Orala slemhinneförändringar i en svensk vuxenpopulation

Transkript

1 Orala slemhinneförändringar i en svensk vuxenpopulation Sammanfattning Summary Introduktion Studien påbörjades våren 2004 (förberedelse startade hösten 2003) och avslutades hösten 2005 genomförts av 6 privat-tandläkare i Borås som kom att kalla sig Borås Oral Medicine Academy (BOMA). Dessa tandläkare valdes ut pga deras stora intresse för egen klinisk utveckling. Med denna studie ville de kunna fördjupa sina kunskaper inom slemhinneförändringar och därmed kunna ge sina patienter en bättre vård. Studien initierades av prof Mats Jontell som lärt känna 6 privattandläkare i ett lokalt nätverk med manliga tandläkare. Dessa tillfrågades att utföra en studie som förhoppningsvis skulle utmynna i bättre kunskap om allmäntandvårdens patienter. Syftet med studien var att i en normalpopulation studera prevalensen av orala slemhinneförändringar samt förekomsten av symtom från sådana förändringar i en vuxenpopulation i Sverige som besöker tandläkaren regelbundet. Ca 15% besöker ej tandvården av olika skäl som exempelvis missbruk, ekonomiska skäl, invandrare med andra traditioner, tandvårdsrädsla eller andra skäl. Syftet var också att få ett mycket stort underlag för att hitta faktorer för slemhinneförändringar eller hälsoproblem. Målet var också att bearbeta materialet på ett rationellt vetenskapligt sätt. Detta skulle möjliggöras med datorprogrammet MedView ( utvecklat av prof Mats Jontell och Chalmers tekniska högskola). Patientunderlaget hos tillfrågade tandläkarna beräknades till ca Alla patienter som kom för normal undersökning skulle tillfrågas och godkänna att de ville vara med i studien. (I Sverige går en stor andel av normalpopulationen till tandläkaren årligen för att kontrollera sina tänder). Nästan alla tillfrågade var villiga att delta. En något utökad och gemensamt framtagen anamnes enligt ett formulär gjordes på dessa. När det fanns slemhinneförändringar, fotograferades dessa och området markerades i formuläret. Upplevda besvär med eller utan slemhinneförändring graderades. Deltagande tandläkare arbetade i privat tandvård med allmäntandvård och mestadels med vuxna patienter. Tandläkarna är i åldersgruppen år och har varit verksamma i yrket år. 3 tandläkare arbetar i singelpraktik och 3 st i gruppraktik. Ett flertal av tandläkarna hade under 80-talet varit med i en studie långtidsuppföljning av oral hälsa- Boråsmodellen (10 patienter följdes årligen upp med hjälp av ett omfattande hälsoformulär o foto-helstatus av orala slemhinnor varje år). Borås stad med omnejd har drygt invånare med en centralort på ?? invånare. Samtliga deltagare i studien har använt sig av SONY TRV 900, en videokamera med 3 CCD, på rekommendation av prof Mats Jontell. Denna kamera kan ta bilder i progressivt läge (alla pixelraderna i bilden tages med i varje bild mot normalt varannan i videoläge) och lagrades på ett Compact Flash Card. Detta förflyttades till dator och lagrades jämte förteckning av bild med personlig kod beskriven senare. diarienummer. Videokamera med 3 CCD (gul, röd och blå) ger en bättre färgbalans jämfört en kamera med 1 CCD med alla färgerna registrerade på en CCD-platta. Fördelarna ses speciellt i röda färgspekrat. Färgspektrat av röda nyanser utökas och slemhinnans färger återges mer verklighetsnära. Forskningsanslag söktes och beviljades från två fonder. Pengarna användes till utrustning, mötesbidrag, utbildning av samtlig personal, upptryckning av formulär och för registrering av insamlade uppgifter

