Sammanställning av Måltidsundersökningen på Kungälvs sjukhus 2013 Rapport 1
Kungälvs sjukhus/regionservice Måltider Rapport, Diarienr KS 4/009-2014 Handläggare: Maria Norberg Sjösvärd, Heléne Ambjörnsson, Kristina Sjöholm, Catrin Buller E-post: maria.norberg.sjosvard@vgregion.se
Sammanställning av Måltidsundersökningen på Kungälvs sjukhus, år 2013 Rapport 1 Ett led i utvecklingsarbetet Måltidsundersökningen är avsedd att användas som ett led i ett utvecklingsarbete kring patientmåltider på Kungälvs sjukhus. Det är inte en vetenskaplig studie, men vi har valt metoder efter bästa förmåga för att belysa faktorer som har betydelse för att patienterna ska vilja och kunna kan äta upp sin mat och få i sig tillräckligt med näring, och för ett minskat matsvinn på sjukhuset. Rapport 1 I Rapport 1 presenteras de datasammanställningar och analyser som vi har bestämt på förhand. Dessa besvarar de båda frågeställningar som låg till grund för undersökningen. Hur pass generella resultaten är, behöver värderas och tolkas i samverkan med avdelningar och sjukhuskök. När vi genomför förändringar och följer upp dem, får vi vårt kvitto. Möjlighet till fördjupning En fördjupad rapport/diskussionsunderlag planeras. Genom undersökningen har vi samlat in en mängd data som kan ge näring till en fördjupad diskussion, för att hitta nya frågeställningar att pröva. Sammanställningarna i kommande rapport ska ses som diskussionsunderlag. Inledning Ett gott näringstillstånd och en fullvärdig kost är en förutsättning för god hälsa. På sjukhus är maten en del av behandlingen som starkt påverkar resultat av övrig vård och behandling. Det är därför viktigt att patienternas nutritionsstatus uppmärksammas i det dagliga arbetet och precis som all annan medicinsk behandling underkastas samma krav på utredning, diagnos, planering, uppföljning och dokumentation. Maten som serveras ska innehålla den mängd energi och näringsämnen som patienten behöver, samtidigt smaka och dofta gott. Det är också viktigt att ta hänsyn till måltidsmiljön och matens utseende. Måltiderna bör vara höjdpunkter under dagen. Sjukdomsrelaterad undernäring är vanlig, speciellt vid kronisk sjukdom. Undernäring förekommer hos ungefär var tredje somatisk patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. (1) Undernäring är väsentligt mycket enklare att förebygga än att behandla. Sjukdomsrelaterad undernäring leder till nedsatt funktionsförmåga, långsammare rehabilitering, försämrad sårläkning, trycksår, muskelsvaghet och ökad infektionsrisk. Detta ger nedsatt livskvalitet, förlängda vårdtider, ökad dödlighet och ökade kostnader. Undersökningar visar att det är vanligt att patienter inte äter upp den mat som de serveras på sjukhus. Enligt uppgifter från Nutrition Day; en multinationell punktprevalens studie som undersökte nutritionsstatus, risk för sjukdom och död och matintag under sjukhusvistelse, är det mindre än hälften av patienterna som äter upp hela sin portion. Många äter således hälften Måltidsundersökningen Rapport 1 2/43
eller en fjärdedels portion. Av dem som inte åt något överhuvudtaget trots att de fick äta var det mer än 40 % som inte erbjöds specialkost, kosttillägg eller artificiell nutrition. Undernäring har en negativ effekt på patientens förmåga till tillfrisknande, livskvalitet och hälsoekonomi. Man såg ett tydligt samband mellan minskat matintag och dödlighet (30-d mortality) (2) På sjukhus serveras tre grundkoster: Allmän kost för sjuka, A-kost. Grundkost för de flesta patienter när aptit eller förmåga till fysisk aktivitet påverkas av sjukdomen. Har förhöjt protein- och fettinnehåll. Vid sjukdom har flertal patienter en ökad energiomsättning trots nedsatt fysisk aktivitet samtidigt som behovet av näringsämnen är oförändrat. A-kosten utformas så att näringsbehovet ryms i en mindre mängd mat än i SNR-kosten. Energi- och proteinrik kost, E-kost till patienter som bedöms undernärda eller i riskzon att utveckla undernäring i kombination med dålig aptit eller andra ätsvårigheter. E-kost rekommenderas till de patienter som inte bedöms täcka sitt energi- och näringsbehov med A- kost. Har förhöjt protein- och fettinnehåll. Livsmedelsvalet stämmer i stort överens med A- kost men då portionsstorleken är betydligt mindre, en portion E-kost motsvarar ungefär halva eller två tredjedelar av volymen i A-kost, kräver detta att olika berikningsmedel tillsätts för att uppnå full energi och näring. SNR-kost, (Svenska Näringsrekommendationer) som är avsedd för friska personer och personer med sjukdomar som inte påverkar näringstillstånd eller kräver särskild kostbehandling. Patientmåltiden i ett helhetsperspektiv- FAMM Att göra måltiden till en höjdpunkt är ett sätt att väcka lusten att äta. För att måltiden ska bli en sådan höjdpunkt under dagen finns ett antal faktorer att ta hänsyn till. FAMM är ett verktyg som kan hjälpa till att fästa blicken på faktorer som påverkar måltidsupplevelsen. FAMM, Five Aspects of Meal Model. FAMM kan beskrivas som en måltidsmodell i vilken fem aspekter ingår. De fem aspekterna är rummet, mötet, produkten, stämningen/atmosfären och styrsystemet. Styrsystemet kan beskrivas som olika typer av administrativa kontrollsystem, som exempelvis ekonomi, inköp, menyer, nutrition. Modellen har formats och förfinats vid Örebro Universitet och användes vid Restaurang- och Hotellhögskolan Grythytte Akademi (3). Modellen är flitigast använd inom restaurangvärlden, men skulle kunna utgöra ett verktyg vid utformningen av måltiden som en helhet, på exempelvis sjukhusen. Inte minst med tanke på att många aktörer är involverade i maten till patienten. Måltidsundersökningen fokuserar på produkten och delar av styrsystemet. I diskussionen vidgar projektgruppen perspektivet även till andra aspekter av FAMM. Måltidsundersökningen Rapport 1 3/43
Bakgrund Bakgrunden till måltidsundersökningen på Kungälvs sjukhus var en samlad erfarenhet, från bland annat kostombudsmöten. Erfarenheten visade på ett behov av att sätta in maten i ett medicinskt sammanhang, dvs. tydligare se maten som en del i vården av patienten. Den stora mängd mat som kastades var en annan gemensam fråga att ta tag i. Varför slängdes så mycket mat? Berodde det på felbeställningar? För stora portioner? Fel typ av mat? Hösten 2012 genomfördes en utbildning om matsvinn med deltagare från avdelningar och kök på Kungälvs Sjukhus. Den förstärkte ytterligare behovet att analysera problematiken förhållandet mellan uppäten och kastad mat. Rätt mat till patienten samt ett minskat resursslöseri utgjorde två viktiga teman i diskussionerna. Detta motiverade oss att göra en måltidsundersökning. Syfte Att undersöka om patienter på vårdavdelning i högre grad äter upp sina måltider, om man på avdelningen inför E-kost som standard. Vi förutsätter att patienter som i högre grad äter upp sina portioner i högre grad täcker sitt energi- och näringsbehov, eftersom portionerna är näringsberäknade. Frågeställningar 1. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus uppnå att patienterna i högre grad äter upp sina portioner? 2. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus minska matsvinnet? Metoder Val av avdelningar Deltagande avdelningar var avdelning 1 och 2 från kirurg- och ortopedkliniken samt avdelning 7 och 8 från medicinkliniken. Avdelningarna 1 och 2, bedömdes sinsemellan vara ganska likvärdiga ifråga om storlek, typ av patienter osv. På samma sätt bedömdes avdelningarna 7 och 8 vara ganska lika varandra. Detta gällde vid tiden för undersökningen. Senare under året har detta förändrats, med mer nischade avdelningar. Vi fick en bredd genom att göra undersökningen på både kirurg- och medicinpatienter. Tack vare att avdelningarna inom respektive klinik var likvärdiga, kunde vi jämföra dem som E- kostavdelning (testavdelning) och referensavdelning. Att de var jämförbara var vårt kriterium vid urval av deltagande avdelningar. Detta urval skedde i samarbete med kostombud vid möte, där intresse att delta i undersökningen från berörda avdelningar lämnades in. Studien föregicks av en pilotstudie på IVA mellan 12 november och 9 december 2012. Pilotstudien resulterade i justeringar av metoder och mätinstrument. Måltidsundersökningen Rapport 1 4/43
