STI i Sverige Hans Fredlund, Docent, smittskyddsläkare Anne Lennell, Epidemisjuksköterska Smittskyddsenheten April 215 Laboratoriemedicinska länskliniken/mikrobiologi Universitetssjukhuset Örebro Örebro läns landsting Unemo, Papp. Infections caused by Chlamydia trachomatis. Atlas of STDs and AIDS. 21 Estimates of the gonorrhoea incidence in the different WHO regions 1 (million adults, 25) 9 87.7 8 7 6 5 4 3 22.7 26.9 2 17.5 1 9.5 6.5 4.6 AFRO AMRO EMRO EURO SEARO WPRO Total Courtesy of Francis Ndowa, WHO 1
199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 26 28 21 incidens 12, 1, 8, 6, 4, 2,, STI i Sverige 199-21 incidens per 1, chlamydia incidens per 1 HIV Syfilis Gonorre Chlamydia Klamydiabakteriens livscykel Obligat intracelllulär humanpatogen bakterie EB är metaboliskt inaktiv Chlamydia trachomatis genotyper baserat på sekvensering av Major Outer Membrane Protein (MOMP) A B Ba Ögonsjukdomen trakom C. suis C. muridarum C D Da E F G H I Ia J K L1 L2 L2a L3 Genital klamydiasjukdom Lymfogranuloma venereum Anders Nilsson 2
Hur ser omp 1 genotypfördelningen ut i Örebro bland 1 konsekutiva prover 26 (från oktober) jämfört med 1999-2? omp1 genotypes in 26 (n=1), including nvct 8 7 6 5 % 4 3 2 1 2. 7. 69. 8. 6. 1. 1. 2. 4. Alla 4 nvct stammar var omp 1 genotyp E. Alltså var 69% av hela materialet (n = 1) genotyp E vilket är statistiskt signifikant (p <.1) jämfört med materialet från 1999 till 2 (47.3%) Ba D E F G H Ia J K omp1 genotypes in 26 (n=6), excluding nvct 8 7 6 5 % 4 48.3 Distributionen av genotyper i de Cobas Amplicor positiva proverna (n = 6) var jämförbart med materialet från 1999 till 2 (n = 237). 3 2 1 3.3 11.7 13.3 1. 1.7 1.7 3.3 6.7 Presenterades som poster på IUSTI konferens oktober 27 Ba D E F G H Ia J K Symtom Ofta asymtomatisk (75%) Uretrit kvinnor/män Cervicit kvinnor Diagnostik av Chlamydia trachomatis Odling (svår teknik men hög specificitet) Antigentester med Elisa teknik (används ej) Direkt immunofluorescens (används ej) PCR (NAAT, NAT) med överlägsen sensitivitet (cirka 9%) och bra specificitet (98-99%). (Polymerase Chain Reaction/Nucleic Acid Amplification Test) Kvinnor: cervix, uretra, urin, vaginalprov Män: uretra, urinprov Barn och vuxna: konjungtivalprov 3
CHLAMYDIA TRACHOMATIS IN CERVICAL, VAGINAL, URINE AND COMBINED VAGINAL/URINE SPECIMENS FROM WOMEN ATTENDING STD-CLINICS, YOUTH- CLINICS AND WOMEN S HEALTH CLINICS IN SWEDEN L Falk 1,2, B I Coble 2, PA Mjörnberg 3, H Fredlund 4 Alla klamydiatestpositiva kvinnor (n=1) Sensitivitet FVU (urinprov) : 87/1 = 87 % Sensitivitet cervixprov : 98/1 = 98 % Sensitivitet slidprov : 98/1 = 98 % Sensitivitet slid/urinprov : 97/1 = 97 % Komplikationer Främst kvinnor drabbas: Äggledarinflammation 8% (1982) Kroniska buksmärtor 2-3% Sterilitet 16% av äggledarinfl. Ektopisk graviditet 9% av äggledinfl. Män: Bitestikelinflammation 4
1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 antal salpingiter Rel. Ct-frekvens Chlamydial infections and salpingitis in Malmö 12 1 8 salpingit (V) Ct-frekvens (H) 6 4 2 1984 1986 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 Rapporterade fall av klamydia i Sverige 1988-214 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Män Kvinnor Klamydia i Sverige fördelat på åldersgrupper och kön per 1 invånare 1995-213 5
