EXAMENSARBETE. Joni Illikainen Paul Rommel Fysioterapeutexamen Fysioterapeut. Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

EXAMENSARBETE Påverkan på rörlighet och smärta hos patienter med myofasciell smärta genom ischemisk kompression, akupunktur och dry-needling: en litteratursammanställning Joni Illikainen Paul Rommel 2016 Fysioterapeutexamen Fysioterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutsprogrammet 180 hp Påverkan på rörlighet och smärta hos patienter med myofasciell smärta genom ischemisk kompression, akupunktur och dry-needling: en litteratursammanställning The impact on range of motion and pain in patients with myofascial pain through ischemic compression, acupuncture and dry-needling: a litterature overview Paul Rommel, Joni Illikainen Kurs: S0090H Termin: vt 16 Handledare: Universitetslektor, Irene Vikman

Tack till Vi vill tacka universitets lektor Irene Vikman som har handlett oss genom detta projekt och som varit ett stort stöd.

Abstrakt Introduktion: Trigger punkter (TrP) är smärtsamma punkter i muskulaturen och ger en igenkännande smärtupplevelse hos patienter där smärtan följer ett visst mönster. Denna smärtdiagnos benämns i litteraturen som myofasciellsmärta och kan ge nedsatt rörlighet och smärta. Myofasciell smärta kan behandlas med olika behandlingsmetoder bland annat ischemisk kompression, akupunktur och dry needling. Eftersom många personer anses ha myofasciell smärta och fysioterapeuter möter personer med smärta i det kliniska arbetet ingår behandlingsmetoder för TrP behandling i fysioterapeutbildningen. Syftet: Syftet var att systematiskt sammanställa och sammanväga behandlings resultat för ischemisk kompression, akupunktur och dry needling på smärta och rörlighet vid myofasciell smärta. Metod: Artikel sökningar skedde i databaserna Pubmed och PEDro. Totalt inkluderades 25 RCTartiklar. För kvalitets granskning användes PEDro scale. Resultat: Resultatet visade positiva behandlingsresultat med akupunktur, dry needling och ischemisk kompression på smärta och rörlighet hos personer med myofasciell smärta. Signifikanta förbättringar på smärta sågs i 20 studier. Signifikanta förbättringar på rörlighet sågs i 9 studier. Konklusion: Studierna som undersökts i denna litteratur studie pekar på att akupunktur, dry needling och ischemisk kompression kan användas i smärtlindrande och rörlighets ökande syften av fysioterapeuter i arbete med patienter med myofasciell smärta. Nyckelord: Akupunktur, Dry-needling, Ischemisk kompression, Myofasciell smärta, Rörlighet

Introduktion Muskulär smärta är något som de flesta människorna har haft eller kommer att känna av. Det kan yttra sig som delayed onset muscle soreness (DOMS, träningsvärk ) efter fysisk ansträngning, stress som orsakat muskelspänningar i nacke och skuldra eller genom att arbeta i en oergonomisk arbetsställning (1). Till dessa olika smärtsyndrom är det inte ovanligt att det finns en viss punkt i muskeln som vid palpation provocerar fram mer smärta än i andra punkter. Dessa punkter är kända som triggerpunkter (TrP) (1). Cummings och Baldry (1) menar att triggerpunkter är en vanlig orsak till smärta och benämns i litteraturen som myofasciell smärta. En studie som undersökte vilka diagnoser patienter vid en medicinsk klinik diagnostiserades med visade att av de patienter som sökte för smärta var det 30% som fick diagnosen myofasciell smärta orsakad av TrP (2). Man har även undersökt i en studie om prevalensen utav TrP hos patienter med en axeldysfunktion (3). I denna studie undersökte man 72 patienter och alla utav dessa hade TrP s. Vad är då en trigger punkt? En trigger punkt definieras enligt Simon s och Travell som (4): 1. En öm punkt i muskeln. 2. Refererad smärta med ett specifikt mönster 3. Patient känner igen smärtan när tryck placeras på punkten. 4. Företeelse av en så kallad Local twitch response. Detta är en kontraktion som kan ske i muskeln eller i muskelbunten vars TrP är belagd då tryck läggs över TrP. Denna kontraktion kan vara synlig om muskeln är ytlig. Dessa fyra punkter brukar man använda som diagnoskriterier för en så kallad aktiv TrP, med detta menar man triggerpunkter som besvärar patienten i vardagen och är orsaken till smärtan som patienten upplever. Det finns även latenta triggerpunkter som bara är ömma vid tryck och även inaktiva triggerpunkter som inte är lika ömma (4). Orsaken till smärta från triggerpunkter är något man har försökt komma fram till och det har lett till att flera hypoteser tagits fram utav forskare. Den mest vedertagna hypotesen är att det existerar en överaktivitet vid motorändplattan som orsakar en överdriven frisättning av acetylkolin vilket påverkar korsbryggecykeln (4). Denna hypotes om uppkomsten av TrP är kontroversiell då det finns studier som pekar på att det inte verkar finnas ett samband mellan ökad frisättning av acetylkolin vid moträndplattan och smärta hos personer med TrP. Det finns även en studie som påvisat att diagnostiseringen av TrP är otillförlitlig (5).

Lew PC et al undersökte interreliabiliteten kring diagnostiseringen av triggerpunkter där två fysioterapeuter med samma utbildning fick palpera 58 individer. Utav de totalt 58 bedömdes 42 ha triggerpunkter utav de båda fysioterapeuterna, dock var de endast överens om två TrP lokalisationer (5). Qerama E et al undersökte i deras studie sambandet mellan aktivitet hos motorändplattan och smärta, med hjälp av EMG (6). I studien injicerades acetylkolin hämmande substanser i triggerpunkterna för att se om det gav smärtlindring. I studien såg man inget samband mellan dämpad aktivitet i motorändplattan och smärta. Man kunde se att aktiviteten minskade i motorändplattan på EMG-mätningar men deltagare hade samma smärt upplevelse (6). Det här är en studie som tyder på att det finns oklarheter kring TrP uppkomst mekanismer som grundar sig på dysfunktion vid motorändplattan och problem hos korsbryggecykeln. Korsbryggecykeln När en kontraktion sker kommer en nervimpuls till motorändplattan som ger upphov till bildning av acetylcholin som sedan utlöser en aktionspotential i muskelfibrern. Aktionspotentialen sprids sedan längs muskelfiber membranet och når tillsist t-tubuli och vidare ner mot sarkoplasmatiska retiklet (SR) där det sedan sker en frisättning av kalcium joner som når sarkomererna och aktin, myosin, troponin och tropomyosin. På aktinet finns det möjlighet för myosinet att fästa då kalcium binds till troponinet. När myosinet fäster på aktinet dras sedan sarkomeren ihop. Myosinet lossnar sedan från aktinet när en ATP molekyl fäster på myosinet och återgår till sin ursprungs position. När kontraktion skett stängs flödet av kalcium joner bland annat av SR för att avslappning i muskeln ska ske (7). Triggerpunkter, patofysiologi och differentialdiagnoser Hypotesen bygger på att det finns en dysfunktion i motorändplattan där det sker ett överflöde av acetylkolin, som i sig bidrar till en ökad frisättning av kalcium. Det överflöde av kalcium som då finns orsakar en dysfunktion i kalciumpumpen och leder till en onormal kontraktionscykel. Detta orsakar en abnormalt hög aktivitet hos de påverkade muskelfibrerna och därav ett ökat energi och syre behov. Den kvarvarande kontraktionen leder till en lokal syrebrist som en orsak av en otillräcklig och nedsatt blodcirkulation. Detta kan då vara en av orsakerna som skapar känsligheten för mekaniska stimulin. Effekterna av den kvarhållna kontraktionen kommer ställa högre energi krav på spänd fiber och eventuellt stänga av närliggande kapillärer som tillför näring och syre till området där kontraktionen sker. För att bryta den här onda cykeln skulle man möjligen behöva förlänga sarkomeren för att aktin och myosin ska släppa taget om varandra (4).

