Syrahämmarna bara ökar och ökar men behöver vi bry oss? Sven Hagnerud Karin Öhlén Senior Advisor: Claes Ehinger Medel vid magsår och GERD, ATC-kod A02 B Histamin-2-blockerare cimetidin ranitidin famotidin Tagamet, avreg Ranitidin / Zantac Famotidin / Pepcidin, avreg Protonpumpshämmare omeprazol lansoprazol pantoprazol rabeprazol esomeprazol Omeprazol / Losec Lansoprazol / Lanzo Pantoprazol / Pantoloc Rabeprazol / Pariet Esomeprazol / Nexium 1
200 000 000 Riket, recept 180 000 000 160 000 000 Visar DDD 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 Protonpumpshämmare (A02BC) Histamin-2-receptorantagonister (A02BA) 20 000 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 DDD (definierade dygnsdoser) 70 60 50 Protonpumpshämmare (A02BC), recept Visar DDD/1000 invånare/dag Norrbotten Riket 40 30 Västerbotten 20 Jämtland 10 Västernorrland 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 DDD/1000 inv/dag (ålders- och könsstandardiseratmotriket) 2
Nackdelar med PPI? Rebound syrasekretion Ja Rebound syrasekretion - PPI (1) PPI är irreversibla och H2-blockerare reversibla hämmare I tidiga studier sågs ingen reboundeffekt - korta behandlingstider 1-2 upp till 4 veckor - saltsyrasekretionen studerades redan dag 3 och/eller dag 5 efter avslutad behandling Prewett et al, Gstroenterology 1991 Orr et al Aliment Pharmacol Ther 1995 Bell et al Aliment Pharmacol ther 2001 mfl. Rebound syrasekretion - PPI (2) Ökad syrasekretion uppträdde efter 1 vecka hos Helicobacter pylori negativa personer. - signifikant ökad syrasekretion finns kvar 2 månader (sista mättillfället) efter 8 veckors behandling med omeprazol 40 mg x1 hos friska Hos Helicobacter pylori positiva personer ses ingen ökad syrasekretion efter avslutad behandling med PPI - men eliminering av bakterien utlöser rebound fenomenet Gillen D & McColl KEL. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2001; 15 (3):487-95 Gillen D et al. Gastroenterology 2004; 126:980-88 3
Rebound syrasekretion - PPI (3) Utsättningssymtom hos friska Hp negativa Slut på aktiv behandling Utsättningssymtom hos totalt 44 % jfr 15 % under vecka 2,3 och 4 efter beh. stopp 8 veckor med esomeprazol 40mgx1 / placebo hos 120 friska Andel friska (%) med dyspepsismärta, halsbränna och sura uppstötningar per vecka. Reimer et al Gastroenterology 2009 Nackdelar med PPI? Tarminfektioner Ja, troligt otillräckliga data ännu för ett definitivt samband Tarminfektionsrisk PPI Då ph > 4 pga. syrasekretionsbehandling kan fler bakterier överleva i magsäcken (Howden and Hunt 1987) Rådande evidens (fall-kontroll- och kohortstudier) visar på > 2 ggr ökad risk att utveckla Clostridium difficile-associerad diarré vid samtidig PPI-användning Heidelbaug et al. Ther Adv Gastroenterol 2012 Johnson et al. Clin Gast Hepatol 2013, in press 4
Nackdelar med PPI Pneumonirisk Nej Pneumonirisk med PPI Ingen ökad risk för pneumoni kan påvisas efter utredning av Europeiska Läkemedelsmyndigheten - I observationsstudier och metaanalyser har ett möjligt samband mellan PPI och en ökad risk för pneumoni beskrivits - Tillräckliga data saknas i nuläget - ett orsakssamband mellan pantoprazol / andra PPI och pneumoni kan inte påvisas - Det kan dock finnas ett samband - sannolikt en klasseffekt fortsatt uppföljning rekommenderas Läkemedelsverket, månadsrapport från CHMP och PhVWP juli 2012 Nackdelar med PPI Frakturrisk Ja, högre doser och längre tids behandling (år) 5
