Kunskaper om orala slemhinneförändringar hos allmänläkare och allmäntandläkare

1 Kunskaper om orala slemhinneförändringar hos allmänläkare och allmäntandläkare Hanna Petersson Handledare Peter Lundholm Bihandledare Karin Garming Legert

2 Summary Aim The aim of this study was to investigate general practitioners and dentists knowledge of diseases in the oral mucosa and how they approach these patients. A secondary aim was to evaluate if differences between the two groups was to be found. Methods Ten general practitioners and ten dentists in the general care were interviewed. The answers were then analyzed and presented in text, graphs and tables. Results The results were complex and indicated several things. The two groups had poor knowledge of what the different professions and specialties do in their daily work. They also had different opinions about who has the best knowledge in this area. Both of them showed a lack of knowledge in basic education in this topic, especially the general practitioners. The dentists seem to have better knowledge of diseases in the oral mucosa. Conclusions There are differences in knowledge regarding diseases in the oral mucosa between dentists and general practitioners, where dentists in general have better knowledge. Both general practitioners and dentists have inadequate knowledge of what the specialty of maxillofacial surgery, dentists and specialty of ENT (ear, nose and throat) do in their work.

3 Introduktion Många tandläkare fokuserar enbart på tänderna i munnen och försummar undersökningen av de orala slemhinnorna, samtidigt som många läkare i flertalet fall överlämnar ansvaret för detsamma till tandläkarna. Majoriteten av de remisser som skickas till Käkkirurgen eller ÖNH från allmänläkare, där patienten sökt för sveda eller mindre sår, har samtidigt frågeställningen afte eller svamp, som om det endast är dessa två diagnoser som förekommer i munslemhinnorna. (1) Varför negligeras detta område, när både tandläkarna och läkarna har det i sitt respektive ansvarsområde? Det kanske är just det som är problemet, att eftersom munslemhinnorna ingår i flera yrkesgruppers ansvarsområde så kanske det faller mellan stolarna. Cirka 500-600 systemsjukdomar medför orala manifestationer (1). Det innebär att om man upptäcker dessa förändringar så skulle det kanske kunna bidra till att rätt diagnos ställs tidigare och eventuell behandling kan påbörjas. För att uppnå detta krävs att både läkarna och tandläkarna förbättrar sina kunskaper i området samt börjar samarbeta bättre. Till de allvarligaste diagnoserna man kan drabbas av i munhålan hör cancer. 2-3% av de patienter som drabbas av cancer i västvärlden får sin cancer i de orala vävnaderna, 5-årsöverlevnaden för skivepitelcancer är endast 30-40%. Detta beror delvis på att patienterna inte söker vård i tid men även på att de inte blir korrekt handlagda.(2) Det finns flera patientfall beskrivna där oral skivepitelcancer kan ha passerat upp till fem vårdgivare utan att den slutgiltiga cancerdiagnosen har ställts (1). Munslemhinnorna ligger inom både tandläkarnas och läkarnas ansvarsområde. Det verkar dock finnas en tendens till att kunskaperna är bristande inom båda yrkesgrupperna (1). Med bakgrund av detta så resulterade det i ett examensarbete inom Orofacial Medicin som bestod av en intervjubaserad undersökning av tandläkare och läkare.

4 Bakgrund Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras som prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller funktionshinder (3) eller Oral medicine is the specialty of dentistry that deals with the diagnosis and non-surgical management of medically related disorders and oral conditions affecting the oral and maxillofacial region (4). I detta examensarbete kommer jag att ägna mig åt den delen av Orofacial Medicin som innefattar olika typer av slemhinneförändringar. Exempel på orala slemhinneförändringar Oral lichen planus: Hudsjukdomen Lichen ruber planus finns hos cirka 0,2% av befolkningen, lichen är dock 10 gånger vanligare i munhålan där den benämns Oral lichen planus. Det finns sex typer av lichenoida förändringar i munslemhinnan, tre av dem är vita (papulära, retikulära och plackformiga) och tre av dem röda (atrofiska/erytematös, erosiv/ulcerösa och bullösa). (5) Det kliniska utseendet beror på vilken form det är, de vita ses som vita icke avskrapbara stråk eller områden, medan de röda kan vara mer som rodnade och såriga områden (6). Icke symptomatiska förändringar behöver inte behandlas, men vid symptom är lokala kortikosteroider förstahandsvalet, ofta klobetasolpreparat (grupp IV-steroid) samtidigt som antimykotiskt medel ges. Det finns en mycket liten men säkerställd risk för malignisering av oral lichen planus. (2) Afte (recidiverande aftös stomatit; RAS): Afte förekommer i tre former; små aftösa sår, stora återkommande sår och herpetiform RAS. Etiologin för afte är okänd. Det kliniska utseendet ses som sår i varierande storlek som oftast är mycket smärtsamma. Behandling består i första hand av lokala medel som tandkräm och munsköljningsmedel. Hjälper inte detta används lokala steroidpreparat eller klortetracyklinlösning. (2)