På grund av en aktiv triggerpunkts smärtmekanik kan den efterlikna flertalet diagnoser. Differentiell diagnoser kan vara neuropatisk smärta, artrogen smärta, huvudvärk, fibromyalgi och tendinopatier. Neuropatisk smärta Refererad smärta från nerver kan förväxlas med myofasciell smärta. Vid palpation känner patienten igen smärtan och kan förvärras vid palpation (8). Triggerpunkter från gluteus regionen kan ge liknande symtom som utstålande länd ryggssmärta. Det är inte heller ovanligt att nervinklämning kring lumbalregionen orsakar utstrålningar ner mot knä och fot. Refererad smärta från en triggerpunkt i m.gluteus medius kan även orsaka dessa smärtsymtom (1). Tendinit/Tendialgi Smärta kring senfästet är en diagnos som myofasciell smärta kan efterlikna. Till exempel hos patienter med en rotatorcuff tendinit/tendialgi refereras smärtan ofta lateralt på överarmen (4). Triggerpunkter som kan referera till detta område är bland annat m. Infraspinatus, m. Teres minor, m. Subscapularis, m. Latissimus dorsi, m. Rhomboideus minor et major, m. Supraspinatus. Artrogen smärta Myofasciell smärta kan även referera smärtan till olika leder och orsaka en smärta som reagerar på rörelse. En triggerpunkt i m. triceps brachii caput longus kan referera smärtan till armbågsleden (4). Fibromyalgi Fibromyalgi och smärta från triggerpunkter är båda myofasciella smärtsyndrom. Skillnaden är att i fibromyalgi pratar man om tender points och inte lika mycket om trigger punkter. Som det låter är tender points ömma punkter men behöver inte referera smärta och är därav en av skillnaden. Fibromyalgi är även ett smärt syndrom som ofta varat under en längre tid (9). Huvudvärk Spänningshuvudvärk är inte ovanligt och orsaken till detta är en spänd muskulatur kring nacke och hals. Huvudvärken kan även orsakas av TrP i käkmuskulaturen (m. Masseter) (4).

Behandlings metoder Det många antalet differential diagnoser som kan kopplas till triggerpunkter kräver att fysioterapeuten har en förståelse för detta och vid förekomst, hur man behandlar dessa. Behandlingsmetoderna för myofasciell smärta och triggerpunkter finns det flera utav, bland annat ischemisk kompression (IC), dry-needling (DN), muscle-energy-technique (MET), töjning, ultraljud, akupunktur och laser (10). Denna studie kommer att fokusera på IC, DN och akupunktur. Ischemisk kompression Är en manuell behandling där behandlaren först lokaliserar triggerpunkten för att sedan förlänga muskelfibern tills behandlaren känner att spänningen i fibern släpper (4,11). Detta görs genom att lägga ett mekaniskt tryck på triggerpunkten med till exempel en tumme, knog eller fingertoppar, det finns även speciella verktyg som används för att underlätta och bespara behandlarens händer (4, 11). Simons och Travell menar att namnet ischemic compression (ischemisk kompression) är ett missvisande namn och benämner det själv som myofascial release. Detta på grund av att namnet ischemisk kompression får det att låta att man uppnår en ischemi i muskeln medans det är det motsatta man vill uppnå (4). Akupunktur Akupunktur tillhör den traditionella kinsesiska medicinen där man utgår ifrån så kallade meridianer för att behandla olika besvär, både från det neuromuskuloskeletala och inre organ. Akupunktur är en form av behandling som utnyttjar bland annat gateway control theory och dem descenderande smärtinhibierande smärtbanorna (12). Dessa är två smärtlindrande system som finns i kroppen. Vid behandling av TrP genom kan nålarna penetreras på olika sätt, genom akupunktur punkter och att man sticker runt muskeln som har triggerpunkter. Denna typ av behandling har en dokumenterad effekt av behandling på TrP med goda resultat, den direkta mekanismen bakom akupunktur behandling på TrP är inte klarlagd men man är överens om att den mekaniska störningen som sker i muskeln efter att nålen penetrerat TrP har en effekt (4).

Dry-needling Dry-needling är den västerländska akupunkturen och istället för meridianer utgår man ifrån neuromuskulär anatomi. Behandlingsformen använder sig utav en trådlik nål för att behandla muskuloskeletala dysfunktioner och besvär genom att med nålen penetrera huden och stimulera strukturer. Vid behandling av TrP med dry-needling har nålen kontakt med TrP. Denna form av akupunktur brukar benämnas ibland som triggerpunkts akupunktur (12,13). För att kontrollera och utvärdera behandling genom akupunktur och dry-needling använder man sig ofta utav shamneedling. Sham-needling är ett samlingsnamn på olika typer av metoder för placebo akupunktur. Att en hög andel personer med smärta anses ha myofasciellt smärtsyndrom och fysioterapeuter i det kliniska arbetet ofta möter patienter med smärta får konsekvensen att metoder för triggerpunktsbehandling lärs ut på fysioterapeutprogrammet. Detta är något som dock inte tas upp alltför ingående i utbildningen, detta kan vara på grund av att TrP behandling är en relativt ny behandlingsmetod som behöver mer forskning. Det finns många behandlingsmetoder för behandling av myofasciell smärta (IC, DN, laser, ultraljud, MET bland fler, (10) och det många antalet behandlingsmetoder kan försvåra situationen för fysioterapeuten om vilken intervention som ska väljas när det gäller detta. Den här studien kommer att därmed undersöka tre av dessa, ischemisk kompression, akupunktur och dry-needling, och deras behandlingsresultat på rörlighet och smärta. Syfte Syftet var att systematiskt sammanställa och sammanväga behandlings resultat för ischemisk kompression, akupunktur och dry needling vid myofasciell smärta. Frågeställning 1. Vilket behandlingsresultat har ischemisk kompression på rörlighet och smärta? 2. Vilket behandlingsresultat har akupunktur på rörlighet och smärta? 3. Vilket behandlingsresultat har dry-needling på rörlighet och smärta?

