Reflektion kring Prevention, Örebro 8 maj 2014 Hälsoekonomisk modell för cannabisprevention: Exemplet skolbaserat program när kostnadsbesparande? Anna Månsdotter, Docent, Folhälsomyndigheten Charlotte Deogan, Natalie Zarabi, Kristian Neovius och Anna Månsdotter i samarbete med Pi Högberg, Eva Skärstrand, Helena Löfgren, Joakim Strandberg och Nils Stenström Sid 2. 2014-05-12
Analytiska utgångspunkter Ekonomin varför? Våra behov & önskemål är oändliga Samhällets resurser är begränsade Hälsoekonomi vad är det? Analys av hälsa och hälsans bestämningsfaktorer med hjälp av den ekonomiska vetenskapens synsätt, teorier och metoder Ekonomiska argument för folkhälsa: Hälsa förmodligen den viktigaste välfärdskomponenten (Sen 1989) Vilken hälsa/välfärd missar vi om resurser investeras ineffektivt? Sid 3. 2014-05-12
Hälsoekonomiska utvärderingar Syfte: Underlag till beslutsfattare om hälsoekonomiskt motiverade investeringar för hälsa och folkhälsa Tumregel: När en insats kostar < 500 000 kr per vunnen QALY ett år i perfekt hälsa (Quality-Adjusted Life-Year) OBS: Hälsoekonomiska resultat bara ett av flera beslutsunderlag Vårdens etiska plattform (1997): Människovärde, Behov & solidaritet, Kostnadseffektivitet Annan normativ terminologi (2006): Autonomi, Omsorg, Rättvisa Sid 4. 2014-05-12
Hälsoekonomiska komponenter Kostnader (för insatsen) Arbetstid & fritid Utbildning & Möten Resor & OH Test & smittspårning Vinster (av insatsen) Vunnen hälsa - QALYs Besparingar - Vård, socialtjänst, Råd & kampanjer läk läkemedel, mm Policy & tillsyn - Produktivitet Sid 5. 2014-05-12
Olika typer av genomförande Faktiska (kliniska) studier Sak specifika utfall Sektorsperspektiv Genomsnittlig analys Bottom-up kostnad Modell studier QALYs Samhällsperspektiv Stratifierad analys Top-down kostnad Krav på evidens? Gradering av kvalitet? Och så vidare Sid 6. 2014-05-12
Exempel hälsoekonomiskt motiverad prevention: Klamydiamåndagen: 83 470 kronor per QALY (30 år) Hembesök bland äldre: 1 000 SEK/QALY (10 år) Riktade föräldrastödsprojekt: Besparingar>Kostnader (1 år) Ansvarsfull alkoholservering: Kostnadsbesparing 1:39 (2 år) Pappaledighetsreformen: 80 000 kr per QALY (20 år) Deogan, Biocangel, Wamala, Månsdotter (2010) Sahlén, Löfgren, Hellnér, Lindholm (2008) Feldman, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen (2014 prel.) Månsdotter, Rydberg, Wallin, Lindholm, Andréasson (2007) Månsdotter, Lindholm, Winkvist (2007) Sid 7. 2014-05-12
Bakgrund 1(2) RU att ställa samman och sprida forskningsresultat om effektiva preventiva insatser som rör narkotika med speciellt fokus cannabisbruk (S2012/3114/FST (delvis)) RU (slutrapporterad 30/6 2013) om hälsoekonomisk analys på folkhälsoområdet där en föreslagen fallstudie avsåg cannabisprevention (S2012/4057/FS (delvis) Analys av kostnadseffektiva insatser cannabisområdet ingår även inom myndighetens samlade uppföljning av ANDT-strategin (prop 2010/11:47, S2013/2377/FST Sid 8. 2014-05-12
Bakgrund 2(2) Cannabis är den vanligast använda illegala drogen i Sverige Skäl att anta negativa hälsoeffekter och samhällsekonomiska förluster av cannabisbruk Skäl att anta att förebyggande insatser fungerar Alltså, nära samarbete med projektgruppen som arbetar med forskningsöversikten av cannabispreventiva metoder Sid 9. 2014-05-12
Syfte Genomföra en hälsoekonomisk utvärdering av ett potentiellt framgångsrikt förebyggande program mot cannabisbruk bland ungdomar jämfört med reguljär ANT-undervisning: fastställa kostnadseffektiviteten utifrån ett samhällsperspektiv genom att identifiera kostnader, besparingar och hälsoeffekter identifiera kostnader och besparingar för olika samhällssektorer undersöka kostnadseffektiviteten i grupper av kön, social situation Sid 10. 2014-05-12