5 Orala svampinfektioner: Förekomsten av svamp i munnen ökar vid sjukdom, medicinering och vid bärande av protes. Man kan dela in de predisponerande faktorerna efter generella och lokala. Till de generella hör bland annat sjukdom eller medicin som leder till muntorrhet, till exempel Sjögrens syndrom, läkemedel eller strålbehandling. Till de lokala hör protesförekomst, muntorrhet, rökning och rubbning av den lokala ekologin. Candida har även en förmåga att sekundärinfektera andra munslemhinnelesioner, framförallt de som innehåller keratin till exempel leukoplakier, lichen planus och lupus erythematosus. Candidainfektioner ger ofta upphov till någon form av sveda i munnen. (5) Det kliniska utseendet beror på vilken form det är, pseudomembranös candidos visar vita avskrapbara beläggningar i munhålan medan erytematös candidos ger rodnade och svidande områden (2). Leukoplaki / Carcinoma in situ: Leukoplakier definieras som En vitaktig förändring som ej är avskrapbar och som inte kan identifieras som någon annan kliniskt vitaktig sjukdom eller förändring. Leukoplakin är den vanligaste så kallade precancerösa lesionen vilket innebär att att det är större risk för att en malign tumör kan utvecklas ur vävnaden än för någon annan normal vävnad. Cirka 4% av alla leukoplakier utvecklas till cancer inom 10-20 år. (5) Cancer i tidigt stadium (carcinoma in situ) debuterar ofta som sårbildning eller nyvävnadsbildning, oftast småknottrigt till utseendet (2). Vid malignitetsmisstankte ska alltid remiss skickas till ÖNH för utredning. Crohn s sjukdom: De första symptomen på olika inflammatoriska tillstånd i mag-tarm-kanalen kan ses i munslemhinnan. I och med detta så kan tandläkaren med dessa kunskaper vara den första som upptäcker en systemsjukdom hos en patient. (7) Det typiska kliniska utseendet för just Crohn s sjukdom är dels afteliknande blåsor men även en veckad slemhinna i kind och läpp (6).

6 Tandläkarnas och läkarnas grundutbildning Både tandläkare och läkare bör ha goda kunskaper kring orala slemhinneförändringar då det ingår i deras respektive ansvarsområde. För att uppnå dessa kunskaper bör ämnesområdet utökas i grundutbildningen för både tandläkare och läkare. Tandläkarutbildningen, Karolinska Institutet: På Karolinska Institutets tandläkarutbildning får man den huvudsakliga kunskapen om slemhinneförändringar i kursen Oral patologi och histologi (7,5hp). Kursen är uppdelad i mjukvävnad och hårdvävnad, patologidelen handlar om sjukdomar i munslemhinna, spottkörtlar, tänder och käkben. Histologidelen innefattar läran om munhålans normala struktur och bildning på vävnadsnivå och utgör en grund för förståelsen av munhålans sjukdomsprocesser. (8) Utöver denna kurs har man enstaka föreläsningar i Orofacial Medicin, dessa ingår i Käkkirurgikursen. Från och med hösten 2012 planeras en utökning av kursen i Orofacial Medicin. Tandläkarutbildningen, Umeå: I Umeå får man de grundläggande kunskaperna i kursen Allmän Oral Patologi 11 hp, kursen är uppdelad i en allmän och en oral del. Den orala delen innefattar bland annat systemsjukdomar med orala manifestationer, svamp- och virusinfektioner i munslemhinna, slemhinnesjukdomar, spottkörtelsjukdomar, benigna och maligna slemhinnetumörer och tumörliknande förändringar i munslemhinna. (9) Tandläkarutbildningen, Malmö: I Malmö har man PBL (problembaserat lärande), därför går det inte att specifikt uppge i vilka kurser som man läser om slemhinneförändringar utan det kommer upp under olika tillfällen i utbildningen med ökad fördjupning ju högre upp i terminerna man kommer. (10)

7 Tandläkarutbildningen, Göteborg: På tandläkarprogrammet i Göteborg håller de just nu på att byta studieplan och de nuvarande kurserna kommer att ersättas av breda temakurser. Förnärvarande gäller dock följande; i kursen Oral medicin och klinisk patologi, 4,5 hp ska studenterna efter avslutad kurs kunna redogöra för vanliga sjukdomar i den orala slemhinnan och angränsande vävnader, redogöra för den diagnostik av oralmedicinska tillstånd som är relaterade till medicinsk allmänsjukdom, redogöra för de reaktionsmönster i den orala slemhinnan som kan innebära potentiellt fatal prognos och ange exempel på lämplig medicinsk rehabilitering av sådana tillstånd.(11) Läkarutbildningarna, Sverige: Samtliga läkarutbildningar i Sverige med undantag av Umeå Universitet har svarat på förfrågan kring omfattningen av utbildningen i Orofacial Medicin inom grundutbildningen på läkarprogrammet. Detta innefattar Karolinska Institutet, Uppsala, Göteborg, Lund, Linköping och Örebro. I Linköping använder de sig av PBL och i Örebro är läkarutbildningen ny och den första kursen har endast nått termin tre. För att sammanfatta resterande läkarprogram kort så kan man säga att samtliga läkarutbildningar endast snuddar vid detta område. Det lilla som lärs ut tas upp i Öron-Näsa-Halskursen. Det är då oftast på en föreläsning om mun och svalg. Ofta vidrörs afte, herpes, tandinfektioner och oral cancer i bästa fall. Det förekommer ingen separat föreläsning i ämnet. Denna sammanfattning över läkarutbildningarna är generell men slutsatsen man kan dra är ändå att läkarna överlag får väldigt lite kunskap i detta område i grundutbildningen. (12) Ansvarsområden Flera yrken har munhålan som arbetsplats. I denna studie är de två huvudgrupperna som har intervjuats tandläkare och läkare. I intervjufrågorna förekom även frågor som rör käkkirurger och Öron-Näsa- Hals-specialister och vad som ingår i deras arbete i munhålan. Definitionen av vad en tandläkares arbete består av är som följer; Tandläkaren utreder, förebygger och behandlar sjukdomar och skador i munhålan och det övriga

