Samordnad vårdplanering - SVPL

Samordnad vårdplanering - SVPL Regional tillämpning av Gemensam rutin för samordnad vårdplanering samt IT stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Regional SAMSA Version: version 1.0, baserad på Gemensam Rutin i Västra Götaland Datum: 2010-06-08 Denna tillämpning är framtagen av arbetsgrupp inom regionala SAMSA-gruppen som representerat kommun, sjukhus och primärvård Ansvarig för innehållet: regional SAMSA 1

Regional tillämpning av Gemensam rutin för samordnad vårdplanering samt IT stödet KLARA SVPL Lokala tilläggsanvisningar kan förekomma. Dessa får dock ej påverka vad som står i den regionala tillämpningen. Observera att KLARA SVPL är en journalhandling som patienten har möjlighet att ta del av. Innehållsförteckning Information... 3 Kvittens... 3 Inkomna meddelanden... 3 Kontakter... 3 Flödesschema... 3 Förberedd Vårdbegäran... 4 4.2 Vårdbegäran (sid. 8 i gemensamma rutinen)... 4 Meddelande till vård och omsorg... 5 4.3 Inskrivningsmeddelande ( sid. 11 i gemensamma rutinen)... 6 4.4 Kallelse och underlag till vårdplanering (sid. 15 i gemensamma rutinen)... 6 4.5 Vårdplan (sid. 18 i gemensamma rutinen)... 7 4.6 Utskrivningsmeddelande (sid. 21 i gemensamma rutinen)... 7 4.8 Information vid utskrivning (sid. 24 i gemensamma rutinen)... 8 4.7 Utebliven utskrivning (sid. 22 i gemensamma rutinen)... 8 Avliden... 9 Administrativt meddelande... 10 Avsluta ärende... 10 Kommentar... 10 4.9 Förkortad vårdplaneringsprocess (sid. 26 i gemensamma rutinen)... 10 Palliativ vård (appendix till rutinen)... 10 Karensdagar... 10 Reservrutin... 10 Reservnummer... 11 Skyddad identitet... 11 Felsänt... 11 Betalningsdagar/Karensdagar... 11 2

Information Läkardokumenterade överkänslighetsreaktioner eller allergier eller att personalen skriver patientens upplevelse ex kliar i munnen vid intag av nötter. Kvittens Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot. Det innebär inte att innehållet godkännes/accepteras. Inkomna meddelanden Inkomna meddelanden (Inkorgen) ska kontrolleras regelbundet. Ärenden i inkorgen bör hanteras minst 3 ggr/vardag oavsett på vilken nivå inkorgen ligger. Respektive verksamhet är ansvarig för att rutiner utarbetas så att patientsäkerheten upprätthålls. KLARA SVPL är tillgängligt dygnet runt. Kontakter När ett meddelande skapas ska kontaktrutan kontrolleras. Uppgifterna i kontaktrutan följer ärendet. I kontaktuppgifter ska framgå namn, relation och telefon till: Närstående fylls i av den part som startar ärendet Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. Aktuella kontakter i primärvård ex medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter på sjukhus ex medicinsk ansvarig läkare. Varje part fyller i sina egna aktuella uppgifter. Flödesschema Flödesschemat beskriver processen för samordnad vårdplanering där specificerade meddelanden/informationsmängder utbyts mellan sjukhus, primärvård och kommun. Meddelandena finns specificerade i dokumentet VG Informationsspecifikation. Vårdbegäran Inskrivningsmeddelande Kallelse och Vårdplan Utskrivnings- Information vid underlag till meddelande utskrivning vårdplan Meddelande till vård och omsorg Extrameddelanden; Förberedd vårdbegäran Utebliven utskrivning Administrativt meddelande 3