Metod Studie design Studie designen som valdes för detta projekt var en litteratursammanställning. Detta grundar sig på att med en litteratursammanställning skapar man en översikt av befintlig data/forskning inom ett område (14) och det är även ett sätt att utveckla förmågan att kritiskt granska forskning. PEDro scale (15) användes för att granska och värdera artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Studierna lästes av författarna och betyg sattes enligt PEDro scale både individuellt och tillsammans. Denna studie använde sig av randomized controlled trial (RCT) artiklar, detta gjordes på grund av att denna typ av studiedesign anses ha högst kvalité. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Artiklar publicerade på svenska Artiklar publicerade på engelska Studien skall vara av RCT design Studier gjordes på människor Artiklarna ska vara vetenskapligt publicerade Exklusionskriterier Interventionerna ska ha utförts på subjekt med avsaknad av psykisk sjukdom Interventionerna ska ha utförts på subjekt som saknar övre motorneuron skada Review artiklar och Meta analyser TrP behandling som utfört på annat sätt än ischemisk kompression, akupunktur eller dryneedling Kombinerade behandlingar Studier som är gjorda innan 2000 Datainsamling Datainsamlingen för studien skedde genom en litteraturgranskning av artiklar som stämde in på inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarna hämtades från olika databaser. Databaserna som användes var PEDro och PubMed. Sökord som användes till en början var, Trigger point och myofascial pain. En testsökning utfördes den 27 januari på pubmed där vi fick 893 träffar. För att begränsa antalet artiklar användes även sökordet physio* * och avgränsades till humans och clinical trials samt att studierna skulle vara gjorda efter år 2000. Efter att ha läst och läst titel och abstrakt uppfyllde 10 artiklar inklusionskriterierna.

Tabell 1. Sökning 1 PubMed Sökord Antal träffar Träffar efter begränsning Trigger point and myofascial 893 197 Clinical trials, human och årtalsbegränsning på 2000) Trigger point and myofascial and physio* 203 51 Relevanta artiklar: 10 Nästa sökning som gjordes använde mer specifika sökord för varje intervention. Sökord som användes var Ischemic compression and myofascial, Acupuncture and myofascial och Dryneedling and myofascial. Ischemisk kompression fick 12 träffar varav 1 relevant, akupunktur fick 13 träffar varav 2 relevanta och dry-needling fick 48 träffar varav 6 relevanta. Samma sökord användes i nästa databas, PEDro. En begränsing var tvungen att utföras på grund av att sökningen för akupunktur studier ville även fånga upp dry-needling studier. Detta gjordes genom att på advanced search lägga till acupuncture and myofascial i begränsningen titel only. Tabell 2. Sökning 2 PEDro Sökord Träffar Relevanta träffar Ischemic compression and myofascial 12 träffar 1 Dry-needling and myofascial 48 6 Acupuncture and myofascial - 13 2 Relevanta artiklar: 9 PubMed

Sökord Träffar Relevanta träffar Ischemic compression and myofascial and randomized - Acupuncture and myofascial and randomized Dry-needling and myofascial and randomized 8 0 69 5 30 0 Relevanta artiklar: 6 Kvalitetsgranskning och mätinstrument Analysen utfördes genom att sammanställa RCT-artiklars kvalitet med PEDro scale (15). PEDro scale är ett mätinstrument som används för att mäta validiteten och kvalitén på metoder i RCTstudier. Instrumentet har 11 items, där de första itemet inte används i betygsättning, 10/11 item används. PEDro scale mäter 4 olika dimensioner, den mäter selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias samt bortfallsbias. I bilaga 1 redovisas samtliga artiklars bedömning av de 10 items. Etiska överväganden Inkludering av litteratur resultat gjordes med en objektiv framförhållning genom att inte vinkla resultat och att inte vara selektiv av litteratur.

Resultat Efter sökningar inkluderades totalt 25 RCT studier som kvalitetsgranskades med PEDro scale. Två av dessa var pilot studier (23, 28). Studierna mätte smärta, rörlighet, funktion och muskelaktivitet genom olika mätmetoder. Mätmetoder för rörlighet och smärta Smärta Rörlighet VAS, DASH WOMAC, SFMPQ, WHOQOL-BREF, PPT, PPP, SPADI, PPI Zebris CMS 70, fleximeter, inclometer, goniometer. Vid mätningar av PPT (pressure pain threshold) mäts punkten när en tryck sensation går över till smärta. Trycket appliceras med algometer. PPP(pressure pain perception) mäter hur subjekt upplever ett visst tryck med algometer, använder ofta ett tryck av 2.5cm2. PPI (pressure pain intensity) där terapeut skattar patients besvär på en 0-3 skala där terapeut ger tryck med tumme tills nagelbädden börjar vitna på TrP. Akupunktur Nio RCT-artiklar inkluderades i denna kategori. En artikel fick 7/10 på PEDro scale, fem fick 6/10 och de övriga tre fick 5/10 (se bilaga 1). Det var en stor spridning på antalet deltagare. Lägsta antalet var 16 och det högsta var 72. Alla studier mätte smärta, Artiklarna (22, 26, 30, 31, 37-40) visade sänkt smärta efter akupunktur var av 7 styckna var av signifikans. I tre studier mättes rörlighet varav 3 visade signifikanta förbättringar (16,30,39). Fem av artiklarna hade blindning av deltagare (26, 30, 31, 38, 40). Ingen av artiklarna hade blindade terapeuter. Kontroll grupperna bestod av olika placebo varianter av samt lidocaine injektion. I studie(16, 31, 37, 39) fanns det inga skillnader på smärlindring hos akupunktur jämfört med placebo. I studie (30, 39) gav akupunktur förbättrad rörlighet jämfört med placebo akupunktur och injektion av lidocaine. I studie (37,39) fanns inga skillnader på rörlighets ökning jämfört med placebo. Se tabell 3 och bilaga 1.