Skolbaserat drogförebyggande program exemplet Project ALERT Syfte: Förebygga test och förhindra fortsatt bruk Ungdomarna får kombination av kunskap och färdighetsträning för kunna motstå, säga nej till droger Föräldrar inkluderas i form av intervjuer egna vanor, kunskapstest droger & social påverkan, information konsekvenser Pågår normalt 2 år med sammanlagt 14 lektioner Randomiserad kontrollerad studie (RCT): förstagångstestare av cannabis var 24% lägre i intervention än kontroll*) *) Ellickson et al. (2003) New Inroads in Preventing Adolescent Drug Use, Results From a Large- Scale Trial of Project ALERT in Middle Schools, Am J Public Health, 93(11): 1830-1836 Sid 11. 2014-05-12
Kostnad för genomförande ALERT om alla 15-åringar erbjuds insatsen Kostnad för lärare att lära sig ALERT 909 x 1 583 kr 1 438 959 Kostnad för ALERT utbildare & workshops 91 dagar 210 760 Kostnad för översättning svensk kontext 6 x 34 826 kr 208 958 Delsumma ett genomförande ALERT 25% x Investering 464 669 Kostnad för elever i skolan 85% x 100 000 x (14x2) x 81 kr 192 799 280 Kostnad för föräldrar, hemarbete, material 75% X 85 000 37 825 000 Delsumma driftskostnader 230 624 280 TOTAL PROGRAMKOSTNAD 231 088 949 PER BARN & SAMHÄLLE 2 700 kronor Sid 12. 2014-05-12
Metod Analys: Kostnadseffektivitetsanalys, utfallsmått QALYs Modell: Förenklad skildring cannabisrelaterad livsutveckling för en kohort av 15-åringar med Markov modell (Excel) Utgångspunkt: Ömsesidigt uteslutande tillstånd av cannabisbruk, kompletterarat med komplikationer orsakade av cannabisbruk Konstruerades för olika typer av interventioner, olika effektivitet, olika åldrar, kön och socioekonomi, olika uppföljningstid, mm Diskonteringsränta: 3% både kostnader och hälsokonsekvenser Sid 13. 2014-05-12
Modellstruktur Programmet Project ALERT Engångsbrukare: Legala (kostnader) Psykos (kostnader) Komplikationernas konsekvenser: Schizofreni (QALYs och kostnader) Trafikolyckor (QALYs och kostnader) Amotivationssyndrom (kostnader) Depression (QALYs) Tillståndens konsekvenser: QALYs (livskvalitet och livslängd) Kostnader (individ, kommun, landsting, stat, samhälle) Sid 14. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Förekomster av tillstånd Engångsbruk Ålder Andel Referens Kommentar 15-29 år 30-44 år 6,60% 2,60% Folkhälsomyndigheten (HLV) 2013 45-64 år 0,60% Reguljärt bruk 15-29 år 30-44 år 1,42% 0,60% Folkhälsomyndigheten (HLV) 2013 45-64 år 0,15% Dagligt bruk 15-29 år 0,48% EMCDDA 2013 30-44 år 0,20% 45-64 år 0,05% Andra tunga droger 15-29 år 30-44 år 0,04% 0,02% Betteville-Jensen & Jacobi 2007 Notera, orsakad av cannabisbruk 45-64 år 0,005% Sid 15. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Komplikationer av tillstånd Engångsbruk: Ålder Andel Referens Kommentar Legal åtgärd 15-84 år 1,00% FHI 2008, Rikspolisstyrelsen 2011 Psykos 15-84 år 0,90% Manrique-Garcia m.fl 2012 Reguljärt & Dagligt: Schizofreni 15-84 år 0,95% - 1,85% Manrique-Garcia m.fl 2012 Icke-brukare: 0% Icke-brukare: 0% Icke-brukare: 0,5% (Saha m.fl. 2005) Trafikolycka 15-84 år 0,47% Hall & Degenhart 2009, Gerberich m.fl. 2003 Icke-brukare: 0,24% (Trafikverket 2011) Depression 15-84 år 5,35% - 7,35% Icke-brukare: 5% (Psykologiguiden 2014) Amotivation 15-84 år 3% - 20% Cohen 1982, Lynskey & Hall 2000 Icke-brukare: 0% Sid 16. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Hälsokonsekvenser av tillstånd Ålder Vikt/Risk Referens Kommentar Dagligt bruk: Livskvalitet 15-84 år -0,113 QALYs Begg m.fl. 2007 Befolkning Burström m.fl. (2001) Andra tunga droger: Livskvalitet 15-84 år -0,260 QALYs Dijkgraaf m.fl. 2005 Befolkning Burström m.fl. (2001) Andra tunga droger: Förtidig död 15-84 år 1,61 Relativ risk Davstad m.fl. 2011 Sid 17. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Hälsokonsekvens komplikation Ålder Vikt/Risk Referens Kommentar Schizofreni -0,209 QALYs Briggs m.fl.2008, Lenert m.fl.2004, Revicki m.fl.1996, Befolkning Burström m.fl. (2001) Einarsson m.fl.2013 Trafikolycka 15-84 år -0,105 QALYs Begg m.fl. 2007 Befolkning Burström m.fl. (2001) Depression 15-84 år -0,208 QALYs Burström m.fl. 2013 Befolkning Burström m.fl. (2001) Schizofreni 15-84 år 2,50 Relativ risk Saha m.fl. 2007 Trafikolycka 15-84 år 1,28 Relativ risk Trafikverket 2011 Sid 18. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Genomsnittliga årskostnader Tillstånd: Individen Kommuner Landsting Staten Samhället SUMMA Engångsbrukare cannabis 1 000 500 1 500 Reguljär cannabisbrukare 5 000 17 000 1 000 5 000 30 000 58 000 Daglig cannabisbrukare 35 000 122 000 8 000 33 000 209 000 407 000 Andra tunga droger*) 200 000 310 000 71 000 732 000 159 000 1 472 000 Komplikationer: Schizofreni **) 120 000 193 000 182 000 495 000 Trafikolyckor ***) 33 000 18 000 53 000 104 000 Amotivation 15-19 år ****) 83 000 83 000 Sid Amotivation 19 år 105 000 105 000 *) Nilsson och Wadeskog, Nutek 2006 **) Ekman Ekman med flera (2013), SKL 2013, Flyckt med flera 2011 ***) Myndigheten för samhällsberedskap 2008 ****) Statens folkhälsoinstitut 2011. 2014-05-12
Principen för beräkning av vinster 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Med Prevention 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105 ålder (år) Sid 20. 2014-05-12
När kostnadseffektivt? När kostnadsbesparande? Om alla 15-åringar i Sverige*) erbjuds ALERT och 85% deltar Om 75% av dessa barns föräldrar deltar Om nuvarande epidemiologiska och kostnadsdata är korrekta Om programmets effektivitet på engångsbruk varar max 10 år Om analysens uppföljningsperiod i huvudalternativet är 20 år *) Relationen densamma om implementering bara Sundbyberg Sid 21. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Om andel färre engångsbrukare cannabis är 8% (år 1-3), 4% (år 4-10), 0% (ff.) Uppföljning 10 år Uppföljning 20 år Uppföljning Livstid Individerna Individerna 15-24 år 15-34 år Kostnad ALERT -231 000 000-231 000 000-231 000 000 Besparingar +86 000 000 +223 000 000 +236 000 000 Netto: -145 000 000-8 000 000 +5 000 000 Vunna QALYs 16 46 50 Kostnadseffektivitet 9 400 000 167 000 - kr/qaly kr/qaly Kostnadsbesparing - - 1:1,02 Sid 22. 2014-05-12
PRELIMINÄR VALIDERING PÅGÅR Känslighetsanalyser Huvudalternativ Om: Effekter 10% år 1-10 Om: Exklusive schizofreni, trafikolycka, depression, amotivation Om: Halverade cannabis relaterade kostnader Om: Socialt utsatt* målgrupp *) varken arbete, studier, praktik Om: Pojkar socialt utsatt situation* Kostnads- Besparing 1:1,7 1:2,2 1:3,2 Kostnadseffektivitet 167 000 Kr/QALY - 474 000 Kr/QALY 1 900 000 Kr/QALY - - Sid 23. 2014-05-12
Diskussion Forskningen spretar, Olika typer av mörkertal, Evidenskrav, mm Enligt känslighetsanalys med hänsyn till alla variablers osäkerhet är programmet med 60% sannolikhet hälsoekonomiskt motiverat Avgörande är förekomsten av cannabisbruk illustreras av resultatet då programmet riktas till pojkar i utsatta social situation Avgörande är effekter på cannabisbruk rimligt att anta 5% färre förstagångsanvändare av cannabis under 10 år i Sverige? Project ALERT USA 24% och Skolbaserat program Spanien 29% enligt mätning 12 månader efter avslut (Ellickson mfl 2003, Ariza mfl 2013) Sid 24. 2014-05-12
PRELIMINÄRA slutsatser Om 5% färre provar cannabis under 10 år är det skolbaserade programmet kostnadseffektivt (<500 000 kr/qaly) efter 20 år Om programmet implementeras i socialt utsatta områden är besparingarna 2-3 gånger större än kostnaderna Om programmet riktas till pojkar i utsatt social situation är besparingarna > kostnaderna redan efter cirka 8 år Sid 25. 2014-05-12