2 Den kliniska dokumentationen genomfördes under 1 år mars 2004 t.o.m. februari Totalt undersöktes och inmatades uppgifter i programmet MedView på 6448 patienter. Därav kunde utläsas att 1020 (16 %) av patienterna uppvisade någon form av förändring i den orala slemhinnan. Utav dessa hade 139 patienter (13,6 %; 8,2 % kvinnor och 5,4 % män) symtom, självuppskattat med hjälp av VAS (Visual Analoge Scale). Av kvinnorna skattade över hälften sina symtom som klart handikappande medan motsvarande siffra för män var ca en tredjedel. 11 patienter i det totala materialet (1%) uppgav symptom trots att ingen förändring kunde detekteras. Den vanligaste förändringen var snusläsion (29,8%) följt av oral lichen planus (OLP; 15,2%). Kvinnor hade fler förändringar än män om man bortser från snusläsionerna. Den vanligaste förändringen hos män var förutom snusläsioner, lingua geografika (13,5 %) och hos kvinnor OLP (19,2 %). I ålderskategorin år var den vanligaste slemhinneförändringen snusläsion, och i gruppen år var OLP vanligast. OLP är ett premalignt tillstånd som fordrar regelbunden övervakning. Denna förändring upptäcktes således hos 155 patienter (15,2 % x 1020). Av de patienter som uppvisade slemhinneförändringar, använde 49,8 % någon form av medicin, vanligast hos män var Trombyl och hos kvinnor Levaxin. Av de patienter som hade slemhinneförändringar och medicinerade, uppgav 65 % någon typ av symtom medan motsvarande siffra endast var 10 % för de som inte använde något läkemedel. 12 % rökte minst en cigarett om dagen och man hittade en positiv korrelation mellan rökning och leukoplakier (premalign förändring) och en negativ korrelation till lingua geografika. De som använde snus hade i mindre utsträckning OLP. Studien visar: Att entusiastiska privattandläkare kan, på ett adekvat sätt, genomföra forskningsuppgifter som en del av sin kliniska verksamhet Att en oväntat stor del av de undersökta patienterna uppvisade orala slemhinneförändringar Att fler kvinnor än män har symtom från sina förändringar Att redan medicinskt belastade patienter har en ökad förekomst av orala slemhinneförändringar Att ett antal patienter med premaligna tillstånd eller förändringar upptäcktes i studien 2. Introduktion

3 De flesta odontologiska studier utförda i Sverige och utomlands har framförallt fokuserats på karies och parodontala sjukdomar och få studier har genomförts på orala slemhinneförändringar. Etiologin till de flesta orala slemhinneförändringar är än så länge okända. Epidemiologiska studier har tidigare gjorts i ett försök att kunna ge svar på en del frågeställningar, däribland prevalensen av orala slemhinneförändringar i en svensk population. Syftet med denna studie var att åskådliggöra förekomsten av orala slemhinneförändringar i en svensk vuxenpopulation, de vanligaste slemhinneförändringarna och i vilken grad dessa gav symtom. Idag är det inte känt hur många svenskar som har symptom/icke symptom från slemhinneförändringar. Studien ville ge en indikation på hur stort vårdbehovet för oralmediscinsk behandling är i en svensk normalpopulation, om det skett förändringar i panoramat från tidigare studier och även verifiera eventuella samband mellan slemhinneförändringar och mediciner, tobaksanvändning, kön samt ålder. Tidigare epidemiologiska studier har gjorts av dels Tony Axell i och dels av Lars Salonen 4. Axells studie genomfördes under 1970-talet där man undersökte ca 20,000 patienter och beskrev prevalensen för olika förändringar. Även i Salonens studie från 1990-talet tittade man på prevalensen i en svensk population men även hur vida tobaksanvändning hade något samband med slemhinneförändringar. Karaktäristiskt för just denna studie är att den involverar privatpraktiserande tandläkare som genomfört registrering och ställ tentativa diagnoser på de förändringar som de upptäckt. Förutom de tidigare nämnda frågeställningarna var avsikten med studien att ge svar på metodologiska relaterade frågor såsom tillförlitlighet vid diagnostisering, anamnes upptag och fotodokumentation. Frågeställningen är om det är möjligt att utföra sådana studier i framtiden och hur stor tillförlitligheten är alternativt ge förslag hur man kan höja tillförlitligheten. Kan en lokal grupp av tandläkare med oralmedicinskt intresse ha en tillräckligt överensstämmande diagnosticering? Kan man överföra detta tänk och teknik till en hel kår? Frågorna 1-12 formulärets första sida (bilaga 7.1) registrerades. Fråga 1-4 patientens personnummer, kön, ålder och vilket land de kommer ifrån. Fråga 5 om patienten upplever sig väsentligen fullt frisk eller ej. Frågorna 6-8 patientens medicinering, diagnostiserade sjukdomar och övriga besvär, somatiska eller psykiska (icke diagnostiserade sjukdomar). Frågorna 9-10 tobaksanvändning och mängd. Fråga 11 allergi av något slag. Fråga 12 om patienten har symptom eller ej från orala slemhinnan.

