomar [27]. Man såg i en svensk och brittisk studie inom PV att 25 % av patienterna med PMR erhöll 25 mg Prednisolon eller mer som startdos [6, 37]. I en brittisk studie var medeldosen vid start 21,5 mg Prednisolon [20]. Startdosen behålls vanligen i tre veckor varefter dosen trappas ner i steg om 2,5 mg var tredje vecka. Dosen 10 mg bör nås inom sex veckor vid startdos 15 mg. Härefter trappas dosen ner betydligt långsammare, rekommendationen är 1 mg var fjärde till åttonde vecka [16]. Den totala behandlingstiden är oftast mellan 1 2 år [43], men det finns enstaka patienter med PMR som kan kräva flera års lågdos kortikosteroidbehandling [44, 45]. Medelbehandlingstiden i den svenska PV-studien var 30,3 månader [37], medan motsvarande tid i en brittisk PV-studie var 14 månader [20]. Symptom och inflammationsparametrar utvärderas och avgör om patienten svarar på behandlingen. Trots kortikosteroidbehandling är återfall vanligt och drabbar cirka 50 % av alla patienter [46, 47]. Faktorer som associeras med återfall samt lång behandlingstid är hög startdos [46], snabb nedtrappning av kortikosteroid [46] samt kvinnligt kön [6, 48]. Kvarstående förhöjning av CRP har också kopplats till ökad risk för återfall [47]. 2

Osteoporosprofylax Kortikosteroidinducerad osteoporos är den vanligaste typen av iatrogen osteoporos och den näst vanligaste orsaken till sekundär osteoporos [49]. Cirka 50 % av patienter som står på kortikosteroider längre än sex månader kommer att utveckla sekundär osteoporos [50]. Osteoporotiska frakturer rapporteras förekomma hos 30 50 % av patienter under långtidsbehandling med kortikosteroider [51]. Risken är kopplad till den kumulativa dosen där totaldoser över 1,8 gram ökar risken [52, 53]. Svenska riktlinjer rekommenderar, vid kortikosteroidbehandling längre än tre månader, att behandling med bisfosfonat samt kalk + D-vitamin alltid måste övervägas. Vid förhöjd frakturrisk (FRAX > 10 %) bör behandling inledas omgående, i väntan på bentäthetsutredning [54]. En genomgång av studier under 2000-talet visade att färre än 50 % av patienter som står på långtidsbehandling med kortikosteroider har bedömts avseende osteoporosrisk och färre än 25 % har behandlats [55]. I den svenska PV-studien fick 47 % av patienterna med PMR behandling med kalk + D-vitamin och bisfosfonat [37]. I en brittisk studie från 2013 erhöll 60,2 % osteoporosprofylax dock endast med kalk + D-vitamin [20]. Biverkningar, samsjuklighet, och vårdkonsumtion Kortikosteroidrelaterade biverkningar är vanliga, 65 % rapporteras från en PMRstudie [52]. I en annan studie förekommer minst en biverkan, förutom viktökning, vilket motsvarar 81 % av 129 patienter [3]. I samma studie förekom frakturer hos 4,6 % (6 patienter). Risken för biverkningar är associerade till den kumulativa dosen av kortikosteroid och därigenom den totala behandlingstiden [52, 53]. De allvarligaste biverkningarna är DM, osteoporos med eller utan fraktur samt katarakt. Medicinskt mindre allvarliga biverkningar såsom viktuppgång, hudrelaterade biverkningar och sömnsvårigheter är vanligare [8, 53]. Patienter som diagnosticerats med PMR har försämrad livskvalitet men denna förbättras under behandlingen. Förekomst av muskuloskelettala symptom korrelerade med de fysiska parametrarna i livskvalitetmätningen medan förhöjda inflammationsparametrar av oklar anledning korrelerade till försämrad psykisk livskvalitet [3]. Samsjukligheten mellan PMR och temporalisarterit/storcellsarterit (TA/GCA) är tydlig och populationsbaserade studier har visat att 16 21 % av patienter med PMR har TA/GCA och PMR förekommer hos 40 60 % av patienter med TA/GCA [56-58]. Det pågår sedan länge en vetenskaplig diskussion bland immunologer huruvida PMR och TA/GCA egentligen är samma sjukdom med olika symptompresentation [59]. I en PMR-population, utan kliniska tecken till TA/GCA, såg man i cirka 30 % av fallen en inflammation i temporalartären [31, 60]. I vissa studier ser man en ökad förekomst av vaskulära sjukdomar såsom hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom [4, 61]. Patienter med PMR har högre vårdkonsumtion de första åren efter diagnos jämfört med normalbefolkningen, detta beroende på ökat antal besök och provtagningar [4]. Från en brittisk studie inom PV rapporteras i medeltal nio stycken läkarbesök vilka framför allt är korrelerade till förekomst av biverkningar [20]. 3

Motsvarande data från svenska förhållanden har inte återfunnits i litteraturen. Livslängden är lika eller något högre än motsvarande i hela populationen, detta beror sannolikt på mer kontakter med sjukvården innebärande mer undersökningar och prover [56, 62]. Trots att PMR är en relativt vanlig sjukdom där behandlingen både är långvarig samt behäftat med potentiellt allvarliga biverkningar saknas det lokala, regionala och nationella vårdprogram. Man kan anta att handläggningsrutiner och resultat varierar vilket en genomgång av internationella studier visar. Det finns få studier nationellt speciellt ur ett PV perspektiv och denna studie är tänkt att fylla en del av denna kunskapslucka. Syfte Syftet med studien var att granska handläggning av PMR på Närhälsans vårdcentraler i Tidaholm och Norrmalm under åren 2005 2011 och jämföra resultaten med data från dels internationella, dels svenska studier. Frågeställningar Diagnostik Hur stor andel av fallen uppfyller publicerade uppsättningar av diagnoskriterier vid tidpunkten för PMR-diagnos? Vilka typer av laboratorie-/radiologisk diagnostik används samt resultaten av dessa? Behandling Startdos kortikosteroider? Tid till 10 mg/dag? Total behandlingstid? I hur stor andel beskrivs det initiala svaret på behandlingen? I hur stor andel förekommer recidiv? När inträffar dessa? Osteoporosprofylax I hur stor andel av fallen har man genomfört bentäthetsundersökning? Hur stor andel är behandlade med osteoporosprofylax? När insattes behandlingen? Biverkningar Finns biverkningar dokumenterade? Vilka är dessa samt frekvens? 4

