Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Personer som har eller har haft osteoporosfraktur samt har ett bentäthetsvärde på -2 eller lägre och en frakturrisk enligt FRAX på mellan 15-30 procent Åtgärd: Behandling med Teriparatide/Intakt PTH Rader: A08.09-A08.10 Metod: Litteratursökning i PubMed 2008-12-18 identifierade en färsk systematisk review [1] av publicerade rapporter (bl.a. MEDLINE, Cochrane, NIH website for health and clinical excellence samt Health Technology Assessment programme) från 1966 till nov 2007 [1]. I rapporten ingår 2 systematiska reviewer [1-2], 2 metaanalyser [1, 3] och två stora RCT:S rörande fraktureffekter av PTH 1-84 [4] och Teriparatide [5]. Inga nya RCT med fraktur som utfallsmått har publicerats efter 2007. De båda ingående RCT:S från 2001 [5] och 2007 [4] bedömdes som relevanta för frågeställningen.
Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått Effektmått Effektmått Övrigt Kotfraktur Höftfraktur Icke- kotfraktur Biverkningar Neer m.fl. 2001 [5] RCT 21 månader. Multicenter (99 centra) 17 länder Bortfall 19% N: Postmenopausala kvinnor med minst en prevalent vertebral fraktur 18 månaders behandling. I1: Inj Teriparatide 20 µg. + Ca/Vit D dagligen (n: 541) I2: Inj Teriparatide 40µg. + Ca/Vit D dagligen (n: 552) RR: 0.35 (0.22, 0.55) RR: 0.31 (0.19, 0.50) RR: 0.47 (0.25, 0.88) RR: 0.46 (0.25, 0.86) Se nedan Greenspan m.fl. 2007 [4] RCT 18 månader dubbelblind multicenter (168 centra) 9 länder. Bortfall 33% N: 2532 Postmenopausala kvinnor med osteoporos alt. låg bentäthet K: Placebo + Ca/Vit D (n: 544) I: Inj. Intact PTH 100 µg. + Ca/Vit D dagligen (n: 1286) K: Placebo µg. + Ca/Vit D (n: 1246) RR: 0.42 (0.24, 0.72) RR: 0.97 (0.71, 1.33)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av Teriparatide 20 mikrog/d sc (+Ca/vitD) vs Placebo (+Ca/vitD) Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor med minst 1 prevalent fraktur dvs. hög risk för frakturer Vårdmiljö: Osteoporosmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) kontrollgruppen (Range) behandlingsgruppen (Range) Relative Risk (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka > 1 kotfraktur 64/448= 14% 22/444= 5 % 0.35 (0.22-0.55) 9 % Höftfraktur 4/544= 0.7 % 2/541= 0.3 % NS Icke-kotfraktur Total 53/544=10% 34/541=6 % * 0,47 (0,25-0,88) 4 % Non-vertebral Fragility 30/544= 6% 14/541= 3% 3%
Fråga: Effekt av Teriparatide 40 mikrog/d sc (+Ca/vitD) vs placebo (+Ca/vitD), Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor med minst 1 prevalent fraktur dvs. hög risk för frakturer Vårdmiljö: Osteoporosmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) kontrollgruppen (Range) behandlingsgruppen (Range) Relative Risk (95% CI) ARR (mean eller range) Evidensstyrka > 1 Kotfraktur 64/448 = 14% 19/434 = 4% 0.31 (0.19, 0.50) 10% Höftfraktur 4 /544= % 3 /552= % * NS Icke-kotfraktur Total 53/544=10 % 32/552= 6 % 0,46 (0.25, 0.86) 4% Non-vertebral Fragility 30/544= 6% 14/552= 3% 3%
Fråga: Effekt av Intact PTH 100 mikrog/d sc (+Ca/vitD) vs placebo (+Ca/vitD) Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor med osteoporos eller låg bentäthet (T-score < -2,0) och minst 1 prevalent fraktur dvs. hög risk för frakturer Vårdmiljö: Osteoporosmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) kontrollgruppen behandlings gruppen (Range) Relative Risk (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Ny eller progress kotfraktur 2352 42/1246= 3,2 % 18/1286 = 0,8 % 0.42 (0.24, 0.72) 2,4% Höftfraktur 2352 3/1246= 3/1286= Non-vertebral fraktur 2352 72/1246=5,8% 72/1286=5,6% 0.97 (0.71, 1.33) 0,2%