Förberedd Vårdbegäran Förberedd vårdbegäran är en möjlighet att ha rätt information tillgänglig för ett optimalt omhändertagande. Förberedd vårdbegäran, som skapas av kommun, används som underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. Detta underlag finns då tillgängligt för sjukhus och primärvård. Förberedd vårdbegäran innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefonnummer till kontakt även jourtid. Sparas som utkast. Måste sökas aktivt av andra parter. En förutsättning för att förberedd vårdbegäran ska fungera är att varje kommun uppdaterar uppgifterna i denna kontinuerligt, även kontaktuppgifter. 4.2 Vårdbegäran (sid. 8 i gemensamma rutinen). När ärendet initieras av kommun, primärvård eller specialistmottagning inleds ärendet med meddelandet Vårdbegäran. I vårdbegäran beskrivs hälso- och funktionstillstånd samt annan betydelsefull information avseende patienten före ankomst till sjukhuset Vårdbegäran kan endast gå i en riktning. Se bild nedan. Kommun Primärvård Öppenvård/ Akutmott. Öppenvård/ Akutmott. Slutenvård Slutenvård Vårdbegäran från kommun eller primärvård skrivs på patienter som har kommunala insatser och som har behov av att söka sjukvård hos annan vårdgivare. När ärendet startas med vårdbegäran ska avstämning med adressuppgifter ske med Västfolket. 4

Arbetsplatsen samt den egna valda parten måste stämma överens Vårdbegäran aviseras snarast efter patientens avfärd till mottagande enhet, helst inom 30 minuter. För de patientgrupper som ej passerar via sjukhusets akutmottagning t.ex. har öppen retur aviseras vårdbegäran till aktuell avdelning. När vårdbegäran saknas eller är ofullständig, kan enhet som tagit emot patienten, avisera ett administrativt meddelande med önskan om vårdbegäran/komplettering av vårdbegäran. Vårdbegäran från kommun kan även användas vid planerade besök i primärvård/sjukhusets öppenvårdsenheter (ska endast användas i Skaraborg för närvarande). Meddelande till vård och omsorg Meddelande till vård och omsorg kan endast gå i en riktning. Öppenvård/ Akutmott. Primärvård Primärvård/ VC/Jourmott. Kommun Meddelande till vård och omsorg används när en patient kommer till sjukhusets öppenvårdsmottagning/akutmottagning eller primärvården men ej bedöms vara i behov av slutenvård. Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska kommun och primärvård efter patientens samtycke meddelas, för att kunna påbörja planering. Detta gör man dock ej akut. Pågår omsorgsinsatser och patienten har ett oförändrat behov av insatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen innan patienten skickas hem. Kommunen avslutar ärendet. 5

4.3 Inskrivningsmeddelande ( sid. 11 i gemensamma rutinen) Inskrivningsmeddelande skall alltid aviseras till kommun och primärvård om ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten efter utskrivning från sjukhus behöver insatser från någon av dessa. Inskrivningsmeddelandet ger information om att patienten tagits in på sjukhus och på vilken vårdavdelning patienten vårdas. Samtliga meddelanden utom inskrivningsmeddelande förutsätter patientens samtycke När ärendet startas med Inskrivningsmeddelande ska avstämning med adressuppgifter ske med Västfolket. Avstämning bör även ske med Vårdvalet. Sjukhuset fyller i kontaktuppgifter under Kontakter. V.g. se rubriken kontakter. Inskrivningsmeddelandet aviseras till huvudinkorgen i kommun och primärvård. Kommun och primärvård kvitterar och skriver kontaktuppgifter i Kontakter. V.g. se rubriken kontakter. 4.4 Kallelse och underlag till vårdplanering (sid. 15 i gemensamma rutinen) Sjukhusläkaren beslutar att vårdplanering ska ske. Sjuksköterska sammanställer ett skriftligt underlag till kommande vårdplaneringskonferens. En kallelse inkl. underlag för vårdplanering aviseras till kommun och primärvård. I vårdplaneringsunderlaget beskrivs förhållanden som blivit kända under vården på avdelningen samt insatser och aktiviteter som genomförts eller initierats i slutenvården. Underlag för vårdplanering fylls i och aviseras. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Efter överenskommelse om mötestid skriver sjukhuset in tiden i rutan för föreslagen mötestid och aviserar igen. Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar. 6

Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelsen mottagits. Karensdagar för betalningsansvar påbörjas vardagen efter att sjukhuset aviserat kallelsen första gången och ändras ej vid ytterligare aviseringar. 4.5 Vårdplan (sid. 18 i gemensamma rutinen) Samtliga berörda parter skall snarast justera vårdplanen. Genom justeringen har man beslutat att godkänna innehållet. Vårdplanen är därmed upprättad. En vårdplan kan öppnas före vårdplanering och aviseras till deltagande parter. Observera att obligatoriska fält då ska fyllas i med orden Tas upp vid vårdplanering. Samtliga parter kan fylla i gemensam flik. Respektive part fyller sedan i sina åtaganden under sin egen flik. När kommunen beslutar att göra sin planering efter utskrivning skriver kommunen övrig planering sker i hemmet i vårdplanen. Under mötesfliken under deltagare/representerad: ska samtliga deltagare i vårdplaneringen noteras. Uppdateras om tidigare upprättad vårdplan i samband med förkortad vårdplanering används. skriver primärvården namn på läkare som har det medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. skriver sjukhuset namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatta medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. Justering sker av alla tre parter. ska göras efter att alla tre parter dokumenterat klart och bockat i färdigrutan. ska ske snarast, helst omgående. innebär att parten har godkänt innehållet i hela vårdplanen. Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat. I undantagsfall kan forcering av vårdplan användas av sjukhus och särskild behörighet krävs. 4.6 Utskrivningsmeddelande (sid. 21 i gemensamma rutinen) 7

Ansvarig sjukhusläkare beslutar att patienten är utskrivningsklar. Beredskapen i kommun och primärvård ska vara sådan att patienten kan återgå till sitt boende/bostad, när denne är utskrivningsklar. Sker inte detta inträder betalningsansvar (dagen efter datum för utskrivningsklar) för kommunen under förutsättning att karensdagarna passerats och vårdplan finns upprättad. Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar. Utskrivningsklar kan patienten bli när som helst under vårdtiden. Utskrivningsmeddelandet ska aviseras senast dagen före planerad utskrivning. 4.8 Information vid utskrivning (sid. 24 i gemensamma rutinen) Information om vårdtillfället på sjukhuset samlas in och dokumenteras i meddelandet Information vid utskrivning så att överlämnande av ansvar för patienten enligt upprättad vårdplan kan genomföras. Här dokumenteras också om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Sjukhuset aviserar Information vid utskrivning samma dag som patienten skrivs ut. Patienten ska få information om vårdtillfället skriftligt vid hemgång. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag. Kommunen avslutar ärendet i KLARA SVPL. Om en utskrivningsklar patient kvarligger på sjukhuset och förbättras t.ex. i väntan på beslutad korttidsplats, sker ingen ny samordnad vårdplanering. Sjukhuset dokumenterar förändringen i Vårdsammanfattning. Kontinuerlig kontakt mellan kommun, primärvård och sjukhus är viktig under denna period. 4.7 Utebliven utskrivning (sid. 22 i gemensamma rutinen) 8

Har patientens tillstånd förändrats efter att utskrivningsmeddelande aviserats, så att utskrivning enligt tidigare planering inte längre är aktuell, skall de ansvariga enheterna meddelas snarast möjligt. Beslutet fattas av ansvarig läkare. Därefter krävs det ett nytt beslut och utskrivningsmeddelande. Är utskrivning aktuellt inom 7 kalenderdagar kan aktuell vårdplan gälla, i annat fall skall ny vårdplanering ske. Omprövning av utskrivningsklardatum kan endast ske en gång per vårdtillfälle utan att karensen startas om. Utebliven utskrivning används om vårdplaneringsprocessen fördröjs eller avbryts av någon anledning t.ex. förändrat tillstånd patienten avlider inga behov av insatser efter hemgång finns Orsak ska alltid anges. Utebliven utskrivning ger en paus i karensdagar/betalningsansvar Avsluta utebliven utskrivning i KLARA SVPL: 1. Då patienten varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: om patienten åter blir utskrivningsklar inom 7 dagar aviseras ett nytt utskrivningsmeddelande. om patienten åter blir utskrivningsklar senare än 7 dagar ska ny kallelse/underlag till vårdplan fyllas i och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas om patientens tillstånd är förändrat så att vårdplanen påverkas, ska ny vårdplan upprättas. Detta innebär att den gamla kallelsen makuleras och ny kallelse/underlag till vårdplanering ska aviseras. 2. Då patienten ej varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: markera meddelandet Utebliven utskrivning i trädet, högerklicka och välj avsluta utebliven utskrivning. Avliden Har en patient avlidit under vårdtiden på sjukhuset ska sjukhuset avisera meddelandet Utebliven utskrivning samt registrera avliden i patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient. 9