Frakturrisk med PPI Uppdaterade varningstexter i FASS från mars 2012: - Retrospektiva fall-kontrollstudier ochkohortstudier visar på totalt ökad risk för frakturer med 10-40 % - Risken är ökad för höft-, handleds- och kotfrakturer särskilt då PPI används i höga doser och längre tid än 1 år och framförallt hos äldre el. patienter med andra riskfaktorer Läkemedelsverket, månadsrapport från CHMP och PhVWP mars 2012 Nackdelar med PPI? Interaktion m klopidgrel Ja, oklar klinisk betydelse Interaktion mellan PPI och klopidogrel Omeprazol och esomeprazol hämmar klopidogrels omvandling till sin aktiva metabolit - > teoretisk interaktion Klinisk evidens är osäker baserad på icke-randomiserade, observationsstudier och sekundära analyser av randomiserade studier COGENT-studien (Bhatt, NEJM 2010 ) tillägg av omeprazol (i jfr med placebo) gav en halverad blödningsrisk (1,1 % vs 2,9 %) men bibehållen effektivitet avseende kardiella händelser - studien avbröts i förtid, analyserad på för få patienter Heidelbaug et al. Ther Adv Gastroenterol 2012 6
Gastro Esofageal Reflux (D) sjukdom Hur vet man att patienten har GERD och inte dyspepsi Anamnes GerdQ - formulär för att hitta och utvärdera refluxsjukdom Utvärdering av syrarelaterade symtom (dagbokskort) Formulären underlättar bedömning och sparar doktorns tid Formulären finns på lvn.se/lk sedan rek. och läkemedelsval / terapiråd Gastroenterologi Behov av vidare utredning Gastroskopi Ålder Symtom - dysfagi eller andra alarmsymtom - dålig effekt av PPI (trots intag före mat och upptitrerad dos) - svåra refluxsymtom PPI är mest effektiva om de administreras ca 30 minuter före frukost (alt. annan måltid) Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease 8th ed 2006 PPI - före måltid FASS-texter ger olika information Källa: Stock.XCHNG. Free stock photo site. 7
GERD gastroskopi För diagnostik av esofagit GERD utan esofagit H2-blockerare, PPI vid behov LA grad A+(B) PPI vid behovs behandling LA grad (B)+C+D livslång behandling m PPI i lägsta effektiva dos Barrett s esofagus behandlingsplan från kirurg/gastroenterolog Dyspepsi Smärta i epigastriet Brännande känsla i epigastriet Besvärande uppkördhet efter måltid Tidig mättnadskänsla Organisk respektive funktionell Dyspepsi utredning Gastroskopi om > 50 år (enligt SBU 2007) Ventrikelcancer kan börja som dyspepsi Läkemedel ex. NSAID Helicobacter pylori (Hp) faecesantigentest Blodstatus, ALAT, ALP, amylas, transglutaminas, överväg f-hb 8
Funktionell dyspepsi Ingen säkerställd etiologi Anses bero på motorikrubbning och smärtkänslighet i magsäcken - ev. även symtom från övrig tarmkanal Inget samband med Helicobacter pylori Ingen korrelation till syrasekretionen - olämpligt att behandla med PPI Effektiv behandling saknas Viktigt att patienten får diagnos Utsättning Vilka beslutsunderlag fanns för insättningen Långsam uttrappning PPI Förslag på uttrappningsschema enligt FAS UT 3 Steg 1 Läkemedel PPI Dosering Halv grunddos x 1 eller hel grunddos varannan dag av ursprungligt PPI Tidsperiod 4 veckor Kostnadseffektivt alternativ Omeprazol 10 mgx1 Livstilsförändringar 2 3 PPI PPI Halv grunddos varannan dag eller hel grunddos var 4:e dag av ursprunglig PPI Halv grund var 4:e dag 4 veckor 4 veckor Omeprazol 10 mg varannan dag Livstilsförändringar Omeprazol 10 mg var 4:e dag Livstilsförändringar 4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid/Novalucol Livstilsförändringar 9