Tabell 3. Resultat akupunktur Resultat, Akupunktur Studie Subjekt Intervention Kontroll Mätmeto d Resultat PEDro Diagnos Antal deltagare (man/kvin na) och ålder Wilke J, Vogt L et al (16) Cervical myofascial pain syndrome 19 deltagare. 8 män 11 kvinnor 33 ± 14 år Akupunktur 1 behandling 20 min 0.3x30mm nål 5-10mm djup Grupp 3 Placebo akupunkt ur(laser utan i satt kontakt) 1. MPT 2. VAS 3. ROM VAS, RoM och MPT värden för grupp 1 var ej bättre än placebo. Grupp 1 visade signifiikanta förbättringar på VAS och ROM samt MPT. uppnådde signifikant bättre värden än placebo på ROM 5/10 12 nålar (GB20, BL10,BL43,T E15,SI13, GV14,TE5, S13, GB34 Akupunktur plus stretching Chou LW, et al (22) Myofasciel pain sydrome(up per trapezius) 20 deltagare 8 män 12 kvinnor Medelålder ålder 35,5±11,45 Akupunktur 1 behandling 5 min 30 mm diameter tjocklek 25-37 cm lång Nåldjup beskrivs som regulärt djup Bluff akupunkt ur sattes i Gummi kontakt ovanför deltagares hud för att undvika penetrerin g. 1. NRS 2. EMG fick signifikant mindre NRS värde samt påvisade signifikant minskat EPN efter behandling. 5/10 2 nålar PC 7, L11 punkter användes

Itoh K1 et al (26) chronic temporoman dibular joint myofascial pain for 6 months 16 deltagare 5 män 11 kvinnor Ålder: 19-24 Akupunktur 5 behandlingar 30 min 0.2x50mm nål 5-15 mm nåldjup Bluff akupunkt ur 5 behandlin gar 30 min Avtrubba de 0.2x 50 mm nål nålar 1. VAS Smärtan gick ner signnifikant mellan vecka 2-10 hos den riktiga akupunktur gruppen och hos bluff akupunktur gruppen mellan vecka 4-5.Smärtan fortsatte att sjunka efter behandling hos akupunktur gruppen men inte hos bluff gruppen 7/10 Maria F et al (30) Myofasciell smärta i 6 månader, nacke 72 bara kvinnor Ålder 18-40 Akupunktur 8 behandlingar 30 min Nål 0.25x 30 mm 10 nålar i GB21, GB20, LI3,LV4 + ashi punkter Grupp 3 Shamakupunkt ur, 30 min nål 0.25x30 Penentrer a hud 2 behandlin gar per vecka under 4 veckor 1. VAS 2. RoM och 2 visade signifiikant smärt sänkning och ökad rörlighet. 6/10 Elektroakupu nktur, nål 02.5x30mm 10 nålar 1 cm distalt om punkter Goddard G et al (31) Myofasciell smärta från käke. 18, 15 kvinnor 3 män Ålder 22-52 Akupunktur, 1 behandling 30 min Nåldjup 10-30 mm 8 nålar Hoku Points. 10/18 deltagare Shamakupunkt ur, 8/18 deltagare. 4 nålar på Nåldjup 2-4 mm djup 4 nålar på falska akupunkt ur punkter 1. VAS Båda grupperna fick signifikant minskat VAS. Ej signifikant grupp skillnad. 6/10 8/18 deltagare.

Sun et al (37) myofascial pain syndrome over one month 35 Ålder 18-40 Akupunktur 6 st 20 min behandlingar acupuncture needles 32-gauge nålar. 5 Nålar användes på GB20 och TE14 biltaeralt och SI3. Shamakupunkt ur 5 nålar i samma punkter som i grupp 1 men enbart ett djup på 2mm. 6 behandin gar under 3 veckor 1,Shor fortm 36 2. SFMPQ 2. RoM Ingen signifikant grupp skillnad mellan Akupunktur och sham akupunktur. gällande smärta och ROM. Grupp 1 fick bättre resultat på livskvalité. 6/10 Anger ej nåldjup Shen YF et al (38) Chronic myfascial jaw pain 28 Akupunktur 1 Behamdling på 15 min 30mm nål(seirin 30- gauge) nåldjup på 20mm 1 nål sattes i Hegu l14 genom skumdyna bluff akupunkt ur Avtrubba d nål sattes genom skymdyna 20 mm nål 15 min Ingen penetratio n av hud 1.NRS 2.VAS fick signifikant sänkt skattning på VAS och NRS. fick sänkt smärt nivå på VAS och NRS men inte signifkant 6/10 Ga H et al (39) Myofascial neck pain or shoulder pain 39 Ålder 60+ Akupunktur +hem stretch övningar 3 ggr i veckan Lidocaine injektion 1. VAS 2. RoM 3. PPI Båda grupper visade signifikanta förbättringar på VAS, ROM och PPI. 5/10 3 behandlingar beskriver ej duration av behandling Nåldjup på 30-35 mm Nål 0.30 mm x 60mm

Smith P et al (40) Temporoman dibular myofascial pain 27 Akupunktur 6 stycken 20 min behandlingar Ett nåldjup på 6-12mm 2 nålar sattes bilateralt i ST7 shamakupunkt ur Den trubbiga spetsen penetrera de ej huden. Samma punkter användes. 20 min behandlin g 2ggr/veck a uder 3 veckor. 1. VAS 2. 10 cm funktions skala Man såg förbättringar på både grupp 1 och 2 men enbart signifikanta resultat på grupp 1. 6/10 Ischemisk kompression Sex RCT-artiklar hittades inom denna kategori. Artiklarna fick som högst 9/10 på PEDro scale och som lägst 3/10, resterande studier fick antingen 5 eller 6 poäng på PEDro scale (se bilaga 1). Artiklarna hade ganska stor spridning på deltagar antalet, där lägsta deltagar antalet var 20 och högsta var 117. I studierna kunde man se sänkt smärta hos samtliga 5 studier som mätte smärta och den var signifikant hos studie (20, 21, 28, 29). I studierna kunde man sen förbättrad rörlighet och den var signifikant hos samtliga studier som mätte rörlighet (18,19, 21, 28). Tre utav artiklarna hade blindning utav deltagarna (20, 28,29) ingen av artiklarna hade blindade terapeuter. Se tabell 4 och bilaga 1.