8 käksystemet. Som tandläkare undersöker du patienterna, ställer diagnos, bestämmer vilken behandling som måste utföras och ansvarar för att behandlingen blir genomförd. Denna kan bestå av allt från förebyggande åtgärder till omfattande och avancerade operativa ingrepp. (13) I en käkkirurgs arbete ingår tolv arbetsområden; retinerade tänder, akuta & kroniska infektioner, cystor & cystaliknande tillstånd, trauma, ortognatkirurgi, benigna tumörer, smärttillstånd, käkledskirurgi, förändringar som tecken på allmänsjukdom, slemhinnesjukdomar/oral medicin, implantat och rekonstruktiv kirurgi. (14) Syfte Syftet med den här studien var att undersöka färdigutbildade, kliniskt verksamma allmänläkare och allmäntandläkares kunskaper om orala slemhinneförändringar och dess handläggning. Ett sekundärt syfte var att jämföra om skillnader i kunskaper och arbetssätt förelåg mellan dessa två grupper.

9 Material och Metod Undersökningen gjordes som en explorativ kvalitativ studie. Tretton intervjufrågor arbetades fram utifrån frågeställningen. Syftet med frågorna var att utvärdera hur tandläkarna och läkarna arbetar med orala slemhinneförändringar och hur mycket de handlägger självständigt, men även hur ofta de stöter på slemhinneförändringar i det vardagliga arbetet. Frågorna var även utformade så att det skulle vara möjligt att få svar på tandläkarnas och läkarnas uppfattning om vad andra närliggande yrkesgruppers arbete består av, samt vilken yrkesgrupp de tror har bäst kunskaper i detta område. Frågorna skilde sig något mellan tandläkargruppen och läkargruppen (bilaga 1). I undersökningen intervjuades tjugo personer, tio allmäntandläkare och tio allmänläkare i primärvården. Intervjuerna gjordes enskilt med var och en genom ett personligt möte med intervjuaren. Urvalsgrupperna valdes ut slumpmässigt i Stockholms län. Tandläkarna och läkarna var både från den privata och offentliga sektorn. Åldern och erfarenheten varierade allt ifrån ett till fyrtio års arbetslivserfarenhet. Anledningen till att intervjuerna gjordes enskilt med intervjuaren var för att säkerställa att svaren fick så hög validitet som möjligt, dessutom visades bilder upp under intervjun. För undersökning av tandläkarnas och läkarnas grundläggande kunskaper i ämnet så bestod den näst sista frågan i intervjun av sju bilder på olika typer av slemhinneförändringar. Dessa bilder visades upp för respondenten på en pappersutskrift. Sedan fick respondenten sätta diagnos och beskriva hur de skulle handlägga fallet, till exempel om de skulle behandla patienten själv eller remittera. Bilderna valdes från boken Oral Pathology (7) med undantag av de två bilderna på Crohn s sjukdom som inhämtades från övertandläkare Karin Garming Legert (Käkkirurgen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge). Urvalet bestod av några vanliga och några lite sällsyntare typer av slemhinneförändringar, anledningen till att det var just dessa förändringar som valdes ut var för att det skulle täcka in ett brett spektra av slemhinneförändringar som tandläkare och läkare ska kunna. Sammanlagt resulterade det i bilder på sju olika slemhinneförändringar (bilaga 2). Syftet

10 med att visa bilder under intervjun var att se hur bekanta tandläkarna och läkarna är med dessa typer av förändringar. Svaren på frågorna sammanställdes i text, diagram- och tabellform. Eftersom att svaren på flertalet frågor var väldigt individuella och spridda så var det svårt att sammanställa en del av frågorna i tabeller eller diagram, de är av den anledningen sammanställda i textform.

11 Resultat Läkarna Av de tio läkarna som intervjuades så svarade alla på samtliga frågor. Nedan följer en sammanfattning av intervjusvaren. På frågan om hur ofta patienter söker för problem i munslemhinnorna (1) så varierade svaren mellan en gång i veckan till en gång per kvartal, (fig 1). Som hjälpmedel vid undersökning i munnen (2) använder samtliga tio läkare otoskop och träspatel. Mindre än hälften uppgav att de tar hjälp av böcker eller internet vid behov och ett fåtal att de alltid palperar patienten. Till de tillstånd som läkarna oftast stöter på (3) hör svamp och afte, (fig 2). Som behandling vid svamp svarade de Mykostatin och vid afte information och symptomlindring. Vid bitsår och tandköttsfickor var det ingen behandling alternativt remiss till tandläkare. På frågan om vem de skickar remiss till (4) så var svaret entydigt till ÖNH, med ett undantag som skickade till Käkkirurgen, (fig 3). Gällande läkarnas uppfattning om vad som ingår i en käkkirurgs arbete (5) så var svaren väldigt spridda, det som flest uppgav var implantatbehandling, avancerad kirurgi, käkledsproblem och ortognatkirurgi. Det som nämndes enstaka gånger var att käkkiurgerna arbetar med komplicerade visdomständer, narkosbehandling, tandköttsflärpar, samarbetar/bistår ÖNH, bettfysiologi, slemhinnor, samma som tandläkarna och en svarade vet ej. Överlag så hade läkarna dålig kunskap om vad som ingår i käkkirurgernas arbete, även om ovanstående punkter täcker in ganska mycket så var det endast någon av de sammanlagda tio som tog upp dem.

