Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Kliniskt diagnostiserad artros i knä, där osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs Åtgärd: Röntgenundersökning (belastad) Rad: B02.01 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-13 i PubMed med söktermer enligt bifogad dokumentation. Totalt identifierades 30 systematiska översikter () men ingen som uppfyllde våra kriterier. Via sökning från referenslistor hittades en senare publicerad skriven av Schiphof (Epub 7 sep 2008, se ref lista) [1] som uppfyllde våra kriterier att studera reliabilitet och validitet för ofta använda diagnoskriterier för artros i knä (knä OA). Schiphof har gjort sin litteratursökning i Medline/PubMed 1966-mars 2006 och Embase 1990-mars 2006 och hittade 15 studier som uppfyllde det viktigaste inklusionskriteriet att både personer med knä OA respektive utan OA skulle ingå i studien. Detta var huvudorsak till exklusion av studier i 84 procent. Ytterligare 3 studier hittades från referenslistor och inkluderades i Schiphofs. Acceptabel metodologisk kvalitet kontrollerades vid inklusionen [1]. Vi har valt samma MeSH termer som i Schiphofs vid denna granskning då en förnyad sökning görs i PubMed efter artiklar som publicerats från april 2006 till 2008-12-16. Ingen mer aktuell hittades. Vid vår första sökning 2008-05-13 hittades 38 RCT men ingen som uppfyllde våra kriterier. Inte heller hittades någon RCT vid sökningen 2008-12-16. Därefter så har artiklar som studerat reliabilitet och validitet av enskilda diagnoskriterier användbara i klinisk vardag sökts från referenslistor och inkluderats i vår granskning. Shiphof inkluderade arton studier, endast tre studier hade head-to-head analys och dessa redovisades var och en för sig pga. heterogenisitet. I vår granskning tas två av dessa med, Altman 1986 [2] och Felson 1997 [3], men inte den tredje som studerar screeningfrågor för knäartros i en befolkningsundersökning. Samma MESH termer som i Schiphofs användes inför vår granskning vid en förnyad sökning i PubMed efter artiklar som publicerats från april 2006 till 081216. Ingen mer relevant hittades. Artiklar har även sökts från referenslistor. Jämförelse av resultatet från Schiphof [1] har gjorts mot av Zhang et al., E-publicerad 17 september 2009 [4]. Denna ingår i EULAR projekt (17 experter från 12 länder i Europa deltog i arbetet) med uppdraget att ta fram rekommendationer för diagnos av knäartros. I detta ingår koncensus av experter via Delphi teknik, systematisk litteraturgenomgång med sökning knä OA, diagnostiskt test och studiedesign för tidsperioden januari 1950 till januari 2008. Konsensus via Delphi teknik identifierade kriterier vilka studerades i studiepopulationen med multivariata analyser och i klassifikationsträd/ algoritmer: I) klinisk undersökning, II) klin us + lab, III) klin us + röntgen, för att studera sensitivitet och specificitet att skilja patienter med knä OA från övriga diagnoser. Ytterligare sökning har även gjorts i EULAR projektet efter specifika diagnostiska test resultatet vid konsensus sammanställningen. Poolade data publicerade av Zhang stödjer resultat vid vår granskning och presenteras här i tabellen.
Tabell: Validitet och reliabilitet för röntgenologiska förändringar vid diagnos artros i knä har sammanställts från granskade artiklar [1], [2], [3] och [4] som poolade data. Poolade data publicerade av Zhang [4] stödjer vår granskning av Schiphofs [1], Altman [2] och Felson [3]. Författare, år Felson 1997 (separat granskad i Schiphof 2008) Altman 1986 (separat granskad i Schiphof 2008) Studiedesign 1 tvärsnittsstudie 1 Tvärsnitts studie Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått Övrigt 1 (1000 pat) befolkningsundersökning (Framingham OA study) 34,7 % män, medelålder 79,4 år. Prevalens knä OA enligt ref standard ROA-TFJ 15 %, ROA-TFJ + PFJ 24,5 % Patienter med knä OA och patienter utan ingick 1 (237 pat) 130 patienter med smärta lokaliserad till knäled, tillgäng- Belastad knäledsröntgen med frågeställning artros (ROA) K&L i TFJ K&L i TFJ + PFJ kriterier modifierade i tre alternativ Kliniska test kliniska test + ROA; kliniska test + Sensitivitet Specificitet LR/OR (95 % CI) Intra Vä / Hö knä % 53,8 / 64,3 55,4 / 67,2 63,9 / 72,3 76,5 / 78,2 91 % 94 % Vä / Hö knä % 77,9 / 75,3 70,2 / 68,9 50,1 / 45,4 41,1 / 33,1 86 % 88 % ICC/kappa (95 % CI) Inter TFJ = tibiofemurala leden PFJ = patellofemorala leden röntgenförändring enligt Kellgren & Lawrence (K&L), likelihood ratio (LR), odds ratio (OR)
