ett värdefullt hjälpmedel vid diagnostik av födoämnesallergi hos barn LEIF STRÖMBERG 1

Atopy patch test ett värdefullt hjälpmedel vid diagnostik av födoämnesallergi hos barn SAMMANFATTNING LEIF STRÖMBERG 1 APT är en pusselbit vid diagnostik av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem, mag-tarmbesvär, eosinofil esofagit och FPIES. Detta stöds av ett stort antal undersökningar. APT kombinerat med SPT kan minska behovet av tidsödande eliminations provokationsförsök vid utredning av eksem och olika mag-tarmbesvär hos barn. Denna kombination av tester har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde, vilket talar för att falskt negativt resultat är ovanligt och att födoämnesallergi är mindre sannolikt när båda testerna är negativa. Även om SPT, APT och specifikt IgE inte visat positiva testresultat är det värt att pröva elimination av baslivsmedel eftersom ett antal barn med sena gastrointestinala symtom trots negativa tester blir besvärsfria efter elimination av livsmedel som mjölk, vete, ägg och även lågallergent mjölkhydrolysat. 1 MD, överläkare vid Barn- och ungdomskliniken i Norrköping. kontaktadress: Leif Strömberg Linköpings Universitet Barn-och ungdomskliniken, Vrinnevisjukhuset SE-601 82 Norrköping leif.stromberg@regionostergotland.se Sedan slutet av 1970-talet har prevalensen av atopiskt eksem fördubblats i Sverige liksom i resten av västerlandet (1). Det verkar finnas två former av atopiskt eksem, en IgE-beroende där sjukdomen utlöses av allergen och en som är icke-ige-beroende. Födoämnesallergi drabbar 8 % av alla barn och oftast som atopiskt eksem (1 3). Hos 50 % av barn med födoämnesallergi är eksem huvudsymtomet (4). Ju svårare ett atopiskt eksem är hos små barn desto vanligare är det att dessa är allergiska mot födoämnen (5). Barn med födoämnesallergi är i 60% allergiska mot fler än ett födoämne (5). Små barn som uppföds helt med bröstmjölk kan sensibiliseras mot dietära antigen från moderns kost eftersom dessa förekommer i hennes bröstmjölk (6). Diagnos Diagnostik av födoämnesallergi bygger oftast på en kombination av kliniska uppgifter och resultatet av tester som pricktest (SPT) och specifika antikroppar samt elimination provokation med misstänkta födoämnen. Diagnostik av födoämnesallergi kan vara enkel. Så är t.ex. fallet när urtikaria uppträder vid flera tillfällen omedelbart efter kontakt med ett visst födoämne. Inte sällan är diagnostiken svårare. Så kan det vara hos enbart bröstuppfödda barn med svåra och utbredda eksem. Anamnesen ger ingen vägledning. Modern har inte noterat något samband mellan vad hon själv äter eller undviker och förändringar av barnets symtom. Hörnstenen vid diagnostik av födoämnesallergi är att symtomen förbättras eller försvinner helt då det misstänkta födoämnet avlägsnas ur kosten för att återkomma när det åter tillförs. Detta är en ofta tidskrävande och tålamodsprövande utredningsprocess, särskilt om man från början inte har någon indikation på vilket eller vilka födoämnen man skall misstänka. Resultatet av tester kan vara svårt att tolka, speciellt om den allergiska reaktionen är fördröjd. Så är det ofta vid atopiskt eksem och vid långvariga mag-tarmbesvär. Än svårare kan det vara när det rör sig om ett barn som är helt uppfött med bröstmjölk och är allergiskt mot flera födoämnen. Hudtester och in-vitro-tester är hjälpmedel vid utredningen. Positiv SPT eller påvisandet i blodet av förhöjda värden av specifika IgE-antikroppar mot ett eller flera födoämnen bevisar inte att detta är orsaken till symtomen. Något samband mellan resultatet av SPT och sena (delayed-onset) reaktioner har inte påvisats. Inte heller utesluter negativt testresultat allergi mot det testade födoämnet. Späda barn med eksem kan vid testning under det första levnadshalvåret visa negativ SPT. När man gör om testet någon eller några månader senare kan det vara starkt positivt (7). Vissa patienter med atopiskt eksem reagerar med snabballergiska symtom som urtikaria, klåda eller hudrodnad i 12 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