Samsjuklighet I hur många fall diagnosticeras andra tillstånd före respektive efter PMRdiagnos? I hur många fall ändras diagnosen PMR till annan differentialdiagnos? Vårdkonsumtion Hur många besök respektive telefonkontakter finns registrerade till läkare eller sjuksköterska? Material och metod Studien är genomförd i form av en retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen utgörs av samtliga patienter som registrerats med diagnosen PMR (M35.3) på Närhälsans vårdcentraler i Tidaholm och Norrmalm under tidsperioden 2005-07-01 till 2011-12-31. Vårdcentralen Tidaholm tillhör Närhälsans primärvård och har idag drygt 12 000 listade patienter. Vårdcentralen har för närvarande fyra fasta distriktsläkare och fyra utbildningsläkare. Under åren fram till och med 2013 har journalsystemet ProfDoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB) använts och därefter Asynja (CompuGroup Medical Sweden AB). Vårdcentralen Norrmalm är en av fyra vårdcentraler i Skövdes tätort som tillhör Närhälsans primärvård. Vårdcentralen har idag drygt 11 000 listade patienter och har sju distriktsläkare och sju utbildningsläkare. Under åren fram till och med 2015 har Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB) använts och därefter Asynja (CompuGroup Medical Sweden AB). Selektionen har gjorts med verktyget Medrave4 (Medrave Software AB). Parametrar enligt studieprotokollet, se Bilaga 1, har manuellt extraherats ur datajournalerna till protokollet av den studieansvarige. I denna process har data avidentifierats och kopplats till en kod i form av löpande numrering. Härefter har data förts över till Excel kalkylblad (Microsoft Corporation) för vidare statistik bearbetning med statistikprogrammet SPSS (IBM). Datainsamling Patientkohorten har följts som längst till 2017-02-01 samt en kort tid före diagnos för att dokumentera förekomst av diagnoser före debut av PMR. Födelseår samt månad registrerades (för att beräkna debutålder vid PMR-diagnos) liksom kön samt förekomst av tidigare eller pågående rökning. Diagnostik Datum för första kontakten där symptom relaterade till PMR kunde misstänkas registrerades liksom när diagnosen PMR (M35.3) registrerades för första gången i patientjournalen. Antal kontakter (besök och/eller telefon) mellan dessa två datum har dokumenterats i protokollet. Journalerna granskades vidare efter kriterier enligt de kriteriesamlingar (sex stycken) för diagnos som studerats i denna studie. Avseende kriteriet morgonstelhet > 45 minuter respektive 60 minuter har all form av dokumenterad morgonstelhet accepterats för att uppfylla detta kriterium. För att uppfylla kriteriet exklusion av annan ledsmärta har provtagning med 5

Reumatoid Faktor (RF) eller anti-ccp accepterats. Om det i journalen har dokumenterats resonemang angående andra differentialdiagnoser som malignitet, infektioner etcetera har detta accepterats för att uppfylla kriteriet exklusion av andra diagnoser. Provtagning med CRP, SR, P-glucos, RF eller anti-ccp har registrerats. Resultaten av CRP och SR har analyserats. CRP < 6 samt SR < 30 bedöms som normalt. Förekomst av röntgen lungor (slätröntgen eller DT-thorax) har registrerats. Behandling Datum för behandlingsstart samt behandlingsavslut har registrerats för att kunna beräkna behandlingstidens längd i dagar och månader. Vidare har startdos samt tiden till 10 mg Prednisolon/dag registrerats. Huruvida patientens symptom och prover förbättras på kortisonterapi har traditionellt används som en indikation för att diagnosen är rätt. Detta kriterium är obligat för att uppfylla diagnoskriterierna enligt Healy och Hazelman. I de senaste klassifikationskriterierna har de dock uteslutits på grund av för låg träffsäkerhet samt oklar definition. I denna studie har alla former av symptomförbättring i kombination med normaliserade SR/CRP inom fyra veckor accepterats för att uppfylla detta kriterium. Avseende recidiv har återinsättning av behandling inom sex veckor efter avslutad behandling räknats som recidiv under behandling och återinsättande av behandling efter sex veckor som recidiv efter avslutad behandling. Osteoporosprofylax Förekomst av osteoporos före respektive efter PMR-diagnos har registrerats. Vidare granskades om råd om fysisk aktivitet getts, om DEXA-mätning gjorts i samband med diagnos eller senare. Uppgifter om behandling med bisfosfonat (dagar från diagnos till behandling) och kalk + D-vitamin eller kombination av dessa har registrerats i protokollet. Biverkningar Misstänkta kortisonbiverkningar (sömnproblem, hudproblem, viktuppgång, stämningsförändringar, förhöjt fp-glucos ( 7,0 mmol/l) hos icke-dm, katarakt, osteoporos eller frakturer) under behandlingstiden har registrerats. Gällande frakturer är endast klassiska osteoporosrelaterade frakturer såsom handled, överarm, kotkompression samt höft-/bäckenfraktur registrerade. Samsjuklighet I litteraturen förekommer statistisk över ökad risk för samsjuklighet (bland annat ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, perifer kärlsjukdom, hyperlipidemi, DM, RA, hypothyreos, depression och malignitet). Eventuell förekomst före eller efter PMR-diagnos av dessa har registrerats med datum. Angående malignitet redovisas också typ av malign sjukdom vid debut efter PMR-diagnos. Eventuell diagnosändring från PMR till annan diagnos har registrerats och redovisas då detta har lett till exklusion ur PMR-populationen. Vårdkonsumtion Vid journalgranskningen har antalet besök respektive telefon-/brevkontakter med/till läkare och sjuksköterska registrerats. Endast kontakter som haft med PMR att göra har registrerats. 6