Jämförelser Undersökningen pågick mellan 14 januari och 8 februari 2013, enligt plan tidigare än eventuella kommande caliciutbrott. Den långa studieperioden valdes för att enstaka maträtter och dagshändelser inte skulle få för stort genomslag, samt för att i samband med studien samla ett material för kommande diskussioner om t.ex. menyer. Avdelning 2 respektive 7 utsågs till E-kostavdelningar, och avdelning 1 och 8 utsågs till referensavdelningar. Data i form av patientenkäter, antal portioner och olika typer av matsvinn räknat i kg samlades in för varje lunch och middag på vardagar under studieperioden. Verksamhet E-kostavdelning Referensavdelning Tidsperiod Allmänkirurgi 2 1 V 3-6, 2013 Allmänmedicin 7 8 V 3-6, 2013 IVA (pilot) IVA Jämförs över tid, Referens v 46-37 E-kost v 48-49, metodtest V46-49, 2012 E-kostavdelning: E-kost serveras vid lunch och middag till samtliga patienter, där inte det medicinska tillståndet eller patientens uttryckliga önskemål medför annan specificerad kost Referensavdelning: Enligt normal rutin görs ett aktivt val av A-kost eller E-kost för varje patient, där A-kost är normen, om inte det medicinska tillståndet eller patientens uttryckliga önskemål medför specificerad kost På samtliga avdelningar standardiserades portionsstorlekarna med hjälp av utförliga guider och redskap i form av slevar och vågar. Försök att minimera påverkan på referensavdelningarna När patientmåltiden och val av A-kost respektive E-kost uppmärksammas på sjukhuset, kan det leda till beteendeförändringar hos personal och ledning, t ex. vilken typ av kost som beställs till avdelning. Inför undersökningen var det viktigt att referensavdelningarna inte ändrade sina beställningar alltför mycket. Därför tonade vi ner kommunikationen på sjukhuset om undersökningen en tid före start. Detta visade sig vara en dålig strategi ur arbetssynpunkt, eftersom personalen inte gavs tillräcklig chans att förbereda sig på det extraarbete som undersökningen kom att medföra. Patienterna besvarade enkäten anonymt och frivilligt Deltagande i enkätundersökningen var av etiska skäl frivilligt och helt anonymt. De bakgrundsdata som samlades in via enkäten (typ av kost, avdelning, datum, patientens uppgivna ålder och kön), har använts endast för analys och redovisning på gruppnivå. Matsvinn har endast uppmätts per avdelning och måltid, inte per individ. De patienter som valt att delta, kunde hoppa över enskilda frågor. Måltidsundersökningen Rapport 1 5/43
Datainsamling En enkät per utdelad portion lunch och middag varje vardag på de ingående avdelningarna under studieperioden (sammanlagt 40 måltider på 20 dagar). En del av enkäten fylldes i av personal (datum, avdelning, måltid och typ av kost). Den andra delen besvarades anonymt av patienten med eller utan hjälp av personal. Varje patient som har deltagit i studien har därmed bidragit med 1-flera enkäter, och det är okänt vilka enkäter som har besvarats av samma person. Enkätdata matades in, kontrollerades och renades manuellt i programmet esmaker, enligt inmatningsplan. Analysen bygger på data renad senast 2013-06-26. Analyser gjordes i esmaker och Excel. Sjukhuset har inte haft tillgång till programvara eller stöd för mer statistisk analys, men teknisk möjlighet finns. Upplägget med en-flera enkäter per patient gör dock att den statistisk analys blir teoretiskt svår att genomföra och tolka (se nedan). Portioner standardiserades med utförliga portioneringsguider, vågar och måttanpassade slevar. Portionsvikter togs fram i kostdataprogrammet Matilda. I ett framtaget formulär noterade köket antal beställda portioner samt vikt på skickad mat. Avdelningen använde portioneringsguide, slevar samt våg för en korrekt portionering. I portioneringsguiden fanns uppgifter om volym eller vikt på alla måltidskomponenter för både A-kost och E-kost. Antalet utdelade portioner, anhörigportioner eller lånade portioner antecknades i ett formulär. Överbliven mat från tallrik samlades i märkta påsar och skickades till köket för vägning. Överbliven mat i kantin skrapades ur i köket och vägdes för sig. Tallrikssvinn och kantinsvinn fastställdes för varje lunch och middag med framtagen beräkningsmetod. Data om skickade och utdelade portioner samt svinn dokumenterades manuellt i Excelformulär. En snittportion (skickad mängd mat i kg/antalet beställda portioner) räknades fram per avdelning och serveringstillfälle och låg till grund för att räkna ut mängden mat som inte blivit utdelad. Sammanställningen gjordes per avdelning, summerat över studietiden och per dag. Svinnet sattes i relation till skickad mat och till mat kvar för utdelning då överbeställda portioner mm räknats bort. Analyserna bygger på data senast korrigerad 2013-07-01. När de första sammanställningarna av data var framtagna, presenterades dessa vid möten med personalrepresentanter från respektive avdelning samt köket. Personalens synpunkter och reflexioner dokumenterades på en OH-bild under mötet. Efter mötena renskrevs synpunkterna för dokumentation. Under pilotstudien på IVA hölls en liknande diskussion innan resultaten fanns framme. Dessa ledde fram till justeringar av studiens upplägg. Analyser Rapport 1 Vi tog i förväg fram en analysplan utifrån syftets frågeställningar samt ett genusperspektiv. Vi kallade detta primära analyser. Vår ambition var att titta på så få samband som möjligt, för att stärka trovärdigheten i resultaten. Analysplanen innefattade från början signifikanstest, men vi insåg att det hade varit olämpligt då det fanns beroenden mellan enkätsvaren. Måltidsundersökningen Rapport 1 6/43
Resultaten presenteras som korstabeller med frekvenser och procent, utan statistiska spridningsmått. Även denna presentationsform behöver tolkas med försiktighet. E-kostavdelningarna jämfördes med respektive referensavdelning med avseende på typ av kost, hur mycket patienterna ätit upp, mättnadskänsla och matsvinn. Avdelningarna jämfördes också med avseende på faktorer som kan tänkas påverka resultatet: kön, ålder och proportion lunch/middag i enkäterna samt portionsmönster. Genusperspektivet belystes genom att ovanstående variabler också jämfördes mellan män och kvinnor. Även orsaker till att inte äta upp jämfördes mellan könen. Personalens reflexioner vid presentation av de första resultaten, sammanställdes i punktform. En enkel sammanställning av resultat från pilotstudien på IVA biläggs denna rapport. Kommande fördjupningsrapport En fördjupningsrapport/diskussionsunderlag planeras. En analysplan togs före studien fram för en fördjupad analys, där patienters självrapporterade orsak till att inte äta upp jämfördes mellan typerna av kost. Denna är mer av sökande karaktär än analyserna i Rapport 1, och inrymmer något av det som ibland kallas datafiske. Resultaten kan utgöra diskussionsunderlag för nya frågeställningar och utvecklingsområden. Matsvinn vid luncher och hur mycket patienterna enligt enkät inte åt upp, samt orsaker, kan också studeras över tid och i relation till lunchmenyerna. Dessa studier har inte kunnat preciseras på förhand, och talen är små. Även dessa utgör diskussionsunderlag som delar av ett fortsatt utvecklingsarbete. Fritextsvar En sammanställning och tolkning av fritextsvaren i enkäterna återstår att göra. Styrkor och svagheter Vi i projektgruppen är verksamma på Kungälvs sjukhus. Vi har planerat och genomfört undersökningen själva, utan kontinuerlig handledning från akademisk institution. Vi har inte haft stöd av yrkesverksam statistiker eller expert inom kvalitativa metoder. Däremot har vi inför starten kunnat stämma av studiens upplägg med avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin. Styrkor: Standardiserade portioner, svinnmätningar och rutiner. Val av jämförbara avdelningar. Redovisning av ålder, kön och portionsmönster eftersom de kan ha betydelse för resultatet. Sammanställningarna i Rapport 1 har bestämts på förhand och antalet är begränsat. Noggrannhet vid inmatning och rening av data. Undersökningen föregicks av en pilot, med justeringar till följd. Försök att hålla referensavdelningarna opåverkade före start. Svagheter: Datainsamling under en längre tidsperiod, där olika patienter anonymt har bidragit olika mycket till utfallet, vilket kan påverka resultatet. Programvaror för inmatning och analys svårbearbetade, inte optimala. Enkäten med flervalsfrågor har konstruerats av oss själva utifrån vår förförståelse. Kön: Endast man eller kvinna valbart. Felkällor i Måltidsundersökningen Rapport 1 7/43