Fråga: Teriparatide 20-40 mikrog/d eller intakt PTH 100 mikrog/d sc (+Ca/vitD) vs placebo (+Ca/vitD), 18 mån behandling. Biverkningar jfrt med Placebo? Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor med minst 1 prevalent fraktur dvs. hög risk för frakturer Vårdmiljö: Primärvård samt osteoporosmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) kontrollgruppen behandlings gruppen (Range) Relative Risk (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Hyperkalcemi 4169 (2) +23% Hyperkalciuri 4169 (2) 1 +24% Dizziness 4169 (2) Nausea 4169 (2) +14%
Kommentar: God evidens finns för att teriparatid/intakt PTH minskar risken för nya kotfrakturer hos kvinnor med osteoporos och prevalent kotkompression. Evidensen är måttlig för att teriparatid PTH minskar risken för summan av alla non-vertebrala frakturer. Ingen påvisad riskminskning för höftfraktur. Ingen påvisad ökning av allvarliga biverkningar har påvisats men nausea, yrsel och hyperkalcemi förekommer oftare än vid placebobehandling. Notera att både aktiv interventionsgrupp och placebogrupp fått tillskott av kalcium+d-vitamin. Interventionsstudien med intakt PTH rekryterade kvinnor med lägre frakturrisk och där påvisades ingen minskning av vare sig non-vertebrala frakturer eller höftfraktur Referenser 1. MacLean, C, Newberry, S, Maglione, M, McMahon, M, Ranganath, V, Suttorp, M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008; 148(3):197-213. 2. Cranney, A, Papaioannou, A, Zytaruk, N, Hanley, D, Adachi, J, Goltzman, D, et al. Parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis: a systematic review. CMAJ. 2006; 175:52-9. 3. Vestergaard, P, Jorgensen, NR, Mosekilde, L, Schwarz, P. Effects of parathyroid hormone alone or in combination with antiresorptive therapy on bone mineral density and fracture risk--a meta-analysis. Osteoporos Int. 2007; 18:45-57. 4. Greenspan, SL, Bone, HG, Ettinger, MP, Hanley, DA, Lindsay, R, Zanchetta, JR, et al. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 146(5):326-39. 5. Neer, RM, Arnaud, CD, Zanchetta, JR, Prince, R, Gaich, GA, Reginster, JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001; 344(19):1434-41.
Litteratursökning PubMed 2008-12-18 Osteoporos läkemedelsbehandling Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Osteoporosis [MeSH:NoExp] OR Osteoporosis, Postmenopausal[MeSH] 2. (osteoporosis[tiab] AND (postmenopaus*[tiab] OR age related[tiab] OR Primary[tiab]) NOT medline[sb] 33054 3. 1 OR 2 33570 4. 5. 6. 4 OR 5 7. Fractures, Bone[MeSH:NoExp] OR Spinal Fractures[MeSH] OR Hip Fractures[MeSH] Humeral Fractures[MeSH] OR Radius Fractures[MeSH] OR Rib Fractures[MeSH] OR Quality of Life[MeSH] 8. Vertebral fracture[tiab] OR nonvertebral fracture*[tiab] OR non-vertebral fracture*[tiab] OR hip fracture*[tiab] OR non-vertebral antifracture[tiab] OR mortality[tiab] 9. 7 OR 8 10. 3 AND 6 AND 9 11. 10 AND Limits: English, Danish, Norwegian, Swedish 12. 11 AND systematic[sb] 13. 11 AND RCT 14. 11 AND review *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 517