12 På samma fråga fast för vad tandläkarna gör (6) så svarade hälften att de arbetar med tänder/rötter. Några svarade; lagar hål, tandreglering och bettfysiologi/käkled. Även infektioner, parodontit, tandsten, munslemhinnor, muntorrhet, röntgen, karies, rotfyllning och rådgivning förekom i enstaka svar. Detsamma som i föregående fråga gäller angående svaren, att läkarna hade dålig kunskap om vad tandläkarna verkligen gör. På tredje frågan i samma kategori, om vad ÖNH-specialisterna arbetar med i munhålan (7) så svarade fler än hälften att de tar hand om slemhinneförändringar, tumörer/maligniteter, tonsiller/svalg och spottkörtlar. Sedan förekom biopsitagning, infektioner, bihålor, gomplastik, cystor, munbotten, mjukvävnaden i munnen, operation av förändringar samt samarbete med Käkkirurgen. Läkarna hade bättre kunskaper om ÖNH än om käkkirurgen och tandläkarens arbete men även i denna fråga så var det många som inte visste särskilt mycket om vad ÖNH verkligen har hand om när det gäller munhålan. Den som är bäst på slemhinneförändringar (8) är enligt läkarna både Käkkirurgen och ÖNH, ett par av läkarna ansåg dock att det var tandläkaren, (fig 4). Läkarnas generella bedömning av deras egna kunskaper om slemhinneförändringar (9) var överlag att den är tillräcklig för deras arbetsutövning. Cirka hälften tyckte att deras kunskaper var goda medan andra hälften erkände att det finns brister. Sju av läkarna ansåg dock inte att en allmänläkare behövde utvidga sina kunskaper inom området (10) då de menade att det är en så pass liten del av deras arbete. Tre tyckte däremot det omvända. På frågan om vad de minns från grundutbildningens innehåll vad gäller munnen (11) så svarade majoriteten att det var väldigt lite. De flesta angav

13 att de fick lite slemhinneförändringar i ÖNH-kursen, en del anatomi och embryologi men i stort sett inget mer. Fråga 12. Bild 1: Lichen planus (se bilaga 2) Hälften av läkarna uppgav att det var lichen planus. Tre av dem skulle skicka remiss till ÖNH, en skulle behandla med Mykostatin och en skulle ej insätta någon behandling alls. Tre uppgav att det var svamp. Behandlingen varierade då mellan att de skulle skicka remiss till ÖNH, Mycostatin och Kenacort med uppföljning. Två uppgav att de var Herpes labialis. En av läkarna dem gav behandling med tabletter och en ingen behandling alls, (fig 6). Bild 2: Afte major Sju svarade afte. Den behandling som uppgavs var information och smärtlindring, remiss till ÖNH och ingen behandling. En svarade svamp men Mykostatinbehandling och två visste inte, (fig 7). Bild 3: Erosiv lichen Sex av läkarna svarade att det var tandköttsinflammation eller tandlossning. Alla utom en skulle skicka patienten till tandläkaren medan en av dem skulle behandla med Flagyl+Kåvepenin. En läkare svarade att det var infektion vid tandhalsarna och skulle även den behandla med antibiotika. Tre visste inte, två av dem skulle skicka remiss till tandläkaren och en till ÖNH, (fig 8). Bild 4: Candida Sju av läkarna svarade svamp och att de skulle behandla med Mycostatin, med ett undantag som istället skulle skicka remiss till ÖNH. Resterande tre svarade att det var någon typ av halsinfektion. Behandlingen bestod då av halsprov och antibiotika, (fig 9).

14 Bild 5: Carcinoma in situ Sex av läkarna visste inte utan skulle skicka remiss till ÖNH. Övriga gissade; malignitet/cancer, ranulaförändring, afte och keratinisering. De flesta var dock överens om att de skulle skicka remiss till ÖNH alternativt följa upp med ny kontroll, den som gissade på afte uppgav dock ingen behandling alls, (fig 10). Bild 6: Crohn s Ingen av läkarna gissade på rätt diagnos. Sex av dem uppgav att de inte visste. Två uppgav bitsår, en HIV och en malignitetsmisstanke. Behandlingen bestod av att avvakta eller remittera till ÖNH, (fig 11). Bild 7: Candida Fem av läkarna svarade att det var en Streptokockinfektion, som skulle behandlas med antibiotika alternativt ingen behandling alls. Två svarade att det var B12-brist och en svarade svamp, behandling bestod då av Mykostatin. Två av läkarna visste inte, (fig 12). Behandling av de vanligaste förändringarna: Lichen planus: Sju stycken svarade vet ej eller att de inte behandlar det själva utan att de remitterar vidare. En svarade det inte finns någon behandling, en svarade kortisonsalva lokalt och en svarade att handläggningen skulle styras av litteratursökning. Candida: Sex svarade Mycostatin och Diflucan om Mycostatin inte hjälper, tre svarade endast Mykostatin och en svarade tabletter och svampantibiotika. Afte: Svaren varierade lite men det som dominerade var information och smärtlindring då i form av Xylocain viskös. En nämnde