Tabell 4. Resultat Ischemisk kompression Resultat, Ischemisk kompression Studie Subjekt Intervention Kontroll Mätmetod Resultat PEDro Diagnos Antal deltagare (man/kvin na) och ålder Grieve R, Cranston A, et al (18) Myofascial pain syndrom. TrPs gastrocnemiu s & soleus + nedsatt ROM fotled 11 män 11 kvinnor 24.57±8.7 år Ischemisk kompression hölls tills terapeut kände att muskelspännin g släppte i 10 min + stretching i 10 sek 1 behandling Vila 10 min 1. ROM Signifikant ökad Rörlighet i fotled i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. 5/10 Oliveira- Campelo NM et al (19) Myofascial pain syndrome.tr ps Trapezius 117 32 män 85 kvinnor medelålder 20,34±0,19 8 Ischemisk kompression 90 sek tills subjekt skattade en 3 på VAS Passiv stretch Grupp 3 MET 1.Placebo( Fast grepp om occipital region samt stabilserin g av axel region i 30 sek. 2.Vänta och se 1. PPT 2. ROM 3. PPP visade på en längre bibehållen effekt på RoM, PPT och PPP. Ej signifikant. 6/10 Hains G et al (20) Kronisk axel smärta + myofasciel smärta 41 21 Män 20 Kvinnor medelålder 46,05±9,4 Ischemisk kompression på TrP i deltiodeus, biceps, infra spinatus 15 sekunder/3 ggr/vecka under 5 veckor Ischemisk kompressi o på inaktiva TrP 1. SPADI 2.Uppskat tad förbättrin g 0-100% Interventions gruppen fick sänkta scores på SPADI och över en längre tid. Interventions gruppen skattade även en större förbättring än kontroll grupp. Samtliga värden av signifikans. 9/10 Aguilera FJ et al (21) myofascial pain syndrome (upper trapezius) 66 29 Män 37 Kvinnor medelålder 37,4±8,58 Ischemisk kompression 1 behandling 90 sekunder tryck till subjekt skattade en 7 på vas Ultraljud Grupp 3 Bluff ultraljud 1. EMG 2. ROM 3. PPT och 2 uppvisade signifikanta förbättringar på Smärta och ROM. Ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2. 4/10

Bodes-Pardo G et al (28) Cervicogenic headache with myofascial trigger points in sternocleido mastoideus. 20 7 Män 13 Kvinnor Medelålder 39±13 Ischemisk kompression + strething Tryck tills muskelspännin g släppte. Utfördes 3 ggr. Nämner ej duration. Bluff Ischemisk kompressi on(lätt tryck över TrP) 1.Numeri c rating scale 2. ROM 3. PPT Patienter som fick manuell terapi upplevde signifikant mindre huvudvärk och nacksmärta, bättre funktion i djup muskulatur samt ökad CRoM. 6/10 Hains G et Hains Fet al (29) Patellofemor al pain syndrome 40 Ålder 18-40 år Peri-patellär triggerpunkts behandling, 5-15 sek gradvist ökat tryck till patients smärt gräns 27/40 deltagare Trp behandlin g kring höft, 5-15 sek gradvist ökat tryck till patients smärt gräns 13/40 deltagare 1. VAS visade på en signifikant minskad smärta på VAS. 9/10

Dry-needling Inom dry-needling hittades 10 artiklar, där två av dessa fick 9/10 på PEDro scale och den som skattade minst fick 4/10 (se bilaga 1). Deltagar antalet var mellan 12-84 deltagare i studierna. Tio stycken mätte smärta och 9 av 10 studier visade signifikanta smärt sänkningar, endast i studie (36) såg man inga förbättringar av signifikans. Två studier mätte rörlighet varav båda visade signifikanta färbättringar (24,27). Ingen av studierna hade blindning utav terapeuter, sex hade blindning utav deltagare (25, 27, 32-35). Se tabell 5 och bilaga 1. Tabell 5. Resultat Dry needling Resultat, Dry-needling Studie Subjekt Intervention Kontroll Mätmeto d Resultat PEDro Diagnos Antal deltagare (man/kvin na) och ålder Ziaeifar M et al (17) Myofascial pain syndrome (upper trapezius) 33 Standard 26.5 ± 8.57 Experiment 30.06 ± 9.87 Dry needling 3 behandlingar Anger inte duration eller nåldjup. 2.Ischemisk kompression Fanns ej 1. VAS 2. PPT 3. DASH DN gav signifikanta förbättringar påvas, PPT samt DASH. 4/10 Calvo-Lobo C et al (23) unspecific shoulder pain + myofascial pain syndrome 20 6 Män 14 Kvinnor Medelålder 79,65±9,75 Deep dry needling i en aktiv och latent TrP i infraspinatuus. En behandling på 1-2 min Deep dry needling i en aktiv TrP 30x40 mm nål 1-2 min olika djup Hongs teknik 1. PPT 2. Grepp stryrka 3. VAS fick ett signifikant lägre VAS värde och signifikant högre PPT värde. Ökad greppstyrka i grupp 1 men ej av signifikans. 7/10 En TrP behandlades. 32x40mm nål. Anger inte djup specifikt utan säger att olika nåldjup

förekom hos deltagare. Hongs teknik Yeganeh Lari et al (24) Myofasciel pain syndrome(upp er trapezius) 60 0 Män 60 kvinnor Ålder 18-30 Medelålder 25 Met Dry Needling 3 Behandlingar Fanns ej 1. PPT 2. VAS 3. ROM Samtliga grupper fick ett signfikant lägre VAS värde ökad PPT och ökad ROM. Ej signifikanta skillnader mellan grupp 1 och 2. 4/10 25 mm nål Anger inget nåldjup eller duration av behandling. Fanning teknik Grupp 3 MET+ DN Mayoral O et al (25) Pain after total knee athroplasty 40 Medelålder 72,27±8,12 Dry needling 1 behandling 0.3x0.50mm nål 20 nål insättningar Anger inget nåldjup eller duration av behandling Placebo(b edövade med smärtstilla nde med samtidig avskärmni ng. Fick annars ingen behandlin g av TrP. 1.Woma c 2.VAS Interventionsgruppen visar på en signifknat smärta efter 1 månad på VAS. Ingen signifkant förbättring på WOMAC. 7/10 Hongs teknik Eroglu PK et a (27)l Myofascial pain syndrome 60 7 Män 53 Kvinnor Medelålder 33,3±9,9 Dry needling+ stretching 30 sek samt ROM övningar 3 behandlingar Fanns ej 1. PPT 2. VAS 3. ROM 4.Nottin gham health profile (QoL) DN gav signifikanta förbättringar på PPT, VAS samt ROM samt QoL. 7/10

Nål var mellan 3.81-5.08 cm långa beronde på hur djupt nålarna skulle sättas. Behandlingen pågick till local twitch response försvann. Anger inte nåldjup. Anger inte duration av behandling. Lodocaine injection+ stretching 30 sek Grupp 3 Oral flurbiprofen+ stretching 30 sek Cotchett M et al (32) Hälsmärta i över en månad 84 Dry-needling. 6 behandlingar Durationen av behandlingen varierade till lämpligt respons av deltagar samt ut efter deltagares tolerans. Sham dryneedling Lika Behandlin g som hos grupp 1 förutom att nål var avtrubbad 1. VAS 2. FHSQ Signifikant mindre VAS värde för grupp 1 jämfört med grupp 2 vid mätning vid 6 veckor in i studien. 9/10 Nål längd varierade mellan 30-75 mm. Diametern varierade men för det mesta 0.30mm 1-5 nål insättningar Dıraçoğlu D, et al (33) Myofascial trigger points in jaw muscles 50 Dry needling 3 behandlingar Sham dry needling 3 behandlin 1.VAS VAS och förbättrades signifikant i grupp 1 och 2. Dock signifikant bättre hos. 8/10