Etiska överväganden Tillstånd att läsa journaler har erhållits från respektive vårdcentrals verksamhetschef och finns dokumenterade i form av intyg. Sedvanliga rutiner avseende sekretess har följts. Kodnyckel kommer att förstöras efter studiens slut. Behandlande läkare eller annan inblandad vårdpersonal har inte registrerats. Information om studien har delgivits på respektive vårdcentral. Etikprövning har inte gjorts då studien är ett studentarbete och i form av ett kvalitetsarbete. Nyttan med studien har bedömts överväga riskerna med integritetsintrång då studien anses kunna leda till bättre vård för patienter med PMR inom PV och således komma patienter till gagn. Anmälan enligt personuppgiftslagen är gjord. Resultat Totalt 210 patienter identifierades med diagnosen PMR (M35.3) på Närhälsans vårdcentraler i Tidaholm och Norrmalm under tidsperioden 2005-07-01 till 2011-12-31. Totalt 31 patienter exkluderades varav 29 patienter på grund av diagnosbyte från PMR till icke-pmr (Figur 1), vilket gav en PMR-kohort på totalt 179 patienter som ligger till grund för resultaten i diagnostikdelarna. Till följd av pågående behandling vid studiens slut 2017-02-01 hos 22 patienter har 157 av patienterna studerats avseende övriga frågeställningar (Figur 2). 7 8 7 3 4 Figur 1: Typ och fördelning av diagnoser hos de patienter som bytte från PMR-diagnos. 7

Figur 2: Flödesschema över PMR-kohorten Av PMR-kohorten (Tabell 1) på 179 patienter utgjorde kvinnor 59 % och medelåldern vid diagnos var 75 år. Förekomst av aktiva och före detta rökare var 48 %. PMR-populationen är något äldre på Tidaholms vårdcentral. Tabell 1: PMR-kohort, n (%) Demografi Tidaholm n=103 Norrmalm n=76 Alla n=179 Medelålder 76 år 74 år 75 år < 50 år 0 0 0 50 59 3 (2,9) 4 (5,3) 7 (3,9) 60 69 15 (14,6) 23 (30,3) 38 (21,2) 70 79 49 (47,6) 24 (31,6) 73 (40,8) 80 36 (35) 25 (32,9) 61 (34) 65 94 (91,3) 66 (86,8) 160 (89,4) Kön Kvinnor 61 (59,2) 44 (57,9) 105 (58,7) Män 42 (40,8) 32 (42,1) 74 (41,3) Rökare 47 (45,6) 39 (51,3) 86 (48) 8

Diagnostik Symptom som journalfördes och bidrog till diagnostik återfinns i Tabell 2. Antalet dagar mellan första kontakt för PMR och diagnosdatum var i medeltal 30 dagar, här var skillnaden hela 9 dagar mellan vårdcentralerna. I genomsnitt krävdes 2 besök innan diagnos ställdes. Av de 179 patienterna hade 29 (16 %) normal SR samt 5 (3 %) normal CRP. Alla patienterna utreddes med SR men CRP saknades hos 4 (2 %). Medelvärdet för SR var 55 och för CRP 51. De vanligaste symptomen och utredningsresultat som dokumenterats och som bidragit till diagnostiken vid PMR har varit förhöjt CRP (95 %), symptomatisk respons inom 1 vecka på tablett Prednisolon 20 mg (91 %), förhöjd SR (84 %), proximal muskelsmärta i skuldror och eller höfter (82 %), normaliserad SR/CRP inom 4 veckor efter insatt Prednisolon behandling 20 mg (82 %) samt uppgift om symmetrisk muskelsmärta (80 %). Morgonstelhet som återfinns i 5 av 6 uppsättningar diagnoskriterier journalfördes endast i 21 % av fallen. Av patienterna hade 68 % haft sina symptom 56 dagar (8 veckor) eller mer då diagnosen ställdes. Endast 3 % av patienterna hade haft symptom 13 dagar eller kortare. Utredning med P-Glucos gjordes i 46 %, RF och eller anti-ccp i 18 %, lungdiagnostik med röntgen i 21 % samt i 22 % av fallen konsulterades specialist i reumatologi eller invärtesmedicin vid diagnostik. I hur stor utsträckning som uppsättningarna av diagnoskriterier har uppfyllts framgår av Tabell 3. Bird s kriteriesamling där det endast krävdes att 3 av 8 kriterier uppfylldes gjordes i 66 % av fallen. Av de 5 andra kriterieuppsättningar var uppfyllandegraden 11 % eller lägre. 9

Tabell 2. Diagnostikrelaterade variabler av PMR 10 Tidaholm n=103 Norrmalm n=76 Alla n=179 Dagar mellan första kontakt till diagnos PMR (min-max) 33 (1 365) 24 (1 213) 30 (1 365) Antal läkarbesök mellan första kontakt och diagnos 2 2 2 Proximal muskelsmärta i skuldror och eller höfter 88 (85 %) 58 (76 %) 146 (82 %) Symmetrisk smärta 83 (81 %) 60 (79 %) 143 (80 %) Morgonstelhet 25 (24 %) 12 (16 %) 37 (21 %) Symptomduration vid diagnos 0 13 dagar 3 (3 %) 2 (3 %) 5 (3 %) 14 27 dagar 10 (10 %) 6 (8 %) 16 (9 %) 28 55 dagar 21 (20 %) 15 (20 %) 36 (20 %) 56 dagar 69 (67 %) 53 (70 %) 122 (68 %) Normala Avvikande Normala Avvikande Normala Avvikande CRP 1 (1 %) 98 (95 %) 4 (5 %) 72 (95 %) 5 (3 %) 170 (95 %) Medel (min max) 53 (< 5 168) 48 (< 5 213) 51 (< 5 213) SR 13 (13 %) 90 (87 %) 16 (21 %) 60 (79 %) 29 (16 %) 150 (84 %) Medel (min-max) 58 (11 111) 52 (8 105) 55 (8 111) P-Glucos 53 (52 %) 30 (40 %) 83 (46 %) RF eller anti-ccp 22 (21 %) 11( 14 %) 33 (18 %) Röntgen lungor 25 (24 %) 13 (17 %) 38 (21 %) Konsult reumatologi/invärtesmedicin 29 (28 %) 10 (13 %) 39 (22 %) Andel med initial steroiddos 20mg 52/88 (59 %) 40/69 (58 %) 92/157 (58 %) Respons på steroid 20 mg n=52 n=40 n=92 70 % patientrapporterad förbättring efter 1 v 49 (94 %) 35 (88 %) 84 (91 %) Normaliserad SR/CRP inom 4 v 44 (85 %) 31 (78 %) 75 (82 %)