15 Kenakort/Kenacutan, en annan nämnde Zendium och Vichyvatten. Till barn var det en som ordinerade vispgrädde med Alvedon i. Herpes labialis: De flesta uppgav receptfria läkemedel från Apoteket som till exempel Vectavir och Acyclovir. En av läkarna uppgav även profylaktiskt behandling med tabletter. Tandläkarna Även i tandläkargruppen så svarade alla på samtliga intervjufrågor. Nedan följer en sammanfattning av intervjusvaren. Nio tandläkare uppgav att de undersöker slemhinnorna på alla patienter oavsett ålder och en svarade på alla vuxna men inte på barn (1). På frågan om hur de gör vid en undersökning (2) så svarade nio av tio att de har en rutin och ordning som de alltid använder sig av vid undersökning av slemhinnorna. Samtliga använde sig av en spegel, några använde två. Fyra svarade att de ibland tar hjälp av en bok som de slår upp i, en använde sig av ett CD-program som hjälpmedel. En av de intervjuade fotograferar alltid upptäckta slemhinneförändringar, samma person brukar även konsultera kollegor vid frågeställningar. Av alla patienter som tandläkarna möter så är det endast en liten del som söker för munslemhinnorna, på frågan om hur ofta dessa patienter kommer (3) varierade svaren mellan två gånger i månaden till en gång om året, (fig 1). Angående den vanligaste diagnosen som tandläkarna stöter på (4) så svarade fyra av dem afte. Behandling bestod av symptomlindring, Zendium,

16 information, Oralmedico och sköljning med koksalt. Tre svarade lichen planus, två snuslesion och en svarade bitsår (fig 2). Åtta av tandläkarna skickar remissen (5) till Käkkirurgen, med ett par undantag som skickar till ÖNH eller Medicinsk tandvård, (fig 3). Majoriteten uppgav att de skickar remiss cirka 1-2 gånger om året. När det gäller biopsitagning så var det endast en av tandläkarna som tar biopsi själv, (fig 5). På frågan om vad som ingår i käkkirurgens arbete (7) så var det fler än hälften som uppgav att de arbetar med visdomstandsextraktioner, trauman, slemhinneförändringar och implantatbehandling. Vidare så var det ett flertal som svarade cystor, ortognatkirurgi och operationer. Enstaka svar som förekom var anomalikirurgi, svåra extraktioner, sinuslyft, behandling under narkos, käkleder, smärtutredningar, benigna tumörer och arbete i team med bland annat läkare. Tandläkarna hade överlag relativt bra kunskaper om vad käkkirurgerna gör, men det var endast en av tandläkarna som kunde räkna upp käkkirurgens samtliga tolv områden. På andra frågan i kategorin, om vad ÖNH-specialisten gör i munhålan (8) så var tandläkarnas svar väldigt spridda. Det enda som var gemensamt för flera var sinusproblem, sedan var svaren som sagt väldigt olika. De som förekom var tumörbehandling, sjukdomar djupare ner, smärta, käkled, patologiska förändringar, slemhinneförändringar, svalg, infektioner, maligniteter och samarbete med Käkkirurgen. Tandläkarna hade sämre kunskaper om ÖNH, vissa visste inte alls. På frågan om vem som har de bästa kunskaperna om slemhinneförändringar (9) svarade tandläkarna Käkkirurgen med ett undantag som istället ansåg att det var ÖNH, (fig 4). Ungefär hälften var nöjda med den kunskap de fick i grundutbildningen i ämnet Orofacial Medicin (10), andra hälften var mindre

17 nöjda eller hade svårt att komma ihåg. Fler än hälften hade gått kurser utöver grundutbildningen (11). Fråga 12. Bild 1: Lichen planus (se bilaga 2) Åtta av tandläkarna uppgav att det var lichen planus. Behandlingen varierade mellan ingen alls, lokal kortisonbehandling i form av salva eller remiss till Käkkirurgen alternativt Medicinsk tandvård. En uppgav att det var Herpes labialis och en att det var svamp, (fig 6). Bild 2: Afte major Sju av tandläkarna svarade afte. Behandlingen bestod då av symptomlindring i form av Oralmedico, Andolex, Lidocainsalva och Zinaftin, information eller remiss. En trodde det var svamp och skulle behandla med Mykostatin, två visste inte utan skulle skicka remiss till Käkkirurgen, (fig 7). Bild 3: Erosiv lichen Sex av tandläkarna svarade att det var lichen planus eller en materialreaktion. Behandlingen bestod av att eventuellt byta ut amalgamfyllningarna eller att skicka remiss till Käkkirurgen. Resterande tandläkare trodde att det var leukoplakier, vita hyperkeratoser eller gingivit och en visste inte alls, (fig 8). Bild 4: Svamp Tre av tandläkarna svarade svamp, de skulle då behandla med Mykostatin. Fyra svarade att de inte visste utan att de skulle remittera till Käkkirurgen. Två trodde att det var någon form av halsinfektion, de skulle då skicka patienten till läkaren och en trodde att det var irriterade spottkörtlar, (fig 9).

18 Bild 5: Carcinoma in situ Fyra av tandläkarna svarade leukoplaki som de antingen skulle remittera eller följa upp. En misstänkte att det kunde vara malignitet, denna skulle skicka remiss till Käkkirurgen. Resterande trodde att det var keratinisering, ranula, lichen planus eller svamp som inte behövde utredas vidare, (fig 10). Bild 6: Crohn s sjukdom Endast en av tandläkarna föreslog den rätta diagnosen; Crohn s sjukdom. Fyra svarade att det kunde vara malignt. En föreslog bitsår och en protesskavsår. Två av dem visste inte alls. Samtliga var dock överens om att de skulle remittera patienten till Käkkirurgen, (fig 11). Bild 7: Svamp Fyra av tandläkarna svarade att det var svamp. Detta fall skulle dock många skicka patienten till sin läkare då de tyckte att det såg ut att vara en gammal eller sjuk patient. Två svarade B12-brist, två glossit, en Lingua Geografica och en visste inte alls, (fig 12). Tabell 1 Bilder: Andel rätta svar tandläkarna: Andel rätta svar läkarna: 1. Lichen planus 80% 50% 2. Afte major 50% 70% 3. Erosiv lichen 30% 0 % 4. Svamp 30% 70% 5. Carcinoma in situ 10% 10% 6. Crohn s sjukdom 10% 0% 7. Svamp 40% 10%