svinnmätning och uppskattning av portioner, pga. mänskliga faktorn. Uppgifter om diagnoser saknas, kan ha betydelse för resultatet. Patientinformation - etik En skriftlig patientinformation delades ut till avdelningarna, och sattes upp på dörrar och anslagstavlor samt delades ut till patienter. Patienterna informerades om att det var frivilligt att fylla i enkäten och att deltagande var anonymt. Med detta upplägg krävdes från sjukhusets sida inga ytterligare etiska ställningstaganden. En - flera enkäter per patient kan påverka det statistiska resultatet Varje patient som har deltagit i studien har bidragit med 1-flera enkäter. Pga. att deltagandet är anonymt, är det okänt hur många enkäter som fyllts i av samma patient. Därmed finns det ett beroende mellan enkäterna, då samma person ofta har svarat på flera. Resultaten redovisas på samma sätt som om enkäterna hade varit ifyllda av oberoende individer. I en sådan situation tenderar skillnader mellan grupper att bli större än vid en studie där varje individ bidrar med ett svar. Risken för överskattning av effektens storlek ökar. Man skulle kunna argumentera att vårt upplägg bättre avspeglar den kliniska vardagen. Vi vet dock inte tillräckligt om variation i vårdtider och diagnoser på de medverkande avdelningarna för att bekräfta detta. Vi har inte heller någon djup generell kunskap om hur mycket inneliggande patienters svar varierar beroende på person och diagnos, på vilken mat som serveras och över tid. Resultaten ska tolkas med försiktighet. Återkoppling Sammanställning av enkätsvar och svinnmätning utifrån de ursprungliga frågeställningarna har dokumenterats i Rapport 1. Rapporten omfattar också ett genusperspektiv. Tankar och förslag till fortsatt utvecklingsarbete har samlats i ett avslutande diskussionsavsnitt. Sammanställningar har återkopplats till avdelningarna, köket(regionservice) och läkargrupperna inom medicin och kirurgi. De ska också presenteras för kostombuden, vårdenhetschefer samt Regionservices ledning och sjukhusledning. Andra intressenter är Västra Götalandsregionens dietister, det nationella HFS-nätverket och Livsmedelsverket, som har bett att få rapporten när den är klar. Undersökningen har tagits upp i ett bidrag till en tävling i tidningen Sjukhusläkaren. Fördjupningsmaterial för vidare diskussion och framtida utvecklingsområden, kommer att samlas i en fristående rapport, samt som separata underlag för gruppdiskussioner mm. Projektledningsgrupp Heléne Ambjörnsson, dietist, Kungälvs sjukhus Kristina Sjöholm, kostchef/enhetschef Kungälv, Regionservice Maria Norberg Sjösvärd, processledare hälsofrämjande arbete, Kungälvs sjukhus Måltidsundersökningen Rapport 1 8/43
Catrin Buller, Måltider Kungälv, Regionservice Referensperson: Björn Hamborg, chefläkare, Kungälvs sjukhus I samarbete med: Heléne Bertéus Forslund, Med dr, leg dietist, bitr. avd. chef, Avd för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Sammanställning av enkätsvar och uppmätt matsvinn Bortfall och felkällor Enkäter - bortfall Bortfallet beräknas i relation till antal utdelade portioner under studieperioden. Kirurgavdelningar Avd 1 Avd 2 Totalt (Referens) (E-kost) Antal utdelade portioner patient 570 569 1139 Antal insamlade enkäter 594 567 1163 Bortfall 1 0 0,35 % 0 Antal ifyllda enkäter 566 472 1038 Bortfall 2 4,71 % 16,75 % 10,75 % Bortfall 1 och 2 4,71 % 17,05 % 10,75 % Medicinavdelningar Avd 7 Avd 8 Totalt (E-kost) (referens) Antal utdelade portioner patient 847 855 1702 Antal insamlade enkäter 705 719 1424 Bortfall 1 16,77 % 15,91 % 16,33 % Antal ifyllda enkäter 619 648 1267 Bortfall 2 12,20 % 9,87 % 11,03 % Bortfall 1 och 2 26,92 % 24,21 % 25,56 % Antal utdelade portioner: Antalet är beräknat av respektive avdelning, genom att pricka av i portioneringsguiden. Antal insamlade enkäter: Enkäterna har räknats genom att numreras manuellt. Bortfall 1: Deltagandet är frivilligt. Enkäter har inte delats ut till patienter som på förhand sagt nej, bedöms vara för sjuka för att svara eller av andra orsaker. Antal utdelade enkäter förutsätts vara lika med antal insamlade enkäter. Antal ifyllda enkäter: En enkät räknas som ifylld om data är komplett för samtliga frågor som ska besvaras av personal (datum, avdelning, måltid och typ av kost). Datum, Avdelning och Måltidsundersökningen Rapport 1 9/43
Lunch/Middag fick härledas vid inmatningen, se inmatningsregler, och räknades då som komplett. Ej ifyllda enkäter har räknats manuellt. Data från dessa har ej matats in. Antal ifyllda enkäter: En enkät räknas som ifylld om data är ifyllt eller kan härledas för samtliga frågor som ska besvaras av personal (datum, avdelning, måltid och typ av kost). Ej ifyllda enkäter har räknats manuellt. Data från dessa har ej matats in. Bortfall 2: Endast ifyllda enkäter ingår i studien. Personal har ibland missat att fylla i enkäten. Bortfall 3: Svar från patient kan saknas på samtliga frågor eller enskilda frågor i en ifylld enkät. Orsaken kan vara att patienten inte vill delta, inte vill eller kan svara på enskild fråga, inte orkar eller inte förstår frågan. Bortfallet beräknas i redovisningen för varje enskild fråga. Diskussion Det totala bortfallet är stort på båda medicinavdelningarna, och ganska jämnt fördelat på bortfall 1 och bortfall 2. Bortfall 2 är ganska stort på kirurgavdelning 2. Det stora bortfallet, framför allt på medicinklinikerna, är en svaghet, eftersom det inte finns någon möjlighet att studera det i efterhand. Så långt som vi kan resonera om bortfallen, bedömer vi att de visserligen ökar felmarginalen, men troligen inte påverkar resultatet tendensiöst. Risken är dock att vi i resonemanget bortser från någon viktig faktor. Bortfall 1 går inte att beräkna exakt. Bortfall 1 är beroende av patientens hälsotillstånd. Måltidsstudien fokuserar på A- och E-koster och därmed på den grupp patienter som kan äta en vanlig måltid. Skillnader i bortfall 1 går inte att fastställa exakt, men bedöms heller inte påverka studiens primära resultat i avgörande omfattning. Bortfall 2 ökar felmarginalen och gör resultatet svårare att generalisera. Det finns dock ingenting som tyder på att personal systematiskt skulle missa att fylla i enkäter med någon särskild kost, eller beroende på patientens egenskaper. Snarare handlar det om förhållanden utanför undersökningens ram, som sammanfallit med specifika måltidstillfällen. Bortfall 2 förmodas därför inte påverka resultatet tendensiöst. Matsvinn - felkällor Bortfallet i matsvinnsdata går inte att beräkna. Här redovisas fyra felkällor som kan ha påverkat portionsstorlekar, matsvinn och beräkningar. Felkällorna kan slå åt båda håll, med undantag av felkälla 3: 1. Avdelningen kan ha noterat fel antal utdelade portioner. 2. Avdelningen kan ha portionerat fel. 3. Avdelning 2 hade felinställd våg de två första veckorna. 4. Köket kan ha antecknat fel vikt på skickad mat. 5. Köket kan ha vägt fel på svinnet. Måltidsundersökningen Rapport 1 10/43
Sammanfattning bortfall och felkällor Stort enkätbortfall, särskilt på medicin Enkätresultaten blir svårare att generalisera Enkätbortfallen bedöms inte påverka tendensen i resultaten Avdelning 2 hade felinställd våg första veckan Bortfall i svinnmätning går inte att beräkning De felkällor som finns i svinnmätningen kan slå åt båda håll Faktorer som kan påverka jämförbarheten mellan avdelningar Könsfördelning i besvarade enkäter OBS att könsfördelning i enkäterna inte är samma sak som patienternas könsfördelning. Kirurgavdelningar Måltidsundersökningen Rapport 1 11/43