Tabell 3. Antal/andel patienter med PMR med journalförda kriterier samt uppfyllande av diagnoskriterier, n=179 Antal (%) med Kriterier Hunder Healey Chuang Bird Hazelman Dasgupta detta kriterium Ålder 50 år + + + + a 179 (100) 65 år + 163 (91) Bilateral smärta från nacke, axlar, bäcken ( 2 av 3) Smärta och stelhet i nacke, axlar, överarmar, torso, höfter, lår ( 2 av 6) Bilateral smärta och stelhet från axlar + + 142 (79) + 146 (82) + 140(78) Bilateral smärta från axlar a 143(80) Bilateral smärta utan svaghet från axlar och bäcken + 109(61) Bilateral ömhet i överarmar + + 78(44) Smärta eller begränsad rörlighet i höfter 1 p 92(51) Morgonstelhet >45 min 2 p 37(21) >60 min + + + + 37(21) Depression eller viktnedgång + 13(7) Exklusion av andra diagnoser + + 36(20) Exklusion av annan ledsmärta 1 p 33(18) Symptomduration < 2 veckor + 5(3) > 4 veckor + + + 158(88) > 8 veckor + 122(68) SR > 40 mm/h + + + + 121(68) SR > 30 mm/h eller CRP >6 mg/l + a 147(82) Frånvaro av RF eller anti-ccp 2 p 33(18) Snabbt svar på 20 mg Prednisolon + + 84(47) Uppfyller alla kriterier enligt Hunder 17 (10) Uppfyller alla kriterier enligt Healey 4 (2) Uppfyller alla kriterier enligt Chung 19 (11) Uppfyller 3 kriterier enligt Bird 119 (66) Uppfyller kriterier enligt Hazelman 11 (6) Uppfyller kriterier enligt Dasgupta (3a + 4 poäng av 6) 13 (7) 11

Behandling Medeldosen vid start av Prednisolon var 24,1 mg och den vanligaste startdosen var 20 mg som förekom hos 44 % av kohorten (n=179). Femtioåtta procent fick startdos Prednisolon 20 mg vilket definitionsmässigt klassas som lågdosbehandling. Det tog i genomsnitt 71 dagar (median 60 dagar) att nå en Prednisolondos på 10 mg/dag. Behandlingstiden med kortison var i medeltal 58 månader (4 år och 10 månader) med maximal behandlingstid 237 månader, det vill säga knappt 20 år. I snitt fick varje patient 2,8 recidiv under behandlingen (höjd dos eller återinsättning inom 6 veckor efter avslutad behandling). Efter avslutad behandling ( 6 veckor) recidiverade 6 % av patienterna och kortison återinsattes. Under studietiden lyckades 88 % att avsluta behandlingen (157 av 179 patienter). Tabell 4. Behandlingsdata Tidaholm n=103 Norrmalm n=76 Alla n=179 Startdos mg (min max) 24,2 (15 40) 24 (10 40) 24,1 (10 0) Antal dagar till 10mg/dag (min max) 63 (7 300) 81 (1 570) 71 (1 570) Tidaholm n=88 Norrmalm n=69 Alla n=157 Behandlingslängd dag (min max) 1748 (155 7212) 1765 (222 6048) 1756 (222 7212) Behandlingslängd mån (min max) 57 (5 237) 58 (7 199) 58 (5 237) Recidiv under behandling (min max) 2,6 (0 12) 3 (0 9) 2,8 (0 12) Recidiv efter behandling 8 (9 %) 1 (1,4 %) 9 (6 %) Osteoporosprofylax Osteoporos förekom före PMR-diagnos hos 17 % i PMR-kohorten som avslutat behandlingen under studietiden (n=157). Efter diagnos erhöll ytterligare 35 % osteoporosdiagnos (identifierad genom diagnos i journalen eller resultat av DEXA-mätning). Efter diagnos och insättning av kortison behandlades 66 % med kalk + D-vitamin profylax. Hos 27 % kombinerades behandlingen med bisfosfonat som insattes i medeltal 430 dagar efter diagnos. Hos 15 % genomfördes DEXA-mätning i samband med PMR-diagnos och hos ytterligare 21 % gjordes DEXA-mätning senare, i medeltal 900 dagar efter diagnos. Av behandlingskohorten genomförde 36 % DEXA-mätning 12