Födoämnesallergi drabbar 8 % av alla barn och oftast som atopiskt eksem, och hos 50% av barn med födoämnesallergi är eksem huvudsymtomet. FOTO: NAAF-ARKIV samband med exponering för födoämnen. Hos dessa är SPT en bra undersökning, men inte hos dem som har en fördröjd reaktion (8). Atopy patch test (APT) är ytterligare ett hjälpmedel som jag har erfarenhet av sedan mer än 20 år. APT kan bidra till rätt och snabbare diagnos. APT har främst studerats vid atopiskt eksem men även vid olika gastrointestinala tillstånd. Positiv SPT speglar en tidig reaktion medan APT har högt diagnostiskt värde för sena reaktioner. APT är inte svårt att utföra i den dagliga sjukvården och till låg kostnad men kräver att man skaffar sig erfarenhet av teknik och tolkning. APT vid födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem Uehara publicerade 1976 en undersökning av APT vid allergi mot dammkvalster/stövmidd (9). Den följdes under 1980-talet av flera europeiska undersökningar för att utreda om APT med luftburna allergen som kvalster, mögel, pollen och katt kan användas vid atopiskt eksem (10). APT med födoämnen har sedan mitten av 1990-talet i flera studier visat att metoden har hög sensitivitet och specificitet (7 13). Därefter har många fr.a. europeiska kliniker studerat och använt APT för att underlätta diagnostiken av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem och mag-tarmbesvär (14). Positiva resultat anses tala för en fördröjd allergisk reaktion. APT används alltså för att påvisa ett icke-ige-förmedlat immunsvar vid vilket T-celler spelar en avgörande roll. Den tidigaste publikationen om APT vid eksem är från 1937 (Rostenberg; Acta Dermatol) och den första kontrollerade studien publicerades 1982 (Mitchel; Lancet). Vid APT åstadkommer man en långvarig kontakt mellan huden och allergenet. Biopsier från APT på patienter med atopiskt eksem visar en tidig infiltration av TH2-celler som sedan följs av en övervikt av TH1-cytokiner och eosinofila celler. Liknande fynd kan påvisas i huden hos patienter med atopiskt eksem under den akuta och kroniska fasen. TH2-cytokiner överväger i de tidiga hudförändringarna och TH1 i de kroniska förändringarna (15). APT versus SPT Isolauri och Turjanmaa (8) visade 1996 värdet av att kombinera SPT och APT vid diagnostik av födoämnesallergi hos små barn med atopiskt eksem. Deras undersökning omfattade 183 barn i åldern 2 36 månader (FIGUR 1). Sextiotre av dessa hade förutom atopiskt eksem även mag-tarmsymtom och sex hade obstruktiva andningsbesvär. Barnen fick mjölkfri diet under fyra veckor. Sedan gjordes provokationer. Dessa blev positiva hos 54% varav 49% var snabba reaktioner och 51% fördröjda. Hos de barn som reagerade med allergisk snabbreaktion var SPT oftare positiv (67%) än APT. Förhållandet var det motsatta bland de barn som reagerade med fördröjda symtom. Dessa hade oftare positiv APT (89%). Sensitiviteten för SPT var 48% och specificiteten 86%. För APT var motsvarande siffror 61% resp. 81% och om de båda testerna A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 13