0.22x30mm gar triggerpunkter. Anger inte djup Nålar satts in ifrån TrPs ytligt(inte beskrivet hur ytligt). Fernández- Carnero et al (34) Myofascial trigger points in masseter muscle 12 kvinnor Dry needling 2 behandlingar 0.26x25mm nål Sham dry needling 2 behandlin gar 0.26x13m m 1.PPT fick signifikant bättre resultat på PPT än grupp 2. 8/10 Anger ej nåldjup eller duration. Anger ej nåldjup eller duration Tekin L et al (35) Myofascial pain 39 Dry needling 6 behandlingar. 0.25mm x 25mm nål Anger ej nåldjup eller duration Sham dry needling Trubbiga nålar 6 behandlin gar 1.VAS Skattning av vas sjönk signifikant både grupp 1 och 2. var Signifikant än grupp 2. 7/10 Rebeka Borba et al (36) Myofascial pain 22 Dry needling 10 st behandlingar 30 min duration Grupp 3 Ingen behandlin g 1.VAS DN gav inga signifikanta förbättringar på VAS. IC gav signifikanta förbättringar på VAS. 5/10 Anger ej nåldjup Ischemisk kompression 10 st behandlingar 30 min duration

Sammanfattatning av resultatet I akupunktur studierna visade 7 av 9 artiklar signifikant sänkt smärta och 3 visade signifikant förbättrad rörlighet. I ischemisk kompressions studierna visade 4 av 6 artiklar signifikant sänkt smärta och 4 förbättrad rörlighet. I dry needling studierna visade 9 av 10 artiklar signifikant sänkt smärta och 2 visade förbättrad rörlighet Diskussion Metod diskussion För att genomföra en litteratursammanställning krävs det att relevanta databaser används. I denna studie användes PEDro scale och pubmed vilka båda är bra databaser för att fånga upp RCTartiklar inom medicin vilket är en styrka med denna litteratursammanställning. Metod delen som består av olika litteratursökningar i databaser med sökord vilka behövdes revideras för att acceptabel datainsamling skulle ske vilket visar att författarna var osäkra i genomförandet av data insamling. Valen av sökord skulle eventuellt behövt vara mer precisa för att matcha syftet med studien, MESH termer kunde använts till exempel. I denna studie inkluderades RCT-studier då denna studiedesign har högst kvalité, vilket kan ses som en styrka med studien. Totalt inkluderades 25 artiklar i denna studie, studierna hade blandad metodologisk kvalitet. Flertalet av studierna var dock av låg kvalitet vilket medför att resultaten som studierna presenterade kan vara missvisande då effekterna av olika behandlingar kan överskattas. För att säkerställa artiklars kvalitet användes PEDro scale vilket är en styrka med denna litteratursammanställning. PEDro scale utvärder hur bra dess metod är där man bedömer selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias samt bortfallsbias. Under den första tiden av detta projekt upplevdes PEDro scale som svår förstålig av författarna då det var första gången de arbeta med den. Men desto fler artiklar som granskades desto mer bekväma blev författarna med instrumentet. Att författarna inte är fullt insatta i hanteringen i PEDro scale är en brist för den här litteratursammanställning. PEDro scale har kritiseras då bedömnings kriterierna inte är anpassade efter alla forsknings områden till exempel fysioterapi. I dagsläget finns inga fullgoda blindnings metoder för terapeuter när det gäller akupunktur, dry needling och ischemisk kompression. Terapeuten vet

alltid vilken behandling den ger till subjekt där terapeuten behöver vara medveten om vad för behandling den ger för att behandlingen ska genomföras på bästa sätt. PEDro scale är enligt författarna mer anpassat utefter läkemedels interventioner där det kan ske en dubbelblindning på enklare sätt. Resultat diskussion Syftet med den här litteratursammanställningen var att sammanställa och sammanväga data kring ischemisk kompression, dry-needling och akupunkturens behandlings resultat vid behandling av myofasciellsmärta på rörlighet och smärtlindring. Att författarna valt att fokusera på smärta och rörlighet kan ses som en begränsning med denna studie då andra parametrar kan vara relevanta som qualiy of life, funktion och styrka.valet av parametrar grundar sig på att författarna ansåg dessa som kliniskt intressanta. Den här litteratursammanställningen pekar på att akupunktur, dry needling och ischemisk kompression ger positiva effekter på smärta och rörlighet hos personer med myofasciellsmärta. I nyligen gjord systematisk litteraturöversikt kring evidensen för användandet av ischemisk kompression och dry needling i behandling av myofasciell smärta från övre trapezius var slutsatsen att båda behandlingarna kan rekommenderas i syfte att förbättra rörlighet och sänka smärta. Det fanns stark evidens för att dry needling resulterar i smärtlindring, evidensen för ischemisk kompression var måttlig för smärtlindring. För ökad rörlighet var evidensen måttlig (41). När det kommer specifikt till akupunktur och dess eventuella smärtlindrande effekter har det gjorts litteratursammanställningar med blandade resultat. I en systematisk översikt var slutsatsen att den smärtlindrande effekten inte var av klinisk relevans (42). Dock inkluderades alla typer av diagnos grupper i den specifika översikten, så det var inte endast studier som studerade myofasciell smärt problematik, författarna valde även att inkludera studier oavsett vald placebo variant (42). I den systematiska litteraturöversikten kunde man se att de artiklar som studerade grupperna som fick akupunktur gavs mindre mediciner plus övrig behandling än grupperna som inte fick någon akupunktur behandling. Skillnaden mellan placebo grupperna och akupunkturen var måttlig i smärtlindring. Det fanns alltså en skillnad mellan akupunktur och placebo på smärtlindring dock ansåg författarna att avsaknaden av blindning hos terapeuter skulle kunna förklara den här skillnaden (42).