Tabell 5. Förekomst, utredning och behandling av osteoporos Tidaholm n=88 Norrmalm n=69 Alla n=157 Råd om fysisk aktivitet 11 (12 %) 6 (9 %) 17 (11 %) DEXA vid diagnos 11 (12 %) 12 (17 %) 23 (15 %) DEXA senare 21(24 %) 12(17 %) 33 (21 %) Antal dagar efter behandling (min max) 1052 dagar (120 3650) 635 dagar (120 3650) 900 dagar (120 3650) DEXA totalt 32 (36 %) 24 (35 %) 56 (36 %) Kalk + D-vitamin 60 (68 %) 43 (62 %) 103 (66 %) Bisfosfonat 25 (28 %) 17 (25 %) 42 (27 %) Kombination 25 (28 %) 17 (25 %) 42 (27 %) Bisfosfonat dagar efter diagnos (min max) 528 dagar (1 3650) 308 dagar (1 3650) 430 dagar (1 3650) Osteoporos före diagnos 27 (17 %) Osteoporos efter diagnos 55 (35 %) Biverkningar Dokumenterade biverkningar under kortisonbehandlingen framgår av Tabell 6. Sömnstörningar samt hudproblem var de mest frekventa biverkningarna som förekom i 78 respektive 62 % av fallen. Tjugo procent hade förhöjda P-Glucos under behandlingen (icke-diabetiker). I hela PMR-kohorten (n=157) utvecklade 36 % frakturer där kotkompressioner var vanligast förekommande fraktur i 20 % av fallen. Övriga registrerade frakturer höft/bäcken, handled samt överarm förekom i 9 respektive 3 %. Tabell 6. Biverkningar under kortisonbehandling Biverkning Tidaholm n=88 Norrmalm n=69 Alla n=157 Sömnstörning 72 (82 %) 51 (74 %) 123 (78 %) Hudproblem 47 (53 %) 50 (72 %) 97 (62 %) Viktuppgång 45 (51 %) 29 (42 %) 74 (47 %) Stämningsförändringar 42 (48 %) 22 (32 %) 64 (41 %) Förhöjt P-Glucos (icke-dm) 15 (17 %) 16 (23 %) 31 (20 %) Katarakt 25 (28 %) 30 (43 %) 55 (35 %) Frakturer 30 (34 %) 27 (39 %) 57 (36 %) Handled 5 (6 %) 4 (6 %) 9 (6 %) Överarm 3 (3 %) 2 (3 %) 5 (3 %) Kotkompression 13 (15 %) 18 (26 %) 31 (20 %) Höft/bäcken 9 (10 %) 3 (4 %) 12 (8 %) 13

Samsjuklighet Förekomst av diagnoser före och efter PMR-diagnos framgår av Tabell 7. Femtio procent av kohorten hade hypertoni före diagnos. Diabetes mellitus förekom hos 20 % före diagnos och ytterligare 12 % utvecklade sjukdomen efter diagnos. Olika former av maligna sjukdomar noterades efter diagnos av PMR, totalt 27 fall motsvarande 17 %. Fördelning och typ av malignitet framgår av Tabell 8. Tabell 7. Samsjuklighet före och efter PMR-diagnos (n (%), n = 157) Tillstånd Före diagnos Efter diagnos Förekommer ej Ischemisk hjärtsjukdom 42 (27 %) 17 (11 %) 98 (62 %) Hjärtsvikt 19 (12 %) 24 (15 %) 114 (73 %) Cerebrovaskulär sjukdom 27 (17 %) 27 (17 %) 103 (66 %) Perifer kärlsjukdom 18 (12 %) 12 (8 %) 127 (81 %) Hypertoni 80 (51 %) 21 (13 %) 56 (36 %) Dyslipidemi 47 (30 %) 26 (17 %) 84 (53 %) Diabetes mellitus Typ I och II 32 (20 %) 18 (12 %) 107 (68 %) RA 1 (1 %) 0 156 (99 %) Hypothyreos 18 (12 %) 4 (2 %) 135 (86 %) Depression 26 (16 %) 15 (10 %) 116 (74 %) Malignitet 21 (13 %) 27 (17 %) 109 (70 %) Osteoporos 27 (17 %) 55 (35 %) 75 (48 %) 14

Tabell 8. Förekomst och typ av malign sjukdom efter PMR Typ Antal n=27 % (%) Malign sjukdom 27 100 Hud 8 30 Basaliom 3 Skivepitel 2 Malignt melanom 2 Läppcancer 1 Mag-tarm 6 22 Koloncancer 2 Pankreascancer 2 Ventrikelcancer 1 Endokrin pankreas tumör 1 Urinvägar 6 22 Prostatacancer 5 Urinblåsecancer 1 Mammarcancer 4 15 Lungcancer 2 7 Spinal malign tumör 1 4 Vårdkonsumtion Antal läkarbesök under behandlingen av PMR var i genomsnitt 14 besök (minst 2, max 44). I genomsnitt hade läkare 14 kontakter per telefon eller brevledes. Här föreligger en stor skillnad mellan vårdcentralerna med i genomsnitt 10 läkarbesök i Tidaholm och 17 på Norrmalm. Sköterskebesöken och kontakter skiljde inte så stort mellan vårdcentralerna och i genomsnitt besökte patienterna sjuksköterska under 10 tillfällen. Majoriteten av dessa skedde till diabetes- eller hypertonisköterskor. För detaljer se Tabell 9. I Tabell 2 framgick att 22 % av fallen konsulterades reumatolog eller invärtesmedicinare under diagnos- eller behandlingsprocessen. Här var skillnaden mellan vårdcentralerna stor; Tidaholm 29 % respektive Norrmalm 10 % Tabell 9. Typ och antal vårdkontakter under kortisonbehandlingen Typ Tidaholm n=88 Norrmalm n=69 Alla n=157 Läkare Besök 10 17 14 Läkare Telefon/Brev 10 16 14 Sjuksköterska Besök 8 11 10 Sjuksköterska Telefon/Brev 9 11 10 15