Medicinavdelningar De besvarade enkäterna på kirurgavdelningarna 1(Referens) respektive 2(E-kost) fördelar sig ganska lika efter den svarandes uppgivna kön. Medicinavdelningarna skiljer sig åt. Avdelning 7(E-kost) har fler män, relativt sett. Detta kan påverka studieresultatet till en skenbart större skillnad mellan avdelningarna, eftersom män förväntas bli mätta i lägre utsträckning, och äta upp maten i högre utsträckning. Se avsnittet Genusperspektiv. (Vi har jämfört män och kvinnor med avseende på resultat på medicinavdelningarna, och mönstret kvarstod om än något mindre uttalat. Denna jämförelse redovisas dock inte i rapporten) Medelålder och medianålder i besvarade enkäter OBS att medelålder i enkäterna inte är samma sak som patienternas medelålder. Ålder Kirurgavdelning Medelålder Medianålder Min (>15) Max Saknas % Avd 1 69,72 73 18 98 9,2 % (Referens) Avd 2 (E-kost) 67,76 71 16 95 8,2 % Ålder Medicinavdelning Medel Median Min (>15) Max* Saknas* % Avd 7 72,62 75 16 95 7,3 % (E-kost) Avd 8 (Referens) 71,65 73 16 >=97 10,3 % *) Ålder < 16 räknas som ålder saknas, men ingår i medel och median. Måltidsundersökningen Rapport 1 12/43
Skillnaderna i ålder enligt enkätsvar mellan de båda kirurgavdelningarna är små och bedöms inte påverka resultatet. Detsamma gäller de båda medicinavdelningarna. Portionsmönster Kirurgavdelningar Avd 1 (Referens) Avd 2 (E-kost) Totalt kg skickad mat från köket 385,17 330,22 Antal portioner skickade från köket 802 861 Antal lånade portioner 2,25 0 Antal portioner utdelade patient (% av antal utdelade totalt) 570 (99,6%) 569 (99,3%) Antal portioner utdelade närstående (% av antal utdelade 2,5 (0,4 %) 4 (0,7 %) totalt) S:a antal utdelade portioner (% av antal skickade) 572,5 (71,4%) 573 (66,6%) S:a portioner åter kök (% av antal skickade) 231,75 (28,9%) 288 (33,4%) Medicinavdelningar Avd 7 (E-kost) Avd 8 (Referens) Totalt kg skickad mat från köket 363,77 461,3 Antal portioner skickade från köket 1018 1074 Antal lånade portioner 0 0 Antal portioner utdelade patient (% av antal utdelade totalt) 847 (99,6%) 855 (100 %) Antal portioner utdelade närstående (% av antal utdelade 3 (0,4 %) 0 totalt) S:a antal utdelade portioner (% av antal skickade) 850 (83,5%) 855 (79,6%) S:a portioner åter kök (% av antal skickade) 168 (16,5%) 219 (20,4%) Måltidsundersökningen Rapport 1 13/43
Antal portioner till avdelning från köket och antal lånade portioner Kirurgavdelningar Antal portioner till avdelning, lunch och middag Medicinavdelningar Antal portioner till avdelning, lunch och middag 1000 1200 900 800 2,25 0 1000 0 0 700 600 800 500 400 802 861 Lånade Från köket 600 1018 1074 Lånade Från köket 300 400 200 100 200 0 Avdelning 1 (Referens) Avdelning 2 (E-kost) 0 Avd 7 (E-kosts) Avd 8 (Referens) Under perioden hanterade kirurgavdelningarna över 800 portioner mat vardera, och medicinavdelningarna över 1000 portioner mat vardera. Lånade portioner utgjorde en mycket liten del; på medicinavdelningarna förekom inga alls under studietiden. Andel utdelade portioner till patient och närstående samt andel portioner åter kök Kirurgavdelningar Andel utdelade portioner, lunch och middag Medicinavdelningar Andel utdelade portioner, lunch och middag 100% 90% 80% 70% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Åter kök Till närstående Till patient 60% 50% 40% Åter kök Till närstående Till patient 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Avdelning 1 (Referens) Avdelning 2 (E-kost) 0% Avd 7 (E-kosts) Avd 8 (Referens) På kirurgavdelningarna 1 och 2 har ca 30 % av antalet levererade portioner lämnats tillbaka till köket som matsvinn. På medicinavdelningarna har ca 16 % respektive 20 % av antalet Måltidsundersökningen Rapport 1 14/43
levererade portioner lämnats tillbaka. När det inte är studie, sparas en del av denna mat på avdelningen, exempelvis efterrätter. Man kan tolka det som att beställande avdelning överskattar behovet av portioner med 30 %, men det handlar mer om att säkra upp att maten räcker. Mat till närstående förekom mycket sällan. Andel Lunch/Middag Kirurgavdelningar Medicinavdelningar Fördelningen av enkäter på lunch respektive middag är relativt lika på kirurgavdelningarna. Mellan medicinavdelningarna skiljer den något, men det bedöms inte spela någon större roll. (Vi har jämfört lunch och middag med avseende på resultaten, och vi såg inga större skillnader i materialet denna jämförelse redovisas dock inte i rapporten) Måltidsundersökningen Rapport 1 15/43
Vilken typ av kost har personalen serverat? Ledde de olika instruktionerna för kostbeställning under undersökningsperioden fram till en skillnad i vad som faktiskt beställdes och serverades? Kirurgavdelningar Medicinavdelningar Utfallet bekräftar att avdelningarna har följt studiens upplägg väl. E-kostavdelningarna har serverat många E-kost-portioner, vilket referensavdelningarna inte har gjort. Referensavdelningarna har serverat många halva portioner A-kost, särskilt gäller detta kirurgi men även medicin. En halv portion A-kost innehåller ungefär hälften av den näring en genomsnittlig patient behöver per måltid. Att det just är halva A-kostportioner är en följd av standardiseringen i undersökningen. I vardagen förekommer mindre portioner än hela A- koster, det kan vara såväl halv A-kost som mindre än en halv eller större av en halv. Måltidsundersökningen Rapport 1 16/43
Sammanfattning jämförbarhet mellan avdelningarna Avdelningarna inom kirurgi respektive medicin var sinsemellan jämförbara när det gäller kön, ålder, portionsmönster och andel lunch/middag Kirurgavdelningarna var jämförbara med avseende på kön Medicinavdelningarna var inte jämförbara med avseende på kön: o Större andel män på E-kostavdelning 7 kan ge skenbart större skillnader mellan avdelningarna i hur mycket patienten åt upp och om de kände sig mätta Vi vet inte hur jämförbara avdelningarna var med avseende på diagnoser och vårdtider E-kostavdelningar och referensavdelningar har följt studiens upplägg väl när det gäller serverad typ av kost Enkätsvar och svinnmätning utifrån undersökningens frågeställningar 1. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus uppnå att patienterna i högre grad äter upp sina portioner? 2. Kan man genom att införa E-kost som standardkost vid lunch och middag på vårdavdelning på sjukhus minska matsvinnet? Hur stor del av maten har patienten ätit upp, enligt enkätsvar OBS! Här räknas en serverad halv A-kost som en hel portion. När matsvinnet bedöms ska den här tabellen användas. Det är också utifrån den faktiska maten på tallriken som patienten uppfattar hur mycket hen har ätit. Kirurgavdelningar Måltidsundersökningen Rapport 1 17/43
Medicinavdelningar Kirurgavdelningar Medicinavdelningar På E-kostavdelningarna uppgav sig nära 60 % (Avd 2, kirurgi) och över 75 % (Avd 7, medicin) ha ätit upp en hel näringsberäknad portion, medan motsvarande siffror för referensavdelningarna var 43 % (Avd 1, kirurgi) respektive 55 % (Avd 8, medicin). Siffrorna kan jämföras med uppgifter från den multinationella studien Nutrition Day (se inledning) där mindre än hälften av sjukhuspatienterna äter upp en hel portion. Vi drar slutsatsen att patienterna på E-kostavdelningarna i högre grad fått i sig tillräckligt med näringsämnen och energi. Den stora skillnaden mellan medicinavdelningarna 7 och 8 kan dock ha påverkats av att fler män har besvarat enkäter på avdelning 7(E-kost). Måltidsundersökningen Rapport 1 18/43
Hur stor del av maten har patienten ätit upp, ur näringssynpunkt (halv A- kost omräknad till halv portion), E-kostavdelning och A-kostavdelning OBS! Här räknas en halv A-kost ner till en halv portion. Ur näringssynpunkt är denna tabell den mest riktiga att använda. Kirurgavdelningar Hur stor del av maten åt du upp? (Halv A-kost omräknad till halv portion) Avdelning 1 Avdelning 2 Total Namn antal % Antal % Antal % A. Hela portionen 128 24,1% 263 59,1% 391 40,0% B. Tre fjärdedels portion 55 10,3% 63 14,2% 118 12,1% C. En halv portion 172 32,3% 51 11,5% 223 22,8% D. En fjärdedels portion 142 26,7% 45 10,1% 187 19,1% E. Ingenting 35 6,6% 23 5,2% 58 5,9% Total 532 100,0% 445 100,0% 977 100,0% 1) Patient som fått A-kost ½ portion och ätit upp hela eller ¾ räknas till halv portion 2) Patient som fått A-kost ½ portion och ätit upp halva eller ¼ portion räknas till ¼ portion Medicinavdelningar Hur stor del av maten åt du upp? (Halv A-kost omräknad till halv portion) Avdelning 7 Avdelning 8 Total Namn Antal % Antal % Antal % A. Hela portionen 444 76,2% 266 43,9% 710 59,7% B. Tre fjärdedels portion 47 8,1% 72 11,9% 119 10,0% C. En halv portion 49 8,4% 154 25,4% 203 17,1% D. En fjärdedels portion 27 4,6% 99 16,3% 126 10,6% E. Ingenting 16 2,7% 15 2,5% 31 2,6% Total 583 100,0% 606 100,0% 1189 100,0% Kirurgavdelningar Medicinavdelningar Avdelning 1 Avdelning 2 A. Hela portionen B. Tre fjärdedels portion C. En halv portion D. En fjärdedels portion E. Ingenting Avdelning 7 Avdelning 8 A. Hela portionen B. Tre fjärdedels portion C. En halv portion D. En fjärdedels portion E. Ingenting Om en halv A-kost räknas som halv portion blir skillnaden mellan E-kostavdelning och referensavdelning ännu tydligare. På referensavdelningarna har en knapp fjärdedel (Avd 1, kirurgi) respektive mindre än hälften (Avd 8, medicin) ätit upp en hel näringsberäknad Måltidsundersökningen Rapport 1 19/43