19 Tabell 1 visar en sammanställning över läkarnas och tandläkarnas svar i fråga 12. Behandling av de vanligaste slemhinneförändringarna: Lichen planus: Fem svarade att det inte finns någon behandling för lichen planus, två att de skickar remiss, två att de byter anslutande amalgamfyllningar och en behandlar med lokal kortisonsalva. Svamp: Sju av tandläkarna angav att de behandlar svampinfektioner med Mykostatin som förstahandsval, en uppgav Fungisol och en Diflucan. En tandläkare behandlar inte svamp utan skickar alltid patienter med svamp på remiss. Afte: Behandling av afte bestod för samtliga tandläkare främst av symptomlindring och information, preparat som rekommenderades var Andolex-/Xylocainsköljning, Zendium, Sensodyn, Oral medico, Zinaftin, Alvedon och även skonsam kost. Även en hemsida, www.afte.se rekommenderades. Herpes labialis: Hälften uppgav att de ordinerar receptfria preparat från Apoteket som till exempel Vectavir, Acyclovir eller Zovirax. Tre av dem ger ingen behandling och två uppgav att de vid svåra fall skickar patienten till läkare för profylaktisk behandling i tablettform.

20 FIGUR 1 Hur ofta söker patienter enbart för problem i munslemhinnorna? 10 8 6 4 2 0 Tandläkare Läkare FIGUR 2 Vilken diagnos är den vanligaste du ser när det gäller munslemhinneförändringar? 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0

21 FIGUR 3 Till vem skickar du remiss? 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 Käkkirurgen Medicinsk tandvård ÖNH FIGUR 4 Vem är har bäst kunskaper i området orala slemhinneförändringar? 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 Tandläkaren Käkkirurgen ÖNH

22 FIGUR 5 Tar du biopsi själv? 10 8 6 4 Tandläkare 2 0 Ja Nej FIGUR 6 Oral Lichen 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 Lichen (rätta svaret) Svamp Herpes labialis

23 FIGUR 7 Afte 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 Afte (rätta svaret) Svamp Vet ej FIGUR 8 Erosiv lichen 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 DIAGRAM 9 Svamp

24 FIGUR 9 Svamp 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 Svamp Halsinfektion Irriterade spottkortlar Vet ej FIGUR 10 Carcinoma in situ 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0

25 FIGUR 11 Crohn s sjukdom 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0 FIGUR 12 Svamp 10 8 6 4 2 Tandläkare Läkare 0

26 Diskussion Syftet med den här studien var att undersöka färdigutbildade, kliniskt verksamma allmänläkares och allmäntandläkares kunskaper om orala slemhinneförändringar och hur de handlägger dessa. Ett sekundärt syfte var dessutom att jämföra om skillnader i kunskaper och arbetssätt föreligger mellan dessa två grupper. Enligt intervjuerna söker patienter med munslemhinneproblem oftare till läkaren än till tandläkaren, cirka en gång i månaden till läkarna medan en gång i halvåret till tandläkaren. Detta tyder på att det är till sin husläkare som de flesta patienter går när de upplever något problem i munnen som inte hör till tänderna. När läkarna undersöker patienter i munnen så har de i huvudsak två verktyg som de använder sig av, otoskop och träspatel. Efter att ha provat att undersöka en patient i munnen med endast otoskop och träspatel så visade det sig fungera ganska bra, otoskopet lyser upp bra vilket gör att man kan se bra i munhålan. Träspateln fungerade bra om man ska hålla ut kind eller hålla tungan åt sidan, men den fungerar inte alls lika bra som en munspegel om man till exempel vill titta i gom eller munbotten. Med tanke på att de flesta patienter söker till läkaren vid munslemhinneproblematik så borde läkarna ha en munspegel tillgänglig vid undersökning, det skulle underlätta undersökningen mycket. Flera av läkarna påpekade även det, att det vore bra med en munspegel som hjälpmedel i dessa fall. På frågan om på vilka patienter som tandläkarna undersöker slemhinnorna på så var förhoppningen att samtliga skulle svara på alla patienter eftersom att det ingår i tandläkarens arbete att vid en undersökning undersöka hela munnen, både tänder och slemhinnor. Så gott som alla tandläkare svarade att de undersöker slemhinnorna på alla patienter, vilket kan räknas som ett gott resultat. Alla tandläkare utom en har en speciell rutin som de följer när de undersöker slemhinnorna, detta är en bra metod