Diskussion Sammanfattning I denna journalstudie inom primärvård identifierades 179 patienter med PMR under en period av 6,5 år på Tidaholms och Norrmalms vårdcentraler. Av patienterna handlades 78 % exklusivt inom primärvården utan konsultationer med sjukhusspecialister. De flesta hade ett eller flera symptom på sjukdomen samt förhöjda inflammationsparametrar vid diagnos. Trots detta visar studien att journalunderlagen i väldigt låg utsträckning uppfyllde de studerade samlingarna av diagnoskriterier. Majoriteten av patienter förbättrades på kortisonbehandling och 88 % kunde avsluta behandlingen men behandlingstiderna var långa, knappt 5 år. Stardosen kortison var hög. Studien visar också på hög förekomst av biverkningar där 35 % av patienterna utvecklat osteoporos och 36 % osteoporostypiska frakturer men bara en dryg fjärdedel av patienterna erhöll, först efter 14 månaders kortisonbehandling, adekvat osteoporosprofylax. Diagnostik Det finns många fallgropar vid diagnostik av PMR. Många andra sjukdomstillstånd har gemensamma symptom och tecken och det föreligger risk för överdiagnostik av PMR. I denna studie utgick 14 % av patienterna till följd av byte av diagnos från PMR till icke-pmr vilket ligger väl i intervallet 5 23 % som rapporteras från flera uppföljningsstudier av PMR inom PV [36, 39-41]. I litteraturen anges att den största diagnostiska diskordansen för reumatiska tillstånd mellan primärvårdsläkare och reumatologer föreligger för just PMR [63]. I en retrospektiv kanadensisk studie där 123 PMR-patienter, som diagnostiserats inom primärvården, remitterades till reumatologisk klinik för second opinion var endast 24 % korrekt diagnossatta [38]. Konsekvensen av felaktig diagnostik inom primärvården kan leda till felaktig behandling med långvarig kortisonbehandling samt att andra allvarliga tillstånd försenas diagnostiskt. Dokumenterad förekomst av morgonstelhet var 21 %. Motsvarande siffra i en svensk studie var 38 % [37] och i en engelsk primärvårdstudie 3 % [20]. Morgonstelhet är ett symptom som används inom reumatologin för att skilja mellan inflammatorisk smärta (t.ex. PMR) och icke-inflammatorisk smärta (t.ex. cervikal spondylos) och många reumatologer skulle anse det ovanligt med PMR utan morgonstelhet. Primärvårdsläkare dokumenterar i hög utsträckning respons på steroidbehandling (se ovan) vilket skulle stödja tanken om att detta är en del av den diagnostiska processen. I två av de sex kriteriesamlingarna (Healey [24] samt Hazelman [22]) finns respons på steroid som kriterium. Dock gäller det endast på Prednisolondos 20 mg och svaret ska vara symptomatisk respons (> 70 % global förbättring) inom 1 vecka samt normaliserad SR/CRP inom 4 veckor [27]. Dock saknar detta test vetenskaplig evidens [28]. I de senaste klassifikationskriterierna från 2015 [29] har detta kriterium av ovanstående anledning tagits bort. 16

De, i denna studie, studerade uppsättningar av diagnoskriterier uppfylldes i låg utsträckning med undantag av Bird s kriterier från 1979 där uppfyllandegraden var 66 %. Bird s kriterier har sensitiviteten 92 % och specificiteten 80 % då 3 av 7 kriterier föreligger. Morgonstelhet är exempelvis ett obligat kriterium för 3 av kriteriuppsättningarna (Hunder, Healey och Hazelman) och med tanke på låg dokumenterad förekomst blir uppfyllandegraden för dessa uppsättningar lägre, 10, 2 respektive 6 %. De allra senaste publicerade kriterierna som egentligen är klassifikationskriterier (EULAR/ACR) har ett poängsystem som värderar morgonstelhet och frånvaro av RF eller anti-ccp högt. Dessa parametrar förekom vardera endast i 18 % av kohorten varför endast totalt 7 % uppfyllde dessa kriterier. Kännedomen och följsamheten till dessa samlingar diagnostiska kriterier förefaller således låg hos primärvårdsläkare vilket bekräftas i en brittisk primärvårdsstudie [6]. En anledning kan vara att dessa inte primärt är utformade i en primärvårdskontext. Här behövs göras ett omfattande arbete med att utforma tydliga och praktiskt användbara diagnostiska kriterier som guidar fram primärvårdsläkaren i en säker diagnostisk process där en hög specificitet är önskvärd, även om detta sker på bekostnad av sensibiliteten, för att undvika överdiagnostik. Symptomdurationen innan diagnossättning var i 68 % över 8 veckor och i endast 3 % under 2 veckor. Detta står i kontrast till en ovan citerad engelsk primärvårdsstudie där 48 % hade haft symptom under 2 veckor och 11 % över 4 veckor [6]. Risken med så kort symptomduration som i den engelska studien torde vara att selektera ut patienter med postviral myalgi eller andra former av självläkande myalgier. Kanske är detta ett uttryck för ökad tillgänglighet inom brittisk primärvård kontra svensk. I denna studie var tiden mellan första kontakt och diagnos 30 dagar dock var skillnaden mellan vårdcentralerna 9 dagar (Tidaholm 33 respektive Norrmalm 24). Dessutom var antalet läkarbesök på Norrmalm i genomsnitt under behandlingen 17 stycken och för Tidaholm 10 stycken. En förklaring till dessa förhållanden skulle kunna vara ökad läkartäthet och tillgänglighet på Norrmalms vårdcentral. Förekomsten av normal SR i 16 % av fallen överensstämmer med ett flertal primärvårdsstudier där mellan 7 20 % av PMR patienterna har normal SR [18]. CRP visade dock på förhöjt ( 6) värde i 95 % av fallen och endast normalt värde ( 5) i 3 % av fallen. Detta väcker frågan om hur användbar SR är egentligen? Är CRP bättre i den diagnostiska processen? SR resultatet påverkas av bland annat lipidnivåer och immunoglobulinnivåer och normalvärden hos patienter som är aktuella för PMR-diagnos ligger runt 30 40 mm/h. Behandling Femtioåtta procent fick startdos (T. Prednisolon) 20 mg vilket definitionsmässigt klassas som lågdosbehandling. I en systematisk översiktsartikel anses 15 mg vara tillräcklig startdos i upp till 87 % av all PMR [64]. Det finns en påtaglig risk att högre startdoser maskerar och fördröjer upptäckten av andra differentialdiagnostiska tillstånd [26]. Högre startdoser är också associerade med högre recidivfrekvens och längre behandlingstid [46]. Ett karakteristikum för PMR är just det kliniska svaret på lågdos kortisonbehandling [6]. Av PMR-kohorten kunde 88 % avsluta kortisonbehandlingen under studietiden men behandlingstiden i denna studie var i medeltal hela 58 månader. Detta är 17

