Formulär: Astma barn Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för barn med astma. Spirometri? PEF? Rökning, rökvanor, utsatt för passiv rökning? Erbjuden rökavvänjning? Excacerbationer senaste 12 månaderna? NO/FENO? B-eosinofila? Allergi? Allergiscreening? Utlösande triggerfaktorer? Aktuell anafylaxirisk? Provokation? Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Övriga diagnoser som påverkar lungfunktionen? Fått strukturerad patientutbildning? Genomgått astmaskola? Vaccinerad de senaste 12 månaderna? Behandlats av fysioterapeut/dietist/ arbetsterapeut/kurator/ psykolog för sin astma? Läkemedelsbehandling? Airsonett? ACT? Fysisk aktivitet? Livskvalitet utvärderad? Astma öppenvård (patienter under 18 år), Luftvägsregistret 2018
1 (6) luftvägsregistret Astma öppenvård (patienter under 18 år) Personnummer: Namn: ÖPPENVÅRDSBESÖK * Besöksdatum: Kön: Ålder: * KOL-diagnos: * Astmadiagnos: Årtal: Allergidiagnos: Årtal: Kroppsmått Längd: Vikt (heltal): BMI: cm kg Rökvanor Rökvanor: Rökavvänjning erbjuden: Aldrig varit rökare Slutat röka för >6 månader sedan Slutat röka för <6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag Röker dagligen 10-19 cigaretter/dag Röker dagligen >20 cigaretter/dag Passiv rökning: Under fosterlivet: Under uppväxten: Nu: Spirometri Spirometri utförd: FEV1 före (med en decimal): FEV1 före (% av förväntat): FEV1 efter (med en decimal): FEV1 efter (% av förväntat): liter liter FVC före (med en decimal): FVC före (% av förväntat): FVC efter (med en decimal): FVC efter (% av förväntat): liter liter
2 (6) FEV1/FVC före (med två decimaler): FEV1/FVC efter (med två decimaler): Reversibilitet i % Avseende FVC: Avseende FEV1: % % Exacerbationer Antal exacerbationer senaste 12 månaderna: Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet, vanligtvis (dagar i veckan): Övriga diagnoser Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Depression/ångest Hjärtsjukdom Osteoporos Diabetes mellitus Hypertoni Sömnapnésyndrom Åtgärder Strukturerad patientutbildning: Inom 5 år Vilket av följande har patienten erhållits i samband med dagens besök? Sjukdomskunskap Egenvård Astmaskola Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik Riskfaktorer Skriftlig behandlingsplan given: Paramedicinska kontakter: Om ja: Fysioterapeut Arbetsterapeut Vaccinerad mot influensa de senaste 12 månaderna: Dietist Kurator/psykolog Vaccinerad mot pneumokock:, vaccinerad en gång, fullvaccinerad Astma-diagnos AKT: Mätning av NO (FENO) utförd: Uppmätt NO-värde (mätvärde ppb): B-Eosinofila (0,0 25,0):
3 (6) Allergitest utförd: Årtal: Luftvägsallergi: Läkemedel mot Astma: Registrera patientens ordination i läkemedelsformuläret. LÄKEMEDEL Kryssa i aktuella läkemedel Luftrörsvidgande (Inhalation och per orala) Beta-2-stimulerande kortverkande Antikolinergika kortverkande Antikolinergika och beta-2-stimulerare i fast kombination Beta-2-stimulerande långverkande Antikolinergika långverkande Steroider (Inhalation och per orala) Steroider inhalation Dosering Låg Medel Hög Steroider per oralt Om Steroider inhalation besvarats med låg, medel eller hög ange Behandlingsstrategi: Intermittent Regelbundet Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Övriga inflammationsdämpande läkemedel Leukotrienhämmare Övriga astma-/allergiläkemedel Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Immunsuppressiv behandling Nasal steroid Adrenalin Antihistamin Biologiska läkemedel Omalizumab Reslizumab Mepolizumab Benralizumab Övriga Roflumilast Bisfosfonat LTOT (syrgas i hemmet) Rökavvänjningsmedel N-Acetylcystein Calcium Airsonett
BASAL ALLERGIBEDÖMNING 4 (6) Andra allergimanifestationer Konjunktivit: Näspolyper: Rinit: Förlorat luktsinne:, uns, intermittent, persisterande Födoämnesallergi: Eksem: Utlösande triggerfaktorer för astma: Om ja: Luftvägsinfektion: Tobaksrök: Fysisk ansträngning: Temperaturväxling: Allergener: Stress: Luftföroreningar/dofter: Aktuell anafylaxirisk: Grad 1 Grad 2 Grad 3 ALLERGIRESULTAT VID UTREDNING Allergiscreening: Specifik IgE: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen:
5 (6) lge medierad födoämnesallergi med symtom från tarm och magsäck: Mjölk: Ägg: Fisk: Jordnöt: Soja: Hasselnöt: Andra födoämnesallergen: Pricktest: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen: PEF OCH PROVOKATION PEF PEF-värde: Patientens bästa värde: PEF variabilitet: PEF reversibilitet Provokationer Provokationer:
6 (6) Ansträngningstest: Torrluft: Aridol: Metakolin: Histamin: INNELIGGANDE VÅRDTILLFÄLLEN Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna: Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna på grund av KOL eller astma: LIVSKVALITET Astmagradsklassificering Astmagradsklassificering (2-18 år): RÖKVANOR PAKETÅR Antal år: Genomsnittligt antal cigaretter per dag: Paketår KROPPSMÅTT OCH NUTRITIONSSTATUS FFM: FFMI: Midjeomfång: kg ÖVRIGA DIAGNOSER SOM PÅVERKAR LUNGFUNKTIONEN cm Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Cystisk Fibros Primär Celliär Dyskinesi Bronkopulmonell Dysplasi Interstitiell lungsjukdom Neuromuskulär lungsjukdom Lunghypoplasi/lungaplasi/bröstkorgsmissbildning Kyfos/skolios/bröstkorgsmissbildning Missbildning/förträngning av trakea eller bronker Annan lungsjukdom/lungfunktionsnedsättning