P 100 80 Procent 60 40 20 0 Snabb Snabb Sen SPT APT FIGUR 1. Diagnostik med SPT och APT vid födoämnesallergi hos små barn med atopiskt eksem. Hos de barn som reagerade med allergisk snabbreaktion var SPT oftare positiv (67%) än APT, och tvärtom hos de barn som reagerade med fördröjda symtom. Dessa hade oftare positiv APT (89%). (MODIFIERAD EFTER ISOLAURI OCH TURJANMAA (8)). kombinerades (positiv SPT eller APT) 86% resp. 72%. Från Isolauris grupp kom under slutet av 1990-talet ytterligare undersökningar av små barn med eksem. Dessa jämförde APT med SPT och specifikt IgE mot mjölk (12) och vete (13). Resultaten bekräftade APT- metodens värde. Niggemann (10) undersökte år 2000 75 barn (medianålder 2,1 år) med födoämnesallergi. Sextionio av dessa hade atopiskt eksem. Man testade mot mjölk, ägg, vete och soja. Atopy patch test är en metod med hög sensitivitet och specificitet för diagnostik av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem, framför allt när det gäller fördröjd överkänslighet. FOTO: LEIF STRÖMBERG Provokationerna blev positiva i 58%. Sensitiviteten för APT var 76% och specificiteten 95%. Motsvarande siffror för SPT var 58% respektive 70% och för specifikt IgE 71% respektive 29%. Studien visade att snabballergisk reaktion var associerad med positiv SPT medan fördröjd överkänslighetsreaktion var associerad med positiv APT. Slutsatsen var att APT är en värdefull metod för diagnostik av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem framför allt när det gäller fördröjd överkänslighet. Själv har jag 2002 (7) redovisat 141 konsekutivt undersökta barn i åldern två månader fyra år (medianålder 16 månader) med atopiskt eksem. Samtliga undersöktes med SPT och APT mot mjölk, ägg, vete och råg. De fyra födoämnena eliminerades sedan ur barnets och den ammande moderns kost under minst två veckor. Därefter gjordes provokation med ett födoämne i taget. Vi startade med det födoämne som visat negativ eller svagast hudtest. Studien visade att positiv APT var vanligare än positiv SPT, särskilt mot sädesslag. Frekvensen positiva APT var lägre hos barn som var äldre än två år. Tester mot vete och råg var ofta positiva samtidigt. Flertalet som regerade vid provokation hade sena reaktioner, 87% mot mjölk, 67% mot ägg och 97 % mot såväl vete som råg. Snabba reaktioner var vanligast mot ägg (23%) och mjölk (13%) men ovanliga mot sädesslag (3%). Av de barn som vid provokation reagerade med symtom inom två timmar var SPT positiv i 20 av 21 fall. Bland dem med positiv snabb eller sen reaktion var SPT positiv mot mjölk i 41%, ägg 60%, vete 13% och råg 15%. Motsvarande siffror för APT var mot mjölk 60%, ägg 71%, vete 90% och råg 93%. Falskt positivt test mot både SPT och APT var mycket ovanligt. Positiv provokation 14 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

kopplad till negativt resultat i både SPT och APT förekom för mjölk i 20%, ägg 5%, vete 3% och råg 2%. Samtliga dessa barn hade förutom eksem också gastrointestinala symtom. Studien visade att APT är en metod med hög sensitivitet och specificitet som kan bidra till diagnostiken av födoämnesallergi hos barn med atopiskt eksem. Värdet av APT var störst hos barn yngre än två år. APT är ett bättre test än SPT särskilt för testning mot sädesslag. Vid uppföljning av studien fann vi att många barn som visade positiv APT men negativ SPT när de var yngre än sex månader hade en starkt positiv SPT sex till nio månader senare. Metodik Det finns idag tre olika metoder som används vid APT. Allergenkoncentrationen i testmaterialen varierar mellan de olika metoderna: 1 Testmaterialet (allergenet) i form av gröt beskrivet av Isolauri och Turjanmaa (8). 2 Testmaterialet i löslig form använt bl.a. av Niggemann (11). 