27 eftersom att man då eliminerar risken att missa något område. Sedan spelar det inte så stor roll i vilken ordning man gör det i utan huvudsaken är att man går igenom hela munnen. Både tandläkargruppen och läkargruppen uppgav att den vanligaste diagnosen de kommer i kontakt med är afte. Efter afte var det i läkargruppen svamp och i tandläkargruppen oral lichen planus som även var vanligt förekommande. Detta stödjer påståendet i inledningen att läkarna oftast skriver afte eller svamp i de remisser de skickar. När det kommer till remissmottagare så ser man en tydlig skillnad mellan de två grupperna. Läkarna skickar oftast remisserna till ÖNH och tandläkarna skickar oftast till Käkkirurgen, med ett fåtal undantag. På frågan om vem som har de bästa kunskaperna i ämnet var svaret i tandläkargruppen samma som remissmottagaren det vill säga Käkkirurgen medan det i läkargruppen var ett mer delat svar mellan ÖNH och Käkkirurgen. Detta kan tolkas som lite märkligt, att läkarna skickar remisserna till ÖNH trots att många av dem ändå tror att Käkkirurgen är den bästa på området. Endast en av tandläkarna tar biopsi själv vilket är anmärkningsvärt lite. Angående vad läkarna och tandläkarna vet om vad en käkkirurg, tandläkare och ÖNH-specialist gör i sitt arbete så hade läkargruppen dåliga kunskaper om vad både tandläkarna och käkkirurgerna verkligen arbetar med medan de visste bättre om vad ÖNH-specialisten arbetar med i munregionen. Tandläkarna hade bättre kunskaper om vad en käkkirurg gör jämfört med läkarna men sämre kunskaper gällande ÖNH än läkarna. Men sammantaget så hade varken läkargruppen eller tandläkargruppen fullständiga kunskaper kring vad som i respektive yrke/specialité ingår i deras arbete. Det är inte nödvändigt att i detalj vara insatt i exakt vad till exempel en käkkirurg arbetar med men både läkarna och tandläkarna borde åtminstonde ha grundläggande kunskaper kring dessa specialiteter för att på så sätt ha kännedom om vem de ska skicka patienter med olika sorters problem i munnen till. Ett exempel på detta är slemhinneförändringar som har tagits upp i detta arbete, som ju i första hand bör skickas till Käkkirurgen och inte

28 till ÖNH som de flesta läkarna väljer att skicka till. Det är också vanligt förekommande att ÖNH vidareremitterar patienter med orala slemhinneförändringar till Käkkirurgen (1). Det är av stor vikt för läkarna och tandläkarna att skicka remisser till rätt vårdgivare direkt eftersom att det annars finns risk för att patienter bollas runt innan de kommer till rätt vårdgivare och därmed kan få den hjälp de behöver. Läkarna uppgav att det inte fick särskilt mycket kunskap om munnen i grundutbildningen, knappt någonting. Detta verkar alltså stämma överens med dagens läkarutbildning. De flesta läkarna var dock eniga om att även om deras kunskaper ibland kanske är bristfälliga så är de fullt tillräckliga i deras arbete då de menar att det är en så liten del av deras totala arbete. Tandläkarna å sin sida hade delade meningar om grundutbildningen, hälften ansåg att de fått bra underlag i Orofacial Medicin i grundutbildningen medan andra hälften tyckte att den var bristande. Så gott som alla tandläkare hade gått kurser i ämnet efter grundutbildningen. På fråga 12 (tabell 1) svarade i fyra av sju fall tandläkarna med störst andel rätt, i ett av fallen var svaren lika och i två av fallen hade läkarna störst andel rätt. Anmärkningsvärt är att det åter igen är afte och svamp som läkarna har svarat bäst på, vilket knyter an till inledningens påstående åter igen. Det verkar alltså vara så att läkarna är väl bekanta med dessa två förändringar men när det kommer till andra slemhinneförändringar så brister kunskaperna. Den femte bilden var den allvarligaste av alla bilder då det var en början till cancer, det viktiga är förvisso inte att samtliga kan ange rätt diagnos utan det viktiga är att man kan avgöra att detta är något som ser misstänkt ut och om det i sådant fall bör utredas vidare. Alla läkare utom en var överens om att detta skulle skickas vidare, de flesta tandläkarna likaså. Dock var det några av tandläkarna som inte tyckte att det behövde följas upp, dessa tandläkare skulle alltså kunna vara några av dem som bidrar till att cancerfall missas och när det gäller cancer så är det oacceptabelt. Vad gäller behandling av oral lichen planus var det endast en i vardera grupp visste hur det ska behandlas, de flesta skickar det på remiss vid

29 behandlingsbehov. Samtliga i de två grupperna svarade Mykostatin som förstahandsval vid Oral Candidos. Som behandling vid afte var majoriteten även där enade om att det främst är information och symptomlindring som är huvudbehandlingen. Vid Herpes labialis var det receptfria preparat från Apoteket och även profylaktisk behandling som nämndes. När det kommer till behandling av dessa ovanstående vanliga slemhinneproblem så var det ingen anmärkningsvärd skillnad mellan tandläkar- och läkargruppen. Svårigheter som har förekommit under arbetet med denna studie har varit att få tag på läkare som vill ställa upp på intervju. Både mejl och brev skickades ut till ett större antal läkare utan respons. Läkargruppen var ibland även svår att intervjua, man fick uppfattningen av att de inte tyckte att detta var viktigt. Tandläkarna var lättare att få ihop men även vissa av dem var svåra att intervjua. När man ser till antalet personer i grupperna (tio i varje) så kan det verka lite, men med tanke på att intervjuerna är gjorda enskilt med varje läkare och tandläkare så var det inte möjligt att utföra fler i och med detta examensarbetes omfattning. En annan svaghet i studien gäller bildfrågan där det finns brister i att utifrån en bild diagnostisera en förändring då bilden ej är tredimensionell och möjligheten till palpation av förändringen går förlorad, men syftet med frågan var att få ett första primärt utlåtande och framförallt få svar på respektive yrkesgrupps handläggning (bilaga 2). För att ytterligare förbättra studien hade man kunnat ha riktiga patientfall för att få ett ännu mer tillförlitligt resultat men återigen så var det ej möjligt med tanke på detta examensarbetes omfattning. Ingen motsvarande forskning har gått att finna vid sökning på PubMed, således har ingen forskning som stödjer denna studie hittats. Konklusion Tandläkarna har något bättre kunskaper än läkarna när det gäller orala slemhinneförändringar med undantag av svamp och afte som läkarna känner till bättre än tandläkarna. För tandläkarna kan kunskaperna graderas som strax över medel medan för läkarna under medel. Både tandläkarna och läkarna har bristande kunskaper i vad käkkirurgen, tandläkaren och ÖNHspecialistens arbete består av i munhålan. Slemhinneförändringar i

