Bilaga 1 Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnosen formuleras som en hel mening i två eller tre steg. Den vanligaste förekommande strukturen som används vid formuleringen av omvårdnadsdiagnoser är P(R)ES-strukturen. Första steget av meningen beskriver den förmodade orsaken (etiologin) till problemet och det tredje steget beskriver befintliga tecken (symtom) och konsekvenser som verifierar problemet. Tre typer av diagnoser - Problemdiagnos Beskriver ett faktiskt problem hos patienten, där åtgärderna syftar till att lösa eller lindra problemet. - Riskdiagnos Beskriver ett potentiellt problem hos patienten, där åtgärderna syftar till att förebygga. - Resursdiagnos Beskriver förmåga patienten har som kommer att hjälpa honom att hantera sin sjukdom eller svåra situation, där åtgärderna ska syfta till att stödja och förstärka egenförmågan. Resursdiagnoser fokuserar på vad som är friskt och fungerade hos patienten istället för det som är sjukt eller handikappat. Omvårdnadsmålen ska vara enligt SMART; S - Specifik M - Mätbart A - Accepterat R - Realistiskt T - Tidsbestämt Anamnes Kontaktorsak Hälsohistoria/ vårderfarenhet - tidigare självskada - hot & våld Överkänslighet Pågående vår Minimistatus Kommunikation Nutrition Elimination Aktivitet Sömn Psykosocialt - emotionellt - relationer - socialt/ekonomi - missbruk 8
1. Omvårdnadsplan Aktivitet Svårighet att klara ADL r/t nedstämdhet, försämrat sjukdomstillstånd l/t beroende av andas hjälp Att bli så självständig som möjligt i ADL innan utskrivning. Att pt klarar av att följa ett veckoschema. Åtgärder: Medverkan - Patienten själv utför morgontoalett, duscha, äta etc Information/Undervisning - PAS informerar om vikten av mobilisering och att patienten gör det han/hon kan själv. - Tillsammans med pt göra ett veckoschema kring regelbunden egenvård och skötsel Skötsel - Hjälp med... - PAS konsulterar med sjukgymnast för bedömning - PAS konsulterar med arbetsterapeut för bedömning 2. Omvårdnadsplan Sömn Sömnsvårighet r/t oro, ångest, försämrat sjukdomstillstånd etc Minst x timmars sammanhängande nattsömn. Åtgärd: - Samtal vid oro/ångest - Börja förbereda sänggående senast kl: 22 och ligga i sängen kl: 22:30 - Gå upp på morgonen och äta frukost utan att personalen säger till - Byta sängkläder och vädra rummet. - Se till att pt har minimalt med stimuli på rummet innan sänggående. 3. OmvårdnadsplanSjälvdestruktivitet Risk för självdestruktivitet r/t impulsivitet, s-tankar/planer, ångest ect. - Att patienten ska uppsöka personal när han/hon känner begär att skada sig - Att patienten inte ska skada sig under vårdtiden. 9
Åtgärder Medverkan - Avtala med patienten att uppsöka personal när han/hon känner att hon kommer att skada sig själv. - Kunna beskriva alternativa sätt att hantera självdestruktiva tankar/s-tankar/impulser - Vid självskada: Ta hand om skadorna på ett känslomässigt neutralt vis och undvik att förstärka beteendet genom att visa sympati eller ge extra uppmärksamhet i dessa sammanhang. Undvik att anklaga eller skuldbelägga patienten. - Erbjuda pt till social samvaro med personal, t ex arbetsterapi - Motiverande samtal. - Tillsammans med patienten göra ett veckoschema. Information & Undervisning - Kedjeanalys efter självskada för att kunna se tydligare mönster - Förklara innebörden av kontraktet - Erbjuda pt att gå på färdighetsträning - Hålla kontakt med öppenvården (samordnad utskrivning) 4. Omvårdnadsplan Suicid Risk för suicid r/t depression, psykisk sjukdom, kris, missbruk, tidigare s-försök, ångest Inget suicidförsök under vårdtiden Kunna uttrycka känslor bakom önskan att suicidera Medverkan - Kartlägga pt nätverk tillsammans med pt