3 Dialler-Test, en metod med frystorkat allergen (idag inte tillgängligt i Sverige). Detta test är standardiserat (16). Själv har jag jämfört de tre metoderna men har störst erfarenhet av den som beskrevs av Isolauri & Turjanmaa 1996. Vid de två första metoderna använder man sig av en liten kammare av aluminium, Finn Chamber (Epitest Ltd Oy,Tuusuka, Finland) (FIGUR 2). Det finns även kammare av plast. Till kammaren hör ett filtrerpapper. Finn Chamber finns i två storlekar, en rund med 6 mm diameter och en kvadratisk 12x12 mm stor. Vid grötmetoden använder man inte filtrerpappret. Kamrarna sitter på ett självhäftande underlag vilket underlättar appliceringen på huden. Det är i allmänhet inte tillräckligt att enbart lita på denna fixering. En förstärkning med en hudvänlig tejp t.ex. Scanpore tape längs det självhäftande membranets ytterkanter rekommenderas. Om man använder den större 12x12 mm stora Finn Chamber kan ytterligare fixering vara nödvändig t.ex. ett heltäckande och självhäftande bandage av den typ som används inom kirurgin. Kammaren med sitt innehåll av testmaterial fästs mitt på ryggen i höjd med skulderbladen och på ett så eksemfritt hudområde som möjligt. Där kommer barnet inte åt att riva bort testet. Testområdet skall inte ha varit behandlat med lokala steroider 1 2 veckor före testningen eftersom detta påverkar immunsvaret. Ad 1. Samma dag som testet appliceras gör man i ordning en gröt av lagom (passande) konsistens. Man använder allergen i torr form dvs. mjölkpulver, vetemjöl, rågmjöl, äggpulver eller annat man vill testa mot. Äggpulver kan man köpa eller enkelt tillverka själv. (Äggvita från färska ägg vispas och hälls ut på en ugnsplåt täckt med aluminiumfolie. Sätts in i 40 grader varm ugn, dvs. lägsta möjliga temperatur, under några timmar eller över natten. Äggvitan torkar och man får ett pulver som kan sparas i kylskåp i en burk med lock. Har ugnen för hög temperatur klumpar äggvitan ihop sig). En liten mängd testmaterial läggs i t.ex. en medicinbägare. Man tillsätter sedan droppvis fysiologisk NaCl under omrörning med en liten spatel eller träpinne (öronpinne). En bra konsistens har man fått när gröten är så tjock att den lätt kan förflyttas från medicinbägaren till testkammaren. Är gröten för tjock vill den inte släppa från pinnen och är den för lös finns risken att den rinner ut när man skall fästa kammaren på huden. Som negativ kontroll använder vi mikrokristallin cellulosa. En lagom konsistens får man om man tar 1 ml äggpulver eller 0,5 ml vetemjöl, rågmjöl, skummjölkspulver, sojamjöl respektive mikrokristallin cellulosa och blandar med 0,1 ml 9 mg/ml NaCl. Ad 2. Man använder kommersiellt allergen i flytande form och droppar detta på det filtrerpapper som medföljer A FIGUR 2. Testmaterialet i form av gröt och kamrar. Allergen används i torr form (mjölkpulver, vetemjöl, rågmjöl, äggpulver eller annat man vill testa mot). Som negativ kontroll använd mikokristallin cellolusa. Kamrarna (Finn chamber) med självhäftande underlag och innehåll av testmaterial fästs mitt på ryggen i höjd med skulderbladen och på ett så eksemfritt hudområde som möjligt. Scanpore tape längs det självhäftande membranets ytterkanter rekommenderas. FÖR YTTERLIGARE PRAKTISK INFORMATION OCH BILDER: http://www.barnallergisektionen.se/forelasningar/linkoping11/apt_l_stromberg.pdf. 1 2 3 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 15

0: Ingen reaktion +: Endast rodnad ++: Rodnad och palpabel infiltration av testområdet +++: Rodnad, palpabelt infiltrat och papler eller vesikler inom testområdet Som positivt testresultat räknas ++ och +++. FIGUR 3. Schematisk bild av gradering av resultat vid APT-test med födoämnen. Det är tillräckligt att, som man gjort i de flesta studier av patchtester med födoämnen, redovisa resultatet enligt en 4-gradig skala: 0, +, ++, +++. kammaren. Niggemann har visat att man med denna metod bör använda den stora kammaren på 12x12 mm för att få bästa resultat (17). Detta är också min erfarenhet. Ad 3. Dialler-Test är ett Ready-to-use test-kit. Det är inte kommersiellt tillgängligt i Sverige. Allergenet, som är frystorkat och fäst på ett membran, frigörs av vatten som diffunderar från huden. Till testet medföljer en negativ kontroll. De undersökningar av testets tillförlitlighet som redovisats talar för god överensstämmelse med övriga metoder (18). Min personliga erfarenhet, som omfattar 100 tester, visade att resultaten inte var lika starka och därmed något mer svårtolkade än med grötmetoden. Nackdelar var priset och att testet endast fanns tillgängligt mot mjölk. Nestlé Health Science kommer enligt pressrelease i maj 2016 att i samarbete med DBV Technologies, Montrouge, France utveckla och marknadsföra «DBV ready-to-use APT, Viaskin» (tidigare Dialler-Test ) i första hand mot mjölk och senare även mot andra födoämnen. För att underlätta avläsning kan man på en skiss anteckna var de olika testerna placerats på huden. Vi brukar dessutom skriva på baksidan av respektive testkammare vad den innehåller och använda den borttagna självhäftande membranen med kamrarna som «karta» vid avläsningen. Kamrarna får sitta orörda i 48 timmar. De tas sedan bort (av föräldrarna). Avläsningen sker 72 timmar efter applikationen. Resultat Resultatet graderas på samma sätt som vid epikutantester mot krom, nickel mm. dvs. enligt EFTADs 6-gradig skala (19). Det är tillräckligt att, som man gjort i de flesta studier av patchtester med födoämnen, redovisa resultatet enligt en 4-gradig skala: 0, +, ++, +++ (FIGUR 3). Enbart rodnad har visat sig inte vara tillräckligt för att betraktas som ett säkert positivt testresultat. Barn med eksem har en hud som ofta är känslig för fukt och andra irriterande ämnen. Ibland finner man därför rodnad också på platsen för negativ kontroll. EAACI har 2006 publicerat ett «position paper» om APT (20). APT vid allergi mot kvalster/midd I Sverige är allergi mot kvalster vanligast längs med den fuktiga väst- och sydkusten. Hos barn äldre än två år med svårt och utbrett eksem eller nattlig klåda och utan påvisad födoämnesallergi är APT med kvalster ett bra diagnostiskt hjälpmedel (11), (Winnergård I: personligt meddelande). APT vid födoämnesallergi med mag-tarmsymtom Många barn med födoämnesutlöst eksem har samtidigt symtom från mage och tarm. En svårighet vid olika gastrointestinala sjukdomar är att dessa delar många symtom som buksmärtor, diarré, illamående, kräkningar och blod i avföringen. Utmaningen är att finna orsaken till symtomen i ett spektrum av tillstånd som sträcker sig från infektioner till metabola tillstånd, anatomiska avvikelser och födoämnesallergi eller överkänslighet. Flera undersökningar har visat på värdet av APT som ett hjälpmedel i diagnostiken (21, 22). Man har använt såväl färska som kommersiellt tillgängliga frystorkade extrakt. Syrigou har även visat att APT är användbart för att utreda icke-igemedierad allergi vid obstipation (23). Man undersökte 54 barn i åldern sex månader till14 år (medianålder 42 månader) med kronisk förstoppning utan känd orsak. APT, SPT och specifikt IgE mot vete, ris, majs, potatis, kyckling, nötkött och soja utfördes. Trettiotvå visade positiv APT varav 15 mot ett, sex mot två och 11 mot tre födoämnen. Vanligast var vete och ägg. Tjugoåtta av 32 hade positivt eliminations- provokationstest. Det fanns ingen korrelation mellan SPT och APT. Vid långvarig förstoppning är kokt potatis ett sällan misstänkt baslivsmedel. Även i detta fall kan APT vara ett bra hjälpmedel (24), (Hegardt P: personligt meddelande). APT vid eosinofil esofagit De vanligaste orsakerna till eosinofil esofagit är allergi mot mjölk, ägg, vete och soja. Mer än 75% av patienter blir både symtomfria och får minskad inflammation när de ställs på eliminationsdiet. Ägg och mjölk som utlösande födoämnen kan oftast identifieras med SPT medan majs, 16 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