Klamydia, smittland 213 (n = 35 888) Utomlands 6% Okänt 9% Sverige 85% Majoriteten inhemskt smittade har sin kontakt inom 1 km avstånd enl. en Värmlandsstudie 2 Larm från Halmstad Oktober 26 * våren 26 sågs 25% minskning av klamydia * en klamydia stam muterat: 377 baspars deletion i den kryptiska plasmiden * PCR diagnostiken fungerar ej för 2 (Abbott/Roche) av 3 metoder som används i Sverige (BD ok) * storleksordning 1% missade diagnoser Prevalens av muterad klamydia (nvct, swct) i olika län i Sverige Roche/Abbott Dalarna 64% (av 812 pos prover) Dec 26 Mars 27 BD Stockholm ca 2-48% Media lab April 27 (ca 2% Dec 26 - Mars27) Örebro 39% (av 7 pos prover) Oct Dec 26 Borås 26% (av 93 pos prover) Norrbotten 1% Oct 26 Feb 27 Uppsala 19% Nov 26 Feb 27 Halland 25% (av 195 pos prover) Nov Dec 26 Kalmar 2% (av 188 pos prover) Dec 26 Jan 27 Skåne 24% (av 1896 pos prover) Nov 26 - Mars27 Jönköping 14% Dec 26 Jan27 Blekinge 7% Nov 26 Feb 27 BD Roche Abbott Anders Nilsson 6
1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 211 213 Provtagning för klamydia och andel positiva 1991-213 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 Antal provtagna Antal positiva 7
Import of a new genotype 171 1517 1618 J3 J3 168 1619 1531 Norway J3 1625 1727 Norway Source: Lysén et al, J Clin Microbiol 24 Lymfogranuloma venereum Variant av klamydia som fångas av våra PCR metoder. Krävs typning som bl a görs av Uppsala men även andra lab har metodiken Annan klinisk bild än den vanliga klamydian framför allt tarmsymtom. Längre behandling. Spridning främst i europeiska storstäder bland främst homosexuella män sedan 23. Antal påvisade LGV-fall Sverige 25-214 bild från Björn Herrmann, Uppsala 8
Mycoplasma genitalium PCR diagnostik Män: urin; Kvinnor: vaginalprov, cervix, urin Ingen riksomfattande statistik finns. Mer än 5% av antalet klamydiadiagnoser i specifika studier. Komplikationer salpingit, sannolikt kvinnlig infertilitet men frekvens osäker Ej anmälningspliktig enl SmL. Resistensproblematik!!! Behandla symtomatiska. Behandling: azitomycin, (moxifloxacin) 45 Gonorré i Sverige 1912-214 4 35 3 25 2 15 1 5 Män Kvinnor 14 12 Kliniskt anmälda fall av gonorré Sverige 199-214 1 8 6 4 2 Kvinnor Män (HT/okänt) Män (HS, 1994-) 9
Gonorréfall i Sverige ålder och kön 1997-213 Gonorré smittland 213 (n=1 114) Utlandssmitta: 35 % män, 28 % kvinnor Av de 142 utomlandssmittade heterosexuellt smittade män 37 % Thailand Av 94 utomlandssmittade MSM smittades 22 % Västeuropa Av 88 utlandssmittade kvinnor, Vanligaste smittland är Thailand, Spanien, Grekland Symtom Oftast lokala symtom, män>kvinnor Uretrit kvinnor/män Variga flytningar Cervicit kvinnor 1
Komplikationer få fall och därmed mycket ovanligt i Sverige idag Främst kvinnor drabbas: Äggledarinflammation Kroniska buksmärtor Sterilitet av äggledarinflammation Ektopisk graviditet av äggledarinflammation Män Uretrastrikturer Diagnostik av gonorré /Neisseria gonorrhoeae/ Mikroskopi, odling eller PCR/NAAT (NAT) som är känsligast men kräver två analyser för att ha hög specificitet Sammanfattning Diagnostik av gonorré /modifierad från Hjelmevoll 21/ Mikroskopi Odling PCR Sensitivitet 6-8 % 65-8 % 99-99.9 Specificitet 9-95 % 95-98 (1) 9(-98) % Resistens profil Fördel Nej Ja Nej Snabb Inflammation? Antibiotika känslighet Sensitiv Automatiserbar PHjeerformance of tests will vary with Hjelmevoll 21HHjgender ande 11
Gonorré incidens per län, 27-29 Gonokocker 21 211 212 213 214 i Sverige med n=618 n=85 n=877 n=967 n=384 nedsatt antibiotka känslighet β-laktamas positive 29 23 23 18 28 Ampicillin 31 24 23 18 28 Cefixime 6 8 1 4 2 Ceftriaxone 2 2 1 <1 <1 (,3) (,3) Azithromycin 12 11 1 13 9 Ciprofloxacin 56 55 62 53 6 Spectinomycin 12
Internationell rekommendation med kombinationsterapi ceftriaxon + aztromycin Läkemedelsverkets workshop hösten 214 publicerat 215 mynnat ut i ceftriaxon behandling som singelterapi för Sverige med kontrollbesök men kombinationsterapi enl ovan vid svalggonorré Fråga 213 från ett landsting till referenslab Inom några veckor plötsligt 5 fall av GC koppling? 1. Ej GC små korta gramnegativa stavar. 2. Bropyst, cipro 2 mg/l 3. Arst 4. Bropyst, cipro >32 mg/l 5. Bropyst, cipro 1,5 mg/l Syfilis symtom Primär (1 dagar till 3 månader) Oömt sår på/kring könsorganen Sekundär (3 mån-2 år) Utslag som kan se ut hur som helst Tidig eller sen latent utläkning cirka utan behandling6% Tertiär (efter 1-2 år obehandlad 3-4%) Neuro, kardiovaskulär, sår,benign Kongenital Mor-barn smitta under graviditeten 13
Diagnostik av syfilis Serologi: VDRL, RPR, EIA IgG/IgM, WR, TPHA, TPPA. Ibland svårtydd serologi. PCR sårsekret, (direktmikroskopi spirocheter) Enbart tidig syfilis ska rapporteras enligt smittskyddslagen (2 års gräns) Syfilis i Sverige 199-213 3 Kvinnor Män hetero+okänt MSM 25 2 15 1 5 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 26 28 21 212 Syfilisincidens per åldersgrupp och kön 2-213 14
Syfilis per smittväg och kön 1997 213 Syfilis, smittland 212 (n=275) Utlandssmitta (128) 25 heterosexuella män Afrika Sydostasien 211 Sverige 4% Utomlands 46% Okänt 14% Okänt 14% 5 MSM Västeuropa Thailand 28 kvinnor Utomlands 46% Sverige 4% Syfilisincidens per län, 211-213 15
Virus Hiv Aids sjukdom Humant immunbrist virus Aquired immune deficiency symdrom Diagnostik av Hiv Antikroppsbestämning (12 veckor) EIA, Western blot Antigentester Kombitester ak-ag (6 veckor) Alla laboratorier i Sverige har detta. NAAT (några dagar snabbare än ag test) 16
Behandling av hiv 215 Utvecklats antivirusmedel som revolutionerat hiv behandlingen. Man uppnår icke mätbart virus i blodprover och följer immunstatus hos patienten. Från dödlig sjukdom inom ett fåtal år till en kronisk sjukdom. Tidig diagnos är det viktigaste! 17
Totalt antal rapporterade fall av hivinfektion per år 2 211 och antalet av dessa som är födda i Sverige respektive i annat land 18
Inte nog med det. Herpes simplex typ 1 och 2 Recidiverande blåsor Humant papillomvirus (HPV) Kondylom, cancer Ulcus molle (Hemophilus ducrei) Sår Och glöm inte bort hepatit B. 19