betydligt längre än i gängse litteratur där behandlingstiden oftast är mellan 1 2 år [43], men det finns enstaka patienter med PMR som kan kräva flera års lågdos kortikosteroidbehandling [44]. I en amerikansk studie var medelbehandlingstiden 37 månader och 40 % av patienterna kunde avsluta behandlingen i medeltal efter 24 månader men hos så många som 40 % fortsatte kortisonbehandlingen längre än 48 månader [45]. Medelbehandlingstiden i den svenska PV-studien var 30 månader [37], medan motsvarande tid i en brittisk PV-studie var 14 månader [20]. Dock har man i Storbritannien sett ökande behandlingstider inom primärvården. 1989 var medelbehandlingen för PMR/TA 53 veckor för män respektive 58 veckor för kvinnor, 20 år senare var motsvarande siffror för män respektive kvinnor 57 och 64 veckor [65]. Behandlingstider som anges i riktlinjer bygger nästan uteslutande på sjukhusunderlag och kanske ser patientklientelet annorlunda ut vilket kan avspegla längre behandlingstid. Svårigheter att sätta ut behandlingen kan också indikera annan underliggande sjukdom t.ex. seronegativ RA eller kronisk artrossjukdom. British Society of Rheumatology rekommenderar remiss till reumatolog vid lång behandlingstid > 2 år. Kombinationsbehandling med methotrexate minskar totaldosen glukokortikoid med 20 % och recidivfrekvensen med 36 % jämfört med singelbehandling [66]. Interleukin 6-hämmaren tocilizumab har i kombination med Prednisolon minskat recidivrisken 2 4 gånger jämför med standardbehandling[67]. Problemet med långa behandlingstider har helt nyligen diskuterats i en ledarartikel och man lyfter dysfunktion i hypotalamushypofysbinjurebark (HPA-axel) funktionen vid långvarig kortisonbehandling [68]. I litteraturen förekommer recidiv hos hälften av behandlade patienter och riskfaktorer är hög startdos, lång behandlingstid, snabb nedtrappning av behandling, kvinnligt kön samt kvarstående CRP-förhöjning under behandlingen [6, 46-48]. I denna studie fick varje patient i snitt 2,8 recidiv under behandlingen (höjd dos eller återinsättning inom 6 veckor efter avslutad behandling). Av patienterna recividerade 6 % efter avslutad behandling ( 6 veckor). Osteoporosprofylax Svenska riktlinjer för osteoporosprofylax rekommenderar, vid kortikosteroidbehandling längre än 3 månader, att behandling med bisfosfonat samt kalk + D-vitamin alltid måste övervägas. Vid förhöjd frakturrisk (FRAX > 10 %) bör behandling inledas omgående, i väntan på bentäthetsutredning [54]. Då PMR-populationen domineras av kvinnor i en ålder av 75 år kan man utgå från förhöjd frakturrisk och således påbörja kombinationsbehandling bisfosfonat samt kalk + D-vitamin redan vid behandlingsstart. Resultaten i denna studie är i detta avseende nedslående med endast 27 % av patienterna stående på kombinationsbehandling och detta efter i genomsnitt 430 dagar efter behandlingsstart med kortikosteroider. En förklaring till detta resultat kan dock vara att dessa rekommendationer inte hade hunnit få genomslag under de år som en stor del av studiens patienter behandlades. Resultatet ligger också i linje med tidigare studier där polade data har visat att färre än 50 % av patienter som står på långtidsbehandling med kortison inte överhuvudtaget har värderats avseende osteoporos och färre än 25 % hade behandlats [7, 55, 69]. 18

Biverkningar och samsjuklighet Drygt tre biverkningar per patient fanns dokumenterade under kortisonbehandlingen. Längden på behandlingen med kortison står i direkt proportion till antalet biverkningar varför lägsta möjliga startdos samt nedtrappning av behandlingen enligt guidelines framstår som viktigt [70]. EULAR har producerat rekommendationer har man ska hantera biverkningar och samsjuklighet under kortisonbehandling. Vid beslut om långtidsbehandling bör följande speciellt observeras: hypertoni, DM, ulcus, tidigare frakturer, katarakt/glaukom, kroniska infektioner, dyslipidemi samt NSAID-bruk. Vidare bör patienterna monitoreras regelbundet under behandlingen med: vikt, blodtryck ödem, hjärtsviktstecken, lipidstatus, DM-prover samt uppmärksamhet på ögontryck [70]. EULAR s rekommendationer bör integreras i framtida guidelines för PV hur patienterna under behandling med kortikosteroider bör monitoreras med avseende på de riskökningar som PMR per se medför men även på den ökade kardiovaskulära riskprofilen som kortikosteroidbehandling innebär. Vårdkonsumtion Från Olmsted County i delstaten Minnesota, USA finns flera rapporter om ökade kostnader för PMR-patienter första året. Dessa studier är dock sjukhusbaserade och kostnaderna drivs av sjukhusbesök till reumatologer [4, 5]. I två brittiska primärvårdsstudier som mer liknar vårt sätt att arbeta, där patienterna i liten grad remitteras till reumatolog, rapporteras antalet läkarbesök till 9 respektive 11 stycken under behandlingen [6, 20]. Motsvarande siffror har tidigare inte funnits i svensk kontext. Denna studie visar i genomsnitt 14 läkarbesök och 10 sjuksköterskebesök. De något högre siffrorna avseende läkarbesök får ses i relation till betydligt längre medelbehandlingstid än i de brittiska studierna. Styrkor och svagheter Patienterna som ingick i studien hade demografiska data som kön och ålder samt medelvärde av SR som stämmer med i litteraturen förekommande data typiska för PMR-populationer. Detta stärker kvaliteten på studien samt av PMR-diagnostiken på vårdcentralerna Tidaholm och Norrmalm under studietiden. Totalt utgjordes studien av 179 patienter vilket gör kohorten till en av de största som studerats inom svensk primärvård och som sådan ger den ett tillskott till kunskapsläget. Generaliserbarheten i studien begränsas av dess retrospektiva karaktär. Det är uppenbart att all information under en konsultation och utredning inte kan journalföras, bland annat till följd av begränsning i tid. Det föreligger också en risk att relevant data inte hittats vid journalgenomgångar trots att det funnits dokumenterat. 19