Information/Undervisning - Hjälpa pt att känna igen riskfaktorer, vad hände innan du fick de här tankarna? - Se till att pt/anhöriga har telefonnummer till avdelningen, journummret i akuta fall - Se till att pt har en veckoplan med aktiviteter, färdighetsträning etc - Gör hembesök med pt om pt gjort suicidförsök i hemmet - Sätt gränser för ständigt återkommande diskussioner om självmord eller tidigare försök med andra pt, hänvisa till personal - Acceptera inte hemligheter med pt om t ex suicidfantasier eller planer - samtal Observation/Övervakning - X-obs efter bedömning, tala tydligt om för pt orsaker till extra-vak/x-obs. - Observera förändrad sinnesstämning hos pt och dokumentera detta. 10
Läkemedelshantering - Kontroller att pt sväljer oral medicinering (tydliggör kontrollnivå). - Kontakta öppenvården för samordnad utskrivning - Kontakta anhöriga för att ge information, stöd och för att främja delaktighet - Hänvisa till krisintervention för anhöriga efter genomfört suicid/suicidförsök - Suicidriskbedömning ska finnas i annat fall kontakta/informera läkare 5. Omvårdnadsplan Hot & Våld Risk för våld mot andra r/t ångest, irritation, nedsatt kommunikativ förmåga, låg impulskontroll etc. - Inget våld mot andra - BVC < på samtliga skattningar fram till (utvärderingsdatum) Åtgärder: Information & undervisning - Förklara varför ett hotfullt beteende eller farligt beteende inte accepteras hänvisa inte enbart till regler. - Ta reda på, efter våldsincidenten, vad som varit utlösande för att pt tappat kontrollen över sig själv. - Tala om för pt att personalen kommer och hjälper till för att kontrollera situationen om pt inte klarar det själv. - Hänvisa pt till sitt rum tillsammans med personal - Erbjud pt val och alternativ - Se till att pt inte känner sig fysiskt trängd. - Se över möjligheten för pt att komma utanför avdelningen tillsammans med personal. - Tänkt på att inte rör vid pt vid aggressivt beteende Observation/övervakning - Skatta risk för våld genom BVC - Dokumentera våldsincidenter enligt SOAS-R - Håll pt under uppsikt och var tillgänglig för pt - Hänvisa pt till en viss utsedd personal. 6. Omvårdnadsplan Kommunikation Svårighet att kommunicera r/t nedsatt verbal förmåga, bristande språkkunskaper. Kunna göra sig förstådd under vårdtiden 11
Åtgärder: - Lugn miljö vid samtal och informationstillfällen - Ställa ja och nej frågor till patienten, en fråga i taget - Ge patienten tid för att svara på frågor Information & Undervisning - Ge pt information muntligt och skriftligt - Tolksamtal 7. Omvårdnadsplan Nutrition Risk för undernäring r/t nedstämdhet, försämrat sjudomstillstånd BMI x eller bibehållet BMI under vårdtiden. Åtgärder: Information & Undervisning - Ansvarig ssk informerar pt om vikten av kaloriintag för att undvika malnutrition Skötsel - Näringsdryck x gånger/dygn - Mellanmål x gånger/dygn - Hjälp/tillsyn vid måltid - Energirik kost Observation/Övervakning - Vätske- och kaloriregistrering - Viktkontroll x gång/gånger per vecka (ange veckodag) - Följa BMI för pt i samband med viktkontroll 8. Omvårdnadsplan Kunskap/Utveckling Pt klarar inte följa rekommendationer angående sjukdomen r/t saknar kunskap om sjukdom/diagnos och egenvård. Alt r/t svårt att följa instruktioner/vårdplan. Att pt tillgodogör sig given information Information/Undervisning - Ssk informerar pt om behandlingsplan - Upprepa information vid behov - Ge information både muntligt & skriftligt 12
- Medverkan av närstående vid minst ett informationstillfälle - Lugn och stressfri miljö vid informationstillfällen - Öppenvården kontaktas inför utskrivning Referenser Anna Björkdahl Catrin Björvell Maire Taskinen Skriven av Silvia Lisewska 13