Ischemisk kompression Alla studier som mätte smärta visade sänkt smärta efter behandling dock var den inte signifikant hos alla, den var signifikant hos studierna (20, 21, 28, 29). Rörlighet mättes i fyra studier och alla visade förbättring efter IC som behandling, den var signifikant bättre hos studierna (18,19, 21, 28). Det finns vissa skillnader mellan de olika studierna som behövs ta hänsyn till när man gör olika slutsatser av resultaten. Det fanns skillnader i duration och frekvens av behandling. I studie (19,21) gavs behandling under 90 sek och gavs vid ett behandlingstillfälle. I studie (18) gavs en behandling under 10 minuter. I studie 28 nämns inte durationen av behandling men frekvens nämns, vilket var 3 behandlingar. Denna studie kombinerade IC med stretching (28). I studie (20) fick deltagare 15 sekunder behandling per TrP som lokaliserats, de utgick från 15 TrP punkter där 15 behandlingar gavs totalt. I studie (29) gavs 3 behandlingar på 5-15 sekunder. Trots detta kan man dra slutsatsen att ischemisk kompression gav postiva behandlings resultat på rörlighet och smärta. För att särskilja effekterna i behandling från placebo behövs olika placebo varianter i studier för att skilja få behandlings effekt på placebos effekt. Placebon ska inte ha några verksamma effekter och i största mån efterlikna interventionen. I studierna IC jämförts mot vila, lätt tryck över TrP, vila, IC på inaktiva TrP, bluff ultraljud, ultraljud samt TrP behandling i annan annan region Det fanns ingen standard placebo behandling vid ischemisk kompression vilket är problematiskt då effekterna av de olika placebo varianterna kan ha fysiologiska och psykologiska effekter som vi författarna inte känner till och bör tas till hänsyn vid tolkning av resultaten som presenteras i denna litteratursammanställning Akupunktur Åtta av 9 studier mätte smärta i var av 7 visade på signifikant förbättringar (16, 22,26,30,31,38,39,40) men ej i studie (37). Rörlighet mättes i 4 studier där 3 visade signifikanta förbättringar på ROM (16,30,39) men inte i studie (37). Det finns vissa olikheter studierna som behövs ta vägas vid tolkning av resultatet. Det fanns skillnader i durationen och frekvensen av behandling. I studierna gavs behandlingar allt från 1-8

gånger, tiden av behandling varierade även mellan 5-30 minuter. En studie uppger dock inte duration av behandlingen (39). I en studie kombinerades akupunktur med stretching (39). Det fanns även skillnader till antal nålar som användes vid behandling och olika nål djup, antal nålar varierade mellan 1-12 hos studierna och nåldjupet varierade på 5-35mm. Alla studier angav dock inte nåldjup. Trots att det fanns olikheter kan man dra slutsatsen att att akupunktur gav postiva behandlings resultat på smärta och rörlighet Att dosering ser så olika ut i de olika studierna är ett problem och kommer från att det inte existerar någon konsensus kring dos och respons förhållanden bland akupunktur terapeuter i världen vilket lyfts fram i litteratur översikt kring akupunktur (43). Detta försvårar tolkningen av resultaten när en jämförelse görs mellan intervention och kontroll grupp. Det kan vara så att studier använder för få nålar för att få en adekvat behandling vilket får en negativ utkomst för resultat i behandlingen. Det kan eventuellt finnas risk för bias hos denna litteraturöversikt då författarna var anställda hos tidskriften acupuncture in medicin. För att särskilja effekterna från behandling och placebo används olika placebo varianter för att särskilja placebos effekt och akupunkturs effekt. De olika placebo varianter som användes var avtrubbade nålar, nålar som sattes in i gummi platta/skumdyna, laser akupunktur, ultraljud, lodcaine injektion, nålar satta på ytligt djup och på andra punkter. Det fanns ingen standard placebo behandling vid akupunktur och placebo varianterna som användes kan haft både fysiska och psykiska verkningsmekanismer vilket bör tas i akt vid tolkning av resultaten i denna litteratursammanställning Dry needling Samtliga tio studier undersökte smärta varav 9 visade signifikanta förbättringar på smärta, endast i studie (36) såg man inga signifikanta förbättringar. Rörlighet mättes i 2 studier där man kunde se signifikanta förbättringar i båda. Det fanns dock skillnader i studierna som man behöver se över när man gör tolkningar av resultaten. I studier gavs allt från 1-10 behandlingar, duration av behandling angavs endast i två studier där durationen låg på 1-2 min och 30 min (22,36). Ingen studie angav djupt de hade stuckit nålen. I en studie förekom kombinerad behandling (27) där deltagare blev ombedda att utföra aktiva och rörlighets övningar för nacke samt stretch övningar för nacke och rygg. Trots att

det fanns olikheter kan man dra slutsatsen att dry needling gav postiva behandlings resultat på smärta och rörlighet För att kunna särskilja placebos effekter gentemot dry needling har olika placebo varianter använts. Placebo varianterna var tryck med avtrubbade nålar, ytliga nål insättningar, ingen behandling, IC, MET. Det fanns ingen standard placebo behandling hos dry needling studierna och placebo varianterna som användes kan haft fysiska och psykiska verkningsmekanismer som påverkat som bör tas i akt vid tolkning av resultaten i denna litteratursammanställning Generella problem med studierna som undersökts Studierna som granskats har bland annat undersökt smärta och rörlighet med blandande resultat. När det kommer till mätinstrumenten av smärta så mäter instrumenten endast kvalitativ data där personernas subjektiva upplevelser, vilket inte blir ett objektivt mått. Hur en människa upplever smärta kan bara upplevas och förstås av individen själv och påverkas av genetiska faktorer och miljö enligt författarna. Detta är ur ett vetenskapligt perspektiv problematiskt då skattningskalor är känsliga för bias och anses enligt statens beredning för medicins och social utvärdering (SBU) (44). I studierna som studerats har nio stycken haft med intention to treat i sin statistiska analys vilket är önskvärt för att kunna säker ställa att data från studiernas deltagare samlats upp oavsett avhopp. Detta är ett viktigt kriterium för att säkerställa studiernas randomiserings process samt behandlingars effekter. Därav var det svårt att dra större slutsatser av resultaten i studierna då det finns en risk att resultaten redovisar överskattade effekter av interventioner (45). Det finns även ett generellt problem när det kommer till blindnings tekniker av terapeuter som studerar ischemisk kompression,dry needling och akupunktur. När det inte går att genomföra en blindning av terapeut vet terapeuten vilken behandling den ger och vilket kan göra den mer eller mindre entusiastisk att genomföra behandling hos deltagare vilket kan påverka behandlingens effekt. Detta är ur ett vetenskapligt perspektiv problematiskt då det finns en risk för eventuellt behandlingsbias (44).