munhålan är inte ett prioriterat område för majoriteten av tandläkarna och läkarna. Läkarnas uppfattning om vem som kan detta område bäst är överlag dem själva eller ÖNH, de verkar som att de underskattar tandläkarnas kunskaper eftersom att de skickar sina remisser till ÖNH. Både läkarna och tandläkarna bör förbättra sina grundläggande kunskaper i ämnet orala slemhinneförändringar vilket kan göras genom att ämnesområdet utökas på respektive grundutbildning. Dessutom bör kunskaperna om vem som arbetar med vad (när det gäller käkkirurgen, tandläkaren och ÖNH-specialisten) förbättras för att undvika att allvarliga sjukdomstillstånd missas och för att patienter som skickas på remiss ska komma till rätt vårdgivare på en gång. 30

31 Bilaga 1 Frågor till läkarna: 1. Ungefär hur ofta söker patienter till dig enbart pga förändringar/problem i munslemhinnorna? 2. Hur diagnostiserar du dessa problem? Hjälpmedel? (spegel, lampa, bok ) 3. Vilken är den vanligaste diagnosen du ser? Hur behandlar du det? 4. Till vem skickar du remiss? 5. Vad gör en käkkirurg? 6. Vad gör en tandläkare? 7. Vad gör en specialist ÖNH? 8. Vem tror du har bäst kunskaper i området orala slemhinneförändringar? 9. Hur bedömer du att dina kunskaper om munnen är? 10. Tycker du eller skulle du vilja att de var bättre? 11. Vad läste ni om munnen i grundutbildningen? 12. Visa bilder på de vanligaste slemhinneförändringarna och be dem ställa diagnos samt berätta handlingsgången, ev behandling, remiss etc. (7 intraorala foton på papper) 13. Ange de vanligaste förändringarna och be dem förslå behandling (lichen, candida, afte, herpes) Frågor till tandläkarna: 1. På vilka patienter undersöker du slemhinnorna? 2. Hur gör du? Har du någon speciell rutin? Hjälpmedel? 3. Ungefär hur ofta söker patienter till dig enbart pga förändringar/problem i munslemhinnorna? 4. Vilken är den vanligaste diagnosen du ser? Hur behandlar du det? 5. Till vem skickar du remiss? 6. Tar du biopsi själv? 7. Vad gör en käkkirurg? 8. Vad gör en specialist ÖNH?

9. Vem tror du har bäst kunskaper i området orala slemhinneförändringar? 10. Är du nöjd med de kunskaper du fick om slemhinneförändringar i grundutbildningen? 11. Har du gått några kurser utöver grundutbildningen i Orofacial Medicin? 12. Visa bilder på de vanligaste slemhinneförändringarna och be dem ställa diagnos samt berätta handlingsgången, ev behandling, remiss etc. (7 intraorala foton på papper) 13. Ange de vanligaste förändringarna och be dem föreslå behandling (lichen, candida, afte, herpes) 32

33 Bilaga 2 Bild 1: Lichen planus

34 Bild 2: Afte major Bild 3: Erosiv lichen

35 Bild 4: Candida Bild 5: Carcinoma in situ

Bild 6: Crohn s 36

Bild 7: Candida 37

38 Tack till: Handledare Peter Lundholm och Karin Garming Legert för att ni har har gjort det möjligt för mig att genomföra detta examensarbete. Samtliga tjugo tandläkare och läkare som har deltagit i intervjuerna. Robin Sjögren och min familj för ert fina stöd och uppmuntran.

39 Referenser 1. Personal communication; Karin Garming Legert Oral and Maxillofacial surgery, Karolinska Institutet 2012 2. Mats Jontell, Lars Nurbo; Munhålans sjukdomar, särtryck ur Läkemedelsboken 2009-2010 3. Svensk Förening för Orofacial Medicin: www.som.nu 4. Mats Jontells hemsida: www.jontell.se 5. Tony Axell; Munslemhinneförändringar: klinik och behandling 2006 6. Regezi, Sciubba, Jordan; Oral Pathology, clinical pathologic correlations 2008 7. Ulf Mattsson, Robert Saalman; Tandläkartidningen Orala slemhinneförändringar relaterade till inflammatoriska tillstånd i mag-tarmkanalen 2012:2 8. Karolinska Institutets kurswebb: http://pingpong.ki.se/public/courseid/8907/coursepath/5549/6128/61 29/ecp/lang-sv/publicPage.do 9. Umeå Universitets kurswebb: http://www.umu.se/digitalassets/89/89949_utbildningsplan_tandlkar e_kullv10_v11_v12.pdf 10. Malmö Högskolas kurswebb: http://edu.mah.se/sv/program/ogtal#syllabus 11. Göteborg Universitets kurswebb: http://www.sahlgrenska.gu.se/tandlakarprogrammet 12. Pär Stjärne Karolinska Institutet, Leif Nordang Uppsala Universitet, Johan Hellgren Göteborg Universitet, Martin Stjernquist Lunds

40 Universitet, Torbjörn Ledin Linköpings Universitet och Ulf Tidefelt Örebro Universitet 2012 13. http://www.saco.se/yrken-a-o/tandlakare/ 14. Karolinska Institutets kurswebb: http://pingpong.ki.se/public/courseid/8507/coursepath/5549/6128/61 29/ecp/lang-sv/publicPage.do?item=4668370