portion, utifrån enkätsvaren. Att de mindre portionerna A-kost är exakt halva, är en följd av standardiseringen i undersökningen. Om patienten åt upp hela portionen blev hen mätt? Kirurgavdelningar Medicinavdelningar Kirurgavdelningar Medicinavdelningar Andelen mätta patienter var något lägre på E-kostavdelningarna. Eftersom mättnadskänsla är en del i måltidsupplevelsen, kan detta vara en nackdel med E-kost. Särskilt framträdande är Måltidsundersökningen Rapport 1 20/43
skillnaden mellan medicinavdelningarna. Avdelning 7(E-kost) hade också en högre andel män, vilket kan ha påverkat resultatet då män oftare har svarat att de inte blev mätta. Matsvinn i kg och i relation till totalvikt levererad från kök Kirurgavdelningar Avdelning 1 (Referens) Avdelning 2 (E-kost) Kantinsvinn ej utdelade portioner Kantinsvinn kg 115,59 108,71 Kantinsvinn % 30,01 % 32,92 % Kantinsvinn exklusive ej utdelade portioner Kantinsvinn kg 36,15 16,40 Kantinsvinn % 9,39 % 4,97 % Kantinsvinn totalt Kantinsvinn kg 151,74 125,10 Kantinsvinn % 39,40 % + 37,89 % Tallrikssvinn Tallrikssvinn kg 55,46 44,84 Tallrikssvinn % 14,40 % 13,58 % Matsvinn totalt Matsvinn kg 207,20 169,94 Matsvinn % 53,794 % 51,462 % Medicinavdelningar Avdelning 7 (E-kost) Avdelning 8 (Referens) Kantinsvinn ej utdelade portioner Kantinsvinn kg 57,07401502 90,79873416 Kantinsvinn % 15,7% 19,7% Kantinsvinn exklusive ej utdelade portioner Kantinsvinn kg 27,85098498 13,56126584 Kantinsvinn % 7,7 % 2,9 % Kantinsvinn totalt Kantinsvinn kg 84,925 104,36 Kantinsvinn % 23,35% 22,62% Tallrikssvinn Tallrikssvinn kg 25,06 70,25 Tallrikssvinn % 6,89 % 15,23 % Matsvinn totalt Matsvinn kg 109,985 174,61 Matsvinn % 30,235 % 37,851 % Kantinsvinn = Överbliven mat i kantin som går tillbaka till köket, räknat i kg. Kantinsvinn ej utdelade portioner = Den mängd mat som motsvarar beställda portioner som ej delats ut, beräknad på genomsnittlig vikt per portion. Kantinsvinn exklusive ej utdelade portioner = Kvarstående kanstinsvinn när ej utdelade portioner räknats bort. Tallrikssvinn = Den mat som lämnas kvar på tallriken, räknat i kg. Matsvinn totalt = Kantinsvinn totalt + Tallrikssvinn, räknat i kg. Måltidsundersökningen Rapport 1 21/43
Kirurgavdelningar 100,0% Matsvinn i % av total mängd mat levererad från kök Ej utdelade portioner Medicinavdelningar 100,0% Matsvinn i % av total mängd mat levererad från kök Ej utdelade portioner 90,0% 80,0% 70,0% Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn 90,0% 80,0% 70,0% Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn 60,0% 60,0% 50,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 30,0% 9,4% 32,9% 5,0% 14,4% 13,6% Avd 1(Referens) Avd 2 (E-kost) 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 15,7% 7,7% 6,9% Avd 7 (E-kost) 19,7% 15,2% 2,9% Avd 8 (Referens) På kirurgavdelningarna skickades över hälften av den totala mängden levererad mat, räknat i kg, tillbaka som matsvinn. På medicinavdelningarna var det motsvarande runt en tredjedel som skickades tillbaka. Ej utdelade portioner utgjorde största delen av svinnet på samtliga avdelningar. En del av denna mat sparas normalt på avdelningen (ex. vis efterrätter, frukt), men under studietiden skickades allt tillbaka. Därefter kommer tallrikssvinn, utom på medicinavdelning 7(E-kost). Den totala mängden matsvinn skiljde inte mycket mellan kirurgavdelningarna, om man relaterar till totala mängden levererad (beställd) mat. E-kostavdelningen hade en något större del ej utdelade portioner och en mindre del kantinsvinn. Tallrikssvinnet skiljde inte. Eftersom nära hälften av portionerna på referensavdelningen utgjordes av halv A-kost, kan detta förklara ett lågt tallrikssvinn på referensavdelningen. Däremot skiljde mängden matsvinn mellan medicinavdelningarna. Avdelning 7(E-kost) hade en lägre andel totalsvinn. Framför allt var tallrikssvinnet betydligt lägre. Avdelning 7(E-kost) hade en högre andel män i besvarade enkäter. Man kan förmoda att andelen män bland inneliggande patienter var högre och att maten därmed i högre utsträckning åts upp. Måltidsundersökningen Rapport 1 22/43
Kirurgavdelningar Matsvinn i kg uppdelat på olika typer/orsaker Medicinavdelningar Matsvinn i kg uppdelat på olika typer/orsaker 250 200 180 200 160 150 100 Ej utdelade portioner Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn 140 120 100 80 Ej utdelade portioner Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn 60 50 40 20 0 Avd 1(Referens) Avd 2 (E-kost) 0 Avd 7(E-kost) Avd 8 (Referens) Räknat i kg uppgick matsvinnet på kirurgavdelningarna till 210 kg på referensavdelningen(avdelning 1) och 170 kg på E-kostavdelningen(avdelning 2). Referensavdelningen hade ett kantinsvinn, exklusive ej utdelade portioner på 36,2 kg (9,4 %) jämfört med E-kostavdelningens som är på 16,4 kg (5,0 %). På medicinavdelningarna uppgick matsvinnet till 110 kg på E-kostavdelningen och 175 kg på referensavdelningen. Referensavdelningen hade ett kantinsvinn, exkl. ej utdelade portioner på 13,6 kg jämfört med E-kostavdelningens som var på 27,9 kg. Referensavdelningen hade däremot en högre andel kantinsvinn som beror på ej utdelade portioner. Måltidsundersökningen Rapport 1 23/43
Matsvinn i kg, i relation till mängd mat kvar för utdelning Om vi räknar bort vikt motsvarande ej utdelade portioner, får vi fram mängd mat kvar för utdelning. En del av denna mat blir kvar i kantinen som kantinsvinn, och en del serveras till patient. När patienten har ätit färdigt (mat som ätits upp), blir den eventuella återstoden på tallriken ett tallrikssvinn. Kirurgavdelningar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mat kvar för utdelning, andel svinn respektive mat som ätits upp, skattade värden 49% 20% 62% 10% 31% 28% Avd 1(Referens) Avd 2 (E-kost) Mat som ätits upp Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Medicinavdelningar Mat kvar för utdelning, andel svinn respektive mat som ätits upp, skattade värden 79% 11% 10% Avd 7 (E-kost) 71% 25% 5% Avd 8 (Referens) Mat som ätits upp Kantinsvinn, exkl ej utdelade Tallrikssvinn Svinnet i relation till mat kvar för utdelning var lägre på E-kostavdelningarna jämfört med respektive referensavdelning. På kirurgavdelningarna har 62 % av maten ätits upp på avdelning 2(E-kost) jämfört med 49 % på avdelning 1(referens). På medicinavdelningarna har 79 % av maten har ätits upp på avdelning 7(E-kost) jämfört med 71 % på avdelning 8(referens). Tallrikssvinnet var uttalat lägre på E-kostavdelningen. Kantinsvinn exklusive ej utdelade portioner kan ha berott på felportionering eller svårigheter att få med allt i sleven. Måltidsundersökningen Rapport 1 24/43
Sammanfattning enkätsvar och svinnmätning utifrån frågeställning Kirurgavdelningar och medicinavdelningar Patienterna på E-kostavdelningarna åt i högre grad upp sin mat Vi sluter oss till att de därmed fick mer energi och näring via måltiden, än patienter på referensavdelningarna. Personalen på E-kostavdelningarna serverade färre/inga små portioner av A-kost jämfört med referensavdelningarna Matsvinnet i relation till mat kvar för utdelning var lägre på E-kostavdelningarna jämfört med respektive referensavdelning Mycket mat kasseras på grund av att avdelningarna har beställt fler portioner än vad som sedan delades ut, s.k. överbeställning Lånade portioner och anhörigportioner förekom inte i någon större utsträckning Kantinsvinnet beror på hur rätt man portionerar på avdelningen med förutsättning att rätt mängd mat är skickad från köket. Kirurgavdelningar Andelen som blev mätta var något lägre på E-kostavdelningen, men skillnaden var inte så stor som kunde ha förväntats Tallrikssvinn och totalt matsvinn i relation till mängden levererad mat från kök skiljde inte nämnvärt mellan avdelningarna Halv A-kost serverades i stor utsträckning på referensavdelningen, vilket kan förklara ett lågt tallrikssvinn där E-kostavdelningen hade ett mindre kantinsvinn, när ej utdelade portioner räknats bort E-kostavdelingen uppvisade en svag tendens till lägre tallrikssvinn i relation till mat kvar för utdelning. Medicinavdelningar Andelen som blev mätta var påtagligt lägre på E-kostavdelningen Mindre tallrikssvinn och mindre matsvinn totalt på E-kostavdelningen Fler män på E-kostavdelningen, enligt besvarade enkäter, kan ha påverkat resultatet Måltidsundersökningen Rapport 1 25/43
