Reseberättelse från studiebesök till Island med styrelsen för MIK 1-3 maj 2006 Vid förra årets kirurgvecka i Gävle redogjorde obesitaskirurg Hjörtur Gislason från Rekjavik för en serie med 300 laparoskopiska gastrik bypassoperationer LGBP. I Sverige har denna operationsmetoden utvecklats av våra kollegor i Göteborg (Lönroth/Olbers), som föredömligt arrangerat internationella kurser i laparoskopisk obesitaskirurgi för att sprida kunskap om operationsmetodiken. Alla svenska kirurger som startat upp denna verksamhet har säkert varit ute för konverteringar, pga att levern varit kraftigt fettimbiberad eller där tunntarmslopen varit för stram för att på ett tillförlitligt sätt kunna sy gastroenteroanastomosen. Hjörtur Gislason redogjorde i Gävle för anmärkningsvärt goda resultat och på denna serie av 300 pat återfanns inte en enda konvertering! Detta resulterade vid föreläsningen i Gävle i ett litet men ändock hörbart frasande brus av förvåning och beundran, när de hundratalet samlade obesitasoperatörer i auditoriet höjde på sina ögonbryn. Kunde detta verkligen stämma? Alla var rörande överens om att islänningar är hederliga och sällan eller aldrig manipulerar sina forskningsresultat. Vi i MIK s styrelse blev därför extra nyfikna på att besöka denna islänske trollkonstnär och planerade därför för en studieresa med målsättning att bringa klarhet vad som skiljer hans teknik mot vår. Det utförs ca 900 obesitasoperationer/år i Sverige vid totalt 20 kliniker. Den laparoskopiska tekniken kommer förmodligen att bli The Golden Standard och då alla kliniker står inför uppstart med de risker detta medför är det extra viktigt att alla centra aktivt bidrar till kunskapsspridning inom detta område. Förutom denna vår målsättning med resan kunde styrelsen under sin träff fortsätta planeringen av programmet inför kirurgveckan i Örebro. MIK styrelse tillsammans med Hjörtur o Björn utanför sjukhusentrén 1(6)
Initiala erfarenheterna av LGBP i Örebro Vid kirurgkliniken i Örebro har vi sedan ett par år opererat LGBP och har successivt blivit säkrare på tekniken. I serien av de första 76 operationerna så har operationstiden reducerats men vi har ej varit förskonade från konverteringar. Op tid för de första 76 LGP 250 200 150 100 50 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Konverteringsorsakerna har varit : Konv pga bristande erfarenhet Nr 7 För mycket fett lång optid Ja Nr 8 För kort meso för GE Nej Nr 15 Nyphål på tunntarmen Ja Nr 18 Konvertering pga colonmalrotation Nej Nr 29 För kort meso dock för lateral delning av Ja omentet Nr 31 Djup stor vä leverlob Nej Nr 67 För kort meso för GE Nej Nr 75 För djup Nej 2(6)
Resan Ingen i styrelsen hade tidigare besökt Island och vi passade på att semestra första dagen och detta resulterade bl.a i besök i Blå Lagunen och en ridtur på islandshästar. Film: mms://wwwv1.orebroll.se/kir/islandturen01.wmv Besök vid rehabiliteringscentret Reykjalundur Första dagen avslutades men ett besök på ett rehabiliteringscenter lite utanför Rekjavik Reykjalundur. Här guidades vi runt av Öl vid näringsenheten Ludvig Gudmundsson tidigare distriktsläkare och nu sedan ett 15-tal år rehabiliteringsläkare. Vid detta centra rehabiliterades patienter med allehanda neurologiska, kardiovaskulära sjukdomar samt rörelsehandikapp samt patienter med övervikt. Obesitasgruppen remitterades till centrat för att genomgå en ca 5 veckors behandlingskur. Merparten av dessa patienter kvalificerades till operation. All behandling skedde i grupper om 5 till 8 patienter inneliggande eller polikliniskt. Patienterna fick information av beteendeterapeuter, dietister, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare mm. Ett absolut krav var rökavvänjning. Patienterna förbereddes under dessa 5 veckor och