Zhang, 2009 Zhang, 2009 Zhang, 2009 4 fallkontrollstudier, 4 5 fallkontrollstudier, 6 2 fallkontrollstudier, 2 lig aktuell röntgenbild med artrosförändring och ej konstaterad sekundär artros jmf med 107 pat med knäsmärta som inte har OA (55 patienter med RA + 52 pat med andra ledsjukdomar) 8 (2615 pat) 55 (25-80) år 78 % kvinnor 8 (3250 pat) 57 (25-80) år 74 % kvinnor 4 (1853 pat) 55 (25-85) år 87 % kvinnor ROA + lab; kliniska; kliniska + lab Klinisk diagnos av experter JSN = nedsatt ledspringa klinisk, MRI eller artroskopi osteofyter klinisk, MRI eller artroskopi K&L klinisk 95 % 92 % 0.44 (0.27, 0.62) 0.51 (0.32, 0.69) 0.43 (0.01, 0.85) 69 % 75 % 0.79 (0.66, 0.92) 0.83 (0.76, 0.89) 0.85 (0.75, 0.96) 2.19 0.66 0.44 (1.58, (0.51, (0.33, 3.03) 0.81) 0.54) 3.29 0.71 0.62 (2.41, (0.61, (0.56, 4.48) 0.82) 0.67) 2.62 0.78 0.67 (2.10, (0.65, (0.53, 3.26) 0.90) 0.80) röntgenfynd röntgenfynd röntgenfynd Zhang, 2009 3 fallkontrollstudier, 2 5 (788 pat) 55 (25-77) år 60 % kvinnor skleros 0.33 (0.03, 0.63) 0.89 (0.76, 1.02) 2.56 0.00- -0.04- (1.92, 0.86 0.67
Zhang, 2009 2 fallkontrollstudier 2 (387 pat) 53 (35-77) år 63 % kvinnor klinisk eller artroskopi cystor klinisk eller artroskopi 0.24 (-0.04, 0.51) 0.93 (0.82, 1.05) 3.42) range range röntgenfynd 2.98 (1.76, 5.03) röntgenfynd Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Evidensstyrkan 1000 pat (2) Tvärsnittsstudie Inga problem av 237 pat (1) Tvärsnittsstudie 1 Vissa men inte allvarliga begränsningar 2 Ingen osäkerhet, behov av att kunna ställa klinisk diagnos av symtomgivande knäartros är mycket stor inom vården för personer > 40 år Inga problem, resultatet får stöd av senare studier 2615 pat (8) 4 fallkontroll, 4 Inga problem av
3250 pat (11) 5 fallkontroll, 6 Inga problem av 1853 pat (4) 2 fallkontroll, 2 Inga problem av 788 pat (5) 3 fallkontroll, 2 Inga problem av 1. Enbart patienter från sjukhusmiljö. 2. I kontrollgruppen hade flertalet reumatoid artrit
Kommentarer: Resultat presenterade i av Zhang [4] och medarbetare ger starkt stöd till rekommendationen att diagnos knäledsartros med stor säkerhet kan ställas populationsprevalens, patientens riskfaktorer (ålder, kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning under arbete/fritid, ärftlighet), symtom (belastningssmärta, nedsatt funktion, morgonstelhet), och en adekvat klinisk undersökning (krepitationer, nedsatt rörlighet, breddökad led). Röntgenundersökning rekommenderas enbart vid behov av stöd för klinisk diagnos eller är nödvändig för att utesluta annan patologi som reumatoid artrit, fraktur eller tumör. Slätröntgen är den undersökning som då rekommenderas i första hand enligt resultat i. Referenser: 1. Schiphof, D, de Klerk, BM, Koes, BW, Bierma-Zeinstra, S. Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal. J Clin Epidemiol. 2008; 61(12):1205-15. 2. Altman, R, Asch, E, Bloch, D, Bole, G, Borenstein, D, Brandt, K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986; 29(8):1039-49. 3. Felson, DT, McAlindon, TE, Anderson, JJ, Naimark, A, Weissman, BW, Aliabadi, P, et al. Defining radiographic osteoarthritis for the whole knee. Osteoarthritis Cartilage. 1997; 5(4):241-50. 4. Zhang, W, Doherty, M, Peat, G, Bierma-Zeinstra, MA, Arden, NK, Bresnihan, B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):483-9.
Litteratursökningar PubMed 2008-12-18 Artros- Diagnostik Uppdaterad sökning efter Schiphofs sökstrategi till översikten Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Osteoarthritis, Knee/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Knee/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, knee/physiopathology[mesh] 2. knee osteoarthritis[tiab] OR (knee[tiab] AND osteoarthritis[tiab]) 2716 6830 3. 1 OR 2 7787 4. Classification[MeSH] OR classification [Subheading] 5. Comparison[tiab] OR criteria[tiab] OR classification[tiab] 376506 846029 6. 6 OR 7 1155291 7. Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Radiography[MeSH] 8. MRI[tiab] OR x-ray[tiab] OR radiologic[tiab] OR radiological[tiab] OR clinical[tiab] OR symptomatic[tiab] OR symptoms[tiab] OR Signs[tiab] 628797 2095148 9. 9 OR 10 2510543 10. 3 AND 6 AND 9 773 11. 10 AND Limits: Entrez Date from 2006/03 224 12. 10 AND systematic[sb] 34 13. 10 AND RCT 35 PubMed 2008-05-13, 2008-05-21 Artros Diagnostik-knä Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. 14. "Osteoarthritis, Knee/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Knee/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, knee/physiopathology[mesh] 15. Knee Osteoarthritides[tiab] OR Knee Osteoarthritis[tiab] 2434 1625 16. 13 OR 14 3326 17. 15 AND 6 29 18. Generic model[tiab] OR structured questionnaire[tiab] OR KOOS[tiab] OR WOMAC[tiab] OR SF-36[tiab] OR Short Form- 36[tiab] OR clinical diagnosis[tiab] 33206 19. 5 OR 17 744777 20. 15 AND 18 1112 21. 19 AND systematic[sb] 30 22. 15 AND 18 AND 9 38
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet)