MEQ-fall Sara På akuten en kväll i januari träffar du Sara, en 37-årig kvinna som söker pga ledsmärtor och ett svullet knä som dessutom gör så ont att hon har svårt att belasta. Svullnaden har kommit successivt sista veckan. Hon har haft diffusa ledsmärtor i fingrarna sista året och känt sig nedstämd. Av husläkare har hon fått Pronaxen som endast hjälpt måttligt mot smärtorna. Hon arbetar heltid inom kriminalvården. Röker sedan 16 års ålder ca 10 cig/dag. Tidigare väsentligen frisk men hade övergående graviditetsutlöst diabetes och hypertoni under senaste graviditeten för ett år sedan. Två friska barn. Hon vet inget om ärftliga faktorer då hon är adopterad från ett barnhem i Colombia vid 3 års ålder. I status noteras att vänster knä är svullet och värmeökat med rejäl hydrops, ingen rodnad. Palpationsöm över båda laterala epikondylerna, långfingrarnas flexorsenskidor och käkleder. Vänster pektå är generellt svullen, rodnad och öm. Du noterar också ett rodnat, lätt fjällande utslag under det högra knät, ej kliande. BT: 145/90, temp 37,6 grader. Lab: CRP: 29 mg/l, SR: 34mm/H, Hb: 123 g/l, LPK: 9,2 x 10 9 /L, TPK: 402 x 10 9 /L. Glukos: 5,9 mmol/l. Du aspirerar 45 ml halmgul, lättflytande ledvätska och ledvätskeanalys visar celler: 9 x 10 9 /L. Laktat 2,3 mmol/l och glukos i ledvätska: 5,2 mmol/l. Du skickar också ledvätska för odling. 1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniska fynd och lab? Saknar du några uppgifter? (4p)
Sara har inte haft några allvarliga infektioner mer än barnens viroser och negerar solkänslighet och Raynaud. Du hittar ett diskret rodnat fjällande hårbottenutslag fläckvis i hårfästet vid vänster öra och misstänker i första hand psoriasis. Urinstickan visar U-Alb: 0, U- ery: 0, U-lpk: 10, Nitrit neg. Hon får nu byta NSAID till långverkande ketoprofen 200 mg till natten. Inför ett uppföljande besök på din mottagning veckan därpå tas RF som är 23 (ref <20) ACPA <7, ANA låg titer kornigt mönster, inga specifika antikroppar. Vid nybesöket på reumatologmottagningen visar det sig också att hon är påtagligt stel i ländryggen under efternatten och ett hälsenefäste är ömt och svullet. Ryggstelheten är minst under arbetet dagtid men återkommer med full kraft när hon sjunkit ner i soffan kvällstid. Förutom synovit i knäleden har det tillkommit ledsvullnader i en PIP-led och tre DIP-leder, samt palpationsömhet över SI-lederna. Som tidigare flera ömma leder och enteser. Inga nagelförändringar. CRP: 22 mg/l, SR 32 mm/h. Ingen växt i ledvätskeodlingen. Vikt 82 kg Längd 169 cm. Du ställer diagnosen psoriasisartrit och misstänker även axialt engagemang. Sara får intraartikulära injektioner i knät, fingerlederna och flexorsenskidor. Hon får remiss för ortopediska skoinlägg med hälförhöjning. 2. Vilken röntegenundersökning väljer du om du vill visualisera SI-ledsengagemang vid tidig spondartrit? Vad frågar du efter och hur förväntar du dig att röntgenologen genomför undersökningen? (2p) 3. Förutom de psoriasisassocierade symtomen reagerar du också på andra fynd i anamnes och status som på sikt kan ha betydelse när man har inflammatorisk reumatisk sjukdom. Vad och varför? Åtgärd? (1p)
Sara har inte haft några allvarliga infektioner mer än barnens viroser och negerar solkänslighet och Raynaud. Du hittar ett diskret rodnat, fjällande hårbottenutslag fläckvis i hårfästet vid vänster öra och misstänker i första hand psoriasis. Urinstickan visar U-Alb: 0, U-ery: 0, U- lpk: 10, Nitrit neg. Hon får nu byta NSAID till långverkande ketoprofen 200 mg till natten. Inför ett uppföljande besök på din mottagning veckan därpå tas RF som är 23 (ref <20) ACPA <7, ANA låg titer kornigt mönster, inga specifika antikroppar. Vid nybesöket på reumatologmottagningen visar det sig också att hon är påtagligt stel i ländryggen under efternatten och ett hälsenefäste är ömt och svullet. Ryggstelheten är minst under arbetet dagtid men återkommer med full kraft när hon sjunkit ner i soffan kvällstid. Förutom synovit i knäleden har det tillkommit ledsvullnader i en PIP-led och tre DIP-leder, samt palpationsömhet över SI-lederna. Som tidigare flera ömma leder och enteser. Inga nagelförändringar. CRP: 22 mg/l, SR 32 mm/h. Ingen växt i ledvätskeodlingen. Vikt 82 kg Längd 169 cm. Du ställer diagnosen psoriasisartrit och misstänker även axialt engagemang. Sara får intraartikulära injektioner i knät, fingerlederna och flexorsenskidor. Hon får remiss för ortopediska skoinlägg med hälförhöjning. Du remitterar för en MRT av SI-lederna och frågar efter benmärgsödem som tecken till tidig sacroiliit. Benmärgsödem visualiseras bäst på T2 STIR. Snitten bör vara 3-4 mm. Flera ogynnsamma cardiovaskulära riskfaktorer framträder: rökning, möjlig hypertoni, och övervikt. Du informerar om vikten av rökstopp och remitterar vid behov för rökavvänjning. Information om och uppmuntran till livsstilsförändring med viktnedgång och regelbunden träning, remiss till fysioterapeut. I väntan på MRT-svar medicinerar Sara fortsatt med ketoprofen i depotform med viss men ofullständig effekt på ryggstelheten. Fingerledssvullnad har kommit tillbaka efter 3 veckor och hudförändringarna har spritt sig fläckvis över bålen. I samråd med patienten väljer du att behandla med methotrexate (MTX) och insätter 20 mg/vecka + Folacin 5 mg vid två MTXfria dagar i veckan. Hon får också en sex veckors peroral kortisonkur med nedtrappning till utsättning. Med dig på mottagningen är också en läkarstudent som efter besöket är förbryllad över läkemedelsvalet och undrar över evidens vid MTX-behandling i det här fallet. Hon undrar dels varför du väljer DMARD överhuvudtaget, men också varför du inte i så fall väljer sulfasalazin eller TNF-hämmare. Eller varför inte båda? 4. Diskutera olika behandlingsalternativ, evidens och indikation! (4p)
Sara har inte haft några allvarliga infektioner mer än barnens viroser och negerar solkänslighet och Raynaud. Du hittar ett diskret rodnat, fjällande hårbottenutslag fläckvis i hårfästet vid vänster öra och misstänker i första hand psoriasis. Urinstickan visar U-Alb: 0, U-ery: 0, U- lpk: 10, Nitrit neg. Hon får nu byta NSAID till långverkande ketoprofen 200 mg till natten. Inför ett uppföljande besök på din mottagning veckan därpå tas RF som är 23 (ref <20) ACPA <7, ANA låg titer kornigt mönster, inga specifika antikroppar. Vid nybesöket på reumatologmottagningen visar det sig också att hon är påtagligt stel i ländryggen under efternatten och ett hälsenefäste är ömt och svullet. Ryggstelheten är minst under arbetet dagtid men återkommer med full kraft när hon sjunkit ner i soffan kvällstid. Förutom synovit i knäleden har det tillkommit ledsvullnader i en PIP-led och tre DIP-leder, samt palpationsömhet över SI-lederna. Som tidigare flera ömma leder och enteser. Inga nagelförändringar. CRP: 22 mg/l, SR 32 mm/h. Ingen växt i ledvätskeodlingen. Vikt 82 kg Längd 169 cm. Du ställer diagnosen psoriasisartrit och misstänker även axialt engagemang. Sara får intraartikulära injektioner i knät, fingerlederna och flexorsenskidor. Hon får remiss för ortopediska skoinlägg med hälförhöjning. Du remitterar för en MRT av SI-lederna och frågar efter benmärgsödem som tecken till tidig sacroiliit. Benmärgsödem visualiseras bäst på T2 STIR. Snitten bör vara 3-4 mm. Flera ogynnsamma cardiovaskulära riskfaktorer framträder: rökning, möjlig hypertoni, och övervikt. Du informerar om vikten av rökstopp och remitterar vid behov för rökavvänjning. Information om och uppmuntran till livsstilsförändring med viktnedgång och regelbunden träning. I väntan på MRT-svar medicinerar Sara fortsatt med ketoprofen i depotform med viss men ofullständig effekt på ryggstelheten. Fingerledssvullnad har kommit tillbaka efter 3 veckor och hudförändringarna har spritt sig fläckvis över bålen. I samråd med patienten väljer du att behandla med methotrexate (MTX) och insätter 20 mg/vecka + Folacin 5 mg vid två MTX-fria dagar i veckan. Hon får också en sex veckors peroral kortisonkur med nedtrappning till utsättning. Med dig på mottagningen är också en läkarstudent som efter besöket är förbryllad över läkemedelsvalet och undrar över evidens vid MTX-behandling i det här fallet. Hon undrar dels varför du väljer DMARD överhuvudtaget, men också varför du inte i så fall väljer sulfasalazin eller TNF-hämmare. Eller varför inte båda? Enligt de svenska behandlingsrekommendationerna är NSAID och lokala steroider i perifera leder förstahandsbehandling baserat på lång klinisk erfarenhet (otillräckligt vetenskapligt underlag). Faktorer för dålig prognos vid psoriasis är dock förekomst av fem eller fler svullna leder, daktylit och hög sänka. Samtliga dessa har patienten vilket kan motivera start av DMARD-behandling när inflammation progredierar trots NSAID. Evidens vid MTX-behandling är låg, men klinisk erfarenhet gör att detta är ett adekvat behandlingsalternativ. (Under 2012 publicerades en studie där behandling med metotrexat jämfördes med placebo hos 221 patienter med psoriasisartrit. Resultatet av studien visade ingen signifikant skillnad mellan behandling med metotrexat och placebo när det gäller PsARC (PsA-responskriterier), ACR20 eller DAS28 även om det skedde en viss förbättring i metotrexatgruppen. Vidare sågs ingen skillnad i antalet svullna eller ömma leder, SR, CRP, HAQ eller smärta. Signifikant förbättring för behandling med metotrexat såg man dock i patientens och läkarens globala bedömning samt avseende hudengagemang. ) Sulfasalazin som behandling av perifera artriter har stöd (måttlig evidensstyrka) liksom leflunomid och guldsalter. I den här patientens fall finns alltså möjligheten att välja mellan flera DMARD. För sulfasalazin talar att patienten är i fertil ålder (vid eventuell graviditetsönskan är MTX kontraindicerat). Sulfasalazin har dock ingen effekt på hudutslagen vilket MTX har. För behandling med TNF-hämmare gäller att patienten skall ha hög inflammatorisk aktivitet (kliniskt i form av polyartrit eller daktylit samt laboratoriemässigt förhöjd SR/CRP) och ha sviktat på behandling med NSAID-preparat samt lokala steroidinjektioner. Dessutom bör, före insättande av TNF-blockerande behandling, minst ett traditionellt DMARD-preparat (metotrexat, sulfasalazin, leflunomid, guldsalter, ciklosporin) ha prövats. Om patienten inte svarar på behandling bör TNF-hämmare övervägas. Dessa har visats ha god effekt avseende förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet (hög evidensstyrka). I Saras fall avvaktas således effekt av NSAID, lokala injektioner och MTX. Sara förbättras långsamt framför allt avseende hudutslag och knä- och fingerledssvullnader under MTX-behandling. Ryggstelhet och akillestendinit kvarstår och hon har svårt att arbeta mer än 50%. MRT visar ödem kring bägge SI-lederna. Du bedömer det rimligt att potentiera behandlingen och planerar lägga till en TNF-hämmare. En förberedande tbc-screening har gjorts i form av PPD som var negativ, negativ Quantiferontest samt en lungrtg ua. Hepatit B- screen negativ. 5. Vad mer rekommenderar du att Sara gör innan hon startar TNF-hämmarbehandling (om du inte redan rekommenderat det innan MTX-start)? (2p)