kunde preoperativt banta ned sig 5-10 kg. Patienter som hade dålig följsamhet under denna behandlingsperiod blev sällan aktuella för kirurgisk behandling. Obesa patienter med dolda missbruksproblem och psykiska handikapp fick hjälp med sina problem på optimalt sätt och blev ofta ej aktuella för kirurgisk behandling i första skedet. Patienterna som planerades för operation fick preoperativ information av det kirurgisk teamet vid Universitetssjukhuset i Reykjavik Landspitali (Hjörtur Gislason och Björn Geir Leifsson). Enligt Dr. Gislason opererades sällan obesa patienter som ej förberetts med denna bantningskur. Hans bedömning var att det oftast gick sämre för de oförberedda patienterna. Vi fick en presentation av verksamheten vid rehabiliteringscentrat och gick runt i lokalerna. Man hade ännu inte några långtidsresultat som visar hur det går för den icke opererade gruppen. Man poängterade styrkan i att behandla de obesa patienterna i grupp. Dietistinformation, rökavvänjningshjälp, motions och badaktiviter i grupp. Patienter som följt varandra under den preoperativa bantningskuren åtgärdades ofta i den mån det gick tidsmässigt under samma vecka vid det kirurgiska centrat. På så sätt kunde de hämta styrka och inspiration från varandra. Arbetssätt vid rehabiliteringscentrat 1. 2003 remitterades 340 patienter till rehabiliteringscentrat. Man räknar med att det framöver blir ca 200 remisser/år. Medel BMI har legat på mellan 46-48. 2. BMI gräns för att blir aktuell för operation BMI > 45 Fetma med komorbiditet BMI > 40 Åldersgränsen 55-60 år 3. Patienten kallas till mottagningsbesök och får individuell hjälp med att försöka reducera vikten på egen hand i hemmet. Man ställer krav på 5 % viktnedgång för att komma i förtur för fetmaprogrammet. 4. Fetmaprogrammet är uppdelat i en inneliggande grupp och en poliklinisk grupp. De inlagda patienterna kommer 5 i varje grupp och behandlas i 5 veckor. Dagpatienterna 3(6)
kommer 8 i varje grupp och deltar i två 5 veckors perioder först 3 eftermiddagar i veckan och 3-4 månader senare 2 eftermiddagar i veckan. 5. De som bedöms vara lämpliga för kirurgisk behandling (70-80%) går till operation direkt efter inläggningsprogrammet eller första hälften av polikliniska programmet. Vid den tidpunkten har dom redan gått ned ungefär 10 % av sin ursprungsvikt. 6. Efter programmen erbjuds 2 års uppföljning i grupper på mottagningen sammanlagt 7 besök. 7. Resultatet av den kombinerade behandlingen förefaller att vara mycket bra. Operationen går bättre och det går bättre att komma igång på nytt. Livsstilsförändringar från programmet fortsätter efter operationen. 1,5 års uppföljningen visar ungefär 90 % minskning av extravikten. Många patienter kommer ned till beräknad normalvikt. 8. Samarbetet förlöper mycket smidigt. En stor del av patienterna har före remiss till rehabcentrat träffat kirurgerna på sina mottagningar. När patienterna är klara för operation inplaneras dom och blir opererade inom 2-3 veckor. En del patienter önskar att se hur den icke operativa behandlingen fungerar och om man ökar i vikt under denna period så ställer man krav på livsstilsförändringar och viktnedgång på nytt innan det kan bli aktuellt med operation. 9. Man önskar ökade resurser för denna verksamhet. Idag kommer ungefär 60 patienter årligen till behandlingsprogrammen varav 45-50 blir aktuella för operation. Sjukhuset Landspitali där Hjörtur arbetar kan operera 80/år. 10. Sammanlagda kostnaden för behandlingarna ligger på ungefär 160 000 svenska kronor per år varav för och efterbehandlingarna kostar ca 70 000:-. Besök vid kirurgiska kliniken vid Lanspitali sjukhuset i Rekjavik Vi fick följa Hjörtur och Björn under tre laparoskopiska gastrisk bypassoperationer. Förra året opererades ca 100 patienter och man beräknade att man under 2006 kommer att operera ca 150-200 patienter. På Island är det enbart dessa två operatörer som opererar LGBP. Tekniken har man lärt sig av kollegorna i Göteborg. Hjörtur arbetar även i Norge och kommer till Island för operation en vecka i månaden. Patienterna som vi såg opereras var i BMI klass omkring 40. Operationsteamet var väl samtrimmat och alla rutiner inarbetade i minsta detalj. 3-4 LGBP / dag. De tre operationer som vi såg var klara vid kl 14.00 med opstart 8.30. Operationstiderna brukar oftast vara omkring 45 60 minuter. Bytestiderna 40 min. Patienterna observerades ca 4 timmar på postop innan man transporterade ner dem till avdelningen. Även patienter med sleep apne behandlades enligt dessa rutiner. Patienterna fick små doser Morfin postop samt Toradol o Alvedon. Mobiliserades tidigt och alla patienter skulle gå runt sängen på operationsdagens kväll och om patienten inte kunde resa sig från sängen tillkallades operatören. Man har tvingats till relaparoskopier under första operationsdygnet pga kliniska misstankar om läckage. Det har sällan varit anastomosläckage men man har sett enstaka nyphål på tunntarmen. Patienterna får vara fastande operationsdagen och får from dag 1 dricka 500 ml 1000 ml o flygande kost. Man har 3 veckor med flytande kost och 2 veckor med mosad föda innan övergång till allmän kost. Vid utskrivningen fick patienterna en informationsbroschyr som kan hämtas från en norsk hemsida www.omniahelse.no. Patienterna ses av operatören 2 ggr under första postoperativa året och följs upp på rehabiliteringscentret ytterligare något år innan man remitterar ut patienten till respektive distriktsläkare. 4(6)
Den första patienten opererad på morgonen vid 8.30 tiden här på em rond tillsammans med nöjda operatörer Operationsteknik och kommentarer Portplaceringen sedd från patientens huvudända 5(6)
Laparoskopisk gastrisk bypass - operationsfilm Film: mms://wwwv1.orebroll.se/kir/islandkultur01.wmv Hjörturs kommentarer till de problem vi har sett med fettinlagring i levern och korta meson är den att den preoperativa bantningskuren tömmer levern och tunntarmsmesenteriet på fett och förenklar situationen för operatören. Vä leverlob blir tunnare och tunntarmsmesot längre vilket borde reducera frekvensen konverteringar. Görs patienterna uppmärksamma på detta fenomen kan man få en bra följsamhet på en preoperativ viktreducerande behandling. Dr Sven Bringman vid Södertälje sjukhus låter sina patienter under 3 veckor använda en lågkaloridiet inför operationerna. Initiala problem I början hade man problem med att göra den övre fickan för stor. 1/5 av patienterna hade då stomala ulcera och alla patienter får numera rutinmässigt PPI behandling i 4 månader. Avslutning Det var tre mycket givande dygn på Island som resulterade i att vi samtliga fick mersmak på detta egendomliga land. Islänningarna är vänliga, naturen mytomspunnen med mil efter mil av karga närmast månlandskapsliknande lavastensbeströdda områden, forsande vattenfall, heta källor och snöbeklädda fjäll och glaciärer och vackra Islandshästar. Det finns ett överflöd av aktiviteter från den äventyrslystre besökaren. Att Hjörtur Gislasons resultat verkligen stämmer råder ingen tvekan om när man tagit del av han och hans kollega Björn Leifssons flythänta och säkra laparoskopiska gastrik bypass kirurgi. Den preoperativa bantningskuren påverkar tveklöst utfallet av konverteringsfrekvensen. Något vi kan föra med oss hem till Sverige och försöka sprida kunskap om för att på ett säkert sätt reducera vår konverteringsfrekvens. Sponsorer Stort tack till våra sponsorer Ethicon Endo-Surgery, Karl Storz Endoskop Sverige AB samt Tyco Healtcare Norden AB samt Olympus. Vid pennan Lars-Göran Larsson Redaktör i MIK 6(6)