Genuspersperspektiv Könsfördelning Patienterna fick själva uppge kön på enkäten. Förvalda alternativ var man eller kvinna, ytterligare alternativ saknades. Några patienter uppgav inte kön, eller markerade utanför kryssrutorna. Kirurgavdelningar Medicinavdelningar På kirurgavdelningarna var könsfördelningen i besvarade enkäter relativt jämn med en aning färre svar från kvinnor. I 4 % av enkäterna har patienten inte uppgett kön eller markerat utanför kryssrutorna. Orsakerna till det är inte kända. Könsfördelningen skiljde något mellan avdelningarna, se tidigare. På medicinavdelningarna var fler av enkäterna besvarade av män. 6 % saknar uppgift om kön. Orsakerna är inte kända. Könsfördelningen skiljde mellan medicinavdelningarna, se tidigare. Därför redovisas medicinavdelningarna var för sig nedan. Måltidsundersökningen Rapport 1 26/43
Andel serverad kost, män och kvinnor Kirurgavdelningar sammanslaget Medicinavdelning 7(E-kost) Måltidsundersökningen Rapport 1 27/43
Medicinavdelning 8(referens) Inom både kirurgi och medicin var det vanligare att kvinnor serverades den mindre portionsstorleken A-kost. Skillnaden är större än vad som kan anses motiverat utifrån mäns och kvinnors olika energibehov. Kvinnor serverades också i något högre grad E-kost, men där var skillnaden betydligt mindre. Orsakssambanden är inte klara. Det kan vara så att männen bad om större portion eftersom de i utgångsläget var mer hungriga. Det kan också ha varit en förväntanseffekt hos personal och/eller patienter utifrån en föreställning om hur mycket män och kvinnor kan tänkas äta. Alternativt andra, okända orsaker. Hur stor del av maten åt patienten upp? Män och kvinnor. Kirurgavdelningar sammanslaget Måltidsundersökningen Rapport 1 28/43
Medicinavdelning 7(E-kost) Medicinavdelning 8(referens) Män åt upp i högre grad. Det är intressant i kombination med att män oftare fick den större portionsstorleken A-kost, och kvinnor den mindre portionsstorleken A-kost. I tabellen ovan räknas A-kost halv som en portion. Om A-kost halv skulle justeras ner till halv portion, så skulle skillnaden bli ännu större. Orsakssambanden är inte klarlagda. Det kan vara så att männen bad om större portion eftersom de i utgångsläget var mer hungriga. Sammanfattningsvis har kvinnor i högre grad serverats mindre portioner och därtill inte ätit upp sin mat i samma utsträckning. Måltidsundersökningen Rapport 1 29/43
Blev män respektive kvinnor mätta om de åt upp hela portionen? Kirurgavdelningar, sammanslaget Medicinavdelning 7(E-kost) Måltidsundersökningen Rapport 1 30/43
Medicinavdelning 8(referens) På kirurgavdelningarna var skillnaden i mättnad är inte stor, men något fler kvinnor än män blev mätta. På medicinavdelningarna blev fler kvinnor än män mätta. Varför åt män respektive kvinnor inte upp maten? Fem på förhand givna alternativt samt alternativet Annat med fritextmöjlighet kunde väljas. Flera alternativ per enkät kunde anges. Kirurgavdelningar, sammanslaget Måltidsundersökningen Rapport 1 31/43
Medicinavdelning 7 (E-kost) Medicinavdelning 8 (Referens) På kirurgavdelningarna gemensamt och på medicinavdelning 7(E-kost) uppgav män och kvinnor ungefär samma orsaker till att inte äta upp maten. På referensavdelningen medicin (avdelning 8) var det större skillnad mellan kvinnor och män. Jag var inte hungrig var den vanligaste orsaken bland män och För stor portion den vanligaste bland kvinnor. I en sådan här fråga kan de på förhand givna alternativen uppfattas som styrande. Textinnehållet under Annat blir extra viktigt. Detta återstår att analysera. Sammanfattning av skillnader i resultat mellan kvinnor och män Större portioner A-kost serverades oftare till män Mindre portioner A-kost serverades oftare kvinnor Män åt upp mer av maten På medicinavdelningarna kände männen sig mindre mätta än kvinnorna efter måltiden Jag var inte hungrig (oftare män) och För stor portion (oftare kvinnor) var vanliga orsaker till att inte äta upp Annat var också en vanlig orsak för båda könen. Den återstår att analysera Måltidsundersökningen Rapport 1 32/43
Synpunkter från avdelningar och kök Efter en första sammanställning av data samlades representanter för avdelningarna och köket med projektgruppen för att diskutera reflexioner kring studien och kring patientmåltiden. Här följer en sammanställning av reflexioner och synpunkter: Kirurgavdelningarnas synpunkter En A-kost är otroligt mycket mat! För små tallrikar på avdelningen. Studien var omständlig, innebar mycket jobb Svårt att veta: Vad är en portion? Portioneringsguide på matsedeln? bilder? Man lärde sig måtta under studietiden Patienterna tyckte att portionerna var stora Kanske E-kost till kvällen är en bra idé? Svårt att veta hur mycket man ska beställa i förväg Men i verkliga livet fixar vi till det! Hitta en ny sjukhuskost mellan A-kost och E-kost? Med grädde till efterrätten! Man går lätt tillbaks till gamla spår efter studien. E-kost känns som för lite mat. Medicinavdelningarnas synpunkter Mycket jobb, det tog tid att dela maten Samma köksa under studietiden, det fungerade bra (Avd 7) Två rätter gör det svårare att få till portioneringen Bra att man visste att maten räckte Ganska stor A-kostportion, brukar inte lägga upp så mycket, rädd att det inte räcker E-kosten är lite för små portioner Många blev inte mätta (E-kostavdelning). Alla vill inte skriva det Många behövde hjälp med enkäterna viktigt att uppmuntra ärlighet Kantin är ett bra system, studien låste flexibiliteten Beställningssystemet är bra, man ser allt man får med Två kraftiga rätter om dagen är för mycket för de äldre patienterna, de uppskattar omeletter etc. Skriv på menyerna hur mycket det ska vara koppla till slevarna och antal (korvskivor t ex) Det behövs mer E-koster än vi brukade beställa före studien, men inte så mycket E- kost som under studien Kökets synpunkter I köket märker vi att det är mindre svinn från de avdelningar som var med - Osäkert vad det beror på Köket vill gärna få veta från avdelningarna vilka slevar och skopor som är bra Portioneringsguide ska tas fram (kopplat till skoporna ) Måltidsundersökningen Rapport 1 33/43
Förr var portioneringen tydligare på matsedlarna Projektgruppens tankar E-kosten behöver vara från egen meny, åtminstone ibland när det annars blir: - För mycket sås - Otrevligt utseende - För liten portion, ser snålt ut (ex. stekt fisk) Mindre tallrikar till E-kost och större till A-kost (kommunen gör så!). Ögat viktigt Halv A-kost serveras för ofta ur näringssynpunkt Hel A-kost serveras sällan, om det inte är studie Bra att kunna moderera, kantinsystem ger sådana möjligheter Det kräver kunskap att moderera Sammanfattning av synpunkter från avdelningar och kök Tydligare portioneringsguider och serveringsredskap kan bidra till bättre portionsstorlekar (fullvärdiga portioner) Att uppmärksamma patientmåltiden skapar engagemang Att ha samma köksa kan vara en väg att förbättra beställningar och portionering Det finns en oro att maten inte ska räcka till A-kostportioner är stora och tallrikarna för små. E-kostportioner är små och tallrikarna för stora A-kostportionerna är större än man tror E-kostportioner upplevs för små, patienterna blir inte mätta Mer E-kost än tidigare behövs, men inte så mycket som på E-kostavdelningen under studietiden Önskemål om en mellankost för inneliggande patienter. Slutsatser Undersökningens upplägg kan ha lett till att skillnaderna i uppätna portioner, svinn och mättnadskänsla blivit större än vad de normalt skulle vara. Vi menar ändå att vår undersökning ger stöd för en utveckling på Kungälvs sjukhus, för att fler patienter på våra somatiska avdelningar ska kunna få mindre men näringsriktiga portioner till lunch och middag. Till en början kan det vara E-kost, men i förlängningen behöver vi kanske skapa något nytt som är tilltalande och ger lagom mättnadskänsla. Det är inte alltid lätt att orka en hel portion ens om den är mindre, och fler alternativ med lättserverade mellanmål kunde komplettera. Tydligare portioneringsguider och anpassade verktyg för servering var uppskattat av medverkande avdelningar, och bör införas på hela sjukhuset. Problemet med överbeställningar och oro för att maten inte räcker kunde lösas om det fanns extra portioner med kylda rätter på avdelningarna. Förändringsarbetet syftar både till att bidra till rätt kost till patienten och att minska matsvinnet. Då vår undersökning har brister behöver alla förändringar löpande följas upp. Måltidsundersökningen Rapport 1 34/43