Slutsats Denna studie indikerar höga startdoser samt långa behandlingstider med kortikosteroider. Följden blir höga totaldoser vilken utgör den starkaste riskfaktorn till biverkningar. Biverkningsprofilen för kortikosteroider är ogynnsam för bland annat skelett och hjärta-kärl. Dessutom är kroniska inflammatoriska sjukdomar som PMR associerade med ökad kardiovaskulär sjuklighet. PMR-patienterna är äldre och i det sammanhanget skörare och har hög förekomst av till exempel DM, hypertoni samt osteoporos. En viktig lärdom är att medvetandegöra och hantera de ökade riskerna avseende bland annat osteoporos och hjärta-kärl vid behandling hos PMR-patienter. Det finns därför ett stort behov inom primärvården av tydliga riktlinjer för säker diagnostik och praktiska handläggningsråd för att hantera de risker som behandlingen och sjukdomen leder till. Detta förefaller angeläget speciellt då prevalensen av PMR kommer att öka till följd av den åldrande befolkningen. 20

Referenslista 1. Bruce, W., Senile Rheumatic Gout. Br Med J, 1888. 2(1450): p. 811-3. 2. Mowat, A.G., Strathpeffer Spa: Dr William Bruce and polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 1981. 40(5): p. 503-6. 3. Hutchings, A., et al., Clinical outcomes, quality of life, and diagnostic uncertainty in the first year of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 2007. 57(5): p. 803-9. 4. Kremers, H.M., et al., Direct medical costs of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 2005. 53(4): p. 578-84. 5. Kremers, H.M., et al., Use of physician services in a population-based cohort of patients with polymyalgia rheumatica over the course of their disease. Arthritis Rheum, 2005. 53(3): p. 395-403. 6. Barraclough, K., et al., Polymyalgia rheumatica in primary care: a cohort study of the diagnostic criteria and outcome. Fam Pract, 2008. 25(5): p. 328-33. 7. Walsh, L.J., et al., Use of oral corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study. BMJ, 1996. 313(7053): p. 344-6. 8. Allyson K. McDonough, J.R.C.a.K.G.S., The epidemiology of glucocorticoid-associated adverse events. Current Opinion in Rheumatology, 2008(20): p. 131-137. 9. Gonzalez-Gay, M.A., et al., Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 2009. 61(10): p. 1454-61. 10. Doran, M.F., et al., Trends in the incidence of polymyalgia rheumatica over a 30 year period in Olmsted County, Minnesota, USA. J Rheumatol, 2002. 29(8): p. 1694-7. 11. Rooney, P.J., et al., Polymyalgia rheumatica: 125 years of epidemiological progress? Scott Med J, 2015. 60(1): p. 50-7. 12. Gran, J.T. and G. Myklebust, The incidence of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the county of Aust Agder, south Norway: a prospective study 1987-94. J Rheumatol, 1997. 24(9): p. 1739-43. 13. Schaufelberger, C., B.A. Bengtsson, and R. Andersson, Epidemiology and mortality in 220 patients with polymyalgia rheumatica. Br J Rheumatol, 1995. 34(3): p. 261-4. 14. van Hecke, O., Polymyalgia rheumatica -- diagnosis and management. Aust Fam Physician, 2011. 40(5): p. 303-6. 15. Blockmans, D., et al., Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford), 2007. 46(4): p. 672-7. 16. Dasgupta, B., et al., BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford), 2010. 49(1): p. 186-90. 17. Dasgupta, B., et al., 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2012. 71(4): p. 484-92. 18. Cantini, F., et al., Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum, 2000. 30(1): p. 17-24. 21

19. Gonzalez-Gay, M.A., et al., Polymyalgia rheumatica without significantly increased erythrocyte sedimentation rate. A more benign syndrome. Arch Intern Med, 1997. 157(3): p. 317-20. 20. Helliwell, T., S.L. Hider, and C.D. Mallen, Polymyalgia rheumatica: diagnosis, prescribing, and monitoring in general practice. Br J Gen Pract, 2013. 63(610): p. e361-6. 21. Bird, H.A., et al., An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 1979. 38(5): p. 434-9. 22. Jones, J.G. and B.L. Hazleman, Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 1981. 40(1): p. 1-5. 23. Chuang, T.Y., et al., Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med, 1982. 97(5): p. 672-80. 24. Healey, L.A., Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum, 1984. 13(4): p. 322-8. 25. Dasgupta, B., A. Hutchings, and E.L. Matteson, Polymyalgia rheumatica: the mess we are now in and what we need to do about it. Arthritis Rheum, 2006. 55(4): p. 518-20. 26. Dasgupta, B., E.L. Matteson, and H. Maradit-Kremers, Management guidelines and outcome measures in polymyalgia rheumatica (PMR). Clin Exp Rheumatol, 2007. 25(6 Suppl 47): p. 130-6. 27. Dasgupta, B., et al., Developing classification criteria for polymyalgia rheumatica: comparison of views from an expert panel and wider survey. J Rheumatol, 2008. 35(2): p. 270-7. 28. Dasgupta, B., et al., 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum, 2012. 64(4): p. 943-54. 29. Dejaco, C., et al., 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2015. 74(10): p. 1799-807. 30. Dejaco, C., et al., Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review informing the 2015 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 2015. 74(10): p. 1808-17. 31. Camellino, D. and M.A. Cimmino, Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis, diagnosis and prognosis. Rheumatology (Oxford), 2012. 51(1): p. 77-86. 32. Cimmino, M.A., et al., The correct prednisone starting dose in polymyalgia rheumatica is related to body weight but not to disease severity. BMC Musculoskelet Disord, 2011. 12(1): p. 94. 33. Gonzalez-Gay, M.A., Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: two different but often overlapping conditions. Semin Arthritis Rheum, 2004. 33(5): p. 289-93. 34. Soubrier, M., J.J. Dubost, and J.M. Ristori, Polymyalgia rheumatica: diagnosis and treatment. Joint Bone Spine, 2006. 73(6): p. 599-605. 35. Blaauw, A.A., et al., Assessing clinical competence: recognition of case descriptions of rheumatic diseases by general practitioners. Br J Rheumatol, 1995. 34(4): p. 375-9. 22