soja och vete oftast påvisas med APT (25). Tillsammans gav de i Spergels undersökning (26) ett negativt prediktivt värde på 92% utom för mjölk där värdet var 44%. Kombinationen av SPT och APT kan identifiera födoämnen i de flesta fall och rekommenderas därför. APT vid food protein induced enterocolitis syndrome, FPIES FPIES beskrevs av Gryboski (1967; Pediatrics). Dess kliniska bild har bl.a. Sicherer et.al beskrivit 1998 (27) och Katz 2010 visar en ökande prevalens (28). FPIES anses vara ett icke-ige medierat födoämnesallergi-syndrom. Traditionell allergitestning är inte användbart för diagnostik eftersom specifikt IgE alltid är negativt. APT har föreslagits som ett lovande diagnostiskt test för FPIES baserat på att allergenspecifika T-lymfocyter klonats från APT-biopsier. Fogg (29) visade att APT kan vara värt att utföra på dessa barn eftersom alla i hans undersökning som var positiva vid provokation hade positiv APT och alla med negativ APT var negativa vid provokation. Men fem av 33 visade falskt positivt resultat. Järvinen (30) upptäckte att Fogg betraktat även rodnad på testplatsen som positivt resultat. Efter justering av resultaten visade båda undersökningarna att APT vid FPIES hade ett positivt prediktivt värde på 42 48%. Detta är också min erfarenhet. Järvinen visade även att APT har «poor utility» för att vid uppföljning prediktera att FPIES försvunnit och barnet blivit tolerant. Diagnosen FPIES bygger därför till slut på noggrann anamnes och elimination samt provokation som, om den behövs, bör utföras enligt Svenska Barnläkarföreningens barnallergisektions riktlinje (31). REFERENSER 1. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CKW, Strachan DP, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Clin Exp Allergy 2004; 34: 520 6. 2. Sampson HA. Clinical manifestations of adverse food reactions. Pediatr Allergy Immunol 1995; 6 Suppl 8: 29 37. 3. Sampson HA. Food sensitivity and the pathogenesis of atopic dermatitis. J R Soc Med 1997; 90 Suppl 30: 2 8. 4. Guillet MH, Guillet G. Allergologic survey in 251 patients with moderate or severe dermatitis: incidence and value of the detection of contact eczema and food allergy sensitization to airborne allergens. Ann Dermatol Venereol 1996; 123: 157 64. 5. Rancé F, Kanny G, Dutau Get. al Food hypersensitivityin children: clinical aspects and distribution of allergens. Pediatr Allergy Immunol 1999: 10: 30 8. 6. Kilshaw PJ, Cant AJ. The passage of maternal dietary proteins in human breast milk. Int Arch Allergy Appl Immunol 1984; 75: 8 15. 7. Strömberg L. Diagnostic accuracy of the atopy patch test and the skin-prick test for the diagnosis of food allergy in young children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Acta Paediatr 2002; 91: 1044 9. 8. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick test and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 9 15 9. Uehara M, Ofuji S. Patch test reactions to human dander in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1976; 12(7): 951 4. 10. Darsow U, Vieluf D, Ring J. Evaaluating the relevance of aeroallergen sensitization in atopic eczema with the atopy patch test: a randomized, double-blind multicenter study. Atopy patch Test Study Group. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 187 93. 11. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000; 55: 281 5. 12. Majamaa H, Moisio P, Holm K, Turjanmaa K. Wheat allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999; 54: 851 6. 