Det är av ekonomiska, miljömässiga samt nutritionsmässiga aspekter nödvändigt att minska på svinnet och att utveckla måltidsprocessen. Diskussion Matsvinn och orsakerna till det är ett problem som berör många. Diskussionen fokuserar på tre olika delar av matsvinn och sätter det i relation till vilken typ av kost som patienten blivit serverad och vad den kan innebära nutritionsmässigt. Överbeställning av portioner Den största delen svinn var för både referensavdelningar och E-kostavdelningen den mat som kasserades på grund av att avdelningarna överbeställde portioner, d v s gjorde en överskattning av antalet portioner. Detta svinn utgjorde mellan 16-30 % av skickad mängd mat. En trolig orsak till överbeställning kan vara att avdelningarna gör sin matbeställning en dag i förväg i kostdataprogrammet Matilda och därför måste göra en uppskattning av antal ätande. Inskrivningar, utskrivningar, svält före operation, behov av annan kost efter operation mm gör att patientantalet samt behovet av mat kan förändras över dygnet. Antalet beställda portioner överrensstämmer inte alltid med det faktiska patientantalet. Till lunch och middag finns två maträtter att välja på både för A-kost och för E-kost. Ändringar i matbeställningen kan göras per telefon till köket under förmiddagen, men behov finns att hitta andra tillvägagångssätt så att matbeställningen bättre överrensstämmer med antalet ätande patienter och med större möjlighet för patienten att välja maträtt. Samtidigt har köket behov av att i tid kunna förbereda tillagningen av patientmåltiderna för att undvika produktionssvinn. Det är kirurgavdelningarna som har den största andelen överbeställda portioner, d v s den högre siffran på 30 %. Tidigare erfarenheter samt detta resultat tyder på att klinikerna har olika behov vad gäller måltiderna. Dels har patienterna utifrån sin diagnos olika matbehov och dels ser patientflödet olika ut på avdelningarna. I arbetet med att förbättra måltidsprocessen bör följande frågor beaktas: - Kan avdelningarna avstå från överbeställningar, d v s undvika att säkra upp att maten räcker, om det finns andra måltidsalternativ för tillkommande patienter? - Kan beställningsrutinerna förbättras (samarbete kök och avdelning)? - Kan patientens behov av individuellt anpassad mat bättre tillgodoses? Kantinsvinn Kantinsvinnet är den mat som är kvar i kantinen efter servering, exklusive överbeställda portioner, och är egentligen mat som borde ha serverats om portioneringen varit rätt. I realiteten är både kantinsvinn och de överbeställda portionerna kvar i kantinen men för att kunna skilja ut det faktiska kantinsvinnet har de överbeställda portionerna räknats bort. En orsak till kantinsvinn är att det är svårt att portionera rätt. Under studien hade avdelningarna till sin hjälp portioneringsguider och slevar samt vågar för att mäta upp referensportioner. Efter studien har det från avdelningarna framkommit synpunkter på att en Måltidsundersökningen Rapport 1 35/43
portion A-kost upplevs som stor av ögat samt att storleken på porslinet inte alltid är anpassat efter portionsstorleken. Det kan föranleda att en mindre portion läggs upp på tallriken samt påverka hur patienten upplever måltiden. En annan orsak till kantinsvinn kan vara att mindre portioner än hel A-kost serveras, vilket förutom att det kan skapa stort kantinsvinn gör att patienten får för lite energi och näring via måltiden. I undersökningen serverade referensavdelningarna i stor utsträckning halva A-kostportioner Kirurgiklinikens referensavdelning hade det högsta kantinsvinnet på 36 kg (9,39 % av skickad mat) jämfört med E-kostavdelningens som var på 16 kg (4,97 % av skickad mat). På medicinklinken var det tvärtom E-kostavdelningen som hade det högsta kantinsvinnet på 28 kg (7,7 % av skickad mat) mot referensavdelningens 14 kg (2,9 % av skickad mat). De avdelningar som hade lägre kantinsvinn antas ha portionerat mer korrekt. Resultatet bör tolkas med viss försiktighet eftersom kalkyleringar har gjorts för att räkna bort överbeställda portioner och dessa bygger på avdelningarnas anteckningar om antal utdelade portioner. Kirurgiklinikens E-kostavdelning hade felinställd våg de två första veckorna, vilket kan ha påverkat resultatet. På medicinklinken hade referensavdelningen ett lågt kantinsvinn, men det största tallrikssvinnet. E-kostavdelningen hade däremot ett förvånansvärt högt kantinsvinn för att ha serverat så stor andel med E-kostportioner (mindre storlek gör dem lättare att portionera), men de hade också det lägsta tallrikssvinnet. Resultatet tyder på att portionsstorleken spelar roll för hur mycket mat patienten äter upp och att det finns behov av mindre portioner med hög näringstäthet. Det hade varit önskvärt att E-kostavdelningen hade portionerat ännu mer rätt. Fler patienter på E-kostavdelningen i enkätsvaren har uppgett att de inte blev mätta. E-kostavdelningen på medicinkliniken hade också det lägsta svinnet totalt. En förklaring kan vara att de hade en köksa utöver ordinarie bemanning under hela studieperioden som ansvarade för beställning av mat, portionering samt insamling av tallrikssvinn. Detta kan ha påverkat resultatet, men ger också en indikation på att rutiner för måltidshantering på avdelningen är betydelsefull för att bl. a hålla nere svinnet. Tallrikssvinn och hur mycket patienten ätit upp Mätt i kg var tallrikssvinnet lägre på E-kostavdelningarna än på referensavdelningarna. Ett lägre tallrikssvinn betyder att patienterna ätit upp en större del av portionen under förutsättning att portioneringen varit rätt och därför har fått i sig mer energi och näring. Ett lägre tallrikssvinn på E-kostavdelningarna var förväntat eftersom E-kostportionen är mindre än A-kostportionen, men den är lika energi- och näringstät. Att referensavdelningarna i så stor utsträckning har serverat halv A-kost kan ha bidragit till ett missvisande lågt tallrikssvinn på dessa avdelningar. Halv A-kost innehåller bara hälften av den energi och näring som en hel portion A- eller E-kost ger. Halv A-kost går inte att beställa från köket och bör inte serveras på avdelningen. En slutsats är att patienterna på E-kostavdelningarna har fått i sig mer energi och näring än patienterna på referensavdelningarna. Det överrensstämmer också med antagandet att patienter som serveras E-kost, d v s en mindre portion, i högre grad äter upp sin mat. Det stämmer också väl med enkätsvaren där patienterna i 60-76 % av enkäterna på E-kostavdelningarna uppgav att de ätit upp hela portionen. På Måltidsundersökningen Rapport 1 36/43