Sara har inte haft några allvarliga infektioner mer än barnens viroser och negerar solkänslighet och Raynaud. Du hittar ett diskret rodnat, fjällande hårbottenutslag fläckvis i hårfästet vid vänster öra och misstänker i första hand psoriasis. Urinstickan visar U-Alb: 0, U-ery: 0, U- lpk: 10, Nitrit neg. Hon får nu byta NSAID till långverkande ketoprofen 200 mg till natten. Inför ett uppföljande besök på din mottagning veckan därpå tas RF som är 23 (ref <20) ACPA <7, ANA låg titer kornigt mönster, inga specifika antikroppar. Vid nybesöket på reumatologmottagningen visar det sig också att hon är påtagligt stel i ländryggen under efternatten och ett hälsenefäste är ömt och svullet. Ryggstelheten är minst under arbetet dagtid men återkommer med full kraft när hon sjunkit ner i soffan kvällstid. Förutom synovit i knäleden har det tillkommit ledsvullnader i en PIP-led och tre DIP-leder, samt palpationsömhet över SI-lederna. Som tidigare flera ömma leder och enteser. Inga nagelförändringar. CRP: 22 mg/l, SR 32 mm/h. Ingen växt i ledvätskeodlingen. Vikt 82 kg Längd 169 cm. Du ställer diagnosen psoriasisartrit och misstänker även axialt engagemang. Sara får intraartikulära injektioner i knät, fingerlederna och flexorsenskidor. Hon får remiss för ortopediska skoinlägg med hälförhöjning. Du remitterar för en MRT av SI-lederna och frågar efter benmärgsödem som tecken till tidig sacroiliit. Benmärgsödem visualiseras bäst på T2 STIR. Snitten bör vara 3-4 mm. Flera ogynnsamma cardiovaskulära riskfaktorer framträder: rökning, möjlig hypertoni, och övervikt. Du informerar om vikten av rökstopp och remitterar vid behov för rökavvänjning. Information om och uppmuntran till livsstilsförändring med viktnedgång och regelbunden träning, remiss till fysioterapeut. I väntan på MRT-svar medicinerar Sara fortsatt med ketoprofen i depotform med viss men ofullständig effekt på ryggstelheten. Fingerledssvullnad har kommit tillbaka efter 3 veckor och hudförändringarna har spritt sig fläckvis över bålen. I samråd med patienten väljer du att behandla med Methotrexate (MTX) och insätter 20 mg/vecka + Folacin 5 mg vid två MTX-fria dagar i veckan. Hon får också en sex veckors peroral kortisonkur med nedtrappning till utsättning. Med dig på mottagningen är också en läkarstudent som efter besöket är förbryllad över läkemedelsvalet och undrar över evidens vid MTX-behandling i det här fallet. Hon undrar dels varför du väljer DMARD överhuvudtaget, men också varför du inte i så fall väljer sulfasalazin eller TNF-hämmare. Eller varför inte båda? Enligt de svenska behandlingsrekommendationerna är NSAID och lokala steroider i perifera leder förstahandsbehandling baserat på lång klinisk erfarenhet (otillräckligt vetenskapligt underlag). Faktorer för dålig prognos vid psoriasis är dock förekomst av fem eller fler svullna leder, daktylit och hög sänka. Samtliga dessa har patienten vilket kan motivera start av DMARD-behandling när inflammation progredierar trots NSAID. Evidens vid MTX-behandling är låg, men klinisk erfarenhet gör att detta är ett adekvat behandlingsalternativ. (Under 2012 publicerades en studie där behandling med metotrexat jämfördes med placebo hos 221 patienter med psoriasisartrit. Resultatet av studien visade ingen signifikant skillnad mellan behandling med metotrexat och placebo när det gäller PsARC (PsA-responskriterier), ACR20 eller DAS28 även om det skedde en viss förbättring i metotrexatgruppen. Vidare sågs ingen skillnad i antalet svullna eller ömma leder, SR, CRP, HAQ eller smärta. Signifikant förbättring för behandling med metotrexat såg man dock i patientens och läkarens globala bedömning samt avseende hudengagemang.) Sulfasalazin som behandling av perifera artriter har stöd (måttlig evidensstyrka) liksom leflunomid och guldsalter. I den här patientens fall finns alltså möjligheten att välja mellan flera DMARD. För sulfasalazin talar att patienten är i fertil ålder (vid eventuell graviditetsönskan är MTX kontraindicerat). Sulfasalazin har dock ingen effekt på hudutslagen vilket MTX har. För behandling med TNF-hämmare gäller att patienten skall ha hög inflammatorisk aktivitet (kliniskt i form av polyartrit eller daktylit samt laboratoriemässigt förhöjd SR/CRP) och ha sviktat på behandling med NSAID-preparat samt lokala steroidinjektioner. Dessutom bör, före insättande av TNF-blockerande behandling, minst ett traditionellt DMARD-preparat (metotrexat, sulfasalazin, leflunomid, guldsalter, cyklosporin) ha prövats. Om patienten inte svarar på behandling bör TNF-hämmare övervägas. Dessa har visats ha god effekt avseende förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet (hög evidensstyrka). I Saras fall avvaktas således effekt av NSAID, lokala injektioner och MTX. Sara förbättras långsamt framför allt avseende hudutslag och knä- och fingerledssvullnader under MTX-behandling. Ryggstelhet och akillestendinit kvarstår och hon har svårt att arbeta mer än 50%. MRT visar ödem kring bägge SI-lederna. Du bedömer det rimligt att potentiera behandlingen och planerar lägga till en TNF-hämmare. En förberedande tbc-screening har gjorts i form av PPD som var negativ, negativ Quantiferontest samt en lungrtg ua. Hepatit B-screen negativ. Inför TNF-hämmarbehandling rekommenderas vaccination mot pneumokocker och influensa samt till riskgrupper vaccination av hepatit B och/eller A. Då Sara arbetar inom kriminalvården tillhör hon en sådan riskgrupp! Man kan diskutera vaccination mot HPV med tanke på hennes relativt låga ålder, EULAR rekommenderar att vaccinera alla kvinnor med inflammatorisk reumatisk sjukdom upp till 25 års ålder. Du sätter in infliximab (3,5 mg/kg var 8:e vecka) som tilläggsmedicinering till MTX efter genomförda vaccinationer och ryggstelheten liksom entesiterna lindras. BASDAI minskar med över 50% på tre månader, CRP normaliseras och hon bedöms vara i remission. Ett år senare ringer hon dig. Hon önskar skaffa ytterligare ett barn och diskuterar detta med dig. 6. Hur råder du Sara att göra med medicineringen innan och under en graviditet? (2p)
MTX: Sätt ut minst tre månader innan hon försöker bli gravid. TNF-hämmare: Byt Remicade till kortverkande TNF-hämmare (etanercept) för att kunna sätta ut behandlingen så snart hon blivit gravid. NSAID: Ev uppehåll om det är svårt att bli gravid (kan påverka inplantationen). Kontinuerlig behandling bör om möjligt undvikas men kan vid behov ske t.o.m. graviditetsvecka 28 med lägsta möjliga dygnsdos. Samråd gärna med obstetriker så att fosterövervakning vid behov kan planeras för kontroll av ev. oligo-hydramnios och för tidig slutning av ductus arteriosus. Intermittent behandling kan därefter ske fram till graviditetsvecka 32 då behandling avslutas. Behandla vid behov med lokala steroider i första hand och lågdos perorala steroider i andra hand.