13. Kekki OM, Turjanmaa K,Isolauri E, Differences in skin-prick and patchtest with regard to late-phase clinical reactions to food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 9 15. 14. Lipozencic J, Wolf R. The diagnostic value of atopy patch testing and prick testing in atopic dermatitis: facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010; 28: 38 44. 15. Langeveld-Wildschut EG, Bruijnzeel PL, Mudde GC, Versluis C, Van Ieperen-Van Dijk AG, Bihari IC, Knol EF, Thepen T, Bruijnzeel-Koomen CA, van Reijsen FC. Clinical and immunologic variables in skin of patients with atopic eczema and either positive or negative atopy patch test reactions. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 1008 16. 16. De Boissieu D, Wauget J, Dupont C. The atopy patch tests for detection of cow s milk allergy with digestive symtoms. J Pediatr 2003; 142: 203 5. 17. Niggemann B, Zeigert M, Reibel S. Importance of chamber size for the outcome of atopy patch testing in children with atopic dermatitis and food allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(3): 515 6. 18. Kalach N, Soulaines P, de Boussieu D, Dupont C. A pilot study of the usefulness abd safety of a ready-to-use atopy patch test (Diallertest) versus a comparator (Finnchamber) during cow s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 1321 76. 19. Kerschenlohr K, Darsow U, Burgdorf WH, Ring J, Wollenberg A. Lessons from skin prick and patch testing in atopic dermatitis. Current Allergy and Asthma Rep 2004; 4: 285 9. 20. Turnamaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel T. EAACI/GA2LEN position paper; Present status of the atopy patch test. Allergy 2006; 61: 1377 4. 21. Bischoff S, Crowe SE Gastrointestinal food allergy: new insights into patho-physiology and clinial perspectives. Gastoenterology 2005; 128: 1089 11. 22. Canani RB, Ruotolos S, Auricchio et.al. Diagnostic accuracy of the atopy patch test in children with food allergy related gastrointestinal symptoms. Allergy 2007; 62(7): 738 43. 23. Syrigou, E.I., Pitsios, C., Panagiotou, I. et al Food allergy-related pediatric constipation. The usefulness of atopy patch test. European Journal of Pediatrics 2011; 170: 1173 8. 24. De Swert LF, Cadot P, Ceuppens JL. Allergy to cooked white potaties in infants and young children: A cause of severe chronic allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2992; 110(3): 524 35. 25. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, Shuker M, Wang ML, Verma R, Liacouras CA. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(2): 461 7. 26. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by combination of skin prick and patchtests. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 95(4): 336 27. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food å protein-induced entrerocolitris syndrome. J Pediatr 1998; 133(2): 214-9. 28. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow s milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(3): 647 53. 29. Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM. Atopy patch test for the diagnosis of food-protein-induced enterocolitis syndrome Pediatr Allergy Immunol 2006; 17(5): 351 5. 30. Järvinen KM, Caubet JC, Sickles L, Ford LS, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn.A. Poor utility of atopy patch test in predicting tolerance development in food protein-induced emterocolitis syndrome. Ann Allergy Astma Immunol 2012; 109(3): 221 2. 31. «C7. FPIES provokation» Svenska barnläkarforeningen 2016. http://www. barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/ c7_fpies_provokation.pdf. ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 17