Administrativt meddelande Får ej innehålla medicinsk information. Avsluta ärende Kommunen avslutar alltid alla ärenden. Kommentar I kommentar skrivs information som rör aktuellt meddelande och är bara kopplat till detta. Kommentar syns endast i den grafiska översikten som en gulmarkering på meddelandet. 4.9 Förkortad vårdplaneringsprocess (sid. 26 i gemensamma rutinen) I de fall då patientens vårdbehov bedöms vara oförändrat efter utskrivning från sjukhus, med mindre korrigeringar, föreslår sjukhuset kommun och primärvård att låta tidigare upprättad vårdplan i KLARA SVPL gälla dvs. bocka i rutan för förkortad vårdplanering. Den senaste upprättade vårdplanen kommer upp när ny vårdplan öppnas. Alla meddelanden aviseras oavsett det är förkortad vårdplanering eller ej. Kommun och primärvård har möjlighet att kräva ny vårdplan om man inte vill acceptera sjukhusets förslag. Svar aviseras i ett administrativt meddelande oavsett om förkortad vårdplan godkänns eller ej. Palliativ vård (appendix till rutinen) Detta gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. Patienter som vill kvarstanna på sjukhuset kan aldrig bli utskrivningsklara dvs. det blir aldrig aktuellt med betalningsansvar. Om patienten önskar bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden aviseras. Karensdagar Inom somatiska vården gäller 5 dagar. För vuxen- och barn-psykiatrisk vård gäller 30 karensdagar. Dock viktigt att ingen kvarstannar på sjukhuset längre än nödvändigt. Vid demensutredningar på psykiatrisk avdelning gäller 5 karens dagar. Reservrutin Lathund samt blanketter, som kan fyllas i, finns på www.vgregion.se/svp under Reservrutin KLARA SVPL. Blanketterna skrivs ut och faxas till berörda parter. 10

Reservnummer Ärende där patient har reservnummer enligt BefReg (Befolkningsregistret) kan användas i KLARA SVPL. Skyddad identitet Ärende där patient har skyddad identitet handläggs inte enligt rutinen för samordnad vårdplanering. Se lokala rutiner inom verksamheten. Felsänt Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan markeras som felsänt av mottagaren. Meddelandet aviseras automatiskt tillbaka till avsändaren. Administrativt meddelande ska aviseras samtidigt med orsak t.ex. patient är listad på annan vårdcentral. Den ursprungliga avsändaren ändrar till rätt medverkande part i trädet under huvudärendet samt aviserar om det felsända meddelandet. Betalningsdagar/Karensdagar Räknaren i KLARA SVPL är inställd efter dessa tidsangivelser. Betalningsansvaret initieras dagen efter att dessa tre kriterier är uppfyllda: Vårdplanen är upprättad Utskrivningsklardatum har infriats Karensdagarna har passerat. Karensdagarna startas Dagen efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats första gången, då det skickats före kl 16.00 Två dagar efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats för första gången, då det skickats efter kl 16.00 På första helgfria vardag om Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats för första gången, då det aviserats fredag efter kl 16.00 fram till söndag kl 24.00. Mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar räknas inte in i karenstiden. 11