Konklusion Studierna som undersökts i denna litteratursammanställning pekar på att akupunktur, dry needling och ischemisk kompression kan användas i smärtlindrande och rörlighetsökande syften för patienter med myofasciell smärta i det kliniska arbetet. För att säkerställa behandlings resultaten ytterligare av behandlingana hade det i framtiden behövts studier med färre metodologiska brister. Studier som fångar upp data från samtliga deltagare och som genomför fullvärdiga randomiserings processer hade varit önskvärt. Bilagor Bilaga 1 Betygsättning av artiklar utefter PEDro scale Item (1=Ja, 0 = nej) Artikel (efter referens nr) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2.Slumpmässig fördelning i grupper? 3.Den slumpmässiga fördelningen utfördesinte av samma person som bestämde vilka som hade behörighet att delta i studien 4.De olika grupperna hade liknande initial betydenhet när studien började 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 5.Blindning utav deltagare 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 6.Blindning utav terapeut som utför behandling/ intervention. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.Blindning utav medhjälpare. 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 8.Nödvändig data har samlats in från minst 85% utav grupperna under studie perioden 9.Att samtliga deltagare oavsett grupp, vistades i en miljö och som om de fick behandling. Intention to treat. 10.Att resultatet mellan grupperna är av statistisk signifikans 11.Studien beskriver mätbara förändringar i behandlingen och 0 0 0 0 1? 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

jämförbara mätningar mellan grupperna Total poäng 5/10 4/10 5/10 6/10 9/10 4/10 5/10 7/10 4/10 7/10 7/10 7/10 6/10 Item Artikel (efter referens nr) 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 2.Slumpmässig fördelning i grupper? 3.Den slumpmässiga fördelningen utfördesinte av samma person som bestämde vilka som hade behörighet att delta i studien 4.De olika grupperna hade liknande initial betydenhet när studien började 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 5.Blindning utav deltagare 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 6.Blindning utav terapeut som utför behandling/ intervention. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 7.Blindning utav medhjälpare. 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 8.Nödvändig data har samlats in från minst 85% utav grupperna under studie perioden 9.Att samtliga deltagare oavsett grupp, vistades i en miljö och som om de fick behandling. Intention to treat. 10.Att resultatet mellan grupperna är av statistisk signifikans 11.Studien beskriver mätbara förändringar i behandlingen och jämförbara mätningar mellan grupperna 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 Total poäng 9/10 6/10 6/10 9/10 8/10 8/10 7/10 5/10 6/10 6/10 5/10 5/1 0 Referenslista 1. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007;21(2):367-387

2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 1989;151(2):157 3.Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp R. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. BMC MUSCULOSKELETAL DISORDERS 2011;12. 4. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction. Vol. 1, Upper half of body. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. 5. Lew PC, Lewis J, Story I. Inter- therapist reliability in locating latent myofascial trigger points using palpation. Man Ther 1997;2(2):87-90. 6. Qerama E, Fuglsang-Frederiksen A, Kasch H, Bach FW, Jensen TS. A double-blind, controlled study of botulinum toxin A in chronic myofascial pain. Neurology 2006 Jul 25;67(2):241-245 7. Thomeé R. Styrketräning: för idrott, motion och rehabilitering. 1. uppl. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2008. 8. Holmström E, Moritz U, editors. Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik. 3., [omarb. och utök.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2007 9. Cailliet R. Soft tissue pain and disability. 3. ed. Philadelphia, Pa.: F.A. Davis; 1996. 10. Desai MJ, Saini V, Saini S. Myofascial Pain Syndrome: A Treatment Review. Pain and Therapy. 2013;2(1):21-36. doi:10.1007/s40122-013-0006-y 11. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. Journal of Electromyography and Kinesiology 2004;14(1):95-107. 12. Carlsson C. Grundläggande akupunktur. 2., omarb. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2010. 13. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I,w Flannagan S, Perreault T. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines 1. Physical Therapy Reviews 2014;19(4):252-265. 14. Friberg F, editor. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012. 15. The Centre of Evidence-Based Physiotherapy. PEDro scale (internet). Physiotherapy Evidence Database (Uppdaterad 2016-05-2; Citerad 2016-05-27). Hämtad från/available from http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/.

16. Wilke J, Vogt L, Niederer D, Hübscher M, Rothmayr J, Ivkovic D, Rickert M, Banzer W.Short-term effects of acupuncture and stretching on myofascial trigger point pain of the neck: a blinded, placebo-controlled RCT. Complement Ther Med. 2014 Oct;22(5):835-41. doi: 10.1016/j.ctim.2014.09.001. Epub 2014 Sep 16. 17. Ziaeifar M, Arab AM, Karimi N, Nourbakhsh MR. The effect of dry needling on pain, pressure pain threshold and disability in patients with a myofascial trigger point in the upper trapezius muscle. Journal of bodywork and movement therapies. 2014 Apr 30;18(2):298-305. 18. Grieve R, Cranston A, Henderson A, John R, Malone G, Mayall C. The immediate effect of triceps surae myofascial trigger point therapy on restricted active ankle joint dorsiflexion in recreational runners: A crossover randomised controlled trial. Journal Of Bodywork & Movement Therapies 19. Oliveira-Campelo N, de Melo C, Alburquerque-Sendín F, Machado J. Original Article: Short- and Medium-Term Effects of Manual Therapy on Cervical Active Range of Motion and Pressure Pain Sensitivity in Latent Myofascial Pain of the Upper Trapezius Muscle: A Randomized Controlled Trial. Journal Of Manipulative And Physiological Therapeutics [serial on the Internet]. (2013, June 1) 20.Hains G, Descarreaux M, Hains F. Chronic shoulder pain of myofascial origin: a randomized clinical trial using ischemic compression therapy. Journal Of Manipulative & Physiological Therapeutics [serial on the Internet]. (2010, June) 21. Aguilera F, Martín D, Masanet R, Botella A, Soler L, Morell F. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. Journal Of Manipulative & Physiological Therapeutics. 22.Chou LW, Hsieh YL, Kao MJ, Hong CZ. Remote influences of acupuncture on the pain intensity and the amplitude changes of endplate noise in the myofascial trigger point of the upper trapezius muscle. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2009 Jun 30;90(6):905-12. 23. Calvo-Lobo C, Pacheco-da-Costa S, Hita-Herranz E. Efficacy of Deep Dry Needling on Latent Myofascial Trigger Points in Older Adults With Nonspecific Shoulder Pain: A Randomized, Controlled Clinical Trial Pilot Study. Journal Of Geriatric Physical Therapy (2001). 24.Yeganeh Lari A, Naimi S, Okhovatian F, Baghban A. The effect of the combination of dry needling and MET on latent trigger point upper trapezius in females. Manual Therapy [serial on the Internet]. (2016, Feb 1) 25. Mayoral O, Salvat I, Martin M, Martin S, Santiago J, Rodriguez C, et al. Efficacy of Myofascial Trigger Point Dry Needling in the Prevention of Pain after Total Knee Arthroplasty: A Randomized, Double-Blinded, Placebo- Controlled Trial. Evidence-Based Complementary And Alternative Medicine 26. Itoh K, Asai S, Ohyabu H, Imai K, Kitakoji H. Research Article: Effects of Trigger Point Acupuncture Treatment on Temporomandibular Disorders: A Preliminary Randomized Clinical Trial. Journal Of Acupuncture And Meridian Studies [serial on the Internet]. (2012, Apr 1), [cited March 8, 2016]; 557-62.