4 Material & metoder Patientmaterial Patientunderlaget bestod av alla revisionspatienter hos 6 privattandläkare under perioden mars 2004 tom februari Utöver den ordinarie undersökningen, registrerades alla patienter genom att fylla i ett formulär (bil 1). Sammanlagt undersöktes ca 6448 patienter i åldern år. Av dessa patienter valde 1 patient att inte delta eftersom personen var tandvårdsrädd. Barn, ungdomar och institutionsboende liksom akuta sökande för slemhinnebesvär exkluderades i denna studie. Endast patienter som kom på avsett kontrollbesök ingick. Kalibrering I projektets inledning träffades alla i tandvårdsteamet från de 6 klinikerna för en första genomgång. Tillsammans diskuterades det formulär som utgör basen i själva arbetet. Alla fick granska formuläret och lämna synpunkter. Utifrån detta möte reviderades och förbättrades det oralmedicinska innehållet. För att ytterligare repetera kunskaperna inom diagnostik av orala slemhinneförändringar, erhöll varje mottagning ett bildmaterial på en CD-skiva. Samtliga tandläkare hade tillgång till digitala 3 CCD-kameror (SONY TRV 900). Alla genomgick en gemensam utbildning i hur fotograferingen skulle genomföras. Den intraorala undersökningstekniken kalibrerades genom att förse varje mottagning med ett bildmaterial av vilket det framgick hur den kliniska undersökningen skulle genomföras. Tanken med kliniska bilder var att kunna granska diagnoser i efterhand och bearbeta materialet ytterligare. Undersökning och registrering Patienterna delades in i olika grupper enligt nedanstående figur:

5 Figur 1. Indelning av undersökta patienter I samband med den årliga revisionsundersökningen, registrerades den kliniska informationen t.o.m punkt 12 på samtliga patienter i regel av tandsköterska eller tandhygienist (Bilaga 1). Tandläkaren gjorde därefter en snabb allmän genomgång av dessa punkter och eventuell förtydligande av enstaka frågor. Patienter som svarade ja på punkt 12 och de patienter där tandläkaren observerade någon slemhinneförändring vid den kliniska undersökningen (grupp 1 och 3 i diagrammet) registrerades även på de punkter som var tillämpliga tom punkt 18. Dessa punkter sköttes då helt av tandläkaren liksom fotograferingen. Patienter utan några förändringar eller besvär (grupp 4) har arkiverats separat. All data från grupperna 1 och 3 har registrerats i ett webbaserat formulär (BOMA, Bilaga 2) som sedan lagrats på en separat server som finns på den oralmedicinska kliniken i Göteborg. Istället för namn och personnummer fick varje patient en personlig kod på 8 tecken. Denna kod består av ett prefix baserad på ansvarig tandläkare och 4 siffror följt av en 9:a för födelseårhundrade. Därefter följer sifforna för födelseår och sist en siffra som markerar kön (0 = kvinna ; 1 = man). Under studiens gång har tandläkarna haft möjlighet att diskutera eventuella problem med projektledaren. Skriv mer exakt hur registrering och undersökning gick till. Tänk på att vem som helst ska kunna upprepa studien med utgångspunkt från vad ni skriver. Patienterna informerades och förbereddes i väntrummet alternativ i behandlingsrummet om att en studie var på gång och vad studien gick ut på. Därefter tillfrågades om de ville delta i studien. I behandlingsrummet registrerades uppgifter på alla patienter av en tandsköterska eller tandhygienist alternativt av den behandlande tandläkaren enligt ovan. Patienterna fick en genomgång av sin orala slemhinnehälsa och förklaringar till om någon åtgärd var aktuell. Analys av insamlad data Under sista steget av studien analyserades insamlad data med hjälp av ett specialdesignat program (MedView) vilket har tagits fram i samarbete med Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg. Programmets syfte var att underlätta analys av sambanden och de multifaktoriella orsakerna till orala slemhinneförändringar. Diagrammet nedan visar en grundläggande struktur på MedView ii.

6 Figur 2. MedView, ett specialdesignat program för insamling och analys av data. Efter registrering av all klinisk information (MedRecords) genereras en databas där all data insamlas. Denna information kan sedan åskådliggöras på olika sätt. MedSummary demonstrerar den kliniska informationen på en specifik patient. MedViewer och MedVisualizer koncentrerar på visualisering och statistisk analys av utvalda patientgrupper i databasen. Slutligen kan meduweb användas i träning och utbildningssyfte. Registrering in i databasen på tandläkarhögskolan i Göteborg ifrån respektive praktik fungerade dåligt med den tidens internet och modem. Därför anlitades studenter på 7 termin att registera formulär och bilder till databasen. Övriga utan slemhinneförändringar eller besvär registrerades senare av inhyrd tandsköterska. Resultat & diskussion REFERENCES 1 MedView: An instument for Clinical Research and education in oral medicine. Mats Jontell, DDS, PhD, FDSRCSEd, Ulf Mattson, DDS, PhD, and Olof Torgersson, PhD, Göteborg and Karlsatd Sweden. The Sahlgrenska Academy, Central Hospital, And Göteborg University.

7