referensavdelningarna uppgav patienter i 43-54% av enkäterna att de ätit upp hela portionen. När halv A-kost är omräknad till halv portion är samma siffror 24-44 %. Det överrensstämmer också med svinnmätningen som visar att av den mat som är kvar för utdelning (när de överskattade portionerna räknats bort) har 62-79% ätits upp på E-kostavdelningarna mot 49-71% på referensavdelningarna. Genom kökets erfarenheter, inkomna synpunkter från avdelningarna samt svar från patientenkäterna framkommer att E-kosten många gånger inte upplevs som god eller att den inte ser trevlig ut på tallriken. Undersökningens enkätsvar pekar i samma riktning (redovisas dock inte i denna rapport). Berikning (proteinpulver och margarin) kan göra att maten smakar sämre och/eller får annan konsistens. När halva bitar av t ex kycklingfilé, fisk mm serveras tilltalas inte ögat i lika hög grad. Sammanfattat visar vår undersökning på behov av mindre portioner med högre energi- och näringstäthet, men det ställer också krav på en väl genomarbetad meny. Om de små men energi- och näringstätare måltiderna hade förbättrats avseende på smak, konsistens och utseende är det möjligt att skillnaderna i resultatet mellan E-kostavdelning och referensavdelning hade varit ännu tydligare. Framtida måltider Det finns stora fördelar att arbeta mot mindre portioner med mer energi och näring. En matsedel behöver inte nödvändigtvis utgöras av traditionell A-kost och E-kost. Vid en återkoppling till avdelningarna efter studien framkom det synpunkter på att man önskar ett mellanting mellan A- och E-kost. Om en mindre portion serveras måste den ibland berikas. Berikningen får då inte försämra smak och utseende på maten. Vågar, slevar och tydliga portioneringsguider bör vidareutvecklas för att säkerställa att patienten får rätt mängd mat. Fungerande rutiner samt utbildning för avdelningspersonal i måltidsfrågor kan minska svinnet och vara avgörande för att rätt mat beställs till patienten. Frukost, lunch och middag svarar inte självt för dagens energi- och näringsintag. Mellanmål och smårätter är viktiga ur näringssynpunkt, särskilt för patienter med dålig näringsstatus och dålig aptit och bör alltid erbjudas patienten. I dagsläget tillreds mellanmålen på avdelningen, men kanske är det mer fördelaktigt om köket erbjuder mellanmål för beställning. Smoothies, fruktkompotter, snittar mm är näringsrika och kan fungera som aptitretare. Om de kommer färdigredda från köket är de lättillgängliga för personalen att servera patienten. Både lunch och middag är näringsberäknade för att i snitt på en vecka uppfylla näringsrekommendationerna. Men många patienter har kortare sjukhusvistelse än en vecka, medan andra har längre. Det viktiga är att patienten under sin tid på sjukhus täcker sitt energioch näringsintag oavsett längden på vistelsen. I den framtida måltiden bör man tänka sig att varje dag byggs upp näringsmässigt för varje patient. En del patienter kan följa en matsedel med ordinarie frukost, lunch och middag med komplement av olika sorters mellanmål. För patienter som inte klarar att äta hela måltider kan extra näringsrika mellanmål eller smårätter vara nödvändiga att ta till. Det bör finnas tydliga verktyg/lathundar för avdelningspersonalen att använda som vägledning för att välja in olika Måltidsundersökningen Rapport 1 37/43
sorters mellanmål och smårätter utifrån patientens behov. Ju mindre portioner som äts desto energi- och näringstätare bör mellanmålen och smårätterna vara. På så sätt bygger man dagen näringsmässigt rätt för patienten. Olika sjukdomstillstånd påverkar acceptansen av smak, lukt, konsistens(4). I den framtida måltiden bör större vikt läggas vid detta vid planeringen av menyer mm. Det som en frisk person äter med förtjusning, kan för en sjuk person vara omöjligt att få i sig. Det idag mer standardiserade smala synsättet på maten och måltiden bör styras in mot ett bredare synsätt där mat utifrån sjukdomsbild är grunden. Frågeställningar - Hur kan kök och avdelningar tillsammans utveckla beställningsrutiner/system? - Hur säkerställer kök och avdelningar att rätt mängd mat finns i de kantiner som skickas upp till avdelningarna och att rätt portionsstorlek läggs upp på tallriken? - Hur kan vi skapa en måltid som är mer hållbar ur både miljö- och näringssynpunkt? - Är A-kost alltid det rätta alternativet? - Är E-kosten underskattad som alternativ? - Kan man tänka sig något annat alternativ än A- och E-kost? - Hur ser en bra normalkost ut? - Är de standardiserade menyerna på väg ut och de individuellt anpassade på väg in? - Mat utifrån sjukdomsbild vad innebär det ifråga om typ av mat, menyer? - Hur ser vi på manligt - kvinnligt i relation till hur mycket vi bör äta? FAMM Måltidsupplevelse och måltidsmiljö Vad på verkar måltidsupplevelsen? Vilka faktorer bidrar till upplevelsen av en måltid? Kan upplevelsen bedömas på något sätt? FAMM är en modell som kan hjälpa till att göra en bedömning av upplevelsen. Modellen är influerad av bedömningskriterier i Guide Michelin och togs ursprungligen fram för att användas vid tillagning av måltider i restaurangmiljö. Modellens fem delar; 1) rummet, 2) mötet, 3) produkten (maten), 4) styrsystemet och 5) atmosfären skapar tillsammans en helhetsupplevelse av måltiden. De tre delarna rummet, mötet och maten påverkas av styrsystemet med dess lagar och regler och ekonomiska konsekvenser och tillsammans skapar de måltidens atmosfär, dvs. helheten. Måltidsundersökningen Rapport 1 38/43
The Five Aspects of Meal Model Måltidsstudien har inte analyserats ur ett FAMM -perspektiv. Men det kan vara intressant att lyfta in FAMM i diskussionen. Fråga 4 i enkäten Om du inte åt upp maten, varför? snuddar vid aspekterna rummet, mötet, stämningen, om dessa räknas in i alternativet måltidsmiljön och aspekten produkt om denna räknas in under alternativen för stor portion och jag tyckte inte om maten. FAMM, med perspektivet rummet för ögonen, skulle kunna användas för att analysera dagens utformning av serveringsstation och också vara till hjälp vid utformningen av en framtida serveringsstation. Patientmaten skickas idag i matvagnar som även fungerar som serveringsvagn. Vagnen saknar dock ändamålsenliga serveringsytor och oftast förflyttas den också i korridoren under serveringens gång. Dessa båda faktorer gör det svårare att skapa en inbjudande måltidsmiljö/serveringsmiljö. De kan också försvåra arbetet för avdelningspersonalen, dels vid serveringen, det är trångt, dels vid varmhållningen av maten. Med måltidsstudien i ryggen är det intressant att fundera över hur en god måltidsupplevelse för patienten skulle kunna uppnås. - Skulle FAMM kunna utgöra ett verktyg, tjäna som en modell i arbetet för att uppnå en god måltidsupplevelse? - Skulle FAMM också kunna utgöra ett samlande verktyg i arbetet med att minska matsvinnet? Måltidsundersökningen Rapport 1 39/43
Referenser Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. SoSrapport:11. ISBN 91 7201 480 6.1 Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoengiger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalized patients; the Nutrition Day survey 2006. Clinical Nutr. 2009;28(5):484-91) FAMM, Five Aspects of meal Model; Gustafsson m.fl, Örebro Universitet, Grythyttan 2006 Sorensen Janice Marie; Holm Lotte, Fröst Michael, Kondrup Jens: Food for patients at nutritional risk: a model of food sensory quality to promote intake. Clinical Nutrition, vol.31, No 5, 2012 p.637-646 Bilagor: 1. Sammanställning pilotundersökning på IVA 2. Enkät 3. Portioneringsguide 4. Patientinformation Måltidsundersökningen Rapport 1 40/43
ARBETSMATERIAL 2013-12-06 Bilaga 1 Sammanställning enkätsvar från pilotundersökning på IVA Jämförelser mellan referensperiod och E-kostperiod Perioderna var två veckor långa vardera. Mer än dubbelt så många besvarade enkäter under E-kostperioden. Kön i besvarade enkäter Jämn fördelning män - kvinnor under båda perioderna. Ålder i besvarade enkäter Högre genomsnittlig ålder i enkäter under E-kostperioden. Bilaga 1- Pilotundersökning - IVA 41/43
ARBETSMATERIAL 2013-12-06 Bilaga 1 Till personal: Vilken kost har du serverat? Avdelningarna har serverat kost enligt studiens upplägg. Små tal. Till patienten: Hur stor del av maten åt du upp? Enligt enkätsvar åts maten upp i högre utsträckning under referensperioden! Ett överraskande resultat. Små tal. Sammanfattning Patienterna åt upp i högre utsträckning under referensperioden Pekar inte åt samma håll som måltidsundersökningen Små tal, ojämn åldersfördelning, svårt att dra slutsatser Bilaga 1- Pilotundersökning - IVA 42/43
ARBETSMATERIAL 2013-12-06 Bilaga 1 Genusperspektiv Till personal: Vilken kost har du serverat? Inget stöd för att kvinnor skulle ha serverats mindre portioner! Tabell redovisas ej pga. små tal i enskilda celler. Till patienten: Hur stor del av maten åt du upp? Patienten uppgav sig ha ätit upp i högre utsträckning i fler enkäter besvarade av män. Tabell redovisas ej pga. små tal i enskilda celler. Sammanfattning Ingen tydlig skillnad mellan könen vad gäller portionsstorlek Män åt upp i högre utsträckning än kvinnor Bilaga 